Keterangan Belum Menikah Kuswoyo.doc

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat

: : : : :

HADI SARSA KUSWOYO PATI, 11 NOPEMBER 1999 JAWA ISLAM DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02 DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI, JAWA TENGAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri. Mengetahui PATI, 12 Maret 2019 Orang tua / wali yang menyatakan,

yang menyatakan

MATERAI 6.000,-

SUWARNO Mengetahui Camat

...............................

HADI SARSA KUSWOYO Mengetahui Kepala Desa

Mengetahui Kepala KUA

.................................

...................................