Kuliah-fk Unja 27112015(2).ppt.pptx

IMPLEMENTASI SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

dr. Andi Ashar, AAK Kepala Cabang

PROFIL • • •

•

NAMA : dr. ANDI ASHAR, AAK PENDIDIKAN: – S-1: Fakultas Kedokteran UNISSULA Semarang KARIR : – PT ASKES (PERSERO) CAB BOYOLALI – PT ASKES (PERSERO) CAB BOYOLALI: KOORD. ASKES CENTER RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN – PT ASKES (PERSERO) CAB. SURAKARTA: KASIE. HUB. KEMITRAAN EKSTERNAL – PT ASKES (PERSERO) CAB. UTAMA SEMARANG : KABAG. ADMINISTRASI KLAIM. – BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA SEMARANG : KANIT. MPKR CONTACT : - Email : [email protected] - No HP : 081 228 32 648

AGENDA PENDAHULUAN SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PENDAHULUAN

Dilemma Indonesia Pertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan masyarakat.

Urbanisasi

: Penumpukan penduduk dikota-kota besar,

kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan limbah, kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa

Perubahan Gaya Hidup

: Kurang gerak,

gemar makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial merenggang individualis

Gangguan Kondisi Kesehatan: Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan kadar lemak gerak, peningkatan berat badan

So what next…………………………………..

Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat ! 80,000,000,000

900,000

80,000,000,000

1,000,000

70,000,000,000

800,000

70,000,000,000

900,000

700,000

60,000,000,000

600,000

50,000,000,000

800,000

60,000,000,000

700,000

50,000,000,000

600,000

40,000,000,000

500,000

30,000,000,000

400,000

500,000 40,000,000,000 400,000 30,000,000,000

300,000

20,000,000,000

200,000

10,000,000,000

100,000

-

Diabetes Mellitus

-

2008

2009

300,000

20,000,000,000

200,000

10,000,000,000

100,000

-

2010

-

2008

35,000,000,000

350,000

30,000,000,000

300,000

2009

90,000,000,000

2010 Primary Hypertension

250,000

80,000,000,000 200,000

70,000,000,000 25,000,000,000

250,000

20,000,000,000

200,000

50,000,000,000

15,000,000,000

150,000

40,000,000,000

60,000,000,000 150,000

100,000

30,000,000,000 10,000,000,000

100,000 20,000,000,000

5,000,000,000

50,000

-

2008 Hypertensive Heart Diseases

-

2009

2010

50,000

10,000,000,000 -

-

2008

2009

2010 Stroke Non Haemorrage

Data PT.Askes 2010

SOS International Global Health

7

Dalam Negeri

Internasional • 62,1% dari semua kebangkrutan pada penelitian disebabkan oleh penyakit yang diderita • Semua pasien yang berutang berasal dari kelompok kelas menengah dan berpendidikan baik, ¾-nya memiliki asuransi kesehatan • Terjadi kenaikan kasus kebangkrutan akibat penyakit yang diderita sebesar 50 % dari 2001 dan 2007 Himmelstein et al. (2009)

PROVIDER  Defensive medicine  Perkembangan alat/ teknologi baru  Belum sadar biaya  Tidak ada insentif jika efisien  Standar Pelayanan  Kecenderungan menjadi entitas pencari laba: • Malaysia : Institut Jantung Nasional : Rp 21.000/hari • Amerika : pasien terancam jiwa RS (termasuk swasta) tanpa uang muka, tdk boleh tanya penduduk/ tdk, warga legal/ tdk,

HUBUNGAN PROVIDER - PASIEN - Bipartit

- Asimetri Pasien

Provider

SUMBER PEMBIAYAAN SAAT SAKIT      

Uang sendiri Dibantu keluarga / Orang lain Perusahaan / Kantor Asuransi Jamkesmas (Bansos) Pemda

POLA BEROBAT  Self Medicine  Tenaga Non Medis  Tenaga Paramedis  Tenaga Medis 9

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang

+

Wujud tanggung jawab negara

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

DIBENTUK SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL MELALUI UU NO. 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL UNTUK MEWUJUDKAN MASYARAKAT INDONESIA YANG MANDIRI, MAJU, ADIL DAN MAKMUR

Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 2, 3, 4 UU No. 40 Tahun 2004

3 Azas 1. Kemanusiaan 2. Manfaat 3. Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

5 Program 9 Prinsip 1. Jaminan Kesehatan

1. Kegotong-royongan

2. Nirlaba 3. Keterbukaan

(BPJS Kesehatan)

4. Kehati-hatian

2. Jaminan Kecelakaan Kerja

5. Akuntabilitas

3. Jaminan Hari Tua

7. Kepesertaan wajib

4. Jaminan Pensiun

8. Dana amanat

5. Jaminan Kematian

9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

(BPJS Ketenagakerjaan)

6. Portabilitas

Jaminan Kesehatan Pasal 19 UU No. 40 tahun 2004 • Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. • Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

Kita Perlu Asuransi Kesehatan ! Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan

Jaminan Kesehatan Nasional • Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional • Dimulai Per 1 Januari 2014

UU no 40/2004 & UU no 24/21011

Jaminan Kesehatan Nasional Pemerintah Kendali Biaya & kualitas Yankes

BPJS Kesehatan

Regulator

Peserta Jaminan Kes

Memberi Pelayanan Mencari Pelayanan

Sistem Rujukan

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Single payer, regulated, equity

Fasilitas Kesehatan

Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ?? ASURANSI KESEHATAN Sakit itu sesuatu yg PASTI, hanya saja kita tdk tahu kapan terjadinya Biaya pengobatan makin hari makin naik dan belum pernah turun

•

•

•

SADIKIN : SAkit menjaDI MisKIN

Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk menghadapi risiko sakit yang besar yang dapat terjadi di kemudian hari Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/ iuran), untuk mendapat manfaat yang besar (pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit. Membagi risiko sakit pada banyak orang.

Pengeluaran nasional kesehatan per kapita : Th. 2005 : Rp. 260.509,Th. 2009 : Rp. 576.053,-

Naik lebih dari 2x lipat !!! (sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional)

Kenapa Perlu Asuransi

PT. Askes (Persero)

Konsep Dasar Asuransi Risk Transfer

• Transferring risk from one individual to a group

Risk sharing •Sharing losses by all members of the group

Insurance

Konsep Asuransi Kesehatan

Prinsip Asuransi Kesehatan Sosial  Asuransi kesehatan sosial tidak dibiayai seluruhnya

oleh Pemerintah

 Kontribusi dari pemberi kerja atau pekerja atau keduanya  Kontribusi dikelola oleh institusi independen, terpisah dari keuangan pemerintah  Pada umumnya kepesertaan bersifat wajib  Metode dan paket manfaat yang digunakan oleh peserta ditetapkan oleh pemerintah berdasarkan undang-undang  Gotong Royong/ Subsidi Silang

PRINSIP DASAR KEPESERTAAN  Azas Kepesertaan bersifat “Wajib” Kepesertaan bersifat wajib adalah untuk mencegah terjadinya “adverse selection” atau kepesertaan yang berdasarkan adanya faktor resiko. Dengan kepesertaan bersifat wajib tidak lagi dilakukan perhitungan resiko perorangan

 Azas “pooling of risk” / “Hukum Bilangan Besar” dimana peserta dihimpun dalam satu badan secara nasional sehingga terjadi subsidi silang yaitu yang membayar premi kecil dibantu oleh yang membayar premi besar, sehingga dengan premi yang kecil dapat memperoleh manfaat yang besar  Azas Gotong Royong Dengan pooling of risk maka manfaat medis yang diterima peserta tidak dibedakan atas besaran iuran yang dibayarkan.

PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN ( I )  Azas ekuitas yaitu setiap peserta memperoleh hak yang sama atas pelayanan kesehatan ( manfaat medis ) Manfaat medis yang diperoleh PNS gol. I sama dengan gol. IV harus sama walaupun nilai rupiah iuran berbeda. Yang boleh berbeda adalah manfaat non medis yaitu kelas perawatan.

 Azas keadilan yaitu setiap peserta memperoleh hak atas manfaat non medis sesuai besaran premi yang dibayarkan

Dengan pembayaran iuran berbeda tetapi manfaat medis yang sama maka ada perbedaan manfaat non medis pada saat rawat inap misalnya saat ini untuk PNS gol. I dan II di kelas II sedangkan gol III dan gol IV di kelas I.

PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN ( 2 )  Azas portabilitas yaitu setiap peserta dapat memperoleh pelayanan dimana saja tanpa dibatasi oleh wilayah geografis atau wilayah pemerintahan. Setiap orang berhak untuk memperoleh pelayanan kesehatan dengan manfaat yang sama di seluruh wilayah Indonesia. • Pelayanan kesehatan mengacu pada konsep “managed care” yaitu keterpaduan antara pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang terkendali Pelayanan kesehatan meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dengan pola pembiayaan yang dapat mengendalikan kenaikan biaya pelayanan antara lain dengan Prospective payment

Efisien

Efektif

MANAGED CARE

DEFINISI MANAGED CARE (tidak ada definisi yang baku) MANAGED CARE ADALAH SUATU METODE YANG MEMADUKAN PEMBIAYAAN DAN PEYEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN DALAM SUATU SISTEM YANG MENGELOLA :  KEMUDAHAN UNTUK MENGAKSES PELAYANAN  KUALITAS PELAYANAN  BIAYA YG EFISIEN

(Def : LOMA : Prinsip Asuransi)

FITUR MANAGED CARE • RISK SHARING DENGAN PROVIDER • UTILIZATION MANAGEMENT (PENGELOLAAN PEMANFAATAN) – UTILIZATION REVIEW : • PROSPECTIVE / PREADMISSION • CONCURRENT REVIEW • RETROSPECTIVE REVIEW

BAGAIMANA MANAGED CARE MELAKUKAN RISK SHARING ? MELAKUKAN NEGOSIASI DENGAN PROVIDER TENTANG :

• FEE ARRANGEMENT • KONTRAK DENGAN PROVIDER (PKS)

FILOSOFI MANAGED CARE RISK SHARING (FINANSIAL) DENGAN PROVIDER  PROVIDER TIDAK BOLEH MENGAMBIL “UNTUNG” DARI KONDISI KESEHATAN TERTANGGUNG  PROVIDER MEMBERIKAN PELAYANAN YANG “BERKUALITAS” ( EFEKTIF & EFISIEN) PROVIDER DIDORONG UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN YANG DIPERLUKAN DENGAN BIAYA YANG EFISIEN

Ciri Managed Care • Ada kerjasama dengan provider • Ada standar baku dalam memperoleh pelayanan. • Ada program dan sistem untuk menjaga mutu • Ada pengaturan agar peserta menggunakan provider yang ditunjuk (network provider) • Ada upaya agar peserta dalam kondisi sehat ( promotif preventif) / menggunakan pelayanan seperlunya

LIMA ELEMEN DASAR IMPLEMENTASI MANAGED CARE

1. 2.

3. 4. 5.

SELEKSI PROVIDER SISTEM PEMBAYARAN PROVIDER SISTEM PELAYANAN BERJENJANG UTILIZATION REVIEW UPAYA PROMOTIF & PREVENTIVE

Penjelasan 5 elemen dasar  Seleksi provider/ credentialing: komitmen provider untuk melayani sesuai kontrak  Fee arrangement: kapitasi , DRG, perdiem, budget  Pelayanan berjenjang: pelayanan dasar dan lenjutan, untuk ke pelayanan lanjutan harus dirujuk dari pelayanan dasar  Utilisasi review ( pengendalian biaya dan evaluasi mutu pelayanan): prospektif, concurrent, retrospektif  Promotif dan preventif lebih ditekankan untuk mencegah sakit

KESIMPULAN : PENGERTIAN MANAGED CARE PELAYANAN & PEMBIAYAAN PELAYANAN YANG TERINTEGRASI DAN TERSINKRONISASI UNTUK TUJUAN: KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

WARNA BISNIS MANAGED CARE ADALAH : PENGENDALIAN

PRINSIP DASAR KEUANGAN ( 1 )  Azas sustainabilitas yaitu program yang dilaksanakan khususnya jaminan kesehatan adalah program yang menjamin adanya pelayanan kesehatan bagi semua orang seumur hidup. Pada saat ini PNS tetap memperoleh pelayanan kesehatan walaupun sudah pensiun sampai meninggal dunia, misalnya pelayanan cuci darah diberikan seumur hidup. Sisa dana pada akhir tahun dijadikan cadangan untuk menjamin sustainabilitas

• Azas nirlaba yaitu dana yang dihimpun dari premi peserta dipergunakan untuk kepentingan peserta dan bukan bertujuan untuk memperoleh keuntungan. Walaupun dana yang terhimpun tidak dipergunakan untuk mencari keuntungan namun dana idle / cadangan dapat diinvestasikan untuk meningkatkan dana cadangan

PRINSIP DASAR KEUANGAN ( 2 )  Azas kehati-hatian yaitu manajemen keuangan dilaksanakan secara hati-hati berdasarkan prinsip keuangan dengan mempertimbangkan kemampuan dana yang tersedia untuk mempetahankan sustainaibiltias

 Azas wali amanah yaitu sisa dana pada akhir tahun dipergunakan semaksimal mungkin untuk kepentingan peserta Sisa dana akhir tahun tidak menjadi dividen bagi negara tetapi dipergunakan untuk meningkatkan pelayanan kepada peserta. Terdapat pemisahan antara asset BPJS dengan asset program.

SISTEM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL (Thabrany, 2005) • MENGALIHKAN RISIKO BIAYA KESEHATAN INDIVIDU KE KE KELOMPOK PESERTA • BERSIFAT WAJIB • KONTRIBUSI DIATUR PEMERINTAH • KONTRIBUSI TERKAIT DG PENDAPATAN • NOT FOR PROFIT • SURPLUS DIGUNAKAN UTK PENINGKATAN PELAYANAN KEPADA PESERTA • BERLAKU THE LAW OF LARGE NUMBER • KAYA BANTU YG MISKIN, SEHAT BANTU YG SAKIT, MUDA BANTU YG TUA, RISIKO RENDAH BANTU YG RISIKO TINGGI (SUBSIDI SILANG)

Unsur Sistem Pembiayaan Kesehatan Berbasis Asuransi

 Efisiensi tehnis ( penyediaan yan dan murah) dan alokatif (proses dan tepat)  Kualitas  Keterjangkauan( affordibility)  Keberlanjutan( sustainability)  Subsidi silang  Keadilan  Pemerataan  Portabilitas( peserta yg pindah tidak boleh kehilangan hak)

PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN (Sulastomo, 2000:118) SOCIAL HEALTH INSURANCE (SOCIAL)

PRIVATE VOLUNTARY HEALTH INSURANCE (KOMERSIAL)

REGULATED PRIVATE HEALTH INSURANCE

NO

MASALAH

1

Kepesertaan

Wajib/ Kelompok

Sukarela/Peroranga n/Kelompok

Sukarela/Kelompok

2

Perhitungan Premi

Grup Rating/Community Rating

Rating by Class, sex, age

Grup Rating/ Community Rating

3

Santunan Benefit Package

Menyeluruh

Sesuai kontrak

Sesuai kontrak

4

Kegotong royongan

kaya - miskin Sehat – sakit Tua – muda High risk – low risk

Sehat - sakit

Sehat – sakit Tua – muda High risk – low risk

PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN (Sulastomo, 2000:118) lanjutan NO

MASALAH

5

Premi/Iuran

6

Kenaikan biaya

7

Peranan Pemerintah

SOCIAL HEALTH INSURANCE (SOCIAL) Presentasi gaji

PRIVATE VOLUNTARY HEALTH INSURANCE (KOMERSIAL) Angka absolut

REGULATED PRIVATE HEALTH INSURANCE Angka absolut

+

+++

++

+++

+

++

Sistem Pembayaran Asuransi Retrospektif • Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service • Tarif diskon Prospektif • Diagnostic Related Group • Kapitasi • Perkasus/paket • Per diem • Global budget Sistem pembayaran yang baik adalah sistem yang mampu mendorong provider/dokter untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan medis.

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Kelompok Peserta JKN

Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi.

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Manfaat Akomodasi

Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Pekerja Bukan Bukan Pekerja Upah Penerima Upah

Kelas I dan II

Kelas I, II dan IIIKelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Kelas III

PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG Sistem Rujukan Sistem Pembiayaan

Tertiary

Secondary rujukan

Rujuk balik

Primary Care PEL BERBASIS KED KELUARGA

Tertiary Care

Self Care 45

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta Rujuk/Rujuk Balik

FKTP Kegawatdaruratan

Rumah Sakit Kapitasi Klaim

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTP SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP MANA PUN www.bpjs-kesehatan.go.id

Terima kasih

• Kartu Indonesia Sehat • Kalau Gotong royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan (Akun Resmi)

BPJS Kesehatan

bpjskesehatan

47