Kop Pkm Ss.docx

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUMBER SARI Alamat : Jalan JayapuraDesaSumbersariKec.RimboUluKab.Tebo Email : [email protected]

Kode Pos 37253

BERITA ACARA REKONSILASI SARANA, PRASARA DAN ALAT KESEHATAN

Pada Hari ......................., Tanggal ..............................., telah dilakukan rekonsilasi Sarana, Prasarana dan Alat kesehatan yang terdapat diruang ....................................., dan saya yang bertanda tangan di Bawah ini, selaku penanggung jawab Ruangan menyatakan bahwa Rincian Sarana, Prasarana dan Alat kesehatan sebagaimana terlampir adalah benar terdapat di Ruang ...................................... . Dengan ditanda tanganinya Berita Acara ini, segala pertanggung jawaban terhadap Sarana, Prasarana dan Alat kesehatan di tempat tersebut diserahkan kepada penanggung jawab ruangan.

Penanggung Jawab Ruangan

Pengurus Barang

(.................................................) NIP.

(..................................) NIP.

Rimbo Ulu,............................................. Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Sumbersari

dr. Sugiono