Lampiran 2.docx

Lampiran 2 Prosedur Permohonan Bantuan

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nama Lengkap NIK Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Perguruan Tinggi Jurusan Semester NIM Alamat Nomor HP/WA

: Susilawati Sitohang : 1471104911990001 : Pekanbaru, 9 November 1999 : Mahasiswi : Universitas Lancang Kuning : Manajemen : 4 (Empat) : 1761201117 : Jl.Lintas Timur Gg.Parawira : 082390581329

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan pada Perintah Provinsi Riau. Apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, 26 Maret 2019 Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( Susilawati Sitohang )

21