Kuesioner B Dan C Edit.docx

B. Penilaian Terhadap Dukungan Keluarga No 1

Pernyataan Yang Bekaitan Dengan Dukungan Keluarga Keluarga selalu mendampingi dalam perawatan

2

Keluarga selalu menemani saya selama mengikuti pengobatan

3

Keluarga selalu mengingatkan saya tentang waktu pengobatan

4

Keluarga memaklumi bahwa sakit yang saya alami adalah suatu musibah

5

Keluarga tetap mencintai dan memperhatikan keadaan saya selama sakit

6

Keluarga memberikan perhatian yang cukup kepada saya selama saya sakit

7

Keluarga senantiasa memberikan kesempatan pada saya dalam mengemukakan pendapat

8

Keluarga masih mendengar saya ketika berbicara ataupun membantah sesuatu

9

Keluarga tidak pernah menganggap rendah saya dengan status penyakit yang saya dapat

10

Keluarga tidak pernah menceritakan kekurangan penyakit saya pada orang dianggap tidak mampu menyimpan rahasia penyakitnya

11

Keluarga tidak menentang pendapat saya

12

Keluarga selalu meluruskan pendapat saya bila ada yang keliru

13

Keluarga tidak pernah memarahi saya bila salah dalam mengemukakan pendapat

14

Keluarga selalu memberitahu tentang hasil pemeriksaan dan pengobatan dari dokter yang merawat kepada saya

Ya

Tidak

15

Keluarga selalu mengingatkan saya untuk kontrol, minum obat, latihan dan makanan

16

Keluarga selalu mengingatkan tentang perilakuperilaku yang memperburuk penyakit saya.

17

Keluarga selalu menjelaskan kepada saya setiap saya bertanya hal – hal yang tidak jelas tentang penyakit saya

18

Keluarga selalu memberi tahu tentang perkembangan penyembuhan penyakit saya yang telah dijelaskan oleh tim medis

19

Keluarga memberikan informasi tentang pelaksanaan pengobatan

20

Keluarga selalu menyediakan waktu dan fasilitas jika saya memerlukan pengobatan

C. Tingkat Penilaian Kecemasan-Hars (Hamilton Anxiety Rating Scale) 1. Penilaian : 0: Tidak ada

(tidak ada gejala sama sekali)

1: Ringan

(satu gejala dari pilihan yang ada)

2: Sedang

(separuh dari gejala yang ada)

3: Berat

(lebih dari separuh dari gejala yang ada)

4: sangat berat

(semua gejala ada)

2. Penilaian Derajat Kecemasan <14

(Tidak Ada Kecemasan)

14-20

(Kecemasan Ringan)

21-27

(Kecemasan Sedang)

28-41

(Kecemasan Berat)

42-56

(Kecemasan Sangat Berat)

Berilah tanda silang (ⅹ) jika terdapat gejala yang terjadi selama menderita Kanker Serviks 1) Persaan cemas Firasat buruk Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung 2) Ketegangan Merasa tegang Lesu Mudah terkejut

Tidak dapat istirahat dengan banyak Mudah menangis Gemetar Gelisah 3) Ketakutan Pada gelap Ditinggal sendiri Pada orang asing Pada binatang besar Pada keramaian lalu lintas Pada kerumunan orang banyak 4) Gangguan tidur Sukar memulai tidur Terbangun malam hari Tidak pulas Mimpi buruk Mimpi menakutkan 5) Gangguan kecerdasan Daya ingat buruk Sulit berkonsentrasi Sering bingung 6) Perasaan depresi Kehilangan minat

Sedih Bangun dini hari Berkurangnya kesukaan pada hobi Perasaan berubah – ubah sepanjang hari 7) Gejala somatik (otot - otot) Nyeri otot Kaku Kedutan Otot Gigi gemeretak Suara tidak stabil 8) Gejala sensorik Telinga berdering Penglihatan kabur Muka merah dan pucat Merasa lemah Perasaan ditusuk – tusuk 9) Gejala kardiovaskular Denyut nadi cepat Berdebar – debar Nyeri dada Denyut nadi mengeras Rasa lemah seperti mau pingsan 10) Gejala pernapasan

Rasa tertekan di dada Perasaan tercekik Merasa napas pendek/sesak Sering menarik nafas panjang 11) Gejala gastrointestinal Sulit menelan Mual muntah Berat badan menurun Konstipasi/sulit buang air besar Perut melilit Gangguan pencernaan Nyeri lambung sebelum / sesudah makan Rasa panas di perut Perut terasa penuh / kembung 12) Gejala urogenitalia Sering kencing Tidak dapat menahan kencing Nyeri saat kencing 13) Gejala autoimun Mulut kering Muka merah Muka berkeringat Kepala pusing

Kepala terasa berat Kepala terasa sakit 14) Tingkah laku (sikap) Gelisah Tidak tenang Jadi gemetar Kerut kening Muka tegang Otot tegang/mengeras Nafas pendek dan cepat Muka merah