Kuesioner Ikm 2013.docx

KUESIONER PENYUSUNSN INDEK KEPUASAN MASYARAKAT UNIT PENYELENGGARA PELAYANAN PUSKESMAS BUDURAN PENDAPAT RESPON TENTANG PELAYANAN PUBLIK (Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden) DATA UNIT PELAYANAN Unit Pelayanan Jenis Pelayanan

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Nomer Responden Tanggal Survey Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utama

Suku Bangsa Jumlah Kunjungan Status Pendidikan

1. Laki-laki 1.SD ke bawah 2.SMP 1.PNS/TNI/Polri 2.Pegawai swasta

2. Perempuan 3.SMA/SMK 4. D.1,D.2,D.3 3.Wiraswasta/Usahawan 4.Pelajar/Mahasiswa

1. Jawa 3.Madura 5.Tionghoa 2. Sunda 4.Batak 6.Lainnya ....... 1. 3(Tiga)kali 3.7-9(Tujuh-Sembilan) kali 2. 4-6(Empat-Enam) kali 4. >9 (Sembilan) kali 1. Penduduk Asli Wil Kec.Buduran 2. . Penduduk diluar Wil.Kec.Puskesmas

1. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur Mendapatkan pelayanan diunit ini ? 1.Tidak mudah 2.Kurang mudah 3.Mudah 4.Sangat mudah 2.Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi,sesuai 1. Tidak sesuai 2. Kurang sesuai 3. Sesuai 4. Sangat sesuai 3.Bagimana pendapat Saudara mengenai keberadaan petugas Yang melayani ditiap tahapan pelayanan? 1.Tidak ada 2.Ada 4.Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan ? 1.Tidak disiplin 2.Kurang displin 3.Disiplin 4.Sangat disiplin 5.Bagaimana pendapat Saudara tentang kemapuan petugas dalam memberikan pelayanan ? 1.Tidak mampu 2.Kurang mampu 3.Mampu 4.Sangat mampu 6.Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini?(sesuai waktu yang telah ditentukan) 1.Tidak cepat 2.Kurang cepat 3.Cepat 4.Sangat cepat 7. Apakah petugas berlaku adil (pilih kasih) dalam memberikan pelayanan ? 1.Tidak adil 2.Kurang adil 3.Adil 4.Sangat adil DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA NAMA

[Type text]

5. S1 6. S2 ke atas 5.Lainnya .........

8. Bagaimana pendapat Saudara kesopanan petugas dalam memberikan pelayanan? 1.Tidak sopan 2.Kurang sopan 3.Sopan 4.Sangat sopan 9.Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ? 1.Tidak ramah 2.Kurang ramah 3.Ramah 4.Sangat ramah 10.Apakah biaya yang dibayarkan sesuai dengan biaya yang telah ditetapkan ? 1.Tidak sesuai 2.Sesuai 11.Apakah waktu pelaksanaan pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan/dijanjikan? 1.Selalu tidak tepat/sesuai 2.Kadang-kadang tepat/sesuai 3.Banyak tepatnya/sesuainya 4.Selalu tepat/sesuai 12.Bagaimana menurut Saudara tentang keoptimalan fungsi masing-masing pelayanan di unit ini ? 1.Tidak optimal 2.Kurang optimal 3.Optimal 4.Sangat optimal 13.Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan dilingkungan unit pelayanan ? 1.Tidak nyaman 2.Kurang nyaman 3.Nyaman 4.Sangat nyaman 14.Bagaimana pendapat Saudara keamanan pelayanan diunit ini ? 1.Tidak aman 2.Kurang aman 3.Aman 4.Sangat aman

tentang

[Type text]

LAPORAN KEGIATAN MINILOKARKAYA PUSKESMAS BUDURAN

[Type text]

[Type text]

[Type text]

SURVEY INDEK KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) UNIT PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS BUDURAN TAHUN 2012

[Type text]

[Type text]

1. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur mendapatkan pelayanan di unit ini ? 2. Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi,sesuai dengan persyaratan masing-masing jenis pelayanan? 3. Bagaimana pendapat Saudara mengenai keberadaan petugas Yang melayani ditiap tahapan pelayanan? 4. [Type text]

8.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan petugas dalam memberikan pelayanan ? 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan petugas dalam memberikan pelayanan? 10. Apakah biaya yang dibayarkan sesuai dengan biaya yang telah ditetapkan ?

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 900/

/404.3.2.5/2013

Sifat

: Penting

Lampiran

: 1(satu) bendel

Perihal

: Permohonan untuk pemberian

Yth.Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Tambahan Pengahasilan Pegawai Negeri Sipil Daerah

[Type text]

Juni 2013

Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO

Bersama ini kami mengirimkan daftar nama-nama Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang mendapatkan Tambahan Penghasilan Pegawai sebanyak 48 orang atas nama : Nama

: dr.ATIYAH MARZUKI

NIP.

: 19550911 1984101 2 001

Pangkat/Gol Ruang

: Pembina Utama Madya (IV/d)

Jabatan

: Dokter Madya

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 851/

/404.3.2.5/2013

Sifat

: Penting

Lampiran

: 1(satu) berkas

Perihal

: Permohonan Cuti

Bersama

Juni 2013

Yth.Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO

ini

kami

mengirimkan

berkas

permohonan

cuti

tahunan, tahun 2013 an : Nama

: drg. INGE HARTINI SUDIONO

NIP.

: 19600229 198502 2 002

Pangkat/Gol Ruang

: Pembina Tk.I (IV/b)

Jabatan

: Dokter Gigi Madya

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN [Type text]

KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 851/

/404.3.2.5/2013

Sifat

: Penting

Lampiran

: 1(satu) berkas

Perihal

: Permohonan Cuti

Bersama

Mei 2013

Yth.Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO

ini

kami

mengirimkan

berkas

permohonan

tahunan, tahun 2013 an : Nama

: drg. MARGARETHA RETNASARI

NIP.

: -

Pangkat/Gol Ruang

:-

Jabatan

: Dokter Gigi (PTT Daerah)

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum

[Type text]

cuti

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

An.KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO Ka.Sub.Bag.Tata Usaha

K A R T I N I, SE NIP.19630718 198603 2 013

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 823/

/404.3.2.5/2013

Sifat

: Penting

Lampiran

: 1(satu) bendel

Perihal

: Usulan DUPAK untuk

Mei 2013

Yth.Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO

Kenaikan pangkat

Bersama ini kami usulkan Daftar Usulan Pengangkatan Jabatan Fungsional (DUPAK) Perawat sebagai berikut : Nama

: DEWI SARTIKA YULLIANA,A.Md.Kep

NIP.

: 19820731 201001 2 014

Pangkat/Gol Ruang

: Pengatur (II/c)

Jabatan

: Perawat Pelaksana

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum

An.KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO Ka.Sub.Bag.Tata Usaha

K A R T I N I, SE NIP.19630718 198603 2 013 [Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 823/

/404.3.2.5/2013

Sifat

: Penting

Lampiran

:

Perihal

: Usulan Kenaikan Pangkat

Mei 2013

Yth.Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO

Bersama ini kami usulkan Daftar Usulan Pengangkatan Jabatan Fungsional (DUPAK) untuk kenaikan pangkat sebagai berikut : Nama

: DEWI SARTIKA YULLIANA,A.Md.Kep

NIP.

: 19820731 201001 2 014

Pangkat/Gol Ruang

: Pengatur (II/c)

Jabatan

: Perawat Pelaksana

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum

An.KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO Ka.Sub.Bag.Tata Usaha

[Type text]

K A R T I N I, SE NIP.19630718 198603 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, 13 Mei 2013 Nomor

: 443.3/

/404.3.2.5/2013

Kepada

Sifat

: Penting

Lampiran

: 1 (satu) lembar

SDN Sidokerto

Perihal

: Pelaksanaan Imunisasi

Kecamatan Buduran

Yth. Sdr. Kepala Sekolah

Tambahan (Sub PIN) Difteri

di

BUDURAN

Menindak

lanjuti surat kami tanggal

6 Nopember 2012

Nomor :

443.3/617/404.2.5/2012 perihal seperti pada pokok surat, maka bersama ini kami beritahukan

bahwa pelaksanaan Imunisasi tambahan (Sub PIN) Dipteri Putaran

ke II (dua) di Kabupaten/Kota di Jawa Timur

di SDN Sidokerto dilaksanakan pada

hari Senin tanggal 27 Mei 2013. Demikian untuk menjadikan maklum

An.KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO Ka.Sub.Bag.Tata Usaha

Tembusan [Type text]

:

KARTINI,SE

Yth.1. Sdr. Camat Buduran 2. Sdr. Ketua TP PKK Kec. Buduran 3. Sdr. Kepala UPTD Diknas Buduran 4. Sdr. Ketua PPAI Kec. Buduran

[Type text]

Penata NIP.19630718 198603 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, 23 Mei 2013 Nomor

: 443.3/

/404.3.2.5/2013

Sifat

: Penting

Lampiran

: 1 (satu) lembar

Perihal

: Pelaksanaan Imunisasi

Kepada Yth. Sdr. Kepala Sekolah SDN Sidokerto Kecamatan Buduran

Tambahan (Sub PIN) Difteri

di

BUDURAN

Menindak

lanjuti surat kami tanggal

6 Nopember 2012

Nomor :

443.3/617/404.2.5/2012 perihal seperti pada pokok surat, maka bersama ini kami beritahukan

bahwa pelaksanaan Imunisasi tambahan (Sub PIN) Dipteri Putaran

ke II (dua) di Kabupaten/Kota di Jawa Timur mulai tanggal :

Mei 2013

s/d

23

Mei 2013. Adapun jadwal

pelaksanaan

Imunisasi

tambahan (Sub PIN) Dipteri sebagamana

terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : Yth.1. Sdr. Camat Buduran 2. Sdr. Ketua TP PKK Kec. Buduran 3. Sdr. Kepala UPTD Diknas Buduran [Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

4. Sdr. Ketua PPAI Kec. Buduran

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, 13 Mei 2013 Nomor

: 443.3/

/404.3.2.5/2013

Yth. Sdr. Kepala Sekolah

Sifat

: Penting

............................................

Lampiran

: 1 (satu) lembar

Kecamatan Buduran

Perihal

: Pelaksanaan Imunisasi

di

Tambahan (Sub PIN) Difteri

Menindak Nomor

BUDURAN

lanjuti surat

kami tanggal

6

Nopember 2012

: 443.3/617/404.2.5/2012 perihal seperti pada pokok surat

maka bersama ini kami beritahukan bahwa pelaksanaan Imunisasi tambahan (Sub PIN) Dipteri Putaran ke II (dua) di Kabupaten/Kota di Jawa Timur mulai tanggal : 18 Mei 2013 Adapun jadwal

pelaksanaan

Imunisasi

s/d

23 Mei 2013

tambahan (Sub PIN) Dipteri

sebagamana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

[Type text]

Tembusan : Yth.1. Sdr. Camat Buduran 2. Sdr. Ketua TP PKK Kec. Buduran 3. Sdr. Kepala UPTD Diknas Buduran 4. Sdr. Ketua PPAI Kec. Buduran

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 30 April 2013 Nomor

: 440/

/404.3.2.5/2013

Yth.

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat

: Penting

Kabupaten Sidoarjo

Lampiran

: 1 (satu) berkas

di

Perihal

: Laporan penilaian standart

SIDOARJO

Puskesmas Pembantu

Bersama

ini kami kirimkan

laporan

penilaian standart

Puskesmas

Pembantu Desa Sidokepung, Puskesmas Pembantu Desa Damarsi, Puskesmas Pembantu Desa Pagerwojo dan Puskesmas Pembantu Desa Siwalanpanji Wilayah Puskesmas Buduran Buduran sebagaimana terlampir. Demikian uintuik menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

[Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 REKOMENDASI NOMOR : 800/

/404.3.2.5/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

: dr. RITA SUKMAWANTI

N I P

: 19740430 200212 2 005

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Tk. I – III/d

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama

: RIRIN FATMAWATI, A.Md. Kep.

N I P

: 19820222 201101 2 014

Pangkat/Gol. Ruang

: Pengatur – II/c

Jabatan

: Perawat Pelaksana

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Kami menyetujui atas permohonan tersebut, serta memantau atas kelancaran pengembalian / angsuran kredit yang bersangkutan. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai persyaratan kredit di Bank Delta Artha Sidoarjo. [Type text]

Sidoarjo, 18 April 2013 KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 REKOMENDASI NOMOR : 800/

/404.3.2.5/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

: dr. RITA SUKMAWANTI

N I P

: 19740430 200212 2 005

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Tk. I – III/d

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama

: YENI DWI SETIYOWATI, A.Md. Keb

N I P

: 19770222 200801 2 012

Pangkat/Gol. Ruang

: Pengatur Muda Tk. I – II/b

Jabatan

: Bidan Pelaksana

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Kami menyetujui atas permohonan tersebut, serta memantau atas kelancaran pengembalian / angsuran kredit yang bersangkutan. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai persyaratan kredit di Bank Delta Artha Sidoarjo. [Type text]

Sidoarjo, 05 April 2013 KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 30 April 2013 Nomor

: 800/

/404.3.2.5/2013

Yth.

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat

: Penting

Kabupaten Sidoarjo

Lampiran

: 1 (satu) berkas

di

Perihal

: Laporan PNS rawat inap di

SIDOARJO

RSUD Sidoarjo

Bersama ini kami kirimkan laporan bahwa Pegawai Negeri Sipil a.n Saudara : Nama

: NDARIANI

N I P

: 19631010 198610 2 005

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Muda Tk. I – III/b

Jab atan

: Staf

Unit kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten

Selanjutnya

mohon

dengan

hormat

agar

dapatnya

Sidoarjo PNS

yang

bersangkutan mendapatkan bantuan / dana kesejahteraan sosial karena menjalani rawat inap di Rumah Sakit Umum Kabupaten Sidoarjo, mulai tanggal : Maret 2013 s/d 13 Maret 2013. Adapun berkas persyaratannya sebagaimana terlampir. [Type text]

08

Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR

: 900/

TANGGAL

:

/404.2.3.5/TAHUN 2013 April 2013

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: dr. RITA SUKMAWANTI

NIP

: 19740430 200212 2 005

Jabatan

: Kepala Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Perhitungan yang terdapat pada daftar perhitungan tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja bulan Aprili tahun 2013 telah dihitung dengan benar dan berdasarkan skor kehadiran pegawai dan daftar hadir kerja. 2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah Kabupaten Sidoarjo. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sidoarjo,

April 2013

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP. 19740430 200212 2 005 [Type text]

REKOMENDASI NOMOR : 800/

/404.3.2.5/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

: dr. RITA SUKMAWANTI

N I P

: 19740430 200212 2 005

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Tk. I – III/d

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama

: YENI DWI SETIYOWATI, A.Md. Keb

N I P

: 19770222 200801 2 012

Pangkat/Gol. Ruang

: Pengatur Muda Tk. I – II/b

Jabatan

: Bidan Pelaksana

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Kami menyetujui atas permohonan tersebut, serta memantau atas kelancaran pengembalian / angsuran kredit yang bersangkutan. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai persyaratan kredit di Bank Delta Artha Sidoarjo.

Sidoarjo, 05 April 2013 KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

REKOMENDASI NOMOR : 800/

/404.3.2.5/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

: dr. RITA SUKMAWANTI

N I P

: 19740430 200212 2 005

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Tk. I – III/d

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama

: MARGARETHA SIHOMBING, A.Md. KL

N I P

: 19790607 200604 2 035

Pangkat/Gol. Ruang

: Pengatur Tk. I – II/d

Jabatan

: Sanitasi Pelaksana

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Kami menyetujui atas permohonan tersebut, serta memantau atas kelancaran pengembalian / angsuran kredit yang bersangkutan. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai persyaratan kredit di Bank Jatim Sidoarjo.

Sidoarjo, 05 April 2013 [Type text]

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 5 April 2013 Nomor

: 852/

/404.3.2.5/2013

Yth.

Sifat

: Penting

Lampiran

: 2 (dua) buku

Perihal

: Pengirimkan Hasil Kinerja

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Menindak lanjuti surat undangan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sudoarjo tanggal 20 Maret 2013 Nomor : 005/1226/404.3.2/2013 perihal jadwal kinerja, maka bersama

ini

kami

mengirimkan hasil kinerja dari Puskesmas

Buduran Tahun 2012. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 01 April 2013 Nomor

: 852/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Kabupaten Sidoarjo

Lampiran

: 2 (dua) berkas

di

Perihal

: Permohonan Cuti

Bersama

Yth.

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

SIDOARJO

ini

kami

mengirimkan berkas permohonan

cuti untuk

melaksanakan Ibadah Umroh, tahun 2013 dkk 2 (dua) orang a.n saudara : Nama

:

NUR FADILAH, A.Md. AK

NIP

:

19651011 199303 2 006

Pangkat/Gol. Ruang :

Penata Muda Tk. I – III/b

Jabatan

:

Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja

:

UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

[Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Buduran, Nomor

: 800/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

April 2013

Kepada Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : -

Kabupaten Sidoarjo

Perihal

di

: Permohonan Perceraian

SIDOARJO

Berdasarkan hasil pemeriksaan/mediasi dari tim pemeriksa Puskesmas maka, bersama ini kami kirimkan permohonan perceraian atas nama saudara : Nama

: dr. ATIYAH MARZUKI

NIP

: 19550901 198410 2 001

Pangkat/Gol

: Pembina Utama Madya (IV/d)

Jabatan

: Dokter Madya

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum.

[Type text]

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Buduran, 23 Maret 2013 Nomor

: 440/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

Kepada Yth. Sdr. Kepala Sekolah

Lampiran : -

TK. AZ - ZAHRA Prasung

Perihal

Kecamatan Buduran

: Pemeriksaan Kesehatan Gigi

di

BUDURAN

Sebagai upaya untuk meningkatkan kegiatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah

(UKGS) maka

bersama

ini

kami

mohon

bantuan

Saudara

mempersiapkan Murid TK untuk pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Gigi besuk pada

:

H ar i

: Rabu

Tanggal

: 27 Maret 2013

Waktu

: Pukul 07.30 WIB

s/d Selesai

Demikian atas perhartian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO [Type text]

dr. RUTA SUKMAWAN TI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

Tembusan : Yth. Sdr. Kepala UPTD Diknas Kecamatan Buduran

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Buduran, 20 Maret 2013 Nomor

: 444.3/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

Kepada Yth. Sdr. Kepala Desa Siwalanpanji

Lampiran : Perihal

Kecamatan Buduran

: Pendistribusian PMT (Balita)

di BUDURAN

Menindak lanjuti surat dari Kepala Desa Siwalanpanji tanggal 11 Maret 2013 nomor : 140/026/404.7.3.7/2013 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami sampaikan bahwa pendistribusian PMT (balita) sebagai berikut : 1. Terima kasih atas informasinya dan mohon maaf atas kondisi tersebut, namun perlu diketahui bahwa pada waktu barang belum sampai Puskesmas masih dalam keadaan baik, kemungkinan karena kemasan yang

kurang baik dan

pendistribusiannya (transportasinya) ke Desa-desa akibat benturan maka banyak telor yang rusak. 2. Untuk pengemasan akan kami usahakan lebih baik. 3. Penggantian PMT telor berupa

uang tidak dapat dilakukan karena tidak sesuai

dengan prosedur.

Demikian tanggapan kami dan atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.

[Type text]

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Buduran, 19 Maret 2013 Nomor

: 441.7/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

Kepada Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kabupaten Sidoarjo

Perihal

di -

: Jadwal Posyandu Tahun 2013

SIDOARJO

Memenuhi surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 25 Pebruari 2013 Nomor : 441.7/866/404.3.2/2013 perihal seperti pada pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan Jadwal Posyandu Balita dan Posyandu Lansia tahun 2013 sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005 [Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Buduran, 19 Maret 2013 Nomor

: 890/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

Kepada Yth. Sdr. Kepala Desa Sukorejo

Lampiran : 1 (satu) lembar Perihal

Buduran

: Positive Deviance dan

di

Pos Gizi

SIDOARJO

Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Positive Deviance dan Pos Gizi di Puskesmas Buduran, maka bersama ini kami mohon bantuan Saudara untuk menugaskan tenaga kader Posyandu sebanyak 20 orang sebagai peserta kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada ( jadwal terlampir) : Hari

: Senin

Tanggal

: 25 s/d 27 Maret 2013

Jam

: 08.00 s/d Selesai

Tempat

: Balai Desa Sukorejo

Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO [Type text]

Tembusan : Yth.Sdr.Camat Buduran di Buduran

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Buduran, 14 Maret 2013 Nomor

: 800/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

Kepada Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) lembar Perihal

: Permohonan dan Penugasan kembali perawat Ponkesdes

Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 28 Pebruari 2013 nomor : 800/934/404.3.2/2013 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami mengirimkan permohonan dan penugasan kembali tenaga perawat Ponkesdes dari Puskesmas Buduran. Adapun Ponkesdes yang kami usulkan adalah sebagai berikut : 1. Ponkesdes Sukorejo 2. Ponkesdes Buduran 3. Ponkesdes Banjarkemantren Demikian untuk menjadikan maklum.

[Type text]

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Buduran, 7 Maret 2013 Nomor

: 447/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

Kepada Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) lembar Perihal

Kabupaten Sidoarjo

: Pengirimkan daftar

di

Alat Kesehatan

SIDOARJO

Menindak lanjuti surat dari Kepala dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 1 Maret 2013 Nomor : 359/951/404.3.2/2013 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami mengirimkan daftar alat Kesehatan dari Puskesmas Buduran sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

[Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Buduran, 7 Maret 2013 Nomor

: 447/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

Kepada Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) lembar

Kabupaten Sidoarjo

Perihal

di

: Pengiriman daftar alat Kesehatan

SIDOARJO

Menindak lanjuti surat dari Kepala dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 1 Maret 2013 Nomor : 359/951/404.3.2/2013 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami mengirimkan daftar alat Kesehatan dari Puskesmas Buduran sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

[Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Buduran, 7 Maret 2013 Nomor

: 861.1/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

Kepada Yth. Sdr.Kepala Badan Kepegawaian

Lampiran : 2 (dua) lembar

Daerah Kabupaten Sidoarjo

Perihal

di

: Pengiriman berkas Usulan Tanda Penghargaan

SIDOARJO

Satya Lancana Karya Satya

Menindak lanjuti surat dari Kepala Badan Kepegawauan Daerah Kabupaten Sidoarjo tanggal 12 Pebruari 2013 Nomor : 861.1/415/404.6.1/2013 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami mengirimkan berkas usulan daftar nama Tanda Penghargaan Satyalancana Karya Satya dari Puskesmas Buduran sebanyak 27 orang daftar nama sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO [Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Buduran, 7 Maret 2013 Nomor

: 861.1/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

Kepada Yth. Sdr.Kepala Badan Kepegawaian

Lampiran : 2 (dua) lembar Perihal

Daerah Kabupaten Sidoarjo

: Pengirimkan Tanda Penghargaan

di

Satyalancana Karya Satya

SIDOARJO

Menindak lanjuti surat dari Kepala Badan Kepegawauan Daerah Kabupaten Sidoarjo tanggal 12 Pebruari 2013 Nomor : 861.1/415/404.6.1/2013 perihal sebagaimana

pokok

surat, maka bersama ini kami mengurumkan daftar nama

Tanda Penghargaan Satyalancana Karya Satya dari Puskesmas Buduran sebanyak 27 orang daftar nama sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO [Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Buduran, 7 Maret 2013 Nomor

: 900/ 167 /404.3.2.5/2013

Sifat

: Segera

Kepada Yth. Sdr.Kepala Badan Kepegawaian

Lampiran : 4 (empat) lembar

Daerah Kabupaten Sidoarjo

Perihal

di

: Permohonan untuk Pemberian Tambahan Penghasilan Pegawai

SIDOARJO

Negeri Sipil Daerah.

Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 25 Pebruari 2013 Nomor : 005/864/404.3.2/2013 perihal sebagaimana pokok surat (hasil rapat Koordinasi Bidang Kepegawaian) pada tanggal 27 Pebruari 2013, maka bersama ini kami mengajukan permohonanan Pemberian Tambahan Penghasilan Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Puskesmas Buduran sebanyak 47 orang daftar nama sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum.

[Type text]

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : Yth. 1. Sdr. Kepala Inspektorat Kabupaten Sidoarjo 2. Sdr. Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Sidoarjo 3. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Buduran, 21 Maret 2013 Nomor

: 440/

Sifat

: Segera

/404.3.2.5/2013

Kepada Yth. Sdr. Kepala Sekolah

Lampiran : -

MI Ma’arif Pagerwojo

Perihal

Kecamatan Buduran

: Pemeriksaan Kesehatan Gigi

di

BUDURAN

Sebagai upaya untuk meningkatkan kegiatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah

(UKGS) maka

bersama

ini

kami

mohon

bantuan

Saudara

mempersiapkan Murid Kelas III, Kelas IV dan Kelas V untuk pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Gigi besuk pada [Type text]

:

H ar i

: Rabu

Tanggal

: 08 Maret 2013

Waktu

: Pukul 07.30 WIB

s/d Selesai

Demikian atas perhartian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

Tembusan : Yth. Sdr. Kepala UPTD Diknas Kecamatan Buduran

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 440/

Sifat

: Penting

/404.3.2.5/2013

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Lampiran : Perihal

Maret 2013

di.

: Permohonan Barang

SIDOARJO

( ALKES) Untuk memenuhi kebutuhan sarana di Puskesmas maka bersama ini kami mengajukan permohonan Alat Kesehatan dan Alat penjernih air daftar sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI [Type text]

Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 445/

Sifat

: Penting

/404.3.2.5/2013

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Lampiran : Perihal

Maret 2013

di.

: Pengiriman Data Tukang Gigi

SIDOARJO

Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 26 Pebruari 2013 Nomor : 445/916/404.3.2/2013 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami mengirimkan Data Tukang Gigi dari Puskesmas Buduran. Adapun data sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

[Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 440/

Sifat

: Penting

/404.3.2.5/2013

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Lampiran : Perihal

Maret 2013

di.

: Pengiriman Data Verifikasi dan

SIDOARJO

Validasi Jamkesmas Tahun 2013

Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 21 Januari 2013 Nomor : 440/182/404.3.2/2013 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami mengirimkan Data Verifikasi dan Validasi Kartu JAMKESMAS Tahun 2013 berupa Shopcopy dari Puskesmas Buduran. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO [Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 800/

Sifat

: Penting

/404.3.2.5/2013

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Lampiran : 1 (satu Lembar Perihal

Maret 2013

di.

: Pengiriman Data Peserta

SIDOARJO

Pelayanan publik

Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 5 Maret 2013 Nomor : 440/983/404.3.2/2013 perihal sebagaiman pokok surat , maka bersama ini kami mengirimkan Data Bintek peserta Pelayanan Publik dari Puskesmas Buduran. Adapun daftar nama- nama sebagaiman sebanyak 2 orang an :

[Type text]

Nama

: RIRIN FATMAWATi,A.Md.Kep

NIP

: 19820222 201102 2 014

Jabatan

: Perawat Pelaksana

terlampir

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 21 Pebruari 2013 Nomor

: 660/

Sifat

: Penting

/404.3.2.5/2013

Yth.

Sdr. Camat Buduran di -

Lampiran : 1 (satu) Lembar Perihal

BUDURAN

: Data isian/profil perusahaan

Memenuhi surat saudara Camat Buduran tanggal 11 Pebruari 2013 Nomor : 660/76/404.7.3/2013 perihal seperti pada pokok surat, maka bersama ini kami kirmkan data isian / profil perusahaan sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN [Type text]

KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 31 Januari 2013 Nomor

: 441.7/

/404.3.2.5/2013

Sifat

: Penting

Lampiran

: 3 (tiga) lembar

Perihal

: Daftar Polindes,Ponkesdes dan

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Pembina/Penanggung jawab Desa

Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 25 Januari 2013 Nomor : 441.7/238/404.3.2/2013 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan daftar Polindes, Ponkesdes dan Pembina/Penanggung jawab Desa di Puskesmas Buduran. Adapun daftar sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I [Type text]

NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 15 M e i 2013 Nomor

: 851/

/404.3.2.5/2013

Sifat

: Penting

Kabupaten Sidoarjo

Lampiran

: 1 (satu) berkas

di

Perihal

: Permohonan Cuti

Bersama

ini

Yth.

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

SIDOARJO

kami

mengirimkan berkas permohonan

cuti tahunan,

tahun 2013 a.n Saudara

:

Nama

:

dr. RITA SUKMAWANTI

NIP

:

19740430 200212 2 005

Pangkat/Gol. Ruang

:

Penata Tk. I - III/d

Jabatan

:

Kepala UPTD Puskesmas Buduran

Unit Kerja

:

UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Demikian untuk menjadikan maklum

An. KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

K A R T I N I , SE Penata NIP.19630718 198603 2 013

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 17 Desember 2012 Nomor

: 005/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Yth.

1. Sdr. Kepala SDN Sidokepung 2 2. Sdr. Kepala SDN Dukuh Tengah

Lampiran : 1 (satu) lembar

Kecamatan Buduran

Perihal

di

: Undangan Pembinaan Guru UKS

BUDURAN

Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 14 Desember 2012 Nomor : 440/7018/404.3.2/2012 perihal seperti pada pokok surat, maka bersama ini kami mengh arap bantuan saudara untuk menugaskan 1 (satu) orang Guru UKS untuk hadir dalam rangka pertemuan besuk pada

:

Hari

: Rabu - Kamis

Tanggal

: 19 – 20 Desember 2012

Pukul

:

08.00 WIB

Tempat

:

Aula Dinas Kesehatan Sidoarjo

s.d Selesai

Jl. Mayjend. Sungkono 46 Sidoarjo Catatan

: Harap membawa surat tugas

Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan Kepada : Yth.

[Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

Sdr. Kepala UPTD Dinas Pendidikan Kecamatan Buduran

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 17 Desember 2012 Nomor

: 440/ 667 /404.3.2.5/2012

Yth.

Sifat

: Penting

Sewilayah Kecamatan Buduran

Lampiran : 2 (dua) berkas Perihal

di

: Pemberitahuan

Sdr. Kepala Desa

BUDURAN

Berdasarkan hasil rapat di Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 15 Desember 20112 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat, maka bersama

ini kami memberitahukan bahwa

Kartu kepersertaan

Jamkesmas

tahun 2013 sudah terealisasi (ada) sehingga perlu di distribusikan. Mengingat laporan pendistribusiaan kartu Jamkesmas kesasaran paling

lambat

masuk ke Dinas Kesehatan tanggal 30 Desember 2012 mohon kiranya Saudara mengundang peserta pemegang kartu Jamkesmas ( daftar nama terlampir) mulai tanggal 26 Desember 2012 s/d 28 Desember 2012 dengan membawa

:

1. Foto kopi KTP 2. Foto kopi Kartu Keluarga. Adapun pembagian kartu Jamkesmas kami serahkan pada pemegang wilayah Bidan di Desa. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan Kepada : Yth. Sdr. Camat Buduran di Buduran

[Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 020 /

Sifat

: Penting

/404.3.2.5/2012

Yth.

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Lampiran : Perihal

Desember 2012

di

: Proposal Perbaikan gedung

SIDOARJO

Pustu Sidokepung

Bersama ini

kami

kirimkan Proposal perbaikan

Gedung Puskesmas

Pembantu Sidokepung di Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo Tahun 2012 bukti fisik terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, /404.3.2.5/2012

Nomor

: 851/

Sifat

: Penting

Kabupaten Sidoarjo

Lampiran

: 6 (enam) berkas

di

Perihal

: Permohonan Cuti

Bersama

Yth.

Desember 2012

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

SIDOARJO

ini

kami

mengirimkan berkas permohonan

tahun 2012 dkk 6 (enam) orang An.

cuti tahunan,

:

Nama

:

LISTAMI

NIP

:

19640209 198502 2 001

Pangkat/Gol. Ruang :

Penata Tk. I - III/d

Jabatan

:

Bidan Penyelia

Unit Kerja

:

UPTD Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO An. Kapala Sub Bagian Tata Usaha

K A R T I N I, SE Penata NIP.19630718 198603 2 013

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATE N SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 07 Desember 2012 Nomor

: 440/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Yth.

Kecamatan Buduran

Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal

Sdr. Kepala Desa Buduran

di

: Permohonan ijin Kaji

BUDURAN

Banding Pos Gizi

Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 3 Desember 2012 Nomor : 440/6614/404.3.2/2012 perihal seperti pada pokok surat, maka bersama ini kami mengharap bantuan saudara untuk menugaskan 1 (satu) orang peserta (daftar terlampir) untuk mengikuti kaji banding pelaksanaan dan pengembangan Pos Gizi ke Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Prop. Jawa Barat yang akan dilaksanakan pada : Hari

: Senin s/d Rabu

Tanggal

:

Tempat

: 1. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat

10 s/d 12 Desember 2012

2. Pengamatan lapangan ke Desa pelaku Pos Gizi Untuk memudahkan koordinasi keberangkatan peserta, diharap berkumpul di Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo pada hari Senin tanggal 10 Desember 2012 pukul 10.00 WIB (tepat waktu). Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan Kepada : Yth. Sdr. Camat Buduran di Buduran

[Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 24 Nopember 2012 Nomor

: 005/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Yth.

Sdr. Kepala Desa .................................................

Lampiran : 1 (satu) lembar

Kecamatan Buduran

Perihal

di

: Undangan

-

BUDURAN

Berdasarkan surat Kepala Dionas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 22 Nopember 20112 Nomor : 005/6288/404.3.2/2012 perihal seperti pada pokok surat, maka bersama ini kami menghaarap bantuan saudara untuk menugaskan 1 (satu) orang Kader Lingkungan untuk hadir dalam rangka pertemuan besuk pada

:

Hari

: Jum‘at

Tanggal

: 30 Nopember 2012

Pukul

: 08.00 WIB

Tempat

: Aula Dinas Kesehatan Sidoarjo

s.d Selesai

Jl. Mayjend. Sungkono 46 Sidoarjo Acara

: Pertemuan dalam rangka Sosialisasi Forum Kab. Sehat

Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan Kepada : Yth. Sdr. Camat Buduran di Buduran

[Type text]

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 443.3/

Sifat

: Penting

/404.3.2.5/2012

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Lampiran : 16 Lembar Perihal

Nopember 2012

di

-

: Hasil Pendataan SUBPIN

SIDOARJO

Dipteri

Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 17 Oktober 2012 Nomor : 443.3/5571/404.3.2/2012 perihal sepreti pada pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan hasil kegiatan

Imunisasi (Sub PIN)

Dipteri di Kabupaten/Kota di Jawa

Timur mulai tanggal :12 Nopember 2012

s/d

Puskesmas Buduran sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

[Type text]

24 Nopember 2012 di

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 020 /

Sifat

: Penting

/404.3.2.5/2012

Yth.

Lampiran : Perihal

Sdr. Camat Buduran

di

: Proposal perbaikan gedung

Desember 2012

SIDOARJO

Pustu Pagerwojo

Bersama ini

kami

kirimkan Proposal perbaikan

Gedung Puskesmas

Pembantu Pagerwojo di Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo Tahun 2012 bukti fisik terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : [Type text]

dr.RITA SUKMAWANTI

Yth.Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 020 /

Sifat

: Penting

/404.3.2.5/2012

Yth.

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

Lampiran : Perihal

Desember 2012

di

: Proposal Perbaikan gedung

SIDOARJO

Pustu Damarsi

Bersama ini

kami

kirimkan Proposal perbaikan

Gedung Puskesmas

Pembantu Damarsi di Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo Tahun 2012 bukti fisik terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005 [Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 24 Nopember 2012 Nomor

: 020 / /404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Yth.

Kabupaten Sidoarjo

Lampiran : Perihal

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

di

: Proposal Perbaikan gedung

ini

kami

SIDOARJO

kirimkan Proposal perbaikan

gedung Puskesmas Buduran

Tahun 2012

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, 12 Nopember 2012 Nomor

: 443.3/ 617 /404.3.2.5/2012

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Jadwal Pelaksanaan Imunisasi

Kabupaten Sidoarjo di

Tambahan (Sub PIN) Difteri

Menindak

lanjuti

SIDOARJO

Surat

dari

Dinas

Kesehatan

Kabupaten

Sidoarjo tanggal 17 Oktober 2012 nomor : 443.3/5571/404.3.2/2012 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan jadwal Pelaksanaan SUB PIN Dipteri. Adapun jadwal

pelaksanaan

Imunisasi tambahan (Sub PIN) Dipteri sebagamana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN [Type text]

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, 6 Nopember 2012 Nomor

: 443.3/ 617 /404.3.2.5/2012

Yth. Sdr. Kepala Desa

Sifat

: Penting

se Wilayah Kecamatan

Lampiran

: -

Buduran

Perihal

: Pelaksanaan Imunisasi

di

Tambahan (Sub PIN) Difteri

BUDURAN

Menyusuli surat kami tanggal 10 September 2012 Nomor : 443.3/502/404.3.2.5/2012 dan menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 17 Oktober 2012

Nomor :

443.3/5571/404.3.2/2012, perihal seperti pada pokok surat, maka bersama ini kami memberitahukan bahwa pelaksanaan Imunisasi tambahan (Sub PIN) Dipteri di Kabupaten/Kota di Jawa Timur mulai tanggal : 12 Nopember 2012 s/d 24 Nopember 2012. Adapun jadwal

pelaksanaan

Imunisasi

tambahan (Sub PIN) Dipteri

sebagamana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : Yth.1. Sdr. Camat Buduran 2. Sdr. Ketua TP PKK Kec. Buduran 3. Sdr. Kepala UPTD Diknas Buduran 4. Sdr. Ketua PPAI Kec. Buduran

[Type text]

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 080/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: 48 (satu) lembar

Perihal

: Pengiriman data Profil PNS

Nopember 2012

Yth.Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO

Meindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 24 Oktober 2012 Nomor : 005/5668/404.3.2/2012 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan data Profil Pegawai Negeri Sipil Puskesmas Buduran sebanyak 48 orang an : Nama

: dr.RITA SUKMAWANTI

NIP.

: 19740430 200212 2 005

Pangkat/Gol Ruang

: Penata Tk.I (III/d)

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 852/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: 1 (satu) lembar

Perihal

: Permohonan Penarikan

Nopember 2012

Yth.Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO

Cuti Besar

Menyusuli permohonan Cuti Besar tangal 03 September 2012 , maka bersama ini kami memberitahukan bahwa permohonan penarikan Cuti Besar untuk melaksanakan Ibadah Haji tahun 2012 yang bersangkutan telah gagal ( Visa tidak bisa terealisasi ) an. Saudara : Nama

: INDAH WAHYUNI

NIP.

: 19721015 199301 2 003

Pangkat/Gol Ruang

: Penata Muda Tk.I (III/b)

Jabatan

: Bidan Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, 6 Nopember 2012 Nomor

: 443.3/ 617 /404.3.2.5/2012

Yth. Sdr. Kepala Sekolah

Sifat

: Penting

...........................................

Lampiran

: -

Kecamatan Buduran

Perihal

: Pelaksanaan Imunisasi

di

Tambahan (Sub PIN) Difteri

BUDURAN

Menyusuli surat kami tanggal 10 September 2012 Nomor : 443.3/502/404.3.2.5/2012 dan menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 17 Oktober 2012

Nomor :

443.3/5571/404.3.2/2012, perihal seperti pada pokok surat,

maka

bersama ini kami memberitahukan bahwa pelaksanaan Imunisasi tambahan (Sub PIN) Dipteri di Kabupaten/Kota di Jawa Timur mulai tanggal : 12 Nopember 2012 s/d 24 Nopember 2012. Adapun jadwal

pelaksanaan

Imunisasi

tambahan (Sub PIN) Dipteri

sebagamana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : Yth.1. Sdr. Camat Buduran 2. Sdr. Ketua TP PKK Kec. Buduran 3. Sdr. Kepala UPTD Diknas Buduran 4. Sdr. Ketua PPAI Kec. Buduran

[Type text]

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo,

Nopember 2012

Nomor

: 441.7/ 619 /404.3.2.5/2012

Yth. Sdr. Kepala Sekolah

Sifat

: Penting

...........................................

Lampiran

: -

Kecamatan Buduran

Perihal

: Pelaksanaan Imunisasi

di

Tambahan (Sub PIN) Difteri

Menyusuli

surat

SIDOARJO

kami

tanggal

10

September

Nomor

:

443.3/502/404.3.2.5/2012 dan menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten

Sidoarjo

tanggal

17

Oktober

Nomor

:

443.5/5571/404.3.2/2012 sebagaimana pokok surat, maka Imunisasi tambahan

Difteri di

sekolah

saudara

akan dilaksanakan

sesuai

jadwal terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, 12 Nopember 2012 Nomor

: 443.3/ 617 /404.3.2.5/2012

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Jadwal Pelaksanaan Imunisasi

Kabupaten Sidoarjo di

Tambahan (Sub PIN) Difteri

Menindak

lanjuti

SIDOARJO

Surat

dari

Dinas

Kesehatan

Kabupaten

Sidoarjo tanggal 17 Oktober 2012 nomor : 443.3/5571/404.3.2/2012 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan jadwal Pelaksanaan SUB PIN Dipteri. Adapun jadwal

pelaksanaan

Imunisasi tambahan (Sub PIN) Dipteri sebagamana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 441.7/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Pengiriman hasil Evaluasi

Oktober 2012

Yth. Sdr. Sekretaris Daerah Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Lomba Desa dan Kelurahan PHBS Menindak lanjuti surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten

Sidoarjo

tanggal

12

Oktober

Nomor

:

441.7/4562/404.3.2/2012 sebagaimana pokok surat , maka bersama ini kami kirimkan Format pengukuran tingkat perkembangan Poskesdes di Puskesmas Buduran. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 080/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Pengiriman Dokumen

Oktober 2012

Yth. Sdr. Kepala BKD Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Kepegawaian Untuk Arsip Elektronik Menindak lanjuti surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten

Sidoarjo

tanggal

10

Oktober

Nomor

:

800/2110/404.6.1/2012 sebagaimana pokok surat , maka bersama ini kami kirimkan daftar nama-nama dokumen kepegawaian untuk arsip elektronik . Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 020/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Pemohonan Bangunan

Oktober 2012

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Bersama ini kami kirimkan usulan untuk rehab dan bangunan di Puskesmas Buduran. Adapun daftar Bangunan kami lampirkan. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 020/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Pemohonan ALKES

Oktober 2012

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

dan Bangunan

Menyusuli

surat

tanggal

24

September

2012

Nomor:

442/458/404.3.2.5/2012 perihal sebagaimana pokok surat , maka bersama ini kami mengajukan permohonan ALKES untuk keperluan Puskesmas Buduran. Adapun daftar ALKES dan Bangunan lampirkan. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

kami

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 005/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: 2 (dua) berkas

Perihal

: Daftar nama penanggung

September 2012

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Jawab UGD dan LB1

Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 19 September 2012 Nomor: 005/4973/404.3.2/2012 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan data nama penanggung jawab UGD dan penanggung jawab LB1.Adapun daftar namanama kami lampirkan. Demikian untuk menjadikan maklum.

An.KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO Ka.Subag Tata Usaha

KARTINI,SE Penata NIP.19630718 198603 2 013

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 851/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: 2 (dua) berkas

Perihal

: Permohonan Cuti

September 2012

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Bersama ini kami mengirimkan cuti tahunan dkk 2 (dua) orang an : Nama

: Kartini,SE

NIP

: 19630718 198603 2 013

Pangkat/Gol

: Penata (III/c)

Jabatan

: Ka.Subag.Tata Usaha

Unit Kerja

: Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 20012 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 440/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Pemohonan Pemeriksaan

September 2012

Yth. Sdr.Kepala Sekolah Nurul Yaqin Pondok Jati II Sidoarjo di

SIDOARJO

Tes Kesehatan THT

Menindak lanjuti surat Kepala Sekolah Nurul Yaqin Pondok Jati II Sidoarjo tanggal 25 September Nomor : 185/PG/RANY/IX/2012 perihal sebagimana pokok surat, maka bersama ini kami tidak keberatan atas pemeriksaan Tes Kesehatan THT yang dilaksanakan pada : Hari

: Jum’at

Tanggal

: 28 September 2012

Pukul

: 07.30 – selesai

Tempat

: PG/RA Nurul Yaqin Jl. Raya Gelora Delta Pondok Jati II Sidoarjo Demikian untuk menjadika maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 442/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Pemohonan ALKES

September 2012

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Menindak lanjutan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 18 September 2012 Nomor 442./4909/404.3.2/2012 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami mengajukan permohonan ALKES untuk keperluan Puskesmas Buduran. Adapun daftar nama-nama ALKES sebagai berikut : 1. Hematologi Anallizer (cell Dyn) 2. Mikroskup Binokuler (Olympus ) 3. UPS Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 443.3/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Hasil Pendataan Sub Pin Dipteri

September 2012

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

di Puskesmas Buduran

Menindak lanjutan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 11 September 2012 Nomor 443./4790/404.3.2/2012 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan hasil pendataan Sub Pin Dipteri di Puskesmas Buduran . Adapun daftar nama-nama sasaran imunisasi kami lampirkan. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN [Type text]

Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 005/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Undangan

September 2012

Yth. Sdr. Kepala Desa ................................ di SIDOARJO

Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 7 September 2012 Nomor : 005/3706/404.3.2/2012 perihal sebagaimana pokok surat, bersama ini kami mohon batuan Saudara untuk mengirimkan tenaga kader

yang sudah di tunjuk

namanya untuk mengikuti seminar lansia dalam Rangka Tahun Lansia dan PWRI di Kabupaten Sidoarjo. Adapun pelaksanaan pada tanggal ( jadwal nama terlampir ): Hari

: Kamis

Tanggal

: 20 September 2012

Pukul

: 08.00 – selesai

Acara

: Seminar Lansia

Tempat

: Pendopo Delta Nugraha (Pendopo Belakang) Jl.Cokronegoro No.1 Sidoarjo Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

DAFTAR NAMA – NAMA KADER

NO

[Type text]

NAMA

DESA

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor [Type text]

: 072/

/404.3.2.5/2012

September 2012

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat

: Penting

Kabupaten Sidoarjo

Lampiran

: -

Perihal

: Data dasar Puskesmas

di

SIDOARJO

Menindak lanjutan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 16 Agustus 2012 Nomor 072/4405/404.3.2/2012 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan Data Dasar Puskesmas Buduran. Adapun daftar fisik gedung beserta foto bangunanan yang perlu direhabilitasi kami lampirkan. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252 Sidoarjo, Nomor

: 440/

Sifat

: Penting

Lampiran

: 3 (tiga) bendel

Perihal

: Data Penilaian PUSTU

[Type text]

/404.3.2.5/2012

September 2012

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Menindak lanjutan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Sidoarjo

tanggal

27

Juli

2012

Nomor

440/3896/404.3.2/2012 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan data Penilain Puskesmas Pembantu (PUSTU ) yang ada di Puskesmas Buduran sejumlah 4 (empat) PUSTU : 1. Puskesmas Pembantu Pagerwojo 2. Puskesmas Pembantu Siwalan Panji 3. Puskesmas Pembantu Damarsi 4. Puskesmas Pembantu Sidokepung Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Yang bertanda tangan dibawah ini : [Type text]

Nama

: dr. ATIYAH MARZUKI

NIP

: 19550901 198410 2 001

Jabatan

: Kepala Puskesmas Buduran

Menerangkan bahwa :

Nama

: Mohammad Muhajir Wijaya

Tempat / tgl lahir

: Sidoarjo, 15 Mei 1955

Alamat

: Jl. KH. Khamdani RT. 03 RW. 01 Siwalan Panji Kecamatan Buduran

Yang bersangkutan benar-benar tidak dapat melakukan tandatangan dikarenakan cacat Fisik ( tangan kanan telah diamputasi sejak tahun 2005 ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Buduran, 9 Oktober 2010 KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

dr. ATIYAH MARZUKI Pembina Utama Muda NIP. 19550901 198410 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

NOTA DINAS Yth. 1.Sdr.drg.Inge Hartini 2. Sdr. Margaretha,SKM 3. Sdr.Sri Indri,A.Md.Gz 4. Sdr.Sri Rahayu 5.Sdr.Wiwik H,A.Md.Keb [Type text]

6.Sdr.Nurfadilah,A.Md 7.Sdr.Kriwati 8.Sdr.Fita R,A.Md.Keb 9. Sdr. Ndariani 10.Sdr.Indah Wahyuni 11.Sdr.Riri Umuiyati,SKM 12.Sdr. Budi S,A.Md.Kep 13.Sdr.Imron Rosidi 14.Sdr.Sumarsinah 15.Sdr.Dwi RD,A.Md.Kep 16.Sdr.Dewi S,A.Md.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. ATIYAH MARZUKI

NIP

: 19550901 198410 2 001

Jabatan

: Kepala Puskesmas Buduran

[Type text]

Menerangkan bahwa :

Nama

: Mohammad Muhajir Wijaya

Tempat / tgl lahir

: Sidoarjo, 15 Mei 1955

Alamat

: Jl. KH. Khamdani RT. 03 RW. 01 Siwalan Panji Kecamatan Buduran

Yang bersangkutan benar-benar tidak dapat melakukan tandatangan dikarenakan cacat Fisik ( tangan kanan telah diamputasi sejak tahun 2005 ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Buduran, 9 Oktober 2010 KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

dr. ATIYAH MARZUKI Pembina Utama Muda NIP. 19550901 198410 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: KARTINI,SE

NIP

: 19630718 198603 2 013

Jabatan

: Kepala Sub.Bag Tata Usaha

Menerangkan bahwa an :

Nama [Type text]

: IMRON ROSYIDI

Nip

: 19640620 199003 1 008

Jabatan

: Staf Puskesmas Buduran

Yang bersangkutan

telah diberikan kewenangan untuk pengambilan bingkisan/Vocer Hari Raya di

Koperasi Delta makmur Sidoarjo sebanyak 35 orang.

Demikian surat kuasa ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 865/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Penyampaian Daftar Nama-nama

Agustus 2012

Yth. Sdr. Camat Buduran Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Lomba Tahun 2012

Dalam Rangka Hari Ulang Tahun Republik Indonesia ke 67 Tahun 2012 bersama ini kami kirimkan daftar nama - nama pemenang lomba bidang kesehatan di Puskesmas Buduran. Adapun daftar nama-nama kami lampirkan.

Demikin untuk menjadikan maklum.

[Type text]

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 883/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Biasa

Lampiran

: -

Perihal

: Laporan kematian Orang Tua

Agustus 2012

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

SIDOARJO

Karyawan Puskesmas Buduran

Bersama ini kami memberitahukan bahwa Orang Tua dari karyawan Puskesmas Buduran an : Nama

: RIRIK UMIYATI,SKM

NIP

: 19600204 1980010 2 003

Pangkat/Gol

: Penata Tk.I (III/d)

Jabatan

: Sanitasi Penyelia

Instansi

: Puskesmas Buduran

Menerangkan orang tua yang meninggal : [Type text]

Nama

: AISAH

Umur

:

Hari

: Sabtu

Tanggal Meninggal : 21 Juli 2012 Telah meninggal

: di Rumah Sakit Umum Sidoarjo

Demikin untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO KEPALA TATA USAHA

KARTINI,SE Penata NIP. 19630817 198603 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, /404.3.2.5/2012

Juli 2012

Nomor

: 865/

Yth. Sdr. Kepala Badan kepegawaian Daerah

Sifat

: Penting

Kabupaten Sidoarjo

Lampiran

: 29 (dua puluh sembilan) bendel

di

Perihal

: Penyampaian Laporan Pajak Pajak

SIDOARJO

Pribadi (LP2P) Tahun 2012

Menindak lanjuti surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sidoarjo tanggl 6 Juli 2012 Nomor : 865/1481/404.6.1/2012 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami kirimkan Laporan Pajak Pajak Pribadi (LP2P) tahun 2012 sebanyak 29 orang dkk. Adapun kelengkapan sebagaimana berikut : 1. SPT (tahun pajak penghasilan) tahun 2011 2. Fotocopy tanda lunas PBB tahun 2011 3. Perincian daftar gaji selama 1 (satu ) tahun 4. Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Demikin untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN [Type text]

KABUPATEN SIDOARJO

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 440/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: ‘-

Perihal

: Permohonan pemeriksaan

Agustus 2012

Yth. Sdr. Direktur PT.Sumber Pangan Nusantara di SIDOARJO

Karyawan-karyawati

Menindak lanjuti surat PT.Sumber Pangan Nusantara Buduran tanggal 31 Juli 2012 nomor :097/SPN-HRD/VII/12 perihal sebagaimana pokok surat, maka bersama ini kami tidak keberatan atas pemerikasaan karayawan-karyawati PT.Sumber Pangan Nusantara sebanyak 20 orang, dan kami mohon untuk melampirkan daftar nama - nama yang akan diperiksa. Adapun pemeriksaan kami laksanakan pada : Hari

: Rabu - Kamis

Tanggal

: 8-9 Agustus 2012

Pukul

: 08.00 sampai dengan selesai

Tempat

: di Puskesmas Buduran Jl.Jawa no.2 Wadungasih Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO [Type text]

NB: Untuk Teknis pelaksanaan Harap menghubungi Petugas Puskesmas

Dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

SURAT PELAKSANAAN TUGAS MENEMPATI RUMAH PUSKESMAS PEMBANTU Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr.RITA SUKMAWANTI

NIP

: 19740430 200212 2 005

Pangkat/Gol

: Penata Tk.I (III/d)

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran

Dengan ini menyatakan bahwa

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 443.3/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Pelaksanaan Penaggulangan KLB

September 2012

Yth. Sdr. Kepala Sekolah TK,SD dan SMP Se Kacamatan Buduran l

di

SIDOARJO

Dipteri di Jawa Timur

Menindak lanjutan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 11 September Nomor :443.3/4790/404.3.2/2012 perihal sebagaimana pokok surat, bersama ini kami memberitahukan bahwa dalam rangka menghentikan Kejadian Luar Biasa (KLB) penularan penyakit Dipteri di Jawa Timur, maka akan dilaksanakan Imunisasi tambahan (Sub.Pin Dipteri) seluruh anak umur 2 tahun s/d 15 Tahun tanpa memandang status Imunisasi sebelumnya, dengan susunan umur sebagai berikut : 1.Lahir mulai 14 Nopember s/d 31 Agustus 2012 (2 – 36 Bulan) 2.Lahir mulai 14 Nopember s/d 13 Nopember 2009 ( Usi a > 3 s/d 7 Tahun) 3.Lahir mulai 14 Nopember s/d 13 Nopember 2005 ( Usia > 7 s/d 15 Tahun ) Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon bantuanya untuk mendukung pelaksanaan tersebut, dan untuk disampaikan kepada anak didik beserta walimurid. Adapun pemeriksaan dan jadwal pelaksanakan kami lapirkan pada : Hari

: Kamis

Tanggal

: 1 – 14 Nopember 2012

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

[Type text]

Dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, Nomor

: 427.2/

/404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Lomba Senam Jantung Sehat seri III

September 2012

Yth. Sdr. Camat Buduran

di

SIDOARJO

Menindak lanjutan surat dari Camat Buduran tanggal 13 September 2012 Nomor 427.2/673/404.7.3/2012 perihal sebagaimana pokok surat, bersama ini kami tidak bisa mengirimkan personil untuk mengikuti Senam Jantung Sehat dengan alasan sebagai berikut : 1. Persiapan terlalu mendesak Tim Senam jantung Sehat yang sudah ada berhalangan karena Hamil dan sakit,untuk melatih personil baru butuh waktu. 2. Jika berkenan Puskesmas Buduran mengajukan diri untuk mengikuti Senam Lansia

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 12 Oktober 2012 Nomor

:

800/

Sifat

:

Penting

Kabupaten Sidoarjo

Lampiran :

3 Tiga) berkas

di

Perihal

Pemberkasan Calon Pegawai Negeri Sipil. An. dr. Erik Erawati

SIDOARJO

:

/404.3.2.5/2012

Yth.

Menindak lanjuti surat dari tanggal 9 Oktober 2012

Nomor

:

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

-

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo 800/5403/404.3.2/2012 perihal

seperti

pokok

saurat, maka bersamana ini kami memerintahkan 3 (tiga) orang Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)

untuk mengikuti Pemberkasan (daftar masing-masing terlampir) yang

akan dilaksanakan pada

[Type text]

:

Hari

: Selasa dan Rabu

Tanggal

: 16 dan 17 Oktober 2912

Waktu

: 08.00 s.d 14.00 WIB

Tempat

: Balai Diklat Kabupaten Sidoarjo Jl. Mojopahit 5 Sidoarjo

Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

Buduran,

Oktober 2012

Kepada Yth.

Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo di

-

SIDOARJO

SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini [Type text]

:

Nama

: INDAH WAHYUNI

N I P

: 19721015 199301 2 003

Pangkat/ Golongan Ruang

: Penata Muda Tk. I – III/b

Jabatan

: Bidan Pelaksana Lanjutan

Unit kerja

: Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Sesuai dengan perrmohonan Cuti besar untuk melaksanakan Ibadah Haji tahun 2012, maka dengan

ini kami menerangkan bahwa kami gagal (Visa belum

turun) untuk melaksanakan ibadah haji. Demikian untuk menjadikan maklum.

HORMAT KAMI

INDAH WAHYUNI NIP. 19721015 199301 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Buduran, Nomor

: 800/

Sifat

: Penting

[Type text]

/404.3.2.5/2012

Oktober 2012

Kepada Yth.

Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran

: 1 (satu) lembar

Kabupaten Sidoarjo

Perihal

: Surat Keterangan

di

SIDOARJO

Meneruskan surat keterangan atas nama saudara : Nama

: INDAH WAHYUNI

N I P

: 19721015 199301 2 003

Pangkat/ Golongan Ruang

: Penata Muda Tk. I – III/b

Jabatan

: Bidan Pelaksana Lanjutan

Unit kerja

: Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Sesuai dengan permohonan Cuti Besar untuk melaksanakan ibadah haji tahun 2012 dengan ini kami menerangkan bahwa yang bersangkutan gagal / Visa belum turun untuk melaksanakan ibadah haji. Demikian untuk menjadikan maklum.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 6 Nopember 2012 Nomor

: 443.3/ 620 /404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Mohon Bantuan Keamanan Pelaksanaan Imunisasi Tambahan (Sub PIN) Difteri

[Type text]

Yth. Sdr. KAPOLSEK BUDURAN di BUDURAN

Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 17 Oktober 2012 Nomor : 443.3/5571/ 404.3.2/2012 perihal

seperti pada pokok surat,

maka bersama ini kami mohon

bantuan tenaga/personil dalam pelaksanaan

Imunisasi

tambahan

(Sub PIN) di Wilayah Kota/Kabupaten di Jawa Timur mulai tanggal : 12 Nopember 2012 s/d 24 Nopember 2012 Adapun jadwal

pelaksanaan

Imunisasi

tambahan (Sub PIN) Dipteri

sebagamana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : Yth. Sdr. Camat Buduran

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 6 Nopember 2012 Nomor

: 443.3/ 619 /404.3.2.5/2012

Sifat

: Penting

Lampiran

: -

Perihal

: Mohon Bantuan Keamanan

Yth. Sdr. KORAMIL 0816/O3 BUDURAN di BUDURAN

Pelaksanaan Imunisasi Tambahan (Sub PIN) Difteri

Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo tanggal 17 Oktober 2012 Nomor : 443.3/5571/ 404.3.2/2012 perihal

seperti pada pokok surat,

maka bersama ini kami mohon

bantuan tenaga/personil dalam pelaksanaan

Imunisasi

tambahan

(Sub PIN) di Wilayah Kota/Kabupaten di Jawa Timur mulai tanggal : 12 Nopember 2012 s/d 24 Nopember 2012 Adapun jadwal

pelaksanaan

Imunisasi

tambahan (Sub PIN) Dipteri

sebagamana terlampir. Demikian untuk menjadikan maklum [Type text]

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan : Yth. Sdr. Camat Buduran NIP.19740430 200212 2 005

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

Sidoarjo, 22 Nopember 2012 Nomor

: 854/

/404.3.2.5/2012

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan

Sifat

: Penting

Kabupaten Sidoarjo

Lampiran

: 1 (satu) berkas

di

Perihal

: Permohonan Cuti

SIDOARJO

Bersama ini kami kirimkan berkas permohonan cuti bersalin saudara : Nama

:

ANIA MUFIDA MAYANGSARI, A.Md. AK

NIP

:

19880802 201101 2 016

Pangkat/Gol. Ruang

:

Pengatur, II/c

Jabatan

:

Pranata Laboratorium Kesehatan

Unit Kerja

:

UPTD Puskesmas Buduran

Demikian untuk menjadikan maklum

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

[Type text]

dr.RITA SUKMAWANTI Penata Tk.I NIP.19740430 20012 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

REKOMENDASI NOMOR : 800/

/404.3.2.5/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini

[Type text]

:

Nama

: dr. RITA SUKMAWANTI

N I P

: 19740430 200212 2 005

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Tk. I – III/d

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama

: SAMSUL ANAM

N I P

: 19660711 198903 1 009

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Muda Tk. I – III/b

Jabatan

: Pelaksana Pekarya Kesehatan

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Kami menyetujui atas permohonan tersebut, serta memantau atas kelancaran pengembalian / angsuran kredit yang bersangkutan. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai persyaratan kredit di KPRI Delta Makmur Sidoarjo.

Sidoarjo, 08 April 2013 KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

REKOMENDASI NOMOR : 800/

/404.3.2.5/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini

[Type text]

:

Nama

: dr. RITA SUKMAWANTI

N I P

: 19740430 200212 2 005

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Tk. I – III/d

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama

: WIWIK HERMAWATI, A.Md. Keb

N I P

: 19730506 200701 2 019

Pangkat/Gol. Ruang

: Pengatur Muda Tk. I – II/b

Jabatan

: Bidan

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Kami menyetujui atas permohonan tersebut, serta memantau atas kelancaran pengembalian / angsuran kredit yang bersangkutan. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai persyaratan kredit di Bank Delta Artha Sidoarjo.

Sidoarjo, 08 April 2013 KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUDURAN Jl. Jawa No. 02 Telp. (031) 8967494

BUDURAN – KODE POS 61252

REKOMENDASI NOMOR : 800/

/404.3.2.5/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

: dr. RITA SUKMAWANTI

N I P

: 19740430 200212 2 005

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Tk. I – III/d

[Type text]

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama

:

N I P

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Jabatan

:

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo

Kami menyetujui atas permohonan tersebut, serta memantau atas kelancaran pengembalian / angsuran kredit yang bersangkutan. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai persyaratan kredit di Bank Delta Artha Sidoarjo.

Sidoarjo, 05 April 2013 KEPALA UPTD PUSKESMAS BUDURAN KABUPATEN SIDOARJO

dr. RITA SUKMAWANTI Penata Tk. I NIP.19740430 200212 2 005

[Type text]

[Type text]