Karya_tulis_ilmiah_asuhan_keperawatan_pa.doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG ADENIUM RSD dr SOEBANDI JEMBER

KARYA TULIS ILMIAH

OLEH : KRISTINAWATI 14.401.14.040

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA PROGAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN AGUSTUS 2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG ADENIUM RSD dr SOEBANDI JEMBER

Diajukan Kepada Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Ahli Madya Keperawatan

OLEH : KRISTINAWATI 14.401.14.040

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA PROGAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN AGUSTUS 2017

i

LEMBAR PERSETUJUAN Karya Tulis Oleh Judul

: Kristinawati : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG ADENIUM RSD dr.SOEBANDI JEMBER. Teleh disetujui untuk dujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah pada tanggal: 29 Juli 2017 Oleh: Pembimbing I

Pembimbing II

Haswita, S.Kp., M.Kes NIK. 200903.22

Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes NIK. 201309.39

Mengetahui, AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA Direktur,

Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes NIK. 200603.01

ii

HALAMAN PENGESAHAN Karya Tulis Oleh Judul

: Kristinawati : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG ADENIUM RSD dr.SOEBANDI JEMBER.

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan pada Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida Tanggal, 02 Agustus 2017

DEWAN PENGUJI

Ketua Anggota

: Eko Prabowo, S.Kep., Ns., M.Kes : 1. Haswita, S.Kp., M.Kes. 2. Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes

Tanda Tangan ........................................... ........................................... ...........................................

Mengetahui AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA Direktur,

Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes. NIK. 200603.01

PERNYATAAN ORISINALITAS Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

iii

Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG ADENIUM RSD dr.SOEBANDI JEMBER: ini adalah Karya Tulis Ilmiah saya sendiri dan bebas plagiat, serta tidak diajukan oleh orang lain untuk memperoleh gelar akademik serta tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain kecuali secara tertulis sebagai acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam sumberacuan serta daftar pustaka. Apabila kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya tulis ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Permendiknas No 17 tahun 2010).

Krikilan, 29 Juli 2017 Yang menyatakan,

Kristinawati 14.401.14.040 Menetahui

Pembimbing I

Pembimbing II

Haswita, S.Kp., M.Kes NIK. 200903.22

Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes NIK. 201309.39

MOTTO

iv

“SEMAKIN SULIT SEBUAH PERJUANGAN, MAKA AKAN SEMAKIN MANIS SAAT MENCAPAI KESUSKSESAN ITU, KARENA TUHAN TIDAK PERNAH LALAI TENTANG SEMANGATMU, USAHAMU, HARAPANMU, DAN DOA-DOAMU”

KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan puji syukur kehadairat ALLAH SWT karena hanya dengan rahmat, taufik dan hidayat-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Karya v

Tulis Ilmiah ini dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG ADENIUM RSD dr.SOEBANDI JEMBER” dapat saya selesaikan dengan baik sebagai persyaratan Akademi untuk menyusun KTI dalam rangka menyelesaikan Laporan Tugas Akhir (LTA) Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida. Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, baik materi, moral maupun spiritual. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Direktur Akademi Kesehatan Rustida; 2. Aripin, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Kepala Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida; 3. Haswita, S.Kp., M.Kes dan Rizki Yulia P, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan dengan tekun dan sabar dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini; 4. Semua Dosen Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida yang telah banyak memberikan ilmu kepada penulis sebagai bekal dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini; 5. Kedua orang tua dan seluruh keluarga yang telah memberikan dorongan dan do’a untuk keberhasilan ini; 6. Rekan-rekan Mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida yang telah banyak memberikan ilmu kepada penulis 7. Sahabat-sahabat dan semua pihak yang telah membantu menyusun Karya Tulis Ilmiah ini yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu kami ucapkan banyak terima kasih; Penulis menyadari bahwa penyusun Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu saran dan kritik demi perbaikan sangat penulis harapkan. Dan semoga Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat khususnya bagi penulis dan pembaca serta perkembangan ilmu keperawatan pada umumnya

Krikilan, 29 Juli 2017

Penulis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DIABETES MELLITUS (KAKI DIABETIK) DENGAN GANGGUAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN KULIT DI RUANG

vi

ADENIUM RSD dr SOEBANDI JEMBER ABSTRAK Kristinawati1, Haswita2, Rizki Yulia P2 1 Mahasiswa Prodi DIII Keperawatan 2 Dosen Prodi DIII Keperawatan Diabetes melitus merupakan keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainaan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi seperti kaki diabetik dan komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah. Indonesia menduduki peringkat ke 7 (7,6 juta penderita) dari 10 peringkat negara. Angka kejadian Diabetes Mellitus di RSD dr.Soebandi Jember sejak bulan Januari-Juni 2017 sebanyak 73 pasien. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisa Asuhan Keperawatan Gangguan Kerusakan Integritas Jaringan Kulit pada kasus Diabetes Mellitus (Kaki Diabetik) di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember. Rancangan penelitian ini adalah kualitatif dengan metode studi kasus, topik penelitian yaitu kaki diabetik dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit. Penelitian ini dilakukan 2 klien, 2 keluarga, 4 petugas kesehatan seperti perawat, dokter, petugas laboratorium, dan ahli gizi. Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara, observasi, dan dokumentasi dengan menggunakan format asuhan keperawatan yang sudah dipersiapkan. Diagnosa keperawatan prioritas pada kaki diabetik adalah nyeri akut. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari klien mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri yaitu distraksi relaksasi, dan skala nyeri dapat berkurang. Dianjurkan bagi klien untuk lebih membiasakan mengontrol manajemen nyeri dengan cara distraksi relaksasi serta diberi dukungan terapi yang telah diberikan untuk mengurangi nyeri. Kata kunci : Kaki Diabetik, Gangguan Kerusakan Integritas Jaringan Kulit

NURSING CARE IN DIABETES MELLITUS (DIABETIC FEET) WITH DAMAGE DISORDERS

vii

INTEGRITY NETWORK IN THE ROOM ADENIUM RSD dr SOEBANDI JEMBER ABSTRACT Kristinawati1, Haswita2, Rizki Yulia P2 1 Study Prodi DIII Nursing 2 Lecturer of Prodi DIII Nursing Diabetes mellitus is a chronic hyperglycemic state accompanied by various metabolic abnormalities due to hormonal disorders that cause various complications such as diabetic feet and chronic complications in the eyes, kidneys, nerves and blood vessels. Indonesia was ranked 7th (7.6 million sufferers) from 10 state rankings. The incidence of Diabetes Mellitus in RSD dr.Soebandi Jember since January-June 2017 was 73 patients. This study aims to analyze Nursing Care Disorders Damage Integrity of Skin Network in case of Diabetes Mellitus (Diabetic Foot) in Room Adenium RSD dr.Soebandi Jember. The design of this study is qualitative with case study method, the research topic is diabetic foot with impaired integrity of skin tissue. The study was conducted by 2 clients, 2 families, 4 health workers such as nurses, doctors, laboratory workers, and nutritionists. Data collection was done by interview, observation, and documentation by using prepared nursing care format. The priority nursing diagnosis in diabetic feet is acute pain. After nursing care for 3 days the client is able to control the pain by using pain management is distraction relaxation, and the scale of pain can be reduced. It is recommended for clients to be more accustomed to controlling pain management by means of relaxation distraction and given therapy support that has been given to reduce pain. Keywords: Diabetic Foot, Damage Degradation of Skin Network Integrity

DAFTAR ISI HALAMAN SAMPUL................................................................................ viii

i

HALAMAN JUDUL.................................................................................... HALAMAN PERSETUJUAN..................................................................... HALAMAN PENGESAHAN...................................................................... PERNYATAAN ORISINALITAS............................................................... MOTTO....................................................................................................... KATA PENGANTAR................................................................................... ABSTRAK................................................................................................... ABSTRACT................................................................................................. DAFTAR ISI................................................................................................ DAFTAR TABEL........................................................................................ DAFTAR GAMBAR................................................................................... DAFTAR LAMPIRAN................................................................................ DAFTAR SINGKATAN.............................................................................. BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang................................................................................. 1.2 Rumusan Masalah............................................................................ 1.3 Tujuan Penelitian............................................................................. 1.3.1 Tujuan Umum....................................................................... 1.3.2 Tujuan Khusus...................................................................... 1.4 Mamfaat .......................................................................................... 1.4.1 Teoritis.................................................................................. 1.4.2 Praktis................................................................................... BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep dasar diabetes mellitus........................................................ 2.1.1 Definisi DM.......................................................................... 2.1.2 Etiologi DM.......................................................................... 2.1.3 Manifestasi klinis DM.......................................................... 2.1.4 Pathofisiologi DM................................................................ 2.1.5 Pathway................................................................................ 2.1.6 Klasifikasi............................................................................. 2.1.7 Komplikasi........................................................................... 2.2 Konsep personal hygiene kerusakan integritas jaringan kulit ......... 2.2.1 Definisi................................................................................. 2.2.2 Nilai-nilai normal kulit ........................................................ 2.2.3 Anatomi kulit........................................................................ 2.2.4 Pengaruh rentang ketergantungan kesehatan kulit .............. 2.2.5 Pengkajian keperawatan pada kaki....................................... 2.2.6 Penatalaksanaan kaki diabetik.............................................. 2.3 Konsep asuhan keperawatan ........................................................... 2.3.1 Pengkajian............................................................................ a) Pemeriksaan fisik.......................................................... b) Pemeriksaan penunjang................................................. c) Penatalaksanaan............................................................ 2.3.2 Diagnosa keperawatan.......................................................... 2.3.3 Intervensi.............................................................................. 2.3.4 Implementasi........................................................................ 2.3.5 Evaluasi................................................................................ BAB 3 METODE PENELITIAN

ix

ii iii iv v vi vii viii ix x xi xii xiii xiv 1 3 3 3 3 4 4 5 6 6 6 7 8 10 11 13 14 14 14 15 15 15 16 18 18 21 23 23 30 34 47 48

3.1 Desain penelitian............................................................................ 3.2 Batasan istilah................................................................................ 3.3 Partisipan....................................................................................... 3.4 Lokasi dan waktu penelitian.......................................................... 3.5 Pengumpulan data.......................................................................... 3.6 Uji keabsahan data......................................................................... 3.7 Analisa data.................................................................................... 3.8 Etika penelitian.............................................................................. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 HASIL.............................................................................................. 4.1.1. Gambaran lokasi penelitian.................................................. 4.1.2. Karakteristik partisipan (Identitas Klien)............................. 4.1.3. Analisa data.......................................................................... 4.1.4. Daftar masalah...................................................................... 4.1.5. Intervensi keperawatan......................................................... 4.1.6. Implementasi keperawatan................................................... 4.1.7. Evaluasi keperawatan........................................................... 4.2 PEMBAHASAN.............................................................................. 4.2.1 Pengkajian............................................................................ 4.2.2 Diagnosis.............................................................................. 4.2.3 Perencanaan.......................................................................... 4.2.4 Pelaksanaan.......................................................................... 4.2.5 Evaluasi................................................................................ BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan........................................................................................ 5.2 Saran.............................................................................................. DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

49 49 50 50 51 52 52 54 55 55 56 66 67 69 75 79 100 100 101 103 103 104 105 107

DAFTAR TABEL Halaman

x

Tabel 2.1 Tabel 2.2 Tabel 2.3 Tabel 4.1 Tabel 4.2 Tabel 4.3 Tabel 4.4 Tabel 4.5 Tabel 4.6 Tabel 4.7 Tabel 4.8 Tabel 4.9 Tabel 4.10 Tabel 4.11

Klasifikasi Kaki Diabetes ............................................................................ 13 Karakteristik normal kulit, kaki, tangan dan kuku....................................... 14 Kebutuhan kalori penderita DM berdasarkan tipe DM................................ 24 Identitas klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.................................. 55 Status kesehatan saat ini klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017....................................................................................................... 55 Riwayat kesehatan terdahulu klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017....................................................................................................... 55 Pemeriksaan fisik klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.............................................................................................................. 57 Hasil pemeriksaan penunjang klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017...................................................................... 60 Terapi klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.................................. 61 Analisa data klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.................................. 61 Daftar masalah klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.............................. 62 Intervensi keperawatan klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.............................................................................................................. 64 Implementasi keperawatan klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017....................................................................................................... 69 Evaluasi keperawatan klien 1 dan 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017.............................................................................................................. 72

DAFTAR GAMBAR Halaman xi

Gambar

2.1 Pathway Diabetes Melitus ................................................................................................... ................................................................................................... 10 Gambar 4.1 Lokasi penelitian ................................................................................................... ................................................................................................... 53 Gambar 4.2 Genogram klien 1 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 ................................................................................................... ................................................................................................... 56 Gambar 4.3 Genogram klien 2 yang mengalami kaki diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 ................................................................................................... ................................................................................................... 56

xii

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1: Penjelasan Penelitian Lampiran 2: Informed Consent Lampiran 3: Lembar Konsultasi Lampiran 4: Lembar Pengesahan

xiii

DAFTAR SINGKATAN As BB BOR BTO BUN CO2 DKA DM DO DS IDDM IDF IV KGD LOS MCH MCHC MCV N NaCL NIC NIDDM NOC OAD o C PKMRS PP PPNI RR RSD S SDKI SGOT SGPT TD TOI TTV

: Asam : Berat badan : Bed Occupancy Ratio : Bed Turn Over : Blood Urea Nitrogen : Karbondioksida : Diabetes Ketoasidosis : Diabetes Melitus : Data objektif : Data subjektif : Insulin-Dependent Diabetes Mellitus : International Diabetes Federation : Intra vena : Kadar gula darah : Length of Stay : Mean Corpuscular hemoglobin : Mean Corpuscular hemoglobin concentration : Mean Corpuscular Volume : Nadi : Natriumclorida : Nursing Intervension Classification : Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus : Nursing Outcome Classification : Obat Anti Diabetes : Derajat Celcius : Penyuluhan kesehatan masyarakat rumah sakit : Post prandial : Persatuan perawat nasional indonesia : Respiration Rate : Rumah sakit daerah : Suhu : Standart diagnosa keperawatan indonesia : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase : Tekanan darah : Turn Over Interval : Tanda-tanda vital

xiv

TTV TV WHO

: Tnda-tanda vital : Television : World Health Organization

xv

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Diabetes melitus (DM) merupakan masalah kesehatan yang perlu ditangani dengan seksama. Prevalensi DM meningkat setiap tahun, terutama dikelompok resiko tinggi. DM yang tidak terkendali dapat menyebabkan komplikasi metabolik ataupun komplikasi vaskuler jangka panjang, yaitu mikroangiopati, sehingga rentan terhadap infeksi kaki luka yang kemudian dapat berkembang menjadi gangren sehingga menimbulkan masalah gangguan integritas jaringan kulit yang apabila tidak segera ditangani akan menimbulkan komplikasi dan hal ini akan meningkatkan kasus amputasi (Kartika, 2017). Menurut International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2015 jumlah orang yang menderita Diabetes Mellitus di dunia mencapai 415 juta orang. Pada tahun 2040 ini akan meningkat menjadi 2152 juta. Ada 10 juta kasus diabetes di Indonesia pada tahun 2015. World Health Organization (WHO) pada tahun 2012 disebutkan bahwa angka kematian akibat Diabetes Mellitus mencapai 1,5 juta kematian. Indonesia menduduki peringkat ke 7 (7,6 juta penderita) dari 10 peringkat negara dengan kasus Diabetes Mellitus terbanyak di Dunia. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdes) 2013, prevalensi penderita penyakit Diabetes Mellitus berdasarkan diagnosa dokter di Indonesia adalah 2,4%. Prevalensi penderita ulkus diabetik di Indonesia sekitar 15% dengan risiko amputasi sebesar 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetik merupakan penyebab terbesar perawatan di rumah

1

2

sakit yakni sebanyak 80%, berdasarkan data RSD dr Soebandi Jember angka prevalensi Diabetes Mellitus 11% pada tahun 2013 (Agustin,2014), pada 6 bulan terakhir sejak bulan Januari sampai bulan Juni tahun 2017 jumlah kasus Diabetes Mellitus sebanyak 73 pasien. Faktor resiko tinggi terjadinya Diabetes Mellitus antara lain dislipedemia, hipertensi, stres, rokok, obesitas, kurang olahraga, usia, riwayat keluarga serta kebiasaan makan yang tidak sehat (Amu, 2014). Diabetes Mellitus terjadi ketika sel beta tidak dapat memproduksi insulin (DM tipe 1) atau memproduksi dalam jumlah yang tidak cukup (DM tipe 2). Salah satu komplikasi kronik yang biasanya ditemukan pada penderita DM adalah adanya ulkus pada kaki yang sering disebut dengan kaki diabetik, ulkus pada kaki penderita diabetes disebabkan tiga faktor yang sering disebut trias, yaitu iskemi, neuropati, dan infeksi. DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membran basalis arteri) pembuluh darah besar dan kapiler, sehingga aliran darah jaringan tepi ke kaki terganggu dan nekrosis yang mengakibatkan ulkus diabetikum sehingga menimbulkan masalah gangguan integritas jaringan kulit (Kartika, 2017). Pengelolaan holistic ulkus/gangren diabetic membutuhkan kerjasama multidisipliner. Perawatan ulkus diabetes pada dasarnya terdiri dari 3 komponen utama yaitu debridement, pengurangan beban tekanan pada kaki, dan penanganan infeksi. Bentuk pencegahan ulkus yang dapat dilakukan adalah dengan perawatan kaki. Perawatan kaki merupakan aktivitas seharihari pasien diabetes melitus yang terdiri dari memeriksa kondisi kaki setiap hari, menjaga kebersihan kaki, memotong kuku, memilih alas kaki yang baik,

3

pencegahan cedera pada kaki. Perawatan kaki yang baik dapat mencegah dan mengurangi

komplikasi

diabetik

hingga

50%

(American

Diabetic

Association, 2012). Manajemen diabetes melitus meliputi edukasi, diit perencanaan makan, latihan jasmani, intervensi farmakologis dan monitoring keton dan gula darah (Perkeni, 2011). Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik mengambil studi kasus dengan judul Asuhan keperawatan klien yang mengalami diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember 1.2 Rumusan Masalah Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien yang mengalami diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit? 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan umum Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami Diabetes Melitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember 1.3.2. Tujuan khusus 1. Melakukan

pengkajian

keperawatan

pada

klien

yang

mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember

4

2. Menetapkan

diagnosis

keperawatan

pada

klien

yang

mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember 3. Menyusun

perencanaan

keperawatan

pada

klien

yang

mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember 4. Melaksanakan

tindakan

keperawatan

pada

klien

yang

mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember 5. Melakukan evaluasi pada klien yang mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember 1.4 .Manfaat Penelitian 1.4.1.

Manfaat Teoritis Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambahkan ilmu pengetahuan tentang asuhan keperawatan terutama pada klien yang mengalami Diabetes Mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember, sehingga penulis dapat memperkaya ilmu keperawatan secara umum.

1.4.2.

Manfaat Praktis

5

1.

Bagi Perawat Hasil studi kasus ini juga diharapkan dapat memberikan inspirasi perawat untuk menggali ide-ide kritis dan upayaupaya rasional yang mampu dikembangkan sebagai intervensi

2.

untuk mengurangi gejala gangguan integritas jaringan kulit Bagi Rumah Sakit Diharapkan hasil penelitian ini memberikan masukan positf dalam memodifikasi standar asuhan keperawatan di lahan rumah sakit untuk mengurangi masalah gangguan integritas jaringan kulit pada pasien yang mengalami Diabetes Mellitus

3.

kaki diabetik. Bagi Institusi Pendidikan Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan dimasa akan datang melalui pengaplikasian teori dalam praktik lapangan serta mengambil ilmu baru yang didapat dari lahan

4.

praktik, Bagi pasien Diharapkan klien dapat melakukan pencegahan dan perawatan kaki diabetik secara mandiri di rumah.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Penyakit Diabetes Mellitus 2.1.1 Definisi Diabetes mellitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang

ditandai

dengan

peningkatan

kadar

glukosa

darah

(hiperglikemia) akibat kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya (Brunner&Suddart, 2011). Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainaan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Rendy, 2012) Ulkus kaki diabetik merupakan sebagian (partial thickness) atau keseluruhan (full thickness) pada kulit yang dapat meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang terjadi pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus (Tarwoto, 2008). 2.1.2 Etiologi Proses terjadinya kaki diabetik diawali oleh angiopati, neuropati, dan infeksi. Gangguan motorik menyebabkan atrofi otot tungkai sehinggaa mengubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi kaki. Angiopati akan mengganggu aliran daraah ke kaki, penderita dapat merasa nyeri tungkai sesudah berjalan dengan jarak tertentu. Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran darah

6

7

atau neuropati. Ulkus diabetik bisa menjadi gangren kaki diabetik. Penyebab timbulnya gangren pada penderitaa DM adalah bakteri anaerob, yang tersering Clostridium. Bakteri ini akan menghasilkan gas, yang disebut dengan gas gangren (Kartika, 2017) Identifikasi faktor resiko penting, biasanya diabetes lebih dari 10 tahun, laki-laki, kontrol gula darah buruk, ada komplikasi kardiovaskuler, retina, dan ginjal. Hal-hal yang meningkatkan resiko antara lain neuropati perifer dengan hilangnya sensasi protektif, perubahan biomekanik, peningkatan tekanan pada kaki. Penyakit vaskular perifer (penurunan pulsasi arteri dorsalis pedis), riwayat ulkus atau amputasi serta kelainan kuku berat (Kartika, 2017) 2.1.3 Manifestasi klinis Menurut Brunner&Suddart (2011) manifestasi klinis DM antara lain: 1. Poliuri, polidipsi, dan polifagia 2. Keletihan

dan

kelemahan,

perubahan

pandangan

secara

mendadak, sensasi kesemutan atau kebas di tangan atau kaki, kulit kering, lesi kulit atau luka yang lambat sembuh, atau infeksi berulang 3. Awitan diabetes tipe 1 dapat disertai dengan penurunan berat badan mendadak atau mual, muntah atau nyeri lambung 4. Diabetes tipe 2 disebabkan oleh intoleransi glukosa yang progresif

dan

berlangsung

perlahan

(bertahun-tahun)

dan

mengakibatkaan komplikasi jangka panjang apabila diabetes tidk terdeteksi selama bertahun-tahun (mis, penyakit mataa, neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer). Komplikasi dapat muncul sebelum diaagnosa yang sebenarnya ditegakkan

8

5. Tanda dan gejala ketoasidosis diabetes (DKA) mencakup nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, dan napas berbau buah. DKA yang tidak tertangani dapat menyebabkan perubahan tingkat kesadaran, koma dan kematian 2.1.4 Patofisiologi Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada diabetes mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan proses metabolisme

yang

terjadi

menjadi

terganggu.

Keadaan

ini

menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia (Rendy, 2012). Penyakit diabetes mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemia. Saat kadar glukosa darah meningkat, jumlah yang difiltrasi oleh glomelurus ginjal melampaui kemampuan tubulus untuk melakukan reabsorbsi glukosa. Akibatnya terjadi ekskresi glukosa kedalam urine yang disebut glikosuria. Kandungan glukosa yang tinggi juga menimbulkan tekanan osmotik yang tinggi secara abnormal dalam filtrat ginjal sehingga terjadi diuresis osmotik, yang menyebabkan ekskresi air dan elektrolit secara berlebihan. Produksi insulin yang kurang juga dapat menyebabkan menurunnya transport

9

glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukaan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlau banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat DM TIPE 1 atau asidosis (Casanova, 2014).

DM TIPE 2

Penderita diabetes juga menderita kelainan vaskular berupa Reaksi autoimun

Indiopatik, usia, iskemi. Hal ini disebabkan proses makroangiopati dangenetic menurunnya dll

sirkulasi jaringan yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut Sel beta pangkreas hancur

Jumlah sel beta pangkreas

nadi artri dorsalis pedis, arteri tibialis, dan menurun arteri poplitea; menyebabkan kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Defisiensi insulin Selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang Hiperglikemia

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Kartika, 2017) Pembentukan glikogen menurun

Glukosuria

Sel tidak mendapatkan asupan makanan

Deuresis osmotik Glukosuria

Sintesis protein menurun

Deuresis osmotik

Poliuri

Kekurangan cairan elektrolit

Hemokonsentrasi

Antibodi menurun

Arterosklerosis

2.1.5 Pathway

Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan perfusi jaringan perifer

Dehidrasi

Kerusakan antibodi

Resiko Infeksi Viskositas darah meningkat

Produksi energy menurun

Konversi asam amino dalam hati Polifagia

Glukosa hanya sampai ke pembuluh darah

Makrovaskuler Ekstremitas

Berat badan menurun

Kaki diabetik Aliran darah lambat Iskemik jaringan

Defisit nutrisi Diskontinuitas jaringan Kerusakan integritas kulit

10

Gambar 2.1 Pathofisiologi Diabetes Mellitus berdasarkan Rendy (2014); Kartika (2017) 2.1.6 Klasifikasi Menurut Tarwoto (2012) klasifikasi dari Diabetes Mellitus antara lain: 1. Klasifikasi klinis a. Diabetes mellitus 1) Tipe tergantung insulin (DM Tipe 1): IDDM (insulindependent diabetes mellitus) Diabetes tipe 1 disebabkan karena kerusakan sel beta pangkreas yang menghasilkan insulin. Ketidakmampuan sel beta menghasilkan insulin mengakibatkan glukosa yang berasal makanan dan tidak dapat disimpan dalam hati dan tetap berada dalam darah sehingga menimbulkan hiperglikemia. 2) Tipe tak tergantung insulin (DM Tipe 2): NIDDM (noninsulin-dependent diabetes mellitus)

11

DM tipe 2 terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan produksi insulin. Normalnya insulin terikat oleh reseptor khusus pada permukaan sel dan mulai terjadi rangkaian reaksi termasuk metabolisme glukosa. Pada diabetes tipe 2 reaksi dalam sel kurang efektif karena kurangnya insulin yang berperan dalam menstimulasi glukosa masuk ke jaringan dan pengaturan pelepasan glukosa dihati. Adanya insulin juga

dapat

mencegah

pemecahan

lemak

yang

menghasilkan badan keton. b. Diabetes karena malnutrisi Golongan diabetes ini terjadi akibat malnutrisi, biasanya pada penduduk yang miskin. Diabetes tipe ini dapat ditegakkan jika ada gejala dari 3 gejala yang mungkin yaitu: adanya gejala malnutrisi seperti badan kurus, berat badan kurang dari 80% berat badan ideal, adanya tanda-tanda malabsorbsi makanan, usia antara 15-40 tahun, memerlukan insulin untuk regulasi DM dan menaikkan berat badan, nyeri perut berulang. c. Dibaetes mellitus gestasional (Diabetes kehamilan) Diabetes mellitus gestasional yaitu DM yang terjadi pada masa kehamilan, dapat didiagnosa dengan menggunakan test toleran glukosa, terjadi pada kira-kira 24 minggu kehamilan. Individu dengan DM gestasional 25% akan berkembang menjadi DM. 2. Klasifikasi risiko statistik

12

Klasifikasi risiko statistik menurut Rendy (2012) antara lain: a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa b. Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa Pada diabetes mellitus tipe1 sel-sel β pangkreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes melitus tipe 1 ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes melitus tipe 2 terjadi akibat penuruna sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin. 3. Klasifikasi kaki diabetes Klasifikasi Wagner-Meggit dikembangkan pada tahun 1970-an, digunakan secara luas untuk mengklasifikasi lesi pada kaki diabetes. Tabel 2.1 KlasifikasiKaki Diabetes Derajat 0 1 2 3 4 5

Klasifikasi Simptom pada kaki seperti nyeri Ulkus superfisial Ulkus dalam Ulkus sampai mengenai tulang Gangren telapak kaki Gangren seluruh kaki

Sumber : Kartika (2017)

2.1.7 Komplikasi Menurut Rendy (2012) komplikasi dari diabetes mellitus adalah 1. Akut a. Hipoglikemia dan hiperglikemia

13

b. Penyakit makrovaskuer : mengenai pembuluh darah besar, penyakit

jantung

koroner

(cerebrovaskuler,

penyakit

pembuluh darah kapiler) dan menyebabkan kematian. c. Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati d. Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstremitas), saraaf

otonom

berpengaruh

pada

gastro

intestinal,

kardiovaskuler 2. Komplikasi menahun diabetes melitus a. Neuropati diabetik b. Retinopati diabetik c. Nefropati diabetik d. Proteinuria e. Kelainan koroner f. Ulkus/gangren 2.2 Konsep Dasar Manusia Pemenuhan Personal Hygiene Gangguan Kerusakan Jaringan Kulit Dan Kuku Pada Kaki Diabetik 2.2.1 Definisi Kulit adalah organ tubuh yang terbesar dan salah satu yang terpenting. Struktur kulit yang kompleks memberi banyak fungsi perlindungan bagi anatomi internal tubuh (Dingwall, 2010). 2.2.2 Nilai-nilai normal Tabel 2.2 Karakteristik normal kulit, kaki, tangan dan kuku. Kulit

Karakteristik kenormalan Smooth dan kering, hangat, mempunyai turgor yang bagus (apabila kulit ditekan maka akan

14

kembali seperti semula dengan cepat), warna kulit light pink atau warna gading sampai ruddy pink, dari coklat terang ke coklat gelap Kaki, tangan Toes straight (lurus) dan flat dan kuku Kulit ari lembut, utuh, tidak ada inflamasi Kuku transparan, lembut, bulat lepat, konveks sudut nail bed 160o, kuku pada kaki dan jempol lebih keras dan tebal Sumber : Kebutuhan dasar manusia (Dingwall, 2010)

2.2.3 Anatomi kulit Setiap inci kulit mengandung jutaan sel dan ratusan kelenjar keringat, kelenjar minyak (sebasea), pembuluh darah dan ujung saraf. Kulit terdiri atas tiga lapisan : epidermis, dermis dan jaringan subkutan (Thibodeau & Patton, 2008) 2.2.4 Pengaruh rentang ketergantungan kemandirian terhadap kesehatan kulit dan perawatan kulit Kemampuan untuk menangani masalah kulit secara mandiri tidak hanya diengaruhi oleh kemampuan fisik dan kognitif, tetapi juga oleh keparahan masalah kulit, lokasi gangguan, dan pengetahuan pasien baik mengenai cara mempertahankan kesehatan kulit, penyebab masalah kulit dan cara mengatasi gangguan kulit agar kulit kembali sehat atau perburukan dapat dicegah. Pasien mungkin tidak menyadari jenis terapi topikal yang akan membantu atau tidak memiliki pengetahuan mengenai cara penggunaan yang efektif (Dingwall, 2012)

15

2.2.5 Pengkajian keperawatan pada kaki Kaki mungkin mengalami stres dan ketegangan yang paling besar diantara bagian tubuh lainnya, seluruh bobot tubuh kita ditumpu oleh kaki dan mereka terus mengatasi tekanan tersebut. Perawatan kaki

memerlukan

pendekatan

multidisiplin.

Jika

intervensi

keperawatan cukup adekuat untuk mempertahankan kesehatan kaki, pasien akan rendah mengalami gangguan kaki sedangkan pasien lain yang mungkin berisiko tinggi akan mengurangi mobilitas yang membahayakan kesehatan mereka secara umum (Burrow, 2004 dalam Dingwall, 2010). Menurut Flectcher (2006) dalam Dingwall (2010) kelompok pasien yang harus dirujuk ke layanan spesialis apabila ditemukan terdapat gangguan kaki yang memerlukan intervensi spesialis atau keperawatan antara lain: a) Pasien dengan gangguan medis yang mempengaruhi kaki mereka (mis., diabetes mellitus atau penyakit vaskular) b) Pasien yang mendapat resep steroid oral, intramuskular, atau intravena reguler (mis., prednisolon) c) Pasien yang mendapat resep antikoagulan reguler (mis., walfarin) d) Pasien yang mengalami abnormalitas kaki (mis., katimumul, kalus, bunion). 2.2.6 Penatalaksanaan Menurut Maryunani (2013) penatalaksanaan kaki diabetik dengan gangguan integritas jaringan kulit antara lain:

16

1. Persiapan alat dan bahan: a. Gunting b. Pinset c. Alat ukur disposibel d. Spidol e. Dressings/ balutan luka (hidrocolloid, balutan hidrofobik) f. Kassa steril g. Kassa gulung/roll h. Plester i. Cairan NaCL 0,9% j. Sabun pH rendah k. Sarung tangan l. Kantong plastik untuk tempat balutan bekas 2. Prosedur/ penanganan a. Buka balutan lama b. Cuci luka dengan menggunan cairan NaCL 0,9% dan sabun, serta bersihkan luka sampai bagian yang berlubang agar debris-debris yang terdapat didalamnya terangkat c. Setelah bersih, ukur panjang dan lebar luka menggunakan alat ukur disposible dan catat pada lembar pengkajian d. Ukur

kedalaman

luka

(undermining

luka)

dengan

menggunakan pinset dan tanda dengan menggunakan spidol. Selanjutnya ukur kedalaman tersebut sesuai yang ditandai spidol dengan alat ukur disposible.

17

e. Karena bagian dalam jari yang berlubang (undermining) masih banyak diselimuti oleh slough, dressing yang digunakan adalah balutan jenis hidrofobik yang dapat mengikat bakteri f. Karena pada bagian punggung kaki tampak adanya edema dan berwarna kemerahan yang mengkilat, maka pada area tersebut dipasang/ digunakan jenis dressing hidrokoloid 1) Rasionalisasi penggunaan hidrokoloid pada area ini, antara lain: untuk mempertahankan luka dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma, menghindari resiko infeksi, dan mampu menyerap eksudat minimal. 2) Pada gambar ini juga tampak pada bagian ibu jari, ibu jari dilakukan pembalutan, setelah dipasang balutan hidrofobik (karena balutan hidrofobik, memerlukan balutan sekunder atau balutan lain diatasnya sebagai penutup). 3) Sementara itu, balutan hidrokoloid tidak membutuhkan balutan

lain

diatasnya

sebagai

penutup,

cukup

ditempelkan saja dan ganti balutannya apabila sudah bocor atau jenuh (tanda tidak mampu lagi menampung eksudat) g. Lakukan pembalutan akhir dengan kassa yang cukup tebal agar dapat menampung eksudat maksimal dan fiksasi menggunakan kassa gulung.

18

2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diabetes Mellitus 2.3.1 Pengkajian I.

Identitas Kaki diabetik biasanya terjadi pada penderita diabetes yang telah mengidap selama lebih dari 10 tahun, yang sebagian besar banyak terdapat pada laki-laki dan kontrol gula darah yang

II.

buruk (Kartika, 2017). Status Kesehatan Saat Ini 1.

Keluhan Utama a. Saat Masuk Rumah Sakit Adanya kesemutan pada kaki/tungkai baawah rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuhsembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka, badan terasa lemas dan terkadang disertai mual (Bararah & Jauhar, 2013) b. Saat pengkajian Penderita diabtes mellitus mengeluhkan nyeri pada luka, penurunan BB yang relatif singkat, badan terasa

2.

sangat lemas, cepat lelah (Rendy, 2011: 8). Riwayat Penyakit Sekarang Adanya gatal pada kulit disertai luka yang tidak sembuh-sembuh, nyeri tulang, adanya kelainan bentuk tulang, deformitas. (Wijaya & Putri, 2013: 10).

III.

Riwayat Kesehatan Terdahulu 1.

Riwayat penyakit sebelumnya Adanya riwayat penyakit DM atau penyakitpenyakit lain yang ada kaitannya dengan defisisensi insulin misalnya penyakit pankreas.Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis

19

yang pernah didapat mauoun obat-obatan yang biasanya 2.

digunakan oleh penderita (Bararah, 2013: 40). Riwayat Penyakit Keluarga Genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi

3.

insulin misal hipertensi, jantung (Bararah, 2013: 40). Kebiasaan Pasien diabetes mellitus dengan kaki diabetik memiliki kualitas kebiasaan hidup yang buruk, gaya hidup modern yang sering mengkonsumsi makanan siap saji, konsumsi minuman yang mengandung pemanis gula berlebihan, konsumsi beras putihyang terlalu berlebih, (Sudaryanto dkk, 2014)

IV.

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum a. Kesadaran Kesadaran klien diabetes mellitus tipe 2 biasanya composmentis sampai dengan koma akibat gula darah terlalu tinggi (hiperglikemi)

atau gula terlau terlalu

rendah (hipoglikemi) (Kowalak,2011: 520). b. Tanda-tanda vital Didapatkan tanda-tanda vital, menurun

suhu

meningkat dan kadang menurun, respiraton rate (RR) meningkat lebih dari 20x/menit (Doengoes, 2014:727). 2.

Pemeriksaan Fisik Persistem a) Sistem Pernafasan

20

Frekuensi pernafasan meningkat, terdengar suara nafas tambahan, suara nafas menurun, dan perubahan bunyi nafas (Padila, 2012: 7). b) Sistem Kardiovaskuler Biasanya terdengar suara krekels pada diabetes dengan gejala disritmia, takikardi (Padila, 2012: 7). c) Sistem Persyarafan Kesadaran pasien komposmentis, hingga koma, reflek tendon dalam, menurun, terdapat gangguan penglihatan, gangguan memori, mengantuk, kesemutan, parastesia (Padila 2012: 7). d) Sistem Penglihatan Pasien diabetes mellitus sistem penglihatan terganggu, penglihatan kabur (Padila, 2012; 7). e) Sistem Pendengaran Tidak ditemukan gangguan pada sistem pendengaran (Padila, 2012: 7). f) Sistem Perkemihan Terdapat perubahan pola berkemih poliuria, nokturia, rasa nyeri saat miksi, kesulitan berkemih, produksi urine yang sedikit, dan terkadang disertai pemasangan kateter pada klien (Padila, 2012;7). g) Sistem Pencernaan Pasien biasanya diare, asites, abdomen keras, dan nyeri saat ditekan, bising usus lemah (Padila, 2012: 7). h) Sistem Muskuluskeletal

21

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat lelah, lemah, nyeri, adanya ganggren di ekstremitas (Bararah, 2013; 40). i) Sistem Integumen Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembapan, dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan ganggren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku (Bararah, 201;40). j) Sistem Endokrin Pasien diabetes melitus biasanya terdapat gangguan pada sistem

endokrin,

seperti

hipoglikemi/hiperglikemi,

polidipsi, poliuri, polifagi (Tarwoto, 2012; 33). k) Sistem Reproduksi Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita (Padila, 2012: 7).

V.

Pemeriksaan Penunjang Menurut Wijaya & Putri (2013) hasil pemeriksaan penunjang pada pasien diabetes mellitus antara lain: 1) Kadar glukosa a) Gula darah sewaktu random >200 mg/dl b) Gula darah puasa/nuchter >140 mg/dl c) Gula darah 2 jam PP (post prandial) >200mg/dl 2) Aseton plasma didapatkan hasil positif mencolok

22

3) As lemak bebas didapatkan hasil peningkatan lipid dan

VI.

kolesterol 4) Osmolaritas serum (>330 osm/l) 5) Urinalis didapatkan hasil: proteinuria, ketoniuria, glukosuria. Penatalaksanaan Menurut Randy (2012:170-174), manyebutkan ada lima komponen dalam penatalaksanaan Diabetes Melitus sebagai berikut: 1. Diet a) Syarat diet Diabetes Melitus hendaknya dapat : 1) Memperbaiki kesehatan umum penderita. 2) Mengarahkan pada berat badan normal. 3) Menormalkan pertumbuhan Diabetes Melitus anak dan Diabetes Melitus dewasa muda. 4) Mempertahankan KGD normal 5) Menekan dan menunda timbulnya

penyakit

angiopati diabetic. 6) Memberikan motifasi diit sesuai dengan keadaan penderita. 7) Menarik dan mudah diberikan. b) Prinsip diit DM, adalah : 1) Jumlah sesuai kebutuhan 2) Jadwal diet ketat 3) Jenis : boleh di makan/tidak 4) Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah di sesuaikan dengan kandungan kalorinya. Tabel 2.3 Kebutuhan kalori penderita berdasarkan tipe DM Tipe diit DM Kebutuhan kandungan kalori I 1100 kalori II 1300 kalori III 1500 kalori IV 1700 kalori V 1900 kalori VI 2100 kalori VII 2300 kalori VIII 2500 kalori Sumber : Rendy (2012)

DM

23

Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3J yaitu J I: Jumlah kalori yang diberikan harus habis dan jangan dikurangi atau ditambah, J II: Jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya, J III : Jenis makanan yang manis harus dihindari. 2.

Latihan Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita Diabetes Melitus : a) Meningkatkan kepekaan insulin

(glukosa uptake),

apabila dikerjakan setiap satu setengah jam setelah makan, berarti pula mengurangi insulin resistensi pada penderita dengan legemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitifita insulin dengan reseptornya. b) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore. c) Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen. d) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein. e) Kadar glukosa otot dan hati menjadi kurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru. f) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam 3.

darah karena pembakaran sam lemak menjadi lebih baik. Penyuluhan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita Diabetes Melitus, melalui bermacam-macam cara

24

atau media misalnya: leflet, poster, TV, kaset video, diskusi 4.

kelompok, dan sebagainya. Obat 1) Tablet OAD (Obat Antidiabetes) a) Sulfonilurea Obat ini merangsang sel beta pancreas untuk memproduksi insulin (1) Kelas A: hipoglikemik kuat Glibenkamid, nama merek dagang euglukon, daonil dengan sediaan 5mg per tablet. Diberikan maksimal 3 tablet pagi dan siang. (2) Kelas B: untuk diabtes mellitus disertai kelainan ginjal dan hepar. Glikuidin, nama merk dagang glerenorm dengan sedian 3mg per tablet maksimal 4 tablet/hari berikan pagi dan siang. (3) Kelas C : antingiopati Gliklazid digunakan untuk komplikasi DM mikroangiopati, nama merk dagang diamicron sediaan 80mg diberikan maksimal 4 tablet pagi dan siang. (4) Kelas D: hipoglikemik lemah lemah tapi bekerja pada gangguan post reseptor insulin glipizide dosis rendah misalnya minidiab dosis 2,5-20 mg diberikan pagi dan siang. b) Mekanisme kerja Biguanida Biguanida tidak memiliki efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang meningkatkan efektifitas insulin yaitu : (1) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik

25

(a) Menghambat absorbs karbohidat (b) Menghambat gluconeogenesis di hati (c) Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin (2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin. (3) Biguanida pada tingkat

pasca reseptor :

mempunyai efek intraseluler. 2) Insulin a) Dosis insulin ditentukan berdasarkan pada : 1) Kebutuhan pasien. Kebutuhan meningkat

pada

keadaan

sakit

insulin yang

serius/parah, infeksi, menjalani operasi dan masa pubertas 2) Pemberian insulin biasanya dimulai antara 0.5 dan 1 unit/Kg BB/hari.

b) Beberapa cara penggunaan insulin (1) Suntikan insulin subkutan Insulin seluler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan subkutan, kecepatan absorbs ditempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain : (a) Lokasi suntikan Ada tiga tempat suntikan yang sering dipakai yaitu dinding perut, lengan, dan dalam

memindahkan

suntikan

(lokasi)

janganlah dilakukan setiap hari tapi lakukan rotasi tempt suntikan setiap 14 hari, agar tidak

memberi

perubahan

absorbs setiap hari. (b) Pengaruh latihan pada absorbs

kecepatan

26

Latihan

akan

mempercepat

absorbsi

apabila

dilaksanakan dalam waktu 30 menit stelah suntikan insulin Karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan. (c) Pemijatan (massage) Pemijatan juga akan absorbs insulin (d) Suhu Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorbs insulin. (e) Dalamnya suntikan Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuscular akan lebih cepat efeknya daripada subkutan. (f) Konsentrasi insulin Apabila konsentrasi insulin berkisar 40-100 U/ml, tidak dapat perbedaan insulin. Tetapi apabila terjadi penurunan daru u-100 ke u-10 maka efek insulin dipercepat (g) Suntikan intramuscular dan intravena Suntikan intramuscular dapat digunakan pada koma diabetic atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetic 5.

Kontrol gula darah Pada pasien hipoglikemia a) Pada stadium permulaan (sadar), diberikan gula murno 30 gram atau sirup gula murni dan makanan yang mengandung karbihidrat. Obat hipoglikemik dihentikan sementara. Glikosa darah sewaktu dipantau setiap 1-2

27

jam. Bila sebelumnya pasin tidak sadar, glukosa darah dipertahankan sekitar 200 mg/dl. b) Pada stadium lanjut diberikan larutan dekstrose 40% sebanyak 2 flakon bolus intravena dan diberikan cairan dekstrose 10% per infus sebanyak 6jam per kolf. Glukosa darah sewaktu diperiksa tiap 1-2 jam. 2.3.2 Diagnosa Keperawatan Menurut SDKI DPP PPNI (2017) diagnosa keperawatan yang muncul pada penderita diabetes mellitus antara lain: 1.

Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh Definisi: Beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraseluler. Faktor resiko: a. Prosedur pembedahan mayor b. Trauma perdarahan c. Luka bakar d. Asites e. Obstruksi intestinal f. Peradangan pangkreas g. Penyakit ginjal dan kelenjar h. Disfungsi intestinal Kondisi klinis terkait: penyakit ginjal dan kelenjar

28

2.

Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan berat badan Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Penyebab: a. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien b. Peningkatan kebutuhan metabolisme Gejala dan tanda mayor a) Subjektif

: (tidak tersedia)

b) Objektif

: berat badan menurun minimal 10% di

baawah rentang ideal Gejala dan tanda minor a) Subjektif

: cepat kenyang setelah makan, nafsu makan

menurun b) Objektif

: bising usus hiperaktif, otot pengunyah

lemah, otot menelan lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan Kondisi klinis terkait: Diabetes mellitus 3.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan diskontinuitas jaringan Definisi: kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen). Penyebab:

29

a. Perubahan sirkulasi b. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) c. Kekurangan/kelebihan volume cairan d. Penurunan mobilitas e. Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi) f. Neuropati perifer g. Perubahan pigmentasi h. Kurang

terpapar

informasi

tentang

upaya

mempertahankan/melindungi integritas jaringan Gejala tanda mayor a) Subjektif: tidak tersedia b) Objektif : kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit Gejala tanda minor a) Subjektif

: tidak tersedia

b) Objektif

: nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma

Kondisi klinis terkait: Diabetes mellitus (DM) 4.

Gangguan

perfusi

jaringan

perifer

berhubungan

dengan

melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengantaran nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler.

30

a) Data subjektif: klien terlihat lemah b) Data objektif: nadi perifer teraba kuat, sensorik dan motorik baik, kulit sekitar tidak pucat. 5.

Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah Definisi: resiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal Factor resiko: a. Kurang pengetahuan tenatang manajemen diabetes b. Pemantauan glukosa darah yang tidak adekuat c. Penurunan berat badan d. Kurang penerimaan terhadap diagnosis e. Tidak mematuhi rencana penatalaksanaan/rencana tindakan untuk diabetes f. Kurangnya

rencana

penatalaksanaan/rencana

tindakan

diabetes 6.

Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan antibodi Definisi: beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Faktor resiko: a. Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) b. Efek prosedur invasif c. Malnutrisi d. Peningkatan paparan organisme paatogen lingkungan

31

e. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: kerusakan integritas kulit Kondisi klinis terkait: Diabetes mellitus 2.3.3 Intervensi Keperawatan Menurut Wilkinson (2009) bentuk intervensi keperawatan yang sesuai dengan diagnosa antara lain: 1.

Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan: keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai, dibuktikan oleh indikator gangguan berikut: frekuensi nadi dan irama jantung apical, frekuensi dan irama nafas, kewaspadaan mental dan orientasi kognitif, elektrolit serum. Kriteria hasil NOC: 1) Memiliki konsentrasi urine yang normal 2) Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal untuk pasien 3) Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentan yang diharapkan 4) Tidak mengalami haus yang tidak normal 5) Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam 6) Menampilkan hidrasi yang baik 7) Memiliki asupan cairan atau intravena yang adekuat

Intervensi NIC: Aktifitas keperawatan 1) Pengkajian a) Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan

32

b) Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi

elektrolit

(misalnya

pengisapan nasogastric) c) Pantau hasil laboratorium

diare, yang

drainase relevan

luka, dengan

keseimbangan cairan 2) Penyuluhan a) Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus 3) Aktifitas kolaboratif a) Laporkan abnormalitas elektrolit b) Manajemen cairan (1) Berikan ketentuan penggantian

nasogastric

berdasarkan haluaran, sesuai dengan kebutuhan (2) Berikan terapi IV sesuai program Perhitungan tetesan infus (a) Tetesan makro: 1 cc = 15 tetes Rumus Tetesan / menit = Pertahankan cairan 2500 cc/hari jika pemasukan secara oral sudah dapat diberikan 2.

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan: Memperlihatkan Status gizi: Asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat, adekuat, sangat adekuat. Kriteria Hasil NOC: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Mempertahankan berat badan atau bertambah Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet Menoleransi diet yang dianjurkan Mempertahankan massa tubuh dan berat badan Memiliki nilai laboratorium Melaporkan tingkat energy yang adekuat

Intervensi NIC: Atifitas keperawatan

33

1) Pengkajian a) Tentukan motivasi pasien unyuk mengubah kebiasaan makan b) Menejemen nutrisi (1) Ketahui makanan kesukaan pasien (2) Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi (3) Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan, Diit DM I: 1100 kalori, Diit DM II: 1300 kalori, Diit DM III: 1500 kalori, Diit DM IV: 1700 kalori, Diit DM V: 1900 kalori, Diit DM VI: 2100 kalori, Diit DM VII: 2300 kalori, Diit DM VIII: 2500 kalori, Timbang pasien pada interval yang tepat. 2) Penyuluhan a) Ajarkan metode untuk perencanaan makan b) Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal c) Menejemen nutrisi (NIC): Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya 3) Aktivitas kolaboratif a) Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan

protein

pasien

yang

mengalami

ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein. Perhimpunan Diabetes Amerika dan persatuan Diabetik Amerika merekomendasikan 50-60% kalori yang berasal dari: (1) Karbohidrat: 60-79%. (2) Protein: 12-20%. (3) Lemak: 20-30% (Perkeni, 2011).

34

b) Menejemen nutrisi (NIC): Tentukan dengan melakukan kolaborasi bersama ahli gizi jika diperlukan jumlah kalori dan jenis zat yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. 4) Aktivitas lain a) Buat perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan, kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu makanan. b) Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan makan dan latihan fisik di lokasi yang terlihat jelas dan kaji ulang setiap hari. c) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan. d) Hindari prosedur infasif sebelum makan. e) Suapi pasien jika perlu. 3.

Kerusakan integritas kulit Tujuan: 1) Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa, yang dibuktikan oleh indikator berikut: suhu, elastisitas, hidrasi, dan sensasi, perfusi jaringan, keutuhan kulit 2) Menunjukkan penyembuhan luka: Primer, yang dbuktikan oleh indikator berikut: Penyatuan kulit, Penyatuan ujung luka, Pembentukan jaringan parut. 3) Menunjukkan penyembuhan luka: Primer, yang dibuktikan oleh indikator berikut: eritena kulit sekitar, luka berbau busuk 4) Menunjukkan penyembuhan luka: Sekunder, yang dibuktikan oleh indikator berikut: Granulasi, pembentukan jaringan parut, penyusutan luka Kriteria hasil NOC:

35

1) Pasien atau keluarga menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka 2) Drainase purulen (atau lainnya) atau bau luka minimal 3) Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit 4) Nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka ke jaringan di bawah kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada 5) Eritema kulit dan eritema di sekitar luka minimal Intervensi NIC: Aktifitas keperawatan 1) Pengkajian a) Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurun tekanan, meliputi Kasur udara statis, terapo low air loss, terapi udara yang dicairkan, dan Kasur air b) Perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, atau tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi c) Perawatan luka NIC (1) Inspeksi luka pada setiap ganti balutan d) Kaji luka terhadap karakteristik berikut: (1) Lokasi, luas, dan kedalaman (2) Adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna, dan bau (3) Ada atau tidaknya granulasi atau epitalialisasi (4) Ada atau tidaknya jaringan nekrotik, deskripsikan, warna, bau, dan banhyaknya (5) Ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat (6) Ada atau tidaknya perluasan luka ke jaringan dibawah kulit dan pembentukan saluran sinus e) Aktifitas kolaboratif (1) Konsultasikan pada ahli gizi tentang tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori, dan vitamin

36

(2) Konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutrisi enteral atau parenteral

untuk

meningkatkan

potensi

penyembuhan luka (3) Rujuk ke perawat terapi enterostoma untuk mendapatkan

bantuan

dalam

pengkajian,

penentuan drajat luka, dan dokumentasi perawtab luka atau kerusakan kulit (4) Perawatan luka NIC Gunakan unit TENS untuk peningkatan proses penyembuhan luka jika perlu f) Aktifitas lain (1) Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topical yang dapat meliputi balutan hidrokoloid, balutan

hidrofilik,

bantuan

absorben,

dan

sebagainya (2) Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin yang meliputi: Ubah dan atur posisi pasien secara sering, Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembapan yang berlebihan (3) Lindungi pasien dari kontaminasi feses tau urin (4) Lindungi pasien dari eksresi luka lain dan ekskresi selang drain pada luka (5) Perawatan luka NIC (a) Lepas balutan dan plaster (b) Bersihkan dengan normal

salin

atau

pembersih nontoksik jika perlu (c) Tempatkan area luka pada bak khusus (d) Lakukan perawatan ulkus kulit jika perlu (e) Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu

37

(f) Lakukan perawatan luka pada area infuse IV, jalur hickman dan jalur vena sentral (g) Lakukan masase diarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

4.

Gangguan perfusi jaringan perifer Kriteria hasil NOC : a. Warna kulit sekitar luka tidak pucat b. Kulit sekitar teraba hangat c. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah d. Sensorik dan motik membaik e. Konsentrasi hemoglobin dalam darah normal 12,0 – 16,0 gr/dl Intervensi NIC : Aktivitas keperawatan 1) Pengkajian a) Kaji ulkus statis dan gejala selulitis b) Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer c) Pantau

tingkat

ketidaknyamanan

atau

nyeri

saat

melakukan latihan fisik d) Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran 2) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga a) Ajarkan pasien dan keluarga tentang menghindari suhu yang ekstrem pada ekstremitas b) Ajarkan pasien dan keluarga

tentang

pentingnya

mematuhi program diet dan program pengobatan 3) Aktivitas kolaboratif a) Beri obat nyeri, beritahu dokter jika nyeri tidak kunjung reda

38

b) Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit atau antikoagulan dan pemberian transfusi, jika perlu 4) Aktivitas lain a) Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang melibatkan ekstremitas b) Kurangi rokok dan penggunaan stimulan c) Dorong latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif, 5.

terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah Kriteria hasil NOC : a. Dapat mengontrol kadar glukosa darah b. Pemahaman manajemen diabetes c. Penerimaan kondisi kesehatan Intervensi NIC: Aktivitas keperawatan 1) Pengkajian a) Kaji faktor

yang

dapat

meningkatkan

risiko

ketidakseimbangan glukosa b) Pantau kadar glukosa serum (dibawah 60 mg/dl menunjukkan

hipoglikemia

diatas

300

mg/dl

menunjukkan hiperglikemi) sesuai dengan program atau protokol c) Pantau asupan dan haluaran d) Pantau tanda dan gejala hiperglikemi 2) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga a) Beri informasi mengenai diabetes b) Beri informasi mengenai penerapan diet dan latihan fisik untuk mencapai keseimbangan kadar glukosa darah c) Beri informasi mengenai obat-obatan yang digunakan untuk mengendalikan diabetes d) Beri informasi mengenai penatalaksanaan diabetes selama sakit e) Beri informasi mengenai pemantauan secara mandiri kadar glukosa dan keton, jika perlu

39

3) Aktivitas kolaboratif a) Kolaborasi dengan pasien dan tim diabetes untuk membuat perubahan dalam pengobatan jika perlu b) Beri tahu dokter jika tanda dan gejala hipoglikemia atau hiperglikemia terjadi dan tidak dapat dikembalikan dengan aktivitas mandiri

4) Aktivitas lain a) Manajemen hipoglikemia (NIC) (1) Beri karbohidrat sederhana, sesuai indikasi (2) Beri karbohidrat kompleks dan protein, sesuai

6.

indikasi (3) Pertahankan akses intravena, jika perlu Resiko Infeksi Tujuan:Faktor resiko akan hilang, dibuktikan oleh pengendalian resiko

komunitas:

Status

imun,

keparahan

infeksi,

dan

penyembuhan luka: primer dan sekunder. Kriteria Hasil NOC: Pasien dan keluarga akan a) Terbebas dari tanda dan gejala infeksi b) Memperlihatkan personal hygiene yang adekuat c) Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria, dan imun dalam batas normal d) Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi e) Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pemantauan Intervensi NIC: Aktifitas keperawatan 1) Pengkajian a) Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya, suhu tubuh, denyut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi,

40

penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise) b) Kaji factor yang dapt meningkