Kebijakan Pelayanan Medis ( Contoh ).docx

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR No : 018/SK/DIR/BSD/IX/2013

tentang

REVISI KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS RUMAH SAKIT ...... Direktur Rumah Sakit ...... : Menimbang : 1. Rumah sakit terdiri atas berbagai unit yang merupakan subsistem dari sistem rumah sakit itu sendiri. 2. Operasional rumah sakit memerlukan kejelasan dan koordinasi yang sangat erat antara satu dan lain unit sesuai dengan perkembangan pelayanan rumah sakit. 3. Berbagai profesi harus bekerjasama dengan berfokus pada pasien. 4. Untuk terlaksananya koordinasi diperlukan berbagai kegiatan yang mempunyai landasan yang jelas dan pasti untuk mencegah terjadinya kesalahan, khususnya dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan, khususnya pasien. 5. Untuk itu perlu ditetapkan berbagai kebijakan operasional unit yang merupakan landasan dan dasar bagi terlaksananya kegiatan interaksi dan koordinasi yang baik. 6. Bahwa adanya penambahan kebijakan dalam pelaksanaan operasional pelayanan medis, maka dipandang perlu untuk merevisi kebijakan medis yang lama. Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak. 2. Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU74107.AH.01.02.Tahun 2008 tanggal 15 Oktober 2008 tentang Persetujuan Akta Perubahan Anggaran Dasar PT Pelita Reliance International Hospital. 3. Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham No. 11 tertanggal 13 September 2011 sesuai dengan Surat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. Pelita Reliance International Hospital dari Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia No. AHUAH.01.10-34236 tertanggal 25 Oktober 2011. 4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 828/MENKES/SK/IX/2009 tanggal 11 September 2009 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum ...... Milik PT. Pelita Reliance International Hospital Provinsi Banten. 5. Surat Keputusan Pemerintah Provinsi Banten, nomor 821/2048/KES/III/2010 tanggal 22 Maret 2010 tentang Izin Penyelenggaraan Tetap Rumah Sakit ...... di BSD. 6. Surat Keputusan Dewan Direksi PT. Pelita Reliance International Hospital nomor 002/SK/DIR/PRIH/II/2011 tanggal 01 Februari 2011 tentang pengangkatan dr. Hermanto Nurya sebagai Direktur Rumah Sakit ...... di BSD. 7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit ...... Nomor 133/SK/DIR/BSD/VI/2012 tanggal 18 Juni 2012 tentang Penetapan Revisi Struktur Organisasi Rumah Sakit .......

MEMUTUSKAN

1

Menetapkan : Pertama

Kedua

: Mencabut SK Direktur No. 037/SK/DIR/BSD/VIII/2013 tanggal 30 Agustus 2013 tentang Revisi Kebijakan Pelayanan Medis Rumah Sakit ....... : Memberlakukan revisi kebijakan Pelayanan Medis sebagai berikut : I. Kebijakan Pelayanan Medis Umum A. Staf Medis Rumah Sakit ...... 1. Staf medis terdiri dari : a. Dokter umum b. Dokter spesialis c. Dokter gigi d. Dokter gigi spesialis 2. Semua staf medis yang melamar ke Rumah Sakit ...... : a. Harus melalui prosedur rekrutmen yang berlaku b. Proses kredensial dilakukan oleh sub komite kredensial sebelum staf medis menyelenggarakan praktek kedokteran di Rumah Sakit ......, mengacu pada buku pedoman kredensial dan kewenangan klinis RS c. Mengikuti program orientasi karyawan baru sesuai program yang berlaku. 3. Semua staf medis harus mengikuti proses re-kredensial yang dilakukan setiap 3 (tiga) tahun s......li 4. Semua staf medis harus mempunyai SIP di Rumah Sakit ......, kecuali untuk dokter tamu yang berasal dari luar Rumah Sakit ....... 5. Staf medis yang bertugas di Rumah Sakit ...... dapat memberikan pelayanan medis sesuai dengan uraian tugas dan clinical appointment yang telah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. 6. Yang dimaksud dengan dokter tamu adalah dokter yang menyelenggarakan praktek kedokteran di Rumah Sakit ......, baik sebagai dokter pengganti atau untuk second opinion, yang direkomendasikan oleh KSM terkait dan disetujui oleh direktur Rumah Sakit .......Prosedur administrasi dokter tamu sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit ....... 7. Semua dokter pengganti yang berasal dari luar Rumah Sakit ......, dibuatkan akses EMR (Electronic Medical Record) sesuai dengan masa tugas dokter pengganti tersebut. 8. Dokter umum yang masih mengikuti program orientasi berada di bawah pengawasan dokter koordinator unit sesuai tempat dokter tersebut bertugas. 9. Semua staf medis masuk kedalam Kelompok Staf Medis (KSM), Ketua Kelompok Staf Medis ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. 10. Staf medis membantu pimpinan rumah sakit dalam proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis. 11. Semua Staf Medis Rumah Sakit ...... harus mengikuti Panduan

2

Praktik Klinis (PPK) yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan usulan dari Kelompok Staf Medis (KSM). 12. Penilaian kinerja profesional untuk dokter dilakukan setiap 1 (satu) tahun. 13. Penanganan masalah etis medis mengacu kepada Kode Etik Kedokteran Indonesia (Kodeki). 14. Setiap staf medis wajib menyimpan semua rahasia kedokteran selama menyelenggarakan praktek kedokteran di RS ...... B.

Pelayanan Medis Rumah Sakit ...... 1. Pelayanan medis yang dilakukan di RS ......, meliputi : a. Preventif : vaksinasi, skrining kesehatan (Medical Check Up), informasi dan edukasi kesehatan b. Kuratif : kecuali kemoterapi dan radio terapi c. Paliatif : hanya untuk memperbaiki keadaan umum dan meningkatkan kualitas hidup d. Rehabilitatif : rehabilitasi medik Point a-d ditentukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan didokumentasikan di r......m medis pasien. 2. Rumah Sakit ...... menyediakan pelayanan Informasi Medis yang dilayani oleh dokter umum dengan jam operasional sesuai jam poliklinik. 3. Setiap tahun pimpinan RS menentukan paling sedikit 5 area prioritas Clinical Pathway. 4. Pasien bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu untuk menjaga dirinya sendiri maka akan mendapat perhatian khusus melalui kolaborasi dokter, perawat dan petugas keamanan (security). 5. Batasan usia anak adalah 18 tahun, tetapi untuk anak usia 15 tahun atau lebih, jika pasien dan keluarga meminta untuk diperiksa dan dirawat oleh Dokter Spesialis lain yang terkait maka Rumah Sakit akan memfasilitasi kebutuhan ini. 6. Kriteria pasien dengan risiko tinggi dalam pelayanan, adalah sebagai berikut : a. Pasien dengan kasus emergensi b. Pasien dengan tindakan resusitasi c. Pasien dengan transfusi darah dan produk darah d. Pasien dengan keadaan koma, menggunakan alat bantu kehidupan e. Pasien geriatri / lanjut usia f. Pasien penyakit menular dan daya tahan tubuh menurun g. Pasien dengan tindakan hemodialisa h. Pasien yang menggunakan restrain i. Pasien anak – anak dan populasi yang berisiko mengalami tindakan kekerasan j. Pasien berkebutuhan khusus (cacat). k. Pasien dengan pengobatan risiko tinggi 7. Dokter melakukan konsultasi, pemeriksaan fisik, dan tindakan kedokteran ditemani perawat dalam ruang tertutup untuk

3

menjaga dan menghargai privacy pasien. 8. Dokter memfasilitasi permintaan pasien untuk didampingi atau tidak didampingi oleh keluarga atau pengantar selama pemeriksaan fisik dan konsultasi. 9. Dokter secara aktif melibatkan keluarga dalam membantu proses perawatan pasien. 10. Untuk pasien yang dirawat dalam satu ruang bersama, jika diperlukan dan atas persetujuan pasien maka konsultasi dengan keluarga pasien akan dilakukan di ruang tersendiri. 11. Jika Pasien membutuhkan alat bantu kesehatan maka dokter akan memfasilitasi penyediaan alat tersebut melalui Rumah Sakit ....... 12. Dalam keadaan bencana (disaster) seluruh staf Rumah Sakit yang terkait melakukan penanggulangan bencana sesuai Prosedur bencana di Rumah sakit. 13. Dalam rangka mendukung program Millenium Development Goals (MDGs) yang dicanangkan pemerintah, maka Rumah Sakit ...... melakukan pelayanan Tuberculosis-Direct Observed Treatment Shortcourse (TB-DOTS) dan Pelayanan Obstetri dan Neonatus Emergensi Komprehensif (PONEK) C. Alur Pelayanan Medis 1. Pasien yang berobat di Rumah Sakit ...... dilayani melalui IGD dan Poliklinik rawat jalan. 2. Sejak kontak pertama pasien datang ke RS harus dilakukan skrining. a. Untuk Rawat Jalan : pasien diarahkan ke bagian yang dituju.Apabila pasien belum mengetahui dokter yang dituju, maka pasien diarahkan ke Info Medis. Info medis harus mampu menentukan pasien secara visual, membedakan antara pasien emergency atau non emergency, kemudian pasien diarahkan berdasarkan keluhannya. b. Untuk IGD : sesuai dengan Triage c. Untuk pasien yang dijemput dengan ambulance, maka skrining dilakukan di rumah/tempat pasien dijemput. Yang harus diperiksa meliputi : Keadaan Umum, tandatanda vital dan Gula Darah Sewaktu (sesuai indikasi). d. Petugas Medis harus memastikan bahwa Rumah Sakit ...... mampu melayani pasien tersebut dan adanya ketersediaan tempat. Apabila tempat tidak tersedia, maka petugas harus mengirim ke rumah sakit lain terd......t yang mampu memberikan pelayanan sesuai dengan keadaan pasien. 3. Semua pasien rawat jalan akan diperiksa berdasarkan urutan pendaftaran. Perawat melakukan skrining kebutuhan pasien yang mendesak kemudian melakukan kolaborasi dengan dokter, dokter kemudian akan mengarahkan kemana pasien akan dilayani/ditangani. Jika pasien dengan kondisi gawat

