Askep_ckd_selesai-1[1].docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TK.II KOTA CIMAHI

RS. DUSTIRA TK II KOTA CIMAHI

TGL/ PARAF CI KLINIK

NILAI

TGL/PARAF NILAI CI AKADEMIK

KETERANGAN

1. Pengkajian 1) Identitas Klien Nama : Ny. R Umur : 64 Th Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia Tanggal Masuk : 09 Maret 2019 Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2019 No. Medrec : 044763 Diagnosa Medis : CKD (chronic kidney disease) Alamat : Cihanjuang Rt/Rw 01/09. Kota Cimahi 2) Identitas Keluarga Nama : Tn. S Umur : 74 Th Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SLTP Pekerjaan : TNI (Pensiun) Hubungan : Suami Alamat : Cihanjuang Rt/Rw 01/09. Kota Cimahi 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama 1) Keluhan Utama Saat Masuk RS : Sebelum masuk rumah sakit 4 jam yang lalu pasien mengalami penurunan kesadaran 2) Keluhan Utama Saat Pengkajian : Kesadaran Koma E1 V1 M1= 3 (Koma)

b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan memiliki riwayat penyakit ginjal kurang lebih sudah 4 bulan dan rutin cuci darah, dan pasien juga memiliki riwayat penyakit TB Paru sejak awal Februari 2019 hingga saat ini. c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 1993 hingga sekarang. Dengan GDS mencapai 400 mg/dl, dan memiliki riwayat hepatitis B hingga sekarang

3. Pengkajian Fisik a. Kesadaran Umum b. GCS c. Orientasi d. Tanda- tanda Vital Tekanan Darah Sistolik : 100 Diastolik : 70 Suhu : 36,5

: Koma : E 1 M 1 V1 : Tidak Sadar : Heratrate : 101x/m Respirasi : 12x/m Sp02 : 100 %

Nilai CPOT : (diisi kalau ada keluhan nyeri dengan pasien terintubasi) No 1

2

3

4

Indikator Ekspresi wajah

Skala pengukuran

Rileks, netral Tegang Meringis Gerakan tubuh Tidak bergerak Perlindungan Gelisah Kesesuaian dengan Dapat mentoleransi ventilasi mekanik Batuk, tapi dapat mentoleransi Fighting ventilator Ketegangan otot Rileks Tegang dan kaku Sangat tegang /kaku Total skor

Skor

Hasil Penilaian

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

e. Pemeriksaan Fisik: 1) Sistem Pernafasan Pernafasan lemah dan di bantu dengan ventilator  Inspeksi : Irama nafas lambat, bentuk dada simetris dan pasien terpasang ventilator

0

0

2

1 3

  

2)

3)

4) 5)

6)

Palpasi : Tidak Terjaki Perkusi : Tidak Terkaji Auskultrasi : Terdengar suara ronchi karena terdapat secret pada jalan nafas pasien Sistem Kardiovaskuler  Inspeksi : Terpasang kabel monitor  Palapasi : Tidak terdapat distensi vena jugularis dan CRT >2detik  Perkusi : Tidak Terkaji  Auskultrasi : Terdapat bunyi lup di ICS 2 kanan dan dup di ICS 5 Sistem Pencernaan  Inspeksi : Mukosa mulut dan bibir kering  Palpasi : Palpasi kuadran 1,2,3 dan 4  Perkusi : Tidak terkaji  Auskultrasi : Bising usus 7x/menit Sistem Perkemihan  Terpasang kateter dan warna urin kuning pekat Sistem Intregumen : a) Pemeriksaan Kulit Turgor > 2detik kulit kering dan tidak ada lesi serta tidak ada oedem b) Pemeriksaan Rambut Rambut berwarna putih dan hitam, penyebaran merata dan kebersihan bersih c) Pemeriksaan Kuku Kebersihan kuku bersih dan CRT >2detik Sistem Muskuloketal a) Eskertmitas Atas  Inspeksi : Tidak ada fraktur dan tidak ada depormitas  Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada oedem b) Ekstermitas Bawah  Inspeksi : Tidak ada fraktur dan tidak ada depormitas  Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada oedem

4. Data Penunjang Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Entrosit Lekosit Hematokrit Trombosit

Hasil

Nilai Normal

7,3 3,2 23,2 25,7 206

11,0- 16,0 4,0-5,5 4,0-10,0 36,0-48,0 150-450

CV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC RDW

79,6 27,2 34,2 16,5

75,0-110 25,0-32,0 32,0-36,0 10,0-16,0

HITUNG JENIS Besofil Eosinofil Netrofil Segmen Limfosit Monosit

0,3 3,1 77,6 11,2 8,6

0,0-1,0 1,0-4,0 50,0-80,0 25,0-50,0 4,0-8,0

KIMIA KLINIK ELEKTROLIT Natrium (Na) Kalium Klorida

138 3,90 99

136-145 3,60-5,20 98-106

FUNGSI HATI FUNGSI GINJAL Ureum Cleatirin

159 5,5

10-50 0,6-1,1

a. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia) No Pengkajian Skala Nilai Riwayat jatuh : Ya 0 0 Apakah lansia Tidak 25 pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Diagnosa sekunder : Tidak 0 15 Apakah lansia Ya 15 memiliki lebih dari

Ket

satu penyakit Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat Kruk/tongkat/walker Berpegangan pada benda-benda sekitar Terapi intervena: Tidak Apakah saat ini Ya lansia terpasang infus ? Gaya berjalan/ berpindah: Normal/ bed rest, immobileS Lemah Gangguan/ tidak normal Status mental Lansia menyadaro kodisi sendirinua Lansia mengalama keterbatasan daya ingat

0 0 15 30 0 20

20

10 0 10 20 15 0 15

Total

60 (Resiko Tinggi)

5. Terapi Medis a. Ventilator 1) Mode 2) Triger 3) Pressure control 4) FiO2 5) PEEP 6) RR 7) I:E Rasio Obat Obatan Nama Obat a. Inf Dextrose 10% : 20 Tts/m

: ASV :3 : minute volume: 60% : 95 : 10 : 45 : 1:1,7

b.

