Kuesioner Penelitian Terbaru.docx

KUESIONERPENELITIAN A. Identitas Nama Alamat

: :

No. HP/Telepon

: : : / / : Laki-laki /Perempuan* : kg : cm

Tanggal Lahir Jenis Kelamin Berat badan Tinggi Badan

Kelas Usia: tahun *)Coret yang tidak perlu

B. Pertanyaan kebiasaan makan makanan cepat saji dan kebiasaan minuman soft drink 1. Berapa kali Adik makan friedchicken dalam 1 bulan? a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. Tidak pernah 2. Berapa banyak Adik makan fried chicken dalam sekalimakan? a. 1 potong dada/paha atas/paha bawah/sayap b. 2 potong dada/paha atas/paha bawah/sayap c. Lebih dari 1 potong dada/paha atas/paha bawah/sayap 3. Apakah Adik selalu menambahkan frenchfries pada saat makan fried chiken? a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak 4. Berapa banyak Adikmakan french fries dalam sekalimakan? a. 1 porsi regular/large b. 2 porsi regular/large c. Lebih dari 2 porsi regular/large 5. Berapa banyak Adik makan burger dalam sekalimakan? a. 1porsi b. 2porsi c. Lebih dari 2 porsi 6. Berapa banyak Adik makan miedalam sekalimakan? a. 1porsi b. 2porsi c. Lebih dari 2 porsi

7. Apakah Adik sering makan fastfood lebih dari satu macam dalam satu kali makan? a. Ya sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 8. Apakah Adik sering makan jajan setelah makan pagi/siang/sore? a. Ya sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 9. Kapan waktu yang paling sering Adik mengonsumsi fastfood? a. Pagi hari b. Siang/sore hari c. Malam hari 10. Apakah adik sering makan bubur siap saji? a. Ya sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 11. Saat makan fast food, apakah adik juga minum soft drink? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 12. Berapa banyak soft drink yang adik minum dalam sekali konsumsi? a. ½ kaleng soft drink b. 1 kaleng soft drink c. Lebih dari 1kaleng soft drink 13. Saat jam istrihat sekolah, apakah adik lebih memilih minum air putih atau minuman kemasan lainnya? a. Memilih air putih b. Memilih minuman kemasan c. Kedua-duanya 14. Seberapa sering adik minum minuman kemasan dalam 1 minggu? a. 1-2 kali b. Lebih dari 3 kali c. Belum tentu minum sama sekali 15. Jika adik ditawari minuman coca-cola, jus, teh botol, apa yang adik akan pilih? d. Coca cola e. Jus f. Teh botol

C.

Pertanyaan aktivitas sehari-hari 1. Apakah adik sering mengikuti kegiatan ekskul di sekolah? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 2. Kegiatan ekskul apa yang adik ikuti? a. Computer b. Alat music c. Sepak bola/dance 3. Di luar sekolah, kegiatan apa saja yang adik lakukan? a. Mengikuti les pelajaran b. Berenang/sepakbola c. Tidak ada 4. Apakah adik lebih sering bermain gadget? a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 5. Saat di rumah (secara umum), apakah adik sering berolah raga sendiri? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 6. Saat adik akan berangkat/pulang sekolah apakah adik diantar menggunakan kendaraan? a. Ya, dengan motor/mobil b. Ya, dengan sepeda sendiri c. Jalan kaki 7. Jika berkumpul dengan teman-teman, apa yang sering adik-adik lakukan? a. Menonton tv b. Main gadget c. Main diluar rumah, seperti sepakbola, atau berlari-lari 8. Apakah adik menyukai bermain diluar rumah seperti di lapangan? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak

9. Jika dihari libur, apa yang adik lakukan? a. Tidur-tiduran b. Menonton tv c. Bermain bersama teman 10. Berapa lama, Jika adik bermain bersama teman-teman seperti (sepak bola, menari,berlari,)? a. 1 jam b. 2 jam c. Lebih dari 2 jam