4

darurat maka akan dialihkan ke IGD dengan didampingi oleh perawat, untuk pengkajian dan penatalaksanaan selanjutnya sesuai dengan SPO Triage pasien IGD. 4. Pasien yang membawa surat pengantar rawat inap langsung dari Poliklinik Spesialis Rumah Sakit ......, dapat masuk ke ruang perawatan melalui admission rawat inap. Di luar kondisi tersebut pasien diarahkan masuk ruang rawat inap melalui IGD dan akan dilakukan skrining oleh dokter IGD.Jika diperlukan, maka dokter jaga yang bertugas akan mengkonfirmasi ke dokter spesialis terkait. D. Ketentuan DPJP 1. Yang dimaksud dengan DPJP adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, DPJP di : a. IGD adalah Dokter umum yang bertugas di IGD saat itu b. Poli Umum adalah Dokter umum yang bertugas di Poli Umum saat itu c. Poli Spesialis adalah Dokter Spesialis d. Rawat Inap adalah Dokter Spesialis, kecuali dokter spesialis Radiologi, dokter Patologi anatomi, dokter Patologi Klinik, dokter Mikrobiologi. e. ICU adalah Konsultan Intensif Care f. NICU dan perinatologi adalah Neonatolog atau dokter spesialis anak 2. Dokter yang dapat menjadi DPJP pasien rawat inap adalah : a. Dokter yang pertama kali menangani pasien b. Dokter yang menangani penyakit terberat pasien/ yang menyebabkan keluhan utama pasien c. Dokter yang sesuai permintaan pasien d. Dokter yang ditunjuk sesuai keputusan semua dokter Spesialis yang merawat pasien 3. Bila selama perawatan di rumah sakit ...... ditemukan diagnosis penyakit utama diluar kompetensi DPJP saat ini, maka pasien setelah dijelaskan terlebih dahulu akan dialih rawat ke DPJP lainnya yang kompetensinya sesuai dengan diagnosis utama pasien tersebut. 4. DPJP harus melakukan visite pasien setiap hari dan membuat pengkajian sesuai format SOAP. Bila DPJP mengalihkan sementara visite pasien kepada dokter lain (dalam satu KSM) maka DPJP akan menginformasikan kondisi pasien saat itu kepada dokter pengganti, memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien yang ada dan mendokumentasikannya di EMR pasien. 5. DPJP dapat mendelegasikan tugas dan wewenangnya kepada dokter jaga atau perawat sesuai dengan kompetensi yang dimiliki oleh dokter jaga dan perawat. Tanggung jawab tetap berada di DPJP sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RS .......

5

6. Jam Visite dokter : a. Pagi hari : dimulai jam 07.00 – 11.00 WIB b. Sore hari : jam 16.00 – 21.00 c. Kecuali ada hal – hal yang mendesak sehingga visite tidak dapat dilakukan pada jam – jam tersebut. E.

Ketentuan Pasien Rawat Inap 1. Semua pasien yang akan dirawat inap harus dilakukan: a. Pemeriksaan Hematologi lengkap dan urin lengkap untuk pasien dewasa. b. Pasien dengan usia ≥ 35 tahun ditambah pemeriksaan EKG dan Rontgen thorax (kecuali ibu hamil) c. Untuk pemeriksaan penunjang lain disesuaikan dengan Panduan Praktek Klinis (PPK) Rumah Sakit ....... d. Pasien yang akan mendapat terapi antibiotik dan dirawat di Pelayanan Perawatan Intensif harus dilakukan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan kultur yang disesuaikan dengan dugaan infeksi sebelum pemberian antibiotik. e. Pasien yang akan menjalani operasi dilakukan pemeriksaan standar berupa Laboratorium : Hematologi Rutin, PT, APTT, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Elektrolit, Glukosa Darah Sewaktu, pemeriksaan EKG (pada anak, jika ada indikasi), dan Rontgen Thorax (kecuali Ibu Hamil). 2. Pasien rujukan dari sarana pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas rawat inap atau pasien yang telah pulang dari perawatan (rawat inap) kurang dari 5 hari kemudian masuk RS untuk dirawat lagi : a. Dilakukan skrining MRSA b. Dilakukan dekolonisasi tanpa menunggu hasil skrining MRSA, bila dirawat di Unit Pelayanan Intensif. c. Apabila pasien menggunakan alat-alat invasif harus diganti di IGD, kecuali CVC, ETT dan WSD harus dilakukan penilaian ulang. Untuk pasien NICU, akan ditentukan oleh DPJP. 3. Pemeriksaan penunjang lainnya untuk pasien anak ditentukan oleh DPJP. 4. Pasien tidak dapat masuk ke ruang rawat inap, dipindahkan atau dirujuk ke rumah sakit lain sebelum ada hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk penatalaksanaan emergency dan planned of care. Apabila dipindahkan atau dirujuk, maka harus seizin DPJP dan hasil pemeriksaan disertakan bersama dengan form rujukan. 5. Penempatan ruangan Rawat Inap pasien ditentukan oleh DPJP (Ruang perawatan biasa/Ward, Pelayanan Perawatan Intensif atau Isolasi). 6. Keputusan pasien untuk dirawat inap, pulang atau dirujuk ditentukan oleh DPJP dan didokumentasikan di EMR pasien.

6

7. Case manager perawatan pasien rawat inap adalah dokter jaga. 8. Pasien yang tertunda rawat inap, operasi dan pemeriksaan penunjang harus dijelaskan alasan tertundanya dan alternatif yang sesuai dengan kebutuhan klinis pasien oleh DPJP atau dokter jaga kepada pasien/keluarganya dan didokumentasikan di form bukti edukasi F.

Pengkajian Medis Pasien 1. Pengkajian pasien mengikuti format pasien IGD, rawat jalan, rawat inap, serta format pasien populasi khusus yang telah ditetapkan RS. Yang dimaksud pasien populasi khusus yaitu : a. Anak b. Remaja c. Lanjut usia dengan kondisi lemah d. Sakit terminal e. Pasien nyeri, termasuk nyeri kronis dan intens f. Wanita dalam proses melahirkan g. Terminasi kehamilan h. Korban kekerasan atau terlantar i. Pasien dengan infeksi/penyakit menular j. Pasien dengan daya imun rendah k. Pasien akhir hayat 2. Pengkajian awal pasien rawat jalan bersifat terfokus dan singkat dengan menggunakan format SOAP (SubjektifObjektif-Assessment-Planning), meliputi keluhan pasien, riwayat penyakit saat ini dan riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi, riwayat sosioekonomi dan riwayat psikososial, pengkajian nyeri, skrining fungsional, skrining nutrisi, tanda vital dan hasil pemeriksaan fisik yang bermakna, diagnosa kerja dan rencana penatalaksanaan, serta didokumentasikan dalam EMR pasien dalam waktu maksimal 1 x 24 jam. 3. Semua pasien masuk rawat inap akan dilakukan pengkajian awal pasien rawat inap bersifat komprehensif atau lengkap, dilakukan oleh dokter sesuai kompetensi yang dimilikinya, mencakup: a. Keluhan pasien b. Riwayat perjalanan penyakit s......rang c. Riwayat penyakit dahulu d. Riwayat obat – obatan e. Riwayat pembedahan f. Riwayat penyakit keluarga g. Riwayat alergi h. Riwayat psikososial i. Riwayat sosial ekonomi j. Kebutuhan khusus dan skrining fungsional termasuk risiko jatuh k. Status gizi

7

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

l. Pemeriksaan fisik secara lege artis m. Diagnosis n. Rencana perawatan dan pengobatan Discharge plan semua pasien rawat inap dibuat pada saat pasien masuk RS ...... dalam waktu 1 x 24 jam, oleh keperawatan, berkolaborasi dengan dokter jaga dan DPJP. Hasil kolaborasi didokumentasikan dalam bukti edukasi. Pengkajian nyeri dilakukan dengan 3 cara, yaitu: a. Untuk pasien umur 0-3 tahun dengan menggunakan FLACC, hasilnya dituliskan dalam bentuk numerik (0 – 10) b. Untuk pasien umur >3 – 9 tahun atau pasien dewasa yang tidak dapat mengungkapkan derajat nyerinya, maka digunakan Wong Baker c. Untuk pasien usia > 9 tahun memakai Numerik Penulisan/pelaporan skala nyeri memakai Numerik, skor nyeri 0 – 10. Bila skala nyeri 1 3pada skala numerik, maka penatalaksanaan nyeri dilaksanakan oleh bagian keperawatan, jika skor skala nyeri ≥ 4, maka perawat akan melaporkan kepada dokter jaga atau DPJP, kemudian dokter harus melakukan pengkajian dan penanganan nyeri lebih lanjut, sesuai pengkajian lanjut pasien dengan format SOAP. Bila skor nyeri > 6, maka pasien dikonsulkan ke dokter anestesi. Evaluasi nyeri dilakukan sampai nyeri hilang atau menurun. Pengkajian pasien akhir hayat didokumentasikan dalam EMR pasien dalam bentuk SOAP, setelah dinyatakan oleh DPJP bahwa pasien berada dalam kondisi akhir hayat. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dengan gangguan fungsional motorik, tirah baring lama (lebih dari 5 hari), gangguan respiratorik, gangguan menelan dan gangguan bicara, harus dikonsulkan ke Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik dengan persetujuan pasien / keluarga. Dokter selain DPJP yang melakukan pengkajian terhadap pasien dapat memberikan rekomendasi kepada DPJP jika pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis lainnya atau meminta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis. Semua hasil pemeriksaan penunjang dan ekspertisenya dapat dilihat di Vesalius. Dokter menggunakan semua hasil pengkajian yang dilakukan oleh semua petugas kesehatan, menjadi satu kesatuan untuk menentukan penatalaksanaan pasien berdasarkan prioritas masalah. Semua hasil pengkajian pasien dan prosedur yang akan dilakukan, wajib dijelaskan dokter kepada pasien/keluarga pasien dengan sejelas-jelasnya dan harus didokumentasikan didalam Vesalius atau form yang telah ditetapkan. Semua pengkajian awal pasien rawat inap harus selesai sampai terdokumentasi di r......m medis pasien dalam waktu

8

14.

15.

16.

17. 18.

19.

maksimal 1 x 24 jam dan jika menggunakan singkatan harus mengacu pada daftar singkatan yang telah diberlakukan oleh Rumah Sakit ....... Semua pasien rawat inap mendapat pengkajian lanjutan minimal satu kali dalam24 jam oleh DPJP mengikuti format Subjective-Objective-Assessment-Planning (meliputi perkembangan pasien, respon pengobatan, rencana pengobatan dan rencana pulang). Dokter DPJP harus memberikan : a. Penjelasan mengenai hasil pengkajian pasien, rencana perawatan (termasuk tim dokter yang akan merawat), hasil yang diharapkan dari perawatan/pengobatan termasuk personil yang akan melakukan tindakan atau pengobatan, termasuk jika ada hal/kejadian yang di luar perkiraan/harapan dari rencana semula. Semua hasil penjelasan harus didokumentasikan di dalam formulir Bukti Edukasi serta ditandatangani oleh DPJP dan pasien/keluarga pasien. b. Penyuluhan/edukasi c. Kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya secara verbal dan tulisan dengan metoda I CARE. Jika pasien dan keluarga ada kendala dalam bahasa, dapat didampingi dengan penerjemah yang terdaftar di Rumah Sakit ...... atau yang direkomendasikan dari pihak pasien atau keluarga pasien atas persetujuan pasien/keluarga. Jika pasien dengan kendala fisik tanpa ada pendampingan dari pihak keluarga, pasien dapat didampingi oleh perawat. Apabila pasien menginginkan adanya pendapat dari dokter lain (second opinion), maka rumah sakit akan memfasilitasi untuk pasien mencari pendapat kedua dengan cara : 1) Meminta pendapat kedua / second opinion dari dokter spesialis / dokter konsultan yang ada di Rumah Sakit ...... 2) Jika pasien atau DPJP meminta Second Opinion dari dokter di luar Rumah Sakit ......, maka Rumah Sakit akan memfasilitasi. 3) Jika dokter sebagaimana pada point 2 tidak bisa didatangkan, maka Rumah Sakit dapat mengantarkan pasien ke Rumah Sakit lain dimana terdapat dokter spesialis / dokter konsultan yang akan dimintakan second opinion. Rangkuman kunjungan setiap pasien dapat dilihat oleh dokter pada Electronic Medical record dengan membuka menu ’summary’ pasien.

G. Persetujuan Tindakan Kedokteran (informed consent) 1. Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terd......t setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. 2. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap

9

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

pasien harus mendapat persetujuan yang dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap tindakan kedokteran yang memiliki risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran yang di tandatangani oleh pasien atau yang berhak memberi persetujuan, dokter yang memberikan penjelasan, saksi dari rumah sakit dan atau saksi dari pihak pasien. Penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang – kurangnya mencakup : a. Diagnosis dan kondisi pasien saat ini b. Indikasi dan tujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan c. Alternatif tindaka an masing – masing risikonya d. Risiko dan komplikasi tindakan lain yang akan dilakukan e. Prognosis dengan dan tanpa tindakan kedokteran Bagi pasien yang tidak kompeten dalam memberikan persetujuan, maka yang berhak memberi persetujuan atau penolakan tindakan medik sesuai dengan urutan sbb : a. Suami/istri b. Ayah/Ibu kandung c. Anak – anak kandung d. Saudara – saudara kandung Jika pasien dan keluarga menolak rawat inap atau perawatan yang direncanakan atau yang sedang berjalan maka pasien dan keluarga akan diinformasikan : a. Konsekuensi dari keputusannya b. Tanggung jawab pasien dan keluarga atas keputusan tersebut c. Alternatif perawatan dan pengobatan yang ada. d. Harus menandatangani surat penolakan. Untuk pasien atau keluarga pasien yang buta atau buta aksara, seluruh proses persetujuan tindakan kedokteran yang membutuhkan informed consent tertulis, akan dibacakan secara lisan oleh petugas medis sampai dengan yang bersangkutan mengerti dan untuk pengesahannya dilakukan dengan sidik jari (cap jempol). Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran. Setelah tindakan life saving selesai, dokter harus menjelaskan tindakan life saving yang sudah dilakukan terhadap pasien kepada pasien atau keluarga yang berhak dan mendokumentasikannya ke dalam formulir bukti edukasi

H. Ketentuan Pelaksanaan Tindakan Medis 1. Untuk tindakan berupa pemasangan infus, pemasangan

10

catheter urine, penyuntikan Intravena/Intramuskuler, dapat dilakukan oleh dokter atau perawat. 2. Untuk tindakan medis yang dapat dilakukan oleh spesialis lebih dari satu bidang keilmuan maka tindakan tersebut diprioritaskan dilakukan oleh dokter spesialis yang lebih kompeten (berdasarkan clinical appointment yang ditetapkan RS) yang berada di Rumah Sakit atau yang mudah dihubungi (kecuali atas permintaan pasien). Dan didokumentasikan dalam EMR. 3. Rumah Sakit ...... memiliki Tim Code Blue untuk menangani kegawatdaruratan khususnya henti jantung dan henti napas di seluruh area rumah sakit kecuali IGD, Unit Pelayanan Intensif dan Kamar Bedah. I.

Ketentuan Pasien Pindah Ruang / Pulang Rawat 1. Pasien yang akan pindah antar ruang perawatan (IGD-WardPelayanan Perawatan Intensif-OT-HD), harus dilengkapi discharge summary yang mencakup : a. Alasan dirawat/alasan pindah ruangan b. Temuan pemeriksaan yang signifikan c. Diagnosa dan penyakit penyerta d. Pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang telah dilakukan e. Pengobatan atau tindakan yang signifikan f. Kondisi pasien saat akan dipindahkan g. Pengobatan saat dipindahkan dan pengobatan yang diberikan untuk di rumah h. Instruksi untuk pemantauan selanjutnya 2. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain oleh DPJP, bila : a. Sarana, petugas, atau consumable yang dibutuhkan pasien tidak tersedia atau dalam perbaikan. b. Pasien yang memerlukan rawat inap tetapi kamar rawat inap di Rumah Sakit ...... tidak tersedia (penuh). c. Atas permintaan pasien atau keluarga. 3. Pada proses transfer, pasien harus dipastikan dalam kondisi transportable sebelum dipindahkan. 4. Pasien yang akan ditransfer internal maupun eksternal harus didampingi oleh dokter dan atau perawat yang sudah mengikuti pelatihan ACLS atau BHD (Bantuan Hidup Dasar). 5. Dalam proses rujuk, Rumah Sakit ...... membantu mencarikan Rumah Sakit lain dan dipastikan bahwa rumah sakit yang dituju memiliki fasilitas yang dibutuhkan dengan mengkonfirmasi terlebih dahulu ke rumah sakit tersebut. 6. Pasien yang sedang dirujuk berada di bawah tanggung jawab DPJP. Selama proses transfer tetap menjadi tanggung jawab DPJP. Dokter pengantar berkoordinasi dengan DPJP apabila terjadi sesuatu hal selama proses transfer. 7. Pada proses transfer pasien antar unit, segala sesuatu perubahan kondisi pasien dan tindakan lanjut yang diberikan

11

kepada pasien terkait perubahan kondisi pasien tersebut, harus segera didokumentasikan dalam EMR oleh dokter / perawat yang mendampingi pasien saat proses transfer pasien antar unit. 8. Dokter dan atau perawat yang mengantar ke Rumah Sakit rujukan melakukan serah terima dengan petugas di Rumah Sakit rujukan. Nama petugas yang menerima dan nama Rumah Sakit rujukan harus dicantumkan di form kegiatan ambulance. Setiap tindakan Medis dan kejadian yang terjadi selama proses rujukan harus dicatat dalam form rujukan pasien dan disimpan dalam resume pasien. Sesampainya di Rumah Sakit ......, semua yang dicatat, ditulis kembali di EMR pasien. 9. Kriteria pasien diperbolehkan pulang, yaitu : a. Keadaan umum baik. b. Dapat memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri. c. Dapat meminum obat yang diberikan secara mandiri. d. Secara klinis dapat dilakukan perawatan di rumah. e. Atas seizin DPJP 10. Pasien rawat jalan dan rawat inap yang pulang atas permintaan sendiri (APS), harus dilakukan follow up, sebagai berikut : a. Semua pasien, yang karena permintaan sendiri, pulang dan tidak menjalankan pelayanan medis lanjutan di rumah sakit, baik pasien rawat jalan dan rawat inap, maka akan dilakukan follow up terhadap kondisi pasien dan pelayanan medis lanjut yang dilakukan pasien sesudahnya oleh bagian info medis Rumah Sakit ....... b. Unit tempat pasien mendapatkan pelayanan sebelum pulang akan memberikan informasi kepada bagian info medis, paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien pulang, menggunakan form informasi pasien pulang APS. Isi informasi yang diberikan adalah unit pelapor, identitas pasien, DPJP serta alasan pasien pulang. c. Bagian info medis akan menghubungi pasien dan menanyakan kondisi terkini pasien, pelayanan medis lanjutan yang dilakukan pasien setelah pulang, hal-hal yang menjadi alasan pasien menolak perawatan lanjut di Rumah Sakit ...... (saran-saran) dan pemberian informasi dan edukasi yang sesuai dengan kondisi pasien. d. Follow up dilakukan oleh bagian info medis maksimal 1 x 24 jam setelah mendapatkan informasi dari unit terkait. e. Hasil tindak lanjut dari info medis didokumentasikan dalam form informasi pasien pulang APS dan dilaporkan secara berkala ke Divisi Medis. 11. Pesanan pasien pulang dibuat oleh perawat dan divalidasi oleh dokter jaga. 12. Setiap pasien yang dirujuk oleh sarana kesehatan lain akan diberikan surat balasan rujukan yang diberikan melalui pasien

12

untuk seterusnya ditindaklanjuti oleh perujuk. 13. Setiap pasien pulang dari IGD, Poli Rawat Jalan, & ODC akan diberikan formulir kontrol pasien. J.

Ketentuan Serah Terima Pasien 1. Serah terima pasien antar shift dokter jaga meliputi status kesehatan pasien, ringkasan perawatan yang diberikan dan respon pasien terhadap perawatan. Proses serah terima pasien antar shift didokumentasikan di EMR atau form operan dinas yang digunakan di Rumah Sakit ....... 2. Dokter jaga yang mengirim dan menerima pasien pindah ruangan harus membaca dan menandatangani formulir serah terima pasien antar ruangan.

K. Pertemuan Staf Medis 1. Untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan, dilakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi penerapan standar pelayanan medis melalui : a. Audit medis, b. Clinical Meeting c. Pertemuan kasus kematian d. Morning report e. Laporan kepuasan pasien 2. Apabila ada perbedaan pendapat antara DPJP dengan tim dokter lain yang merawat pasien dalam hal penatalaksanaan pasien, maka akan didiskusikan dalam forum clinical meeting, jika tidak tercapai kata sepakat maka akan didiskusikan dalam forum komite medis. Hasil clinical meeting akan diinformasikan kepada pasien atau keluarga pasien yang berhak oleh DPJP dan akan di dokumentasikan di dalam EMR pasien 3. Sebelum atau sesudah clinical meeting, tim dokter yang merawat melakukan visit bersama terhadap pasien. 4. Ruang rapat Komite Medis : a. Disediakan di lantai 2 b. Digunakan untuk menunjang kegiatan yang berkaitan dengan fungsi dan tugas Komite Medis dan Sub Komite. L.

Ketentuan Penggunaan Ambulance 1. Rumah Sakit ...... menyediakan pelayanan transportasi berupa ambulance untuk kepentingan pasien. 2. Waktu pelayanan ambulance adalah 1 x 24 jam dan penggunaan ambulance diutamakan untuk merujuk dan menjemput pasien. 3. Ambulance Rumah Sakit ...... hanya melayani penjemputan dan rujukan area BSD, Tangerang dan sekitarnya (JABODETABEK). Jika ada permintaan di luar area tersebut maka pihak Rumah Sakit akan memfasilitasi pemakaian ambulance lain.

13

4. Pengaturan operasional Ambulance adalah Koordinator medis IGD yang berkoordinasi dengan perawat IGD. 5. Pasien yang secara klinis diperbolehkan pulang dan dapat dilakukan perawatan di rumah namun karena suatu hal tertentu, pasien membutuhkan transport ambulance, akan difasilitasi oleh pihak Rumah Sakit. M. Ketentuan Pasien Do Not Resuscitate (DNR) 1. Pasien dengan GCS dibawah 8 maka akan diintubasi kecuali pasien DNR (Do Not Resuscitate) atau MBO (Mati Batang Otak)/brain death. 2. Status DNR hanya diperbolehkan pada pasien-pasien dengan keadaan mati batang otak (MBO)/brain death atau pasien dengan penyakit terminal (end stage). 3. Status DNR hanya dapat diminta dan disetujui oleh pasien / orang yang berhak memberikan persetujuan. 4. Pasien yang sedang menggunakan ventilator maka status DNR hanya berlaku untuk resusitasi jantung saja, pemakaian ventilator tidak boleh dihentikan. N. Ketentuan Peresepan Obat 1. Peresepan obat dilakukan oleh dokter spesialis dan dokter umum yang ikut merawat pasien, yang mempunyai User ID di vesalius melalui Electronic Prescribing. 2. Dokter menuliskan instruksi pemberian obat dengan lengkap dan jelas sesuai dengan prinsip benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute dan benar waktu pemberian 3. Pemesanan obat yang harus disertai informasi berat badan adalah : a. Obat dengan Indeks terapi sempit b. Pasien bayi c. Pasien anak d. Pasien yang mempunyai IMT ≤ 17 atau ≥ 30 O. Ketentuan Pemeriksaan Penunjang 1. Batas waktu pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi) dianggap masih berlaku adalah maksimal 30 hari atau dapat diulang atas indikasi medis. 2. Untuk pemeriksaan radiologi dan laboratorium yang dianggap cito, dokter harus menuliskan di remark ”CITO”. 3. Yang berhak mengeluarkan interpretasi radiologi adalah dokter spesialis radiologi, kecuali untuk USG kebidanan dan kandungan oleh spesialis obstetric dan ginekologi, USG urologi oleh spesialis urologidan MRI cardiac oleh spesialis jantung. 4. Apabila Pemeriksaan penunjang di Rumah Sakit ...... mengalami kerusakan/tidak tersedia maka pasien akan dirujuk ke Rumah sakit/Pusat Layanan Kesehatan/Laboratorium yang sudah mempunyai MOU dengan rumah sakit ....... DPJP/dokter jaga wajib memberitahu pasien/keluarga apabila

14

ada penundaan pemeriksaan penunjang disertai alasannya dan semua keterangan wajib didokumentasikan di EMR (Vesalius). P.

Resume Medis 1. Pasien rawat jalan : a. Resume medis untuk pasien rawat jalan dikeluarkan dalam bentuk Surat Keterangan Medis yang berisi identitas pasien (Nama pasien, no r......m medis, tanggal lahir, alamat), tanggal rawat jalan, keluhan utama, pemeriksaan fisik, diagnosa dan terapi / tindakan yang diberikan. b. Resume medis rawat jalan diberikan atas permintaan pasien. c. Resume medis pasien rawat jalan yang berobat ke beberapa dokter spesialis dibuat oleh masing – masing dokter spesialis tersebut, kecuali jika dokter spesialis yang lain merupakan dokter yang dikonsulkan oleh DPJP awal pasien, maka yang membuat rangkuman resume medis pasien rawat jalan tersebut adalah DPJP awal pasien. Bila DPJP cuti panjang, resume medis di tandatangani oleh Kepala Divisi Medis. 2. Pasien rawat inap : a. Resume medis dibuat oleh DPJP dan diberikan pada saat pasien pulang b. DPJP membuat resume medis dalam menu EMR (Electronic Medical Record). c. Isi Resume Medis meliputi: Nama, Jenis Kelamin, No MR, Tgl masuk dan tgl keluar, Dokter yang merawat, kelas/kamar perawatan, Diagnosa Masuk, Diagnosa Keluar sesuai dengan ICD-X, Keluhan Utama, Keluhan lain, Pemeriksaan Fisik waktu masuk dan Pemeriksaan Penunjang, pengobatan dan terapi yang diterima selama perawatan serta keadaan pasien saat pulang, obat-obatan yang dibawa pulang dan rencana tindak lanjut berikutnya. Ditandatangai oleh DPJP.

Q. Ketentuan Permintaan Visum 1. Visum dilakukan atas pemintaan pihak kepolisian dengan surat permintaan visum resmi dari kepolisian. 2. Apabila pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya tanda – tanda kekerasan, maka pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan secara rinci dan jelas, didokumentasi dan diinformasikan ke pihak manajemen Rumah sakit dan dilaporkan kepada pihak kepolisian. R. Ketentuan Dokter On Call 1. Pengaturan jadwal on call IGD terdiri atas :

15

a. Pada jam pelayanan poliklinik (Pkl 07.00 – 21.00) b. Di luar jam pelayanan poliklinik (Pkl 21.00 – 07.00) 2. Dokter oncall hanya 1 orang untuk setiap kebutuhan jadwal oncall dari masing – masing KSM. 3. Pengaturan / pembagian jadwal oncall dibuat oleh masing – masing KSM II.

Kebijakan Pelayanan Medis Instalasi Gawat Darurat (IGD) A. Pelayanan di instalasi gawat darurat ditujukan bagi pasien gawat dan atau darurat. B. Pasien tidak tergolong gawat dan atau darurat yang datang ke IGD : 1. Pada jam pelayanan poliklinik, maka pasien dianjurkan berobat ke poliklinik (poli umum atau poli spesialis) 2. Pelayanan pasien yang tidak tergolong gawat dan atau darurat di IGD dilakukan berdasarkan nomor urut kedatangan pasien ke IGD. C. Semua pasien yang datang ke IGD dilakukan Triage untuk menentukan tatalaksana yang akan diberikan oleh petugas IGD sesuai urutan sebagai berikut : 1. Dokter Jaga IGD 2. Koordinator Perawat IGD 3. Perawat penanggung jawab shift 4. Perawat terlatih yang sudah mengikuti BHD (Bantuan Hidup Dasar) D. Untuk penentuan prioritas pelayanan pasien IGD dibagi menjadi 4 prioritas : 1. Prioritas 1 (P1) : Kategori Merah (gawat darurat) 2. Prioritas 2 (P2) : Kategori Kuning (gawat tidak darurat / darurat tidak gawat) 3. Prioritas 3 (P3) : Kategori Hijau (tidak gawat dan tidak darurat) 4. Prioritas 0 (P0) : Kategori Hitam (meninggal sebelum sampai IGD/DOA) E. Pasien IGD yang dikonsulkan CITO dan perlu penanganan secepatnya, dalam waktu 15 menit harus sudah ditangani / mendapat instruksi dari dokter spesialis yang terkait. F. Pasien IGD prioritas 1 dan 2 harus dipasang monitor. G. Dokter IGD akan melakukan konsultasi kepada dokter spesialis sesuai dengan kasus dan kondisi pasien. H. Semua tindakan life saving di IGD dilakukan tanpa informed consent tertulis, tanpa dipengaruhi aspek finansial pasien dan dapat dilakukan oleh dokter umum atau dokter spesialis sesuai kompetensinya. I. Pasien IGD yang akan masuk ke unit rawat inap dan tidak indikasi operasi cito, dalam waktu 1 jam harus sudah diantar ke ruang perawatan. J. Untuk pasien yang belum memungkinkan untuk dirujuk/pindah

16

K.

L.

M.

N.

O.

P.

III.

kamar/status perawatan pasien selanjutnya dan membutuhkan observasi lanjut, termasuk Emergency Observation dapat ditempatkan di ruang observasi IGD, namun tidak lebih dari 4 jam. Setelah 4 jam, DPJP harus menentukan apakah pasien perlu rawat inap, pulang atau rujuk. Jika memerlukan observasi lebih dari 4 jam maka didaftarkan menjadi pasien rawat inap atau dirujuk. Untuk pasien rujukan yang terkendala karena belum mendapat tempat di RS yang dituju, maka pasien akan tetap diobservasi dan dilakukan penatalaksanaan sesuai kebutuhan klinis pasien di IGD dan dikoordinasikan dengan manajemen. Ruang observasi khusus diperuntukkan untuk kasus-kasus Pandemi & Akut (lamanya observasi disesuaikan dengan kondisi pasien). Setiap pasien yang akan dirawat di Pelayanan Perawatan Intensifdan pasien yang akan dilakukan tindakan CITO di Unit khusus (Cathlab) dan Ruang Operasi (OT) harus diantar oleh dokter jaga IGD dan perawat. Pada kondisi tertentu dimana IGD kedatangan 2 pasien s......ligus / lebih, dengan kasus kegawatan yang harus ditangani segera, maka dokter jaga IGD dapat meminta bantuan dari dokter jaga unit lain. Setiap pasien masuk IGD harus didokumentasikan jam kedatangan, kesimpulan akhir penanganan, kondisi akhir pasien pada saat pulang dan rencana tindakan perawatan lanjutan. Bila semua tempat tidur IGD penuh terisi pasien, maka dokter IGD saat itu bertugas berkolaborasi dengan NDO (Nurse Duty Officer) untuk memenuhi kebutuhan tempat tidur

Kebijakan Pelayanan Medis Poliklinik A. Jam Operasional Poliklinik Umum:  Senin – Sabtu: Jam 08.00 – 21.00 WIB, kecuali hari libur B. Jam Operasional Poliklinik Gigi :  Senin – Sabtu: Jam 08.00 – 21.00 WIB  Minggu : jam 09.00-13.00, kecuali hari libur Nasional. C. Jam Operasional Poliklinik Spesialis : 1. Senin – Sabtu: Jam 07.00 – 21.00 WIB, kecuali hari libur Nasional 2. Khusus Poliklinik Anak, Kebidanan dan Penyakit Dalam tetap memberikan pelayanan pada hari Minggu: Jam 09.00 – 13.00 WIB, D. Rumah Sakit ...... menyediakan klinik laktasi dengan jam operasional Senin – Sabtu : Jam 09.00 – 12.00 WIB, kecuali hari libur. E. Dokter klinik laktasi adalah dokter umum atau spesialis yang telah mengikuti pelatihan khusus. F. Wewenang dokter laktasi adalah konsultasi proses menyusui dan masalah menyusui serta pemeriksaan diagnostik yang berkaitan.

17

Bila ditemukan pasien yang memerlukan tindakan lebih lanjut maka akan dirujuk kepada spesialis yang kompeten. G. Pasien Poli Umum dengan indikasi rawat inap harus dirujuk ke poli spesialis terkait. H. Pasien rawat jalan dengan gangguan nutrisi, IMT ≤ 17 atau IMT ≥ 30, pasien dengan gangguan metabolik dan metabolik sindrom dapat dikonsulkan ke Dokter Spesialis Gizi Klinik untuk pengkajian dan penatalaksanaan program diet lebih lanjut. Skrining untuk gangguan nutrisi dilakukan oleh DPJP berdasarkan BB dan TB pasien yang pengukurannya dilakukan oleh perawat. I.

Untuk tindakan rawat jalan yang memerlukan ruang tindakan tersendiri, dapat menggunakan ruang tindakan IGD. J. Pasien rawat jalan yang memerlukan observasi sebelum dipulangkan atau dirawat inap dirouting ke IGD dan dokter poliklinik melakukan serah terima dengan dokter IGD serta mendokumentasikannya dalam EMR pasien. K. Pasien yang akan melanjutkan perawatan di sarana kesehatan lainnya akan diberikan surat rujukan oleh DPJP IV.

Kebijakan Pelayanan Medical Check Up (MCU) A. Jam Operasional : 1. Senin – Sabtu : 07.00 – 14.00 WIB, Kecuali hari libur nasional 2. Minggu : 08.00 – 14.00 WIB B. Pelayanan Medical Check Up terdiri dari : 1. Paket Basic 2. Paket Silver 3. Paket Gold 4. Paket Platinum 5. Paket ...... Star 6. Paket Khusus 7. Paket Pra karyawan dan karyawan (tergantung kesepakatan / permintaan) 8. Paket promo 9. Paket Pra nikah 10. Paket Jantung 11. Paket deteksi dini Stroke C. Pelayanan MCU berupa peserta pribadi atau berkelompok. D. Peserta MCU harus melakukan perjanjian terlebih dahulu, baik datang langsung / melalui telepon, selambat-lambatnya sehari sebelum melakukan MCU ke bagian pendaftaran MCU atau melalui operator atau customer care setelah jam 14.00 WIB. E. Untuk peserta group dalam jumlah lebih dari 10 orang, harus melakukan reservasi selambat-lambatnya 2 hari sebelum MCU. F. Peserta MCU harus diberi penjelasan oleh bagian pendaftaran MCU mengenai persiapan dan pelaksanaan pemeriksaan apa saja yang akan dilakukan.

18

V.

G. Dokter umum yang bertugas di MCU harus sudah mengikuti pelatihan Hiperkes. H. Apabila berdasarkan hasil MCU membutuhkan konsultasi dan pemeriksaan lebih lanjut, peserta MCU disarankan untuk konsultasi ke dokter spesialis terkait atau mengambil paket MCU lanjutan. Untuk konsultasi lanjutan dengan dokter spesialis, peserta MCU mendaftar sebagai pasien rawat jalan. I. Apabila secara medis kondisi pasien tidak dapat dilakukan pemeriksaan pada hari pelaksanaan MCU, maka pemeriksaan tersebut dilakukan maksimal 2 minggu setelah pelaksanaan MCU. Kebijakan Pelayanan Medis Bangsal A. Semua pasien yang dirawat inap tidak dilakukan pemilahan ruangan berdasarkan jenis penyakit, kecuali ruang perawatan Shorea untuk kebidanan dan kamar bayi dan ruang perawatan Pinus untuk pasien anak. B. Pasien yang memerlukan pengawasan ketat dengan menggunakan Monitor tidak boleh di rawat di bangsal. C. Pasien dengan status DNR tanpa menggunakan ventilator, dapat dirawat dibangsal. D. Pengkajian awal pasien rawat inap harus selesai dan terdokumentasikan dalam waktu maksimal 1 x 24 jam setelah pasien terdaftar sebagai pasien rawat inap. E. Semua pasien baru rawat inap akan mendapat pengkajian awal gizi maksimal dalam waktu 1 x 24 jam oleh ahli gizi sesuai format Gizi. Jika hasil pengkajian terdapat pasien dengan malnutrisi atau skor C, ahli gizi harus melaporkan kepada dokter gizi klinik. Dokter gizi klinik akan berkolaborasi dengan DPJP untuk menentukan diet pasien, kolaborasi dengan DPJP dapat dibantu oleh dokter jaga. F. Untuk penentuan diet awal saat pasien masuk rawat inap, dilakukan oleh DPJP. G. Semua pasien rawat inap dapat dikonsulkan kepada dokter spesialis lain atau dilakukan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dengan disetujui pasien / keluarga pasien. Jika pasien/keluarga meminta alih rawat DPJP/konsultasi spesialis, maka pasien/keluarga harus mengisi form alih rawat dan mencantumkan alasannya, kemudian dokter jaga akan mengkoordinasikan kepada DPJP dan dokter spesialis yang diinginkan oleh pasien/keluarga tersebut. H. Semua pasien baru rawat inap sudah mendapatkan pemeriksaan dokter jaga yang berdinas dalam waktu maksimal 30 menit setelah pasien berada di ruang rawat inap. I. Jika kondisi pasien rawat inap memburuk maka pasien dapat dipindahkan ke Unit Pelayanan Intensif dengan instruksi DPJP, disetujui oleh pasien/keluarga dan disetujui oleh Kepala Departemen UPI. Jika DPJP tidak dapat dihubungi maka pasien dapat dipindahkan ke Unit Pelayanan Intensif dengan persetujuan pasien/keluarga dan dokter lain yang ikut merawatnya dan Kepala Departemen UPI.

19

J.

K.

L.

M.

N. O.

P.

Q.

R.

S.

T.

Pasien yang dirawat inap harus mendapat obat/alkes dari rumah sakit, tidak diperkenankan memakai obat/alkes dari luar rumah sakit, kecuali obat rutin yang disetujui DPJP dan sudah diverifikasi oleh farmasi. Pasien rawat inap di bangsal yang membutuhkan resusitasi maka akan ditolong oleh dokter jaga bangsal dan perawat yang terlatih sebelum tim code blue datang. Urutan wewenang yang memimpin tim resusitasi, sebagai berikut : 1. Dokter Spesialis Anestesi 2. Dokter Jaga Pelayanan Perawatan Intensif 3. Dokter jaga IGD 4. Dokter Jaga Ward yang terlatih 5. Perawat yang terlatih Semua pasien yang akan dilakukan pemeriksaan penunjang dan atau pemeriksaan medis di sarana pelayanan kesehatan lain, harus didampingi oleh dokter jaga dan atau perawat, yang ditentukan oleh DPJP pasien. Pasien hamil yang masuk dengan keluhan yang bukan disebabkan oleh kehamilannya, maka DPJP pasien adalah dokter spesialis yang sesuai dengan keluhan pasien tersebut. Dalam perawatannya DPJP wajib mengkonsulkan pasien tersebut ke dokter spesialis kandungan Pasien Rawat inap tidak diperkenankan cuti perawatan/izin keluar sementara. Semua pasien yang akan pulang harus seizin DPJP dan terdokumentasikan dalam r......m medis pasien termasuk transportasi yang digunakan. Semua pasien yang akan dipulangkan dan memerlukan penanganan paska rawat inap (seperti: rehabilitasi medik, dll), maka DPJP wajib menulis tatalaksana selanjutnya, indikasi mencari pertolongan segera dan waktu kontrol berikutnya. Setiap pasien pulang akan mendapatkan pesanan pasien pulang. Rumah Sakit ...... akan memfasilitasi kelanjutan perawatan pasien di rumah dengan cara: 1. Melatih tenaga yang merawat pasien di rumah (keluarga dan atau pembantu pasien di rumah). 2. Memberikan surat pengantar untuk perawatan lebih lanjut sesuai dengan kebutuhan pasien. Saat kondisi ICU penuh, jika ada pasien bangsal dengan indikasi ICU dan memerlukan ventilator, maka pasien distabilkan di ruangan, kemudian dipindahkan ke IGD untuk mendapat bantuan ventilasi m......nik sampai pasien di rujuk. Pasien ward baby dengan hiperbilirubinemia tanpa komplikasi yang memerlukan terapi bluelight dapat tetap dirawat dan dilakukan terapi bluelight di ward baby. Setiap pasien yang pulang perawatan dan membutuhkan follow up, maka dokter info medis akan menghubungi pasien tersebut untuk menanyakan keadaan pasien dan mendokumentasikan dalam buku catatan info medis.

