Kop Dinas.docx

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

Jl. Suryakencana no. 45 Telp. (0266) 221213 Telp./Fax. 221931 – Sukabumi 43114

Nomor : Lamp. : Buku Formulir Revisi UKL-UPL Perihal : Permohonan Rekomendasi/ Pengesahan UKL-UPL

Sukabumi, Maret 2019 Kepada: Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Sukabumi di S U K A B U M I

Dengan Hormat, Sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.26/ MENLHK/ SETJEN/ KUM.1/ 7/ 2018 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyusunan Formulir Lingkungan Hidup, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi/Pengesahan UKL-UPL dengan data sebagai berikut: I. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. II. a. b. c.

KETERANGAN TENTANG PEMOHON: Nama Pemohon/Kuasa : dr. Ritanenny E.S.M.,MP.,MH Alamat Pemohon/Kuasa : Jl. Suryakencana No.41 Kota Sukabumi No.Tlp/Fak/HP : 0266-221213 Nama Kegiatan : UPT RSUD Al-Mulk Pimpinan/Penanggung Jawab : dr. Ritanenny E.S.M.,MP.,MH Alamat Kantor Pusat : Jl.Suryakencana No.41 Kota Sukabumi No. Tlp./Fak Perusahaan : 0266-221213 Bidang Usaha/Kegiatan : Rumah Sakit Tipe D No. Akte Pendirian/Pengesahan : Peraturan Walikota No.24 Tahun 2014 No. Izin Prinsip/Berita Acara(BKPM) :No. NPWP :KETERANGAN TENTANG LOKASI: Luas Lahan/Tanah : ± 4.667 m2 Luas Bangunan :± m2 Lokasi Kegiatan -Jl./Kp/Blok : Jalan Pelabuhan II Km.6 -Kel/Kec : Lembursitu/Lembursitu

III. KELENGKAPAN SYARAT *) : BUKU FORMULIR UKL-UPL YANG BERISIKAN 1. BAB I IDENTITAS PEMRAKARSA 2. BAB II RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN 3. BAB III DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN & UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (MATRIK) 4. BAB IV JUMLAH DAN JENIS IZIN-IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN 5. PERNYATAAN PELAKSANAAN PEMRAKARSA BERMATERAI 6. DAFTAR PUSTAKA 7. LAMPIRAN-LAMPIRAN Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih Sukabumi,

Maret 2019

dr. RITANENNY E.S.M.,MP.,MH Pemohon