Kuesioner Faktor Ya Tidak.docx

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI GAYA HIDUP LANSIA YANG PENDERITA HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNG KARANG TAHUN 2019

IDENTITAS RESPONDEN Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

: 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Status gizi

: Berat badan Tinggi badan

: :

Indeks massa tubuh : Alamat

:

Pekerjaan

: 1. Bekerja 2. tidak bekerja

No

Pertanyaan

A

Merokok

1

Apakah anda merokok ? Sejak kapan?..........................................................................

2

Apakah dirumah ada yang mempunyai kebiasaan merokok ? Siapa ?....................................................................................

3

Apakah ditempat kerja anda terpapar asap rokok ? Dimana ?..................................................................................

4

Apakah setiap hari anda merokok ?

5

Apakah anda dapat menghabiskan 1 bungkus rokok dalam 1 hari ? Berapa batang (apabila tidak menghabiskan 1 bungkus rokok)

B

Alkohol

6

Apakah anda pernah mengkonsusmsi meminum minuman yang mengandung alkohol ?

7

Apakah sejak kecil anda sudah mengkonsumsi alkohol ?

Ya

Tidak

Dari umur berapa ? 8

Apakah dalam 1 minggu anda dapat mengkonsumsi minumminuman berakohol ? Seberapa banyak?

9

Apakah dikeluarga anda ada yang suka mengkonsumsi alkohol ? Siapa ?

10

Apakah ada yang mempengaruhi anda untuk mengkonsumsi minum-minuman keras ? Siapa ?

C

Mengkonsumsi garam berlebihan

11

Apakah anda suka mengkonsumsi makan-makanan yang mengandung garam tinggi ?

12

Apakah anda mempunyai kebiasaan memakan ikan asin ?

13

Apakah anda mempunyai kebiasaan memakan snack/chiki ?

14

Apakah anda memakai bumbu penyedap saat memasak ?

15

Apakah anda mempunyai kebiasaan memakan telur asin ?

D

Obesitas

16

Apakah anda pernah mengalami kenaikan berat badan berlebihan selama ini?

17

Apakah anda makan lebih dari 3 kali dalam sehari ? Berapa banyak ?

18

Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan yang bersantan ?

19

Apakah anda mempunyai kebiasaan makan-makanan yang diolah dengan cara digoreng?

20

Apakah anda mempunyai kebiasaan makan-makanan yang berserat ?

E

Olahraga

21

Apakah anda sering berolahraga ?

22

Apakah anda melakukan kegiatan fisik sehari-hari seperti nyapu, nyuci, ngepel dll ?

23

Apakah anda berolahraga lebih dari 30 menit ?

24

Apakah anda melakukan olahraga lebih dari 3 kali dalam seminggu ?

25

Apakah anda sering melakukan jalan pagi/jogging ?