20

VI.

Kebijakan Pelayanan Medis Perawatan Intensif A. Pelayanan Perawatan Intensif Rumah Sakit ...... merupakan Pelayanan Perawatan Intensif tersier yang mampu memberikan standar Pelayanan Perawatan Intensif umum yang tinggi dan mampu memberikan tunjangan ventilasi m......nik yang lebih lama serta mampu memberikan dukungan atau bantuan hidup yang lainnya. B. Pelayanan Perawatan Intensif di Rumah Sakit ...... terdiri dari Pelayanan Perawatan Intensif dewasa, Pelayanan Perawatan Intensif anak, Pelayanan Perawatan Intensif neonatus. C. Pasien dirawat dan keluar dari Pelayanan Perawatan Intensif berdasarkan kriteria pasien masuk dan keluar ruang perawatan Pelayanan Perawatan Intensif yang ditetapkan oleh RS dalam bentuk Pedoman Pelayanan Perawatan Intensif D. Dokter KIC sebagai DPJP berkolaborasi dengan dokter pengirim dalam hal penatalaksanaan pasien yang dirawat di Pelayanan Perawatan Intensif dan apabila tidak adanya kesatuan pendapat diantara KIC dan dokter pengirim muapun dokter konsulen lainnya maka mer...... wajib melakukan diskusi untuk membahas kondisi pasien tersebut sesuai dengan PPK atau standar pelayanan medis yang berlaku. E. Pasien yang masuk ruang perawatan Pelayanan Perawatan Intensif berdasarkan instruksi DPJP dan disetujui oleh KIC berdasarkan indikasi klinis. F. Pasien yang keluar dari ruang perawatan Pelayanan Perawatan Intensif berdasarkan instruksi KIC dan disetujui oleh DPJP berdasarkan indikasi klinis. G. Dokter jaga yang menerima pasien baru di Pelayanan Perawatan Intensif harus segera melakukan pengkajian pasien sesaat setelah pasien tiba di Pelayanan Perawatan Intensif. H. Pengkajian gizi pasien Pelayanan Perawatan Intensif dewasa dan perawatan intensif anak > 12 tahun dilakukan oleh dokter gizi klinik dalam waktu 1 x 24 jam. Untuk pasien Pelayanan Perawatan Intensif anak ≤ 12 tahun dilakukan oleh DPJP, jika DPJP membutuhkan maka akan dikonsulkan kepada dokter gizi klinik. Untuk pasien Pelayanan Perawatan Intensif neonatus, pengkajian gizi dilakukan oleh DPJP. I. Kondisi klinis MBO (Mati Batang Otak) harus dinyatakan minimal oleh 3 dokter (Intensivist, Neurologist/Bedah Saraf dan satu dokter yang ditunjuk oleh komite medis). J. Pasien yang akan dipindahkan dari Pelayanan Perawatan Intensif ke ruangan perawatan lainnya, akan dijemput oleh perawat dengan atau tanpa dokter yang berasal dari ruangan / unit dimana pasien akan dipindahkan. K. Pasien yang akan ditransfer dari Pelayanan Perawatan Intensif Rumah Sakit ...... ke rumah sakit lain harus didampingi oleh dokter dan perawat Pelayanan Perawatan Intensif. L. Bayi yang dirawat di PERINA adalah bayi yang secara indikasi

21

medis tidak memerlukan perawatan di NICU tetapi hanya memerlukan observasi dan perawatan khusus.

VII. Kebijakan Pelayanan Medis Anaesthesi A. Semua Dokter Anaestesi yang berpraktek di Rumah Sakit ...... harus mengikuti Panduan Pelayanan Anaestesi Nasional yang berlaku yaitu Buku terbitan IDSAI 2008 sesuai dengan SK Direktur No. 031/SK/DIR/BSD/VI/2013. B. Pelayanan anaestesi di Rumah Sakit ...... meliputi Anaestesi Lokal, Spinal dan Umum dengan sedasi ringan sampai dalam dan diberikan 24 jam perhari, 7 hari perminggu. C. Sedasi Minimal diperlukan untuk pasien-pasien yang masih bisa berespon normal terhadap perintah verbal maupun fungsi kognitif dan koordinasi fisik, mungkin terganggu tetapi fungsi rileks jalan nafas, fungsi ventilasi dan kardiovaskuler tidak terganggu. D. Sedasi Sedang adalah pemberian suatu obat yang menyebabkan depresi kesadaran, dimana pasien diharapkan masih berespon untuk tujuan tertentu terhadap perintah verbal (refleks withdrawal terhadap stimulus nyeri tidak dipertimbangkan untuk respon ini), baik sendiri maupun diikuti oleh rangsangan/stimulasi tactile ringan. Tidak diperlukan intervensi untuk mempertahankan patensi jalan nafas dan ventilasi spontan. Sedasi sedang dapat dilakukan di kamar bedah, ICU/HCU, Cathlab, Endoscopy, dan Radiologi E. Sedasi Dalam adalah pemberian obat yang menyebabkan depresi kesadaran dimana pasien tidak mudah dibangunkan untuk respon tertentu terhadap stimulus nyeri atau yang berulang (refleks withdrawal terhadap stimulus nyeri tidak dipertimbangkan untuk respon ini). Kemampuan untuk mempertahankan fungsi ventilasi mungkin mengganggu sehingga pasien memerlukan bantuan untuk mempertahankan patensi jalan nafas, ventilasi spontan mungkin tidak adekuat, fungsi kardiovaskuler masih dapat dipertahankan. Sedasi dalam dilakukan di kamar bedah dan ICU. F. Sedasi sedang dan dalam dilakukan oleh dokter spesialis Anaestesi, dan dilakukan di unit – unit yang memiliki fasilitas yang mendukung sistem hemodinamik dan respirasi. G. Pemberian pelayanan MAC atau Monitoring Anaestesi Care/sedasi/anaestesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi dengan melakukan pengkajian, evaluasi risiko, ketepatan sedasi untuk pasien dan ketersediaan alat yang akan digunakan. Selama pemberian sedasi/anaestesi ini, pasien dilakukan pemantauan dan didokumentasikan di form monitoring anaestesi oleh perawat anestesi, yang akan ditandatangani oleh perawat anestesi dan dokter spesialis anestesi. H. Pemberian anestesi lokal dilakukan oleh dokter operator dengan melakukan pengkajian, evaluasi risiko, ketepatan anestesi lokal untuk pasien dan ketersediaan alat yang akan digunakan. Selama pemberian anestesi lokal ini pasien akan dipantau dan

22

I.

J.

K.

L.

M. N.

O.

P.

didokumentasikan di formulir pemantauan pada pasien dengan anestesi lokalyang akan ditandatangani oleh dokter operator. Visite pre anestesi/sedasi oleh dokter anaestesi harus dilakukan di ruang perawatan minimal 6 jam, untuk pasien ODC atau ps rawat jalan minimal 1 jam, sebelum dilakukan anestesi/sedasi untuk mengevaluasi risiko dan keadaan pasien yang akan di anaestesi / sedasi dan temuan ini akan diinformasikan dan didiskusikan kepada pasien dan keluarga untuk menentukan jenis anaestesi/ sedasi yang akan digunakan, keuntungan, risiko dan alternatifnya dan semua ini didokumentasikan pada formulir persetujuan tindakan anestesi/sedasi. Assessment pre-anestesi mencakup persediaan darah, penatalaksanaan pre-operasi, kriteria ASA, dan perencanaan sedasi atau anestesi. Perencanaan sedasi/anaestesi dilakukan berdasarkan hasil pengkajian termasuk perbedaan populasi dewasa dan anak-anak dan semua didokumentasikan dalam EMR pasien. Sebelum dilakukan induksi, dokter anestesi yang melakukan pembiusan menilai ulang keadaan pasien dan memonitoring tanda-tanda vital (TD, nadi, respirasi, saturasi dan suhu) dan dicatat di form monitoring. Pada kasus emergensi dan harus segera dilakukan tindakan pembiusan maka visite pre operasi dapat dilakukan assessment sesegera mungkin di tempat asal pasien atau di kamar bedah dan menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, rencana tindakan yang akan dilakukan, keuntungan, risiko dan alternatifnya. Setiap tindakan operasi harus didampingi oleh satu orang Dokter Anaestesi, kecuali operasi dengan lokal anaestesi. Kegiatan, perubahan, penggunaan obat, nama dokter, nama asisten anestesi dan kejadian yang terkait dengan persiapan dan pelaksanaan pengelolaan pasien selama pra-anaestesi/pra-sedasi, pemantauan Intra anaestesi/sedasi dan pasca anaestesi/sedasi di ruang pulih dicatat secara kronologis dalam catatan anaestesi/sedasi, dimonitoring dan ditanda-tangani oleh Dokter Anaestesi yang melakukan tindakan. Monitoring yang dilakukan selama Intra anaestesi/sedasi dan pasca anaestesi/sedasi disesuaikan dengan form monitoring (form anestesi/sedasi), dengan frekuensi monitoring sbb : 1. Intra anestesi/sedasi, tanda-tanda vital (tensi, nadi, respirasi, saturasi dan suhu) di monitoring setiap 5 menit 2. Pasca anestesi/sedasi, tanda-tanda vital (tensi, nadi, respirasi, saturasi dan suhu) di monitoring setiap 10 menit Kecuali pada kondisi tertentu atau perubahan kondisi yang ekstrem pada pasien, maka monitoring akan disesuaikan dengan hasil pengkajian dokter anestesi. Setiap pasien yang akan keluar dari Ruang Pemulihan ditentukan oleh dokter Anestesi berdasarkan Skor Aldrete atau Bromage dan dilengkapi dengan : waktu masuk dan waktu keluar ruang

23

pemulihan, alasan dirawat, temuan pemeriksaan yang signifikan, diagnosa dan penyakit penyerta, pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang telah dilakukan, pengobatan atau tindakan yang signifikan, kondisi pasien saat akan dipindahkan ke ruangan yang sesuai dengan kondisi pasien saat itu, pengobatan saat dipindahkan dan pengobatan yang di berikan untuk di unit perawatan lain/pulang, dan instruksi untuk pemantauan selanjutnya. Dan semua ini terdokumentasi di r......m medis pasien. Q. Score Aldrete adalah untuk pasien yang menggunakan anestesi umum, sedasi sedang dan sedasi dalam. Sedangkan score Bromege adalah untuk pasien dengan anestesi regional. R. Kriteria pasien post op yang dapat dipindahkan ke unit khusus (UPI) adalah sebagai berikut : 1. Airway, Breathing, Circulation stabil 2. Tidal volume > 6 ml/KgBB 3. Circulasi MAP > 65 mmHg 4. Pernafasan < 20 x/mnt S. Aspek-aspek medis pengelolaan di ruang pulih diatur oleh kebijaksanaan dan prosedur yang telah ditinjau dan disetujui oleh KSM Anestesiologi dan reanimasi di Rumah Sakit. VIII. Kebijakan Pelayanan Medis Bedah Dan Kamar Operasi A. Dokter yang melakukan operasi adalah dokter yang sudah mempunyai penugasan klinis di Rumah Sakit ....... B. Kamar bedah memberikan pelayanan 24 jam perhari dan 7 hari perminggu. C. Kamar bedah terbagi menjadi 3 ruangan, yaitu : 1. OT 1 adalah untuk operasi bersih a. Tindakan operasi yang dilakukan pada daerah / kulit yang pada kondisi pra bedah tidak terdapat peradangan dan tidak membuka traktus respiratorius, orofaring, traktus gastrointestinal, saluran bilier, genital dan traktus urinarius yang tidak terinfeksi. b. Tindakan operasi berencana dengan penutupan kulit dengan atau tanpa pemakaian drain tertutup. 2. OT 2 adalah untuk operasi bersih terkontaminasi a. Tindakan operasi yang membuka traktus digestivus, traktus bilier, traktus urinarius, traktus respiratorius sampai dengan orofaring atau traktus reproduksi kecuali ovarium. b. Operasi tanpa pencemaran nyata (gross spillage), contohnya operasi pada saluran bilier, apendiks, vagina atau orofaring. 3. OT 3 adalah untuk operasi bersih terkontaminasi, operasi kotor tercemar dan operasi kotor terinfeksi a. Luka operasi yang dilakukan pada kulit yang terluka, tetapi masih dalam waktu emas (golden periode). b. Tindakan operasi yang membuka daerah radang tanpa

24

D.

E.

F.

G.

H.

I.

J.

K.

purulen/infeksi. c. Operasi pada perforasi traktus digestivus, traktus urogenitallis atau traktus respiratorius yang terinfeksi. d. Pada luka terbuka lebih dari 6 jam setelah kejadian atau terdapat jaringan non vital yang luas atau nyata kotor. e. Dokter yang melakukan operasi menyatakan sebagai luka operasi kotor/terinfeksi. Bila kamar bedah lain sedang digunakan maka dalam keadaan Cito, Kamar bedah untuk Operasi bersih dapat digunakan untuk operasi bersih terkontaminasi dan operasi kotor. Setelah digunakan kemar bedah bersih harus segera disterilkan. Pasien yang terjadwal operasi (operasi elektif) harus sudah berada di Rumah sakit 6-8 jam sebelum dilakukan operasi, kecuali sudah dilakukan pemeriksaan penunjang dan konsultasi bagian lain bila diperlukan. Semua Pasien yang terjadwal operasi (operasi elektif) sudah dilakukan presurgery assessment oleh dokter operator dengan format SOAP, dan konsultasi bagian lain (toleransi operasi) bila diperlukan. Dokter operator melakukan pengkajian pra bedah untuk menentukan diagnosa pre operatif dan rencana tindakan invasif yang akan dilakukan dan semua hasil pengkajian didokumentasikan dalam r......m medis pasien. Pada kasus emergensi yang memerlukan tindakan pembedahan segera maka diperbolehkan untuk hanya mendokumentasikan keadaan pasien saat masuk kamar bedah, diagnosa pre operasi dan jenis tindakan yang akan dilakukan di dalam EMR pasien. Sebelum pembedahan harus dilengkapi dengan formulir informed consent. Sebelum pembedahan dilakukan, dokter operator akan memberikan informasi kepada pasien dan keluarga sesuai dengan ketentuan pemberian Informed Consent dan informasi tersebut didokumentasikan di dalam surat persetujuan tindakan kedokteran. Selain penjelasan yang sesuai aturan tentang Informed Consent, dokter operator juga akan memberikan informasi kemungkinan memerlukan darah atau produk darah beserta risiko dan keuntungannya dan didokumentasikan di dalam formulir bukti edukasi. Dokter operator akan memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan mengambil keputusan bersama untuk menentukan tindakan yang terbaik untuk perawatan pasien. Jika pasien dan keluarga menolak, maka pasien dan keluarga diinformasikan tentang risiko dan tanggung jawab yang harus dihadapi oleh pasien dan keluarga. Setelah itu, maka pasien dan keluarga dapat menandatangani informed refusal atau surat penolakan tindakan dan didokumentasikan di EMR pasien. Setiap pasien yang akan dilakukan operasi harus dilakukan penandaan lokasi operasi oleh Operator, dilakukan di Ruang rawat inap atau ruang persiapan operasi (pre op).

25

L.

M.

N.

O.

P.

Q.

R.

S.

T. U. V.

Pasien yang akan dioperasi harus berada di kamar bedah minimal ½ jam sebelum jam tindakan dengan konfirmasi dari perawat kamar bedah. Setiap operasi yang berlangsung di dalam kamar bedah, keluarga pasien tidak diijinkan untuk masuk di area intra operatif atau dalam kamar bedah untuk mengikuti jalannya operasi. Keluarga pasien hanya diijinkan untuk masuk di area pre operatif pada saat pasien diantar oleh perawat dan keluarga harus segera meninggalkan area pre operatif pada saat perawat ruangan akan melakukan serah terima dengan perawat kamar bedah. Keluarga pasien hanya diijinkan untuk masuk di area recovery room / ruang pemulihan pada saat pasien telah stabil dan siap untuk dipindahkan ke ruang perawatan. Sewaktu pasien tiba di kamar bedah, perlu dilakukan pemeriksaan terhadap identitas pasien, pemastian teknik serta lokasi operasi dan surat persetujuan operasi (informed consent), sign in, time out dan sign out. Tim bedah melakukan penghitungan kassa/instrument sebelum operasi dimulai dan pada saat luka operasi akan ditutup. Apabila terjadi ketidaksesuaian harus ditindak lanjuti sesuai SPO yang berlaku. Laporan operasi harus dibuat oleh dokter operator dalam r......m medis pasien, yaitu berupa diagnosa post operasi, nama prosedur operasi, nama operator dan nama asisten operator, waktu mulai dan waktu berakhir operasi, temuan selama operasi, pemeriksaan spesimen operasi, komplikasi selama pembedahan termasuk jumlah perdarahan, instruksi pasca bedah serta asuhan keperawatan, dan semua ini sudah terdokumentasi di EMR sebelum pasien keluar dari ruang pemulihan. Instruksi pasca bedah dilakukan setelah operasi dengan melihat keadaan pasien untuk merencanakan yang akan dilakukan setelah operasi, meliputi : 1. Penempatan ruangan 2. Perencanaan pemeriksaan lanjutan dan rencana terapy selanjutnya 3. Asuhan keperawatan Setiap tindakan operasi pengangkatan jaringan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (PA). Setiap operasi besar (major) dilakukan oleh dua dokter operator. Pada keadaan / kondisi operator memerlukan konsultasi atau pendapat dari dokter lainnya, dapat melakukan konsultasi di meja operasi.

W. Petugas yang pertama kali menerima informasi pembatalan harus memberitahu perawat kemar bedah minimal 1 jam sebelum jadwal operasi dan kepada unit terkait lainnya. X. Kamar bedah adalah pendukung dari penanganan pasien dalam keadaan darurat (disaster plan) yang memerlukan tindakan operasi

26

IX.

Kebijakan Pelayanan Medis ODC (One Day Care) A. Jam Operasional : Senin – Sabtu, Jam 08.00 – 21.00 WIB, kecuali hari libur. B. Jika pasien memerlukan perawatan diluar jam operasional ODC maka akan di daftarkan sebagai pasien rawat inap. C. Setiap pasien yang masuk ODC adalah pasien yang berasal dari IGD, OK, Cathlab, poliklinik. D. Setiap pasien yang masuk ODC harus diberi gelang dengan warna sbb: 1. Putih untuk identitas pasien 2. Merah untuk alergi 3. Kuning untuk risiko jatuh E. Dokter mendokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan dalam r......m medis pasien. F. Pasien ODC yang akan menjalani operasi elektif harus sudah berada di RS Minimal 2 jam sebelum tindakan yang dijadwalkan. G. Kriteria pasien post sedasi / anestesi diperbolehkan pulang dari ODC menggunakan kriteria skor PADSS (Post Anesthetic Discharge Scoring System)

X.

Kebijakan Pelayanan Medis Angiografi/Cathlab A. Jam Operasional: Senin – Sabtu, Jam 08.00 – 21.00 WIB, kecuali hari libur. B. Pada kasus emergensi di luar jam operasional maka petugas on call akan dipanggil. C. Setiap pasien yang masuk Angiografi adalah pasien yang berasal dari IGD, Poliklinik, Pelayanan Perawatan Intensif, Ward. D. Setiap pasien yang masuk Angiografi harus diberi gelang dengan warna sbb: 1. Putih untuk identitas pasien 2. Merah untuk alergi 3. Kuning untuk risiko jatuh E. Pasien yang akan di lakukan angiografi harus: 1. Minimal 30 menit sudah berada di unit angiografi sebelum jam tindakan atau tunggu konfirmasi dari ruang 2. Sudah dilakukan pemeriksaan EKG 3. Sudah dilakukan pemeriksaan Rontgen 4. Sudah dilakukan pemeriksaan Laboratorium F. Pemasangan infuse/IV line dilakukan di Cath Lab G. Dokter yang melakukan Angiografi adalah dokter yang kompeten untuk melakukan tindakan angiografi sesuai dengan clinical appointment (surat penugasan klinis). H. Setiap dokter yang melakukan tindakan Angiografi harus tepat waktu, jika ada kemungkinan terlambat maka dokter harus menginformasikan ke kamar bedah minimal 30 menit sebelum jam tindakan angiografi. I. Pasien yang akan dilakukan tindakan di ruang cathlab, harus

27

dilakukan time out dengan menggunakan formulir non-surgical safety checklist. XI.

Kebijakan Pelayanan Medis Endoskopi Dan Bronkoskopi A. Jam Operasional: Senin – Sabtu, Jam 08.00 – 21.00 WIB, kecuali hari libur. B. Setiap pasien yang masuk Endoskopi atau Bronkoskopi adalah pasien yang berasal dari IGD, Poliklinik, Pelayanan Perawatan Intensif, Ward. C. Setiap pasien yang masuk Endoskopi atau Bronkoskopi harus diberi gelang dengan warna sbb : 1. Putih untuk identitas pasien 2. Merah untuk alergi 3. Kuning untuk risiko jatuh D. Pasien yang akan dilakukan Endoskopi atau Bronkoskopi harus : 1. Minimal 30 menit sudah berada di unit Endoskopi dan Bronkoskopi sebelum jam tindakan atau tunggu konfirmasi dari ruang 2. Sudah dilakukan pemeriksaan EKG 3. Sudah dilakukan pemeriksaan Rontgen 4. Sudah dilakukan pemeriksaan Laboratorium E. Pemasangan infuse/IV line dilakukan di Endoskopi dan Bronkoskopi. F. Dokter yang melakukan Endoskopi adalah dokter yang kompeten untuk melakukan tindakan Endoskopi sesuai dengan clinical appointment (surat penugasan klinis) G. Dokter yang melakukan Bronkoskopi adalah dokter yang kompeten untuk melakukan tindakan Bronkoskopi sesuai dengan clinical appointment (surat penugasan klinis) H. Jika memerlukan Anaestesi umum, maka perawat akan menghubungi dokter anaestesi yang terdaftar di Rumah Sakit ....... I. Setiap dokter yang melakukan tindakan Endoskopi atau Bronkoskopi harus tepat waktu, jika ada kemungkinan terlambat maka dokter harus menginformasikan ke kamar bedah minimal 30 menit sebelum jam tindakan angiografi. J. Pasien yang akan dilakukan tindakan di ruang cathlab, harus dilakukan time out dengan menggunakan formulir non-surgical safety checklist.

XII. Kebijakan Pelayanan Medis Hemodialisa (HD) A. Setiap pasien yang masuk di unit HD adalah pasien yang berasal dari IGD, Poliklinik, Pelayanan Perawatan Intensif dan Ward. B. Jam Operasional : Senin – Sabtu, Jam 08.00 – 21.00 WIB, kecuali hari libur. C. Pada kasus emergensi di luar jam operasional maka petugas on call akan dipanggil. D. Setiap melakukan serah terima pasien harus disertakan pendokumentasian yang lengkap : catatan serah terima pasien HD dan surat persetujuan tindakan. Pasien yang akan menjalani

28

E.

F.

G. H. I. J.

K.

L.

M. N.

O. P. Q. R.

S. T. U. V.

tindakan hemodialisa harus diperiksa oleh dokter jaga unit HD. Pasien pertama kali HD di Rumah Sakit ......, baik pasien baru atau pasien pindahan dari RS lain diperiksa oleh dokter spesialis KGH. Jika dokter spesialis KGH tidak berada di tempat, pasien baru akan diperiksa oleh dokter spesialis Penyakit Dalam kemudian dikonsulkan kepada dokter spesialis KGH. Jika dokter spesialis KGH dan spesialis Penyakit Dalam tidak berada di tempat, pasien baru yang 'stabil' akan diperiksa oleh dokter jaga HD dan dikonsulkan sebagaimana mestinya. Pasien yang memerlukan HD harus dikonsulkan ke dokter spesialis KGH. Dokter yang bertugas menerangkan dan meminta persetujuan tindakan medis untuk HD. Pasien pindahan wajib membawa rujukan (travelling HD) dari RS sebelumnya. Kriteria pasien 'tidak stabil': 1. Kesadaran menurun. 2. Hemodinamik tidak stabil – hipotensi. 3. Keluhan sesak berat, edema paru, impending respiratory failure. Pasien baru yang 'tidak stabil', tidak terjadwal, atau tidak memiliki surat travelling HD harus melalui permeriksaan di IGD dan ditentukan apakah diperlukan rawat inap dan apakah HD bisa dilakukan di Unit Hemodialisa atau ICU. Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis KGH sebagaimana mestinya. Jika kondisi pasien dari rumah sakit lain mengalami kegawatdaruratan dalam proses HD, maka setelah penanganan kegawat daruratannya, pasien akan di kembalikan ke rumah sakit asalnya. RS ...... tidak menerima pasien HD yang sedang dirawat di RS lain. Pembatalan tindakan hemodialisa untuk pasien rawat jalan minimal satu hari sebelum tindakan dan untuk pasien dari rawat inap minimal diberitahukan 1 jam sebelum tindakan. Pasien hanya boleh ditunggu oleh satu orang keluarga di unit HD. Setiap pasien dari rawat inap yang akan dilakukan tindakan HD, maka perawat ruangan yang akan mengantar dan menjemputnya. HD untuk pasien ICU harus dilakukan di ICU. Pasien rawat jalan diperbolehkan menggunakan obat-obatan milik pribadi yang diberikan per-oral pada saat HD dengan seizin DPJP dan sudah diverifikasi oleh farmasi. Obat-obatan injeksi (sub cutan, intra muskuler, intra vena) untuk pasien rawat jalan harus berasal dari Rumah Sakit ....... Semua obat-obatan untuk pasien rawat inap harus berasal dari Rumah Sakit ....... Produk darah untuk transfusi harus berasal dari Bank Darah Rumah Sakit ....... Untuk pasien baru yang tidak mempunyai akses vaskuler hemodialisis (Cimino) harus dipasang double lumen catheter

29

terlebih dahulu. W. Pasien baru yang memerlukan HD harus dikonsulkan ke dokter spesialis anestesi, intensivis, jantung intervensi atau jantung yang kompeten untuk pemasangan double lumen catheter. X. Pasien End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan HD rutin dikonsulkan ke dokter Bedah Vaskular atau Bedah Umum untuk pembuatan akses permanen (AV Fistula atau AV Graft). Y. Semua pasien baru atau pindahan dari RS lain harus dilakukan pemeriksaan skrining untuk HBsAg, anti-HCV dan anti-HIV di Rumah Sakit ....... Pemeriksaan skrining ini memerlukan persetujuan tindakan kedokteran tertulis. Z. Hasil pemeriksaan skrining dari luar tidak berlaku. AA. Unit hemodialisa Rumah Sakit ...... tidak menerima pasien dengan HBsAg positif BB. HD pada pasien dengan Hepatitis C atau HIV harus dilakukan di ruang tersendiri dengan mesin khusus. CC. Pasien dengan HBsAg dan anti-HCV negatif harus dilakukan pemeriksaan skrining ulang setiap 6 bulan. DD. Informed consent pasien HD rutin harus diulang setiap 6 bulan EE. Rekomendasi vaksinasi Hepatitis B pada pasien dengan HBsAg negatif dan anti-HBs negatif: 4 kali injeksi IM 40 mcg vaksin hepatitis B pada otot deltoid dengan interval 0, 1, 2 dan 6 bulan. Pemeriksaan Anti-HBs post vaksinasi dilakukan 1-4 bulan setelah program vaksinasi selesai. Pada non-responder (anti-HBs negative) akan dilakukan vaksinasi ulang. XIII. Kebijakan Pelayanan Medis ESWL (Extracorporal Short Wave Lithotripsy) A. Jam Operasional: Senin – Sabtu, Jam 08.00 – 21.00 WIB, kecuali hari libur. B. Pada kasus emergensi di luar jam operasional maka petugas on call akan dipanggil. C. Setiap pasien yang masuk ESWL adalah pasien yang berasal dari IGD, Poliklinik, Ward. D. Setiap pasien yang masuk ESWL harus diberi gelang dengan warna sbb : 1. Putih untuk identitas pasien 2. Merah untuk alergi 3. Kuning untuk risiko jatuh E. Pasien yang akan di lakukan ESWL harus: 1. Minimal 30 menit pasien sudah berada di unit ESWL sebelum jam tindakan atau tunggu konfirmasi dari unit ESWL 2. Sudah dilakukan pemeriksaan Rontgen/USG/CT Scan. 3. Sudah dilakukan pemeriksaan Laboratorium F. Pemasangan infuse/IV line dilakukan sebelum masuk ruangan ESWL. G. Dokter yang melakukan ESWL adalah dokter bedah urologi yang kompeten untuk melakukan tindakan ESWL sesuai dengan

30

clinical appointment (surat penugasan klinis) H. Setelah tindakan ESWL harus dilakukan pemeriksaan radiologi untukmengevaluasi hasil tindakan ESWL. I. Pasien yang akan dilakukan tindakan di ruang cathlab, harus dilakukan time out dengan menggunakan formulir non-surgical safety checklist Ketiga

: Kebijakan – kebijakan tersebut menjadi dasar untuk pelaksanaan operasional dalam melakukan interaksi dan koordinasi baik di dalam unit sendiri ataupun interaksi dan koordinasi antar unit.

Keempat

: Demikian untuk menjadi pedoman bagi seluruh dokter dan perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Kelima

: Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan atau ketidaksesuaian lagi, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pada tanggal

: :

Direktur Rumah Sakit

31