Kasus Kpd Fix.docx

BAB 2 TINJAUAN KASUS

A. Tinjauan Kasus

Tanggal : 15 maret 2019 Pukul

: 15.00 WIB

Tempat : RSUD ”M” 1. Pengkajian a. Biodata

Nama

: Ny. S

: Tn. K

Umur

: 23 Tahun

: 25Tahun

Agama

: Islam

: Islam

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Pendidikan : SMK

: STM

Pekerjaan

: Swasta

: Swasta

Alamat

: Jl. Kedung Tungkul No. 6 Debegan, Jebres

Surakarta 1) Rujukan dari bidan dengan Indikasi keluar cairan dari jalan

lahir berbau amis pada tanggal 15 Maret 2019 sejak jam 08.00 WIB dan Merasakan pegel-pegel pada punggung 2) Kenceng-kenceng sejak tanggal 15 Maret 2019

pada jam 05.00 WIB. Banyaknya 2x setiap 10 menit, lamanya 20 detik, kekuatan lemah. Lokasi nyeri di sekitar punggung bawah.

30

3) Haid pertama umur13 tahun, siklus haid 27 – 28 hari,

lamanya 6 – 7 hari, 2 – 3 kali ganti pembalut/hari, haidnya teratuur, darah haidnya encer, tidak ada keluhan 4) HPHT 17 Juli 2018, HPL 24 April 2019, usia kehamilan 35 –

36 minggu, keluhan nyeri punggung bagian bawah, ANC rutin ke bidan, TT 2x 5) Belum

pernah menggunakan alat kontrasepsi

apapun. 6) Ibu, suami dan keluarga sehat. Tidak memiliki

riwayat penyakit jantung, ginjal, asma/TBC , hepatitis, dm, hipertensi, epilepsy,. Dan tidak ada keturunan kembar. 7) Pola Kebiasaan Sehari-hari a) Nutrisi

-

Selama hamil : Makan 3 x/ hari, jenis: nasi putih (1 piring), sayur (1mangkok), lauk (1potong tempe dan telur). Minum: 7 – 8 x/hari, jenis: air putih, air teh, susu

-

Memasuki persalinan : Di rumah sakit makan 1 x, jenis nasi putih (1 piring), sayur (1 mangkok), lauk (1 potong tempe bacem, 1 pepes ikan) pada jam 15.18 WIB Minum 2 x, jenis air teh hangat, air putih jam 15.22WIB.

b) Personal hygiene

-

Selama hamil : mandi 2 x sehari,gosok gigi tiap kali

mandi, keramas 3 x seminggu dan ganti

pakaian 2 x sehari. -

Memasuki persalinan : selama memasuki persalinan, ibu belum mandi dan terakhir mandi tanggal 14 Maret 2013 pukul 16.00 WIB.

31

c) Eliminasi

-

Selama hamil : BAK 5 – 6 x/ hari,warna kuning jernih, bau khas urine, konsistensi cair, BAB 1 x/ hari, warna kuning kecoklatan, bau khas feces, konsistensi padat.

-

Memasuki persalinan :

BAK 3 x dengan

menggunakan pispot, warna kuning jernih, bau khas urine, konsistensi cair, BAB 1 x selama memasuki persalinan, warna kuning kecoklatan, bau khas feces, konsistensi padat. d) Aktivitas

-

Selama hamil : mengerjakan pekerjaan rumah di bantu suami.

-

Memasuki persalinan : tidak melakukan aktivitas apapun

e) Istirahat/tidur

-

Selama hamil : tidur siang 1 – 2 jam/hari, tidur malam 6 – 8 jam/ hari.

-

Memasuki persalinan :

istirahat jika tidak ada

kenceng-kenceng f) Psikososial budaya

Perasaan menghadapi persalinan ini merasa cemas dengan proses persalinan ini karena air ketubannya sudah merembes keluar, kehamilan ini direncanakan, Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini suami dan seluruh anggota keluarga sangat mendukung, Pantangan makanan tidak ada makanan yang dihindari untuk dimakan, Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan saat usia kehamilan 7 bulan diadakan upacara adat mitoni. g) Penggunaan

obat-obatan,

jamu/rokok

tidak

pernah

mengkonsumsi obat-obatan terlarang, jamu tradisional

32

dan ibu mengatakan tidak pernah merokok. b. Data Obyektif

Keadaan umum : Baik Kesadaran

: Composmentis

TTV

: TD : 110/ 70 mmHg

TB

S

: 36,50 C

N

: 80 x/ menit

R

: 20 x/ menit

: 156 cm

BB sebelum hamil : 45 kg BB sekarang

: 56 kg

LILA

: 26 cm

a) Kepala (1) Rambut

: Hitam panjang, lurus, tidak mudah dicabut, tidak ada ketombe

(2) Muka

:

Tidak

pucat,

tidak

oedema,

tidak

ada

cloasmagravidarum (3) Mata

Tidak odema, konjungtiva merah muda, sclera putih. (4) Hidung

: Bersih, tidak ada pembesaran polip

(5) Telinga

: Bersih, tidak ada serumen

(6) Mulut/gigi/gusi : Bersih tidak ada stomatitis, tidak ada

gusi berdarah, tidak ada caries b) Leher

Tidak

ada

pembesaran

kelenjar

tyroid,Tidak

ada

tumor,tidak terjadi pembengkakan kelenjar limfe c) Dada dan axilla

Payudara Normal, simetris, terdapat hiperpigmentasi areola, tidak ada benjolan, Tidak ada nyeri. 2) Pemeriksaan Khusus

33

a) Abdomen (1) Inspeksi (a) Pembesaran abdomen

Sesuai

dengan

usia

kehamilan,Ada linea nigra, Tidak ada Strie albican/ livide, ada gerakan janin. (2) Palpasi (a) Terdapat gerakan janin dalam 24 jam terakhir (b) Kontraksi

: Sifat lemah frekuensi 2 x dalam 10 menit durasai 20 detik.

(c) Leopold I

: TFU 3 jari di bawah px, teraba

bulat, lunak, tidak melenting (bokong). (d) Leopold II

Kiri

: : Teraba

tahanan

memanjang seperti papan (punggung). Kanan : Teraba bagian bagian kecil janin (ekstremitas) (e) Leopold III :

Teraba bulat, keras, melenting

(kepala) (f) Leopold IV : Bagian terendah janin

belum

masuk panggul

(konvergen) (g) Osborn tes

: Tidak dilakukan

(h) TBJ

: (30 – 12) x 155 x 1 gram = 2790

gram (3) Auskultasi

DJJ : Punctum maximum kiri bawah pusat Frekuensi

:142x/

menitTeratur/tidakTeratur b) Pemeriksaan panggul

Kesan panggul Normal c) Pemeriksaan Genetalia

34

(1) Vulva vagina

Tidak

ada

varices,Tidak

kemerahan.Tidak

ada

ada

nyeri,

luka,Tidak Cairan

ada

ketuban

merembes,warna jernih, bau amis khas air ketuban (2) Perineum

Tidak ada bekas luka (3) Anus

Tidak ada haemorhoid (4) Vaginal Toucher

Portio Tebal, Pembukaan 5 cm, Air

ketuban

merembes, warna jernih, Teraba kepala, UUK belum dapat dinilai, Penurunan kepala 1/5 bagian 3) Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan laboratorium (1) Hb

:8gr%,

pemeriksaandilakukan pada tanggal 15 Maret 2019 (2) Golongandarah

:O

Assessment : G1P00000 usia kehamilan 35-36 minggu , dengan KPD, situs bujur,habitus flexi, intra uterine,sutura teraba jelas, v/v taa, pembukaan 5 cm, keadaan ibu dan janin baik, prognosa baik.

2. Pelaksanaan

Tanggal: 15 Maret 2013 a. Mengobservasi

Pukul:15.35WIB

kemajuan

persalinan

serta

kesejahteraan janin meliputi his dan DJJ tiap 15 menit, pembukaan serviks atau jika ada indikasi. b. Memberi informasi pada ibu dan keluarga bahwa air

ketuban sudah merembes akan tetapi pembukaan

35

baru 5 cm, janin berada dalam kondisi baik. c. Memberitahu pada ibu tentang rasa kenceng-kenceng

dan

pegel

yang

dirasakan

ibu

dalam

proses

persalinan adalah hal yang wajar karena proses mendesaknya bagian terbawah janin untuk membuka jalan lahir dan cara menguranginya dapat dilakukan dengan cara mengambil nafas panjang lewat hidung dan dikeluarkan lewat pada saat kenceng-kenceng dan memberikan pijatan lembut pada punggung ibu. d. Memberitahu kepada keluarga (suami) mengenai

tindakan

yang

akan

dilakukan

yaitu

induksi

persalinan adalah suatu pemberian obat untuk mempercepat kemajuan persalinan dan meminta persetujuan suami dengan menandatangani lembar persetujuan tindakan medis. e. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri dan tidak

berbaring terlentang lebih dari 10 menit agar aliran darah ke janin lancar dan menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap sebab hal ini akan menyebabkan bengkak pada jalan lahir. f. Memberi motivasi pada ibu dengan memberikan

kata-kata penyemangat, memuji ibu dan meyakinkan ibu bahwa proses persalinan akan berjalan lancar serta

meminta

tetapmendampingi

keluarga

terdekat

untuk

dan memotivasi ibu agar rasa

cemasnya berkurang. g. Melakukan pemasangan infus Infuse RL + oxytosin

5 IU drip 8 tpm Injeksi amoxan 1 gr / IV / ekstra.

36