Asma Bronkiale (kuliah Pakar Fkik Unja 2018).pptx

Asma merupakan penyakit heterogen, umumnya dengan karakteristik inflamasi saluran napas kronik. Asma ditandai dengan riwayat gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, rasa tertekan di dada dan batuk yang waktu dan intensitasnya dapat berubah-ubah, bersamaan dengan variasi hambatan aliran ekspirasi. GINA Updated 2014



Penyeab pasti ASMA belum diketahui. Risiko Berkembangnya asma merupakan interaksi komplek berbagai faktor.

Faktor Risiko Mendapat Asma: 1. Faktor Predisposisi: • •

Atopi Jenis Kelamin Anak laki laki > Wanita

2. Faktor Penyebab (Pajanan) Yang mensensitisasi bronkus timbulnya asma: a. Alergen dalam ruangan: • • • •

Tungau debu rumah (House Dust Mite) Alergen binatang Alergen kecoa Jamur, dll

dan

b. Alergen di luar ruangan • Tepung sari • Biji bijian • Rumput rumputan

c. Bahan dilingkungan kerja (accupational)

→ ASMA KERJA

3. Faktor yang berkontribusi: Meningktnya risiko terjadinya asma karena adanaya faktor penyebab atau faktor predisposisi. • Infeksi Virus(bronkioloitis)pada masa anak

akan timbul asma pada usia dewasa atau tua • BBLR →diameter bronkus berkurang→infekai virus cenderung meningkat

• • • • • • • • • •

Merokok Aktif maupun pasif Diet : ASI melindungi anak tidak jadi Asma Polusi Udara Fisik (latihan, Dingin) Perubahan cuaca Makanan dan Food additives Obat obatan (aspirin) Emosi (stress) Endokrin(Hamil, Menstruasi) Lain lain ( Rinitis, Reflux Gastro Esofagus)



INFLAMASI merupakan Dasar Kelainan Faal : › Obstruksi saluran nafas › Hiperesponsif saluran napas › Kontraksi otot polos bronkus › Hipersekresi mukus

Keterbatasan aliran udara yang reversibel  Eksaserbasi  Asma malam  Kelainan analisa gas darah 

Kontraksi otot polos bronkus  Lepas mediator oleh sel inflamasi  Mediator : 

› Sel mast:  Histamin  Prostaglandin D2  Triptase  Leukotrien C4

Normal

Asthma



Mekanisme pasti?



Perubahan sifat otot polos bronkus



Perubahan kontraktiliti



Perubahan inflasi



Pemendekan otot polos yang meningkat



Perubahan dalam aparatur kontraksi



Hiperplasi kelenjar submukosa dan sel goblet



Remodelling dinding saluran napas → khas pada asma kronik



Fatal Asma →sumbatan oleh mucus plug



Penebalan diding saluran napas (karakteristik remodeling)



Terjadi pada saluran napas besar dan kecil



Terlihat secara patologi dan radiologi

Episode eksaserbasi gambaran umum pada asma  Inciter: 

› Udara dingin › Kabut / Asap › Exercise

→Bronkokontriksi



Inducer : › Alergen › Sensitisasi zat di tempat kerja › Ozon › Infeksi saluran napas oleh virus → Inflamasi



Biopsi Transbronkus → Penumpukan eosinopil dan makrofag di alveol dan jaringan peribronkus pada malam hari



Serangan Akut Berat: › Gangguan pertukaan gas › Hipoksemia

Ketidakseimbangan Ventilasi - Perfusi

Pemicu Alergen, zat kimia, polusi udara, infeksi virus

Inflamasi Hiper-responsif saluran napas

Gangguan aliran udara

Pencetus Alergen, Olahraga, Udara dingin, dll Adapted from GINA Updated 2014

Gejala Batuk , mengi dada tertekan, sesak napas

Gambaran Klinis Asma › Saat tidak serangan – tidak ditemukan gejala

klinis › Jika terjadi serangan:    

Sesak napas Mengi (wheezing) Batuk produkti Dada sperti tertekan

Ditentukan oleh • • • • •

Frekwensi serangan Serangan asma malam Gangguan aktivitas Nilai faal Paru ( VEP1 atau APE) Variabiliti harian

DERAJAT ASMA :  Asma Intermiten  Asma Persisten Ringan  Asma Persisiten Sedang  Asma Persisten Berat

Gejala < 1 kali seminggu  Gejala asma malam <2 kali sebulan  Serangan singkat tidak menggangu aktifitas  Nilai VEP1 atau APE ≥80% nilai prediksi  Variabiliti <20 % 

Gejala ≥1 kali serangan tapi <1 kali sehari  Eksaserbasi dapat menggangu aktifitas dan tidur  Gejal asma malam >2 kali sebulan  Nilai APE/VEP1 >80% nilai prediksi  Variabiliti 20-30% 

Gejala setiap hari  Gejala asma malam >1 kali seminggu  Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur  Niali VEP1 atau APE ≥80% tetapi ≤ 80% nilai prediksi  Variabiliti > 30% 

Gejala berkepanjangan  Eksaserbasi sering  Gejala asma malam sering  Aktivitas fisik terbatas  Nilai APE/ VEP1 ≤ 60% nilai prediksi  Variabiliti > 30 % 

 Anamnesis › Batuk, mengi/wheezing, sesak napas

episodik › Bronkitis/pneumonia berulang › Riwayat atopi › Riwayat faktor pencetus

Apakah penderita mendapat serangan atau serangan mengi yang berulang  Apakah penderita mengalami batuk pada malam hari?  Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktifitan?  Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul sesudah terpajan terhadap alergen atau polutan? 



Apakah flu yang diderita berlanjut menjadi sesak atau berlangsung lebih dari 10 hari

Tanpa serangan – Normal  Penyakit penyerta  Saat serangan 

› Sesak › Mengi

› Otot bantu napas › Pulsus paradoksus

Laboratorium  Uji Kulit  Radiologi  Pemriksaan Faal Paru 

Darah rutin – Eosinofilia  Sputum – eosinofil, spiral Curshmann dan krystal Charcot- leyden  Serum – IgE spesifik  Uji kulit 

Prick test  Scratch test  Menentukan faktor atopi  Tidak berkorelasi dengan pencetus asma 

Foto toraks berguna untuk melihat adanya komplikasi (Pneumotoraks, Penumomediastinum, Ateleksisi)  Untuk menyingkirkan Penyakit lain  Umumnya normal  Saat serangan → Hiperinflasi paru 



Penunjang diagnosis



Arus puncak ekspirasi



Pemeriksaan spirometri › VEP1 › VEP1/KVP

Uji Bronkodilator  Variabiliti harian  Uji Provokasi Bronkus 

› Riwayat asma (+) › Pemeriksaan fisis (-) › Uji faal paru (-)

Provokasi beban kerja  Provokasi inhalasi 

› Antigen › Non spesifik :

-histamin -metakolin



Dewasa: › PPOK

› Bronkitis Kronik › Gagal Jantung Kongestif › Batuk kronik akibat lain lain › Disfungsi larings › Obstruksi mekanis (misal tumor) › Emboli Paru



Anak › Benda asing di saluran pernafasan

› Laringotrakeomalasia › Pembesaran kelenjar limfe › Tumor › Stenosis trakea › Bronkiolitis



Prognosis baik : › Penangani cepat dan tepat

› Tidak ada penyakit komorbid

PENDAHULUAN  Salah satu penyebab utama kasus kegawatdaruratan dan rawat inap 

Alasan utama pasien untuk mencari pertolongan



Mengancap jiwa

EKSASERBASI

Episode terjadinya perburukan/bertambahnya gejala klinis yang timbul Gawat darurat Paru



Terjadi percepatan penurunan FEV1 pada asma yang sering eksaserbasi



Eksaserbasi remodeling Nafas

pelepasan mediator Penyempitan Saluran



Riwayat serangan asma yang mengancam



Riwayat ICU, riwayat intubasi



Riwayat rawat inap 2 kali atau lebih karena asma

Riwayat 2 atau lebih ke IGD karena serangan asma  Menggunakan 2 atau lebih canister SABA perbulan  Membutuhan koertikosteroid oral untuk kontroler  Komorbid (Cardiovaskuler)  Kelainan psikiatrik 



Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya eksaserbasi



Semakin banyak faktor risiko akan makin berat dan makin sering kejadan eksaserbasi

Infeksi saluran napas yang berulang  Gastro-oesophageal-reflux  Obstruksi Sleep Apnoe  Penggunaan Inhaler yang salah  Drugs  Makanan yang menyebabkan alergi  Gangguan hormonal 

Gangguan psikologis  Hipertiroid  Penurunan imun  Terpapar zat alergi  Alergen di tempat kerja  dll 



RINGAN › Sesak nafas saat beraktifitas ringan/dapat › › ›

› ›

berbaring Berbicara lancar Kegselisahan – berbicara lancar Frekwensi nafas meningkat Tidak ada retraksi otot pernafasan Mengi (Wheezing) terdengar



RINGAN › Nadi < 100x/menit

› Pulsus paradoksus < 10 mmhg › Nilai APE > 80% prediksi/nilai terbaik › PaO2 > 80 mmhg › PaCO2 < 45 › Saturasi O2 >95%



SEDANG › Sesak nafas saat berbicara/pasien duduk

› Berbicara terputus-putus › Tidak gelisah › Frekwensi napas meningkat › Retraksi otot suprasternal › Mengi(Wheezing) keras



SEDANG › Nadi 100-120x/menit

› Pulsus paradoksus 10-25 mmhg › Nilai APE 60-80% prediksi/nilai terbaik › PaO2 <60 mmhg › PaCO2 <45 mmhg › Saturasi O2 90-95 %



BERAT › Sesak napas saat istirahat/pasien duduk

› Berbicara Kata per kata › Gelisah › Frekwensi napas > 30 x /menit › Retraksi otot suprasternal › Mengi(Wheezing ) Keras



BERAT › Nadi > 120x/menit

› Pulsus paradoksus >25 mmHg › Nilai APE < 60% prediksi/nilai terbaik › PaO2 <60 mmhg › PaCO2 >45 mmhg › Saturasi O2 <90%

Penurunan kesadaran  Silent chest  Bardikardi  Gagal nafas  PaO2 <50 mmhg  PaCo2 > 50 mmhg 

TUJUAN PENATALAKSANAAN

DAPAT MENILAI DAN MENANGANI EKSASERBASI DENGAN CEPAT DAN TEPAT

 

  

 

Menghilangkan dan mengendalikan gejala Mencegah eksaserbasi Meningkatkan Faal paru Tercapai aktivitas normal Hindari efek samping obat Mencegah Kematian Menjadikan asma terkontrol



Penggunaan berulang dari β2 agonis kerja singkat (SABA)



Penggunaan kortikosteroid



Pemberian oksigen

Apakah gejala berikut menyertai?

PENILAIAN AWAL A: Airway

B:Breathing

C:Circulation

Mengantuk berat, kebingungan, silent chest

Tentukan terapi berdasarkan status klinis pasien, Dinilai dari gejala yang paling parah

Konsul ke ICU, terapi dengan SABA dan O2, dan persiapkan pasien untuk intubasi

RINGAN atau SEDANG

BERAT

Bicara dalam frasa Memilih posisi duduk dibanding berbaring Tidak gelisah Laju respirasi meningkat Otot bantu napas tidak digunakan Denyut jantung 100-120 denyut/menit Saturasi O2 (di udara) 90-95% APE > 50% dari angka prediksi atau nilai tertinggi GINA Updated 2014

Bicara dalam kata Posisi tubuh duduk membungkuk ke depan Gelisah Laju respirasi > 30 kali per menit Otot bantu napas digunakan Denyut jantung > 120 denyut/menit Saturasi O2 (di udara) < 90% APE ≤ 50% dari angka prediksi atau nilai tertinggi

RINGAN atau SEDANG Beta-2-agonis kerja cepat (SABA) Kontrol O2 untuk mempertahankan saturasi hingga 93-95% (pada anak 94-98%) Kortikosteroid oral Pertimbangkan ipratropium bromida

BERAT Beta-2-agonis kerja cepat Pertimbangkan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi Ipratropium bromida Kontrol O2 untuk mempertahankan saturasi hingga 93-95% (pada anak 94-98%) Kortikosteroid oral atau IV Pertimbangkan magnesium IV Konsul ke ICU, terapi dengan SABA & O2, dan persiapkan intubasi

Jika pasien terus memburuk, lakukan terapi sebagai derajat BERAT dan nilai ulang untuk terapi di ICU

PENILAIAN ULANG ATAS KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALA UKUR FUNGSI PARU pada semua pasien, satu jam setelah terapi awal

VEP1 atau APE 60-80% dari angka prediksi atau nilai terbaik dan gejala membaik dari derajat SEDANG Pertimbangkan untuk pasien dipulangkan GINA Updated 2014

VEP1 atau APE <60% dari angka prediksi atau nilai terbaik, atau respon klinis kurang memadai dari derajat BERAT Lanjutkan terapi seperti diatas dan lakukan Penilaian secara berkala

Hanya untuk kalangan profesional kesehatan ID/RESP/0006/14

AD: 19/09/2014, ED: 19/09/2016

Terapi pada perawatan asma akut Terapi berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk mencapai perbaikan secara cepat : Oksigen Untuk mencapai saturasi O2 93-95% (94-98% pada anak usia 6-11 tahun) oksigen harus diberikan dengan nasal kanul atau masker.

Inhalasi SABA Terapi SABA inhalasi harus diberikan secara berulang kali pada pasien asma akut SABA: Short Acting Beta 2 Agonist Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org. Accessed on May 26, 2015

Terapi pada perawatan asma akut Terapi berikut ini biasanya diberikan bersamaan untuk mencapai perbaikan secara cepat : Steroid sistemik, penting diberikan jika:  Pengobatan awal dengan SABA tidak memberikan perbaikan gejala  Eksaserbasi terjadi pada pasien yang sedang menggunakan oral kortikosteroid  Pasien sebelumnya mempunyai riwayat eksaserbasi yang memerlukan oral kortikosteroid Inhalasi Kortikosteroid ICS dosis tinggi yang diberikan pada satu jam pertama akan mengurangi kebutuhan rawat inap pada pasien-pasien yang tidak menerima kortikosteriod sistemik (Evidence A). Secara keseluruhan ICS ditoleransi dengan baik. SABA: Short Acting Beta 2 Agonist ; ICS : Inhalasi Kortikosteroid Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2015). Available from www.ginasthma.org.

Meninjau Respon Lakukan penilaian ulang secara sering untuk status klinis dan saturasi oksigen, dan berikan terapi lanjutan sesuai respon pasien Ukur fungsi paru setelah 1 jam, yaitu sesudah pemberian 3 kali berturut-turut bronkodilator, dan bagi pasien yang memburuk meskipun sudah diberikan bronkodilator dan kortikosteriod secara intensif maka evaluasi ulang dikirimkan ke ICU. ICU : Intensiveuntuk Care Unit



Obat Inhalasi: › Dosis kecil dan efek samping minimal

› Langsung bekerja ke saluran napas › Mulai kerja cepat › Praktis

Kortikosteroid inhalasi  LABA inhalasi  Kombinasi Kortikosteroid inhalasi dan LABA  Imunisasi  Bronchyal thermoplasty 

TERIMAKASIH