Dosis 25 gram dengan 10 unit insulin

Cara Pemberian Infus

b. Inf/ Drip Noperinefrin

4mg

Infus

c. Inf/ Drip Lenovosol

4,5 cc/jam

Infus

d. Inj/ Brainact

8Ml (1 amp)

IV

e. Inj/ Neurosanbe

3ml(1 amp)

IV

f. Inj/ Ceftriaxone

1,0 g ( 1amp)

IV

g. Inj/ Meropenem

1 g (amp)

IV

6. Analisa Data Data DS : DO : a. Respirasi : 12x/m b. Irama nafas lambat c. Terdengar suara ronchi karena terdapat secret dalam jalan nafas pasien d. Pernafasan lemah dan di bantu dengan ventilator

Etiologi Polusi udara, inveksi virus Virus mengiritasi jalan nafas

Masalah Bersihan jalan nafas tidak efekif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Hipersekresi lender+Inflamasi

Fungsi Silia menurun

Produksi sekret meningkat

Mukus kental

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Peradangan sel-sel hati

Hati membesar

DS: DO: a. Turgor >2detik b. Mukosa mulut kering c. Kulit kering

Kekurangan volume cairan

Kekurangan volume cairan

Kekurangan volumen cairan b.d kehilangan cairan aktif d.d penurunan turogor kulit, mukosa mulut kering dan kulit kering

7. Diagnosa Keperawatan 1) Bersihan jalan nafas tidak efekif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret 2) Kekurangan volumen cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan penurunan turogor >2detik , mukosa mulut kering dan kulit kering 8. Rencana Tindakan Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan Diagnosa No Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional 1 Bersihan Setelah 1. Observasi 1. Segabai jalan nafas dilakukan tanda-tanda indikator tidak efekif tindakan vital untuk berhubungan keperawatan 2. Kaji menilai dengan 3x24 jam pernafasan perkemb peningkatan jalan nafas : bunyi angan produksi efektif dengan nafas, 2. Untuk sekret kriteria hasil : kecepatan, mengeta a. Respirasi irama, dan hui : 20x/m kedalaman perkemb b. Tidak 3. Lakukan angan terdengar suction pola suara untuk nafas ronchi membersih pasien. c. Tidak kan secret kita terdapat melalui dapat sekret mulut mengeta d. Pernafasa 4. Anjurkan hui n tidak di pasien sejauh bantu untuk mana dengan istirahat perubaha ventilator dan nafas n kondisi dalam pasien 5. Monitor status 3. Mencega oksigen h pasien obstruksi / aspirasi dan mengura si penumpu kan sekret 2

Kekurangan volumen cairan b.d

Setelah dilakukan tindakan

1. Petahankan record atau pendataan

1. Mewaspa dai adanya

kehilangan cairan aktif ditandai dengan penurunan turogor kulit, mukosa mulut kering dan kulit kering

keperawatan 3x24 jam pasien tidak kekurangan volume cairan dengan kriteria hasil : a. Turgor tidak >2detik b. Membran mukosa lembab c. Kulit lembab

2.

3. 4. 5.

mengenai intake dan output cairan Mengkaji tanda-tanda dehidrasi timbang BB setiap hari beri cairan intravena anjurkan kli en untuk meng konsumsi cairan per oral dengan perla han

2.

3.

4.

5.

9. Implementasi dan Evaluasi No DX. Kep Waktu dan Tanggal 1

1) Bersihan jalan nafas tidak efekif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Implementasi

Evaluasi

1. Mengobservasi tanda-tanda vital 2. Mengkaji pernafasan : bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman

S: O:

intake dan output cairan yan tidak seimbang Untuk mengetah ui lebih awal tanda dehidrasi Penuruna n BB dapat terjadi karena muntah Mencega h kekurang an cairan Pemberia n cairan sesuai toleransi klien

11 Maret 2019 08.15 08.35

TD: 100/80 N: 110 R: 12 S: 97 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

TTD dan Nama Perawat

12 Maret 2019 08.00 08.25 8.30 10.00

2) Kekurangan volumen cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan penurunan turogor kulit, mukosa mulut kering dan kulit kering

1. Menseka Pasien 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 3. Mengkaji pernafasan 4. Melakukan suction untuk membersihkan secret melalui mulut

11 Maret 2019 11.00

1. Memberi susu melalui selang NGT

12 Maret 2019 10.45 12.00

1. Membilas lambung pasien 2. Memberi susu melalui selang NGT

S: O: Pasien tampak bersih TD: 97/80 N: 101 R: 12 S: 72 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

S: O: Pemberian susu dengan spuit NGT 50 Cc A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

S: O: Bilas lambung 200 Cc Pemberian susu dengan spuit NGT 50 Cc A: Masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN HEPATITIS B DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TK.II KOTA CIMAHI

Nama : Indah Putri Andani NPM :211116081

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (D-3) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2019