Kebijakan Pmkp Peraturan Direktur Rumah Sakit.docx

PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Siriwini Telp. 0984-21846, Fax : 098423272, e-mail : [email protected] Kode Pos : 98117 Nabire

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR : TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DIREKTUR RUMAH SAKIT MENIMBANG : a. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit; b. bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien; c. bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien; d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direktur tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;

MENGINGAT: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KESATU : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. KEDUA: Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. KETIGA: Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan keselamatan pasien. KEEMPAT: Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit KELIMA: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanggal : RUMAH SAKIT

Direktur Utama

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR : TANGGAL : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT A. Kebijakan Umum 1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh unit rumah sakit. 2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis, ditindak lanjuti dan dievaluasi bersama unit terkait di rumah sakit.

3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali. 4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

B. Kebijakan Khusus 1. Prioiritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi 5 (lima) area yaitu rawat jalan, rawat inap, Instalasi Gawat Darurat (IGD), kamar bedah dan Sasaran Keselamatan Pasien. 2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indkator mutu pelayanan, terdiri atas Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure. 3. Pelaksanan indikator mutu meliputi penyusunan, jenis indikator, Kamus Profil Indikator, sosialisasi indikator, trial indikator, implementasi indikator mutu, validasi, pencatatan dan pelaporan analisis data, rapat pimpinan, benchmarking, publikasi data, evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu serta pelaporan ke direksi dan direktur. 4. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan serta SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 5. pemerintah menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien serta secara regular menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. 6. Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program/sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah : a. Konsisten dengan misi dan organisasi b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayaan medis, kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit

g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari rumah sakit h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem 7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik. 8. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit berkolaborasi dengan petugas yang berpengalaman, memiiki pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan serta menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik. 9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 11. Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen resiko di rumah sakit. 12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 (tujuh) langkah keselamatan pasien. 13. Rumah sakit melaksanakan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien. 14. Rumah sakit menjalankan standar keselamatan pasien. 15. Seluruh tenaga rumah sakit wajib menjalankan pelayanan bekerja berdasarkan standar yang yang berlaku. 16. Rumah sakit membuat report incidence yang meliputi kejadian insiden, KPC, KNC, KTD, KTC, dan sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam. 17. Rumah sakit bersama Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA) 18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menggunakan diagram 5 (lima) Siklus : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN. 20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang pengumpulan data. 21. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya manusia dan alat teknologi pendukung. 22. Review dokumen tahuan (plan-annual review) dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahunnya. 23. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan menandatangani panduan mutu. 24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll. 25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA ( Plan, Do, Study and Action ) 26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan

akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali. 27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya