Lampiran 4.docx

Lampiran 4 Prosedur Permohonan Bantuan

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nama Lengkap NIK Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Perguruan Tinggi Jurusan Semester NIM Alamat Nomor HP/WA

: Susilawati Sitohang : 1471104911990001 : Pekanbaru, 9 November 1999 : Mahasiswi : Universitas Lancang Kuning : Manajemen : 4 (Empat) : 1761201117 : Jl.Lintas Timur Gg.Parawira : 082390581329

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada tahun akademik 2018/2019 tidak sedang menerima bantuan pendidikan dari instansi/lembaga tertentu. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan Perundangundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Perguruan Tinggi

Pekanbaru, 26 Maret 2019 Yang membuat pernyataan

Tanda Tangan dan Cap stempel

Meterai 6000

(............................................)

( Susilawati Sitohang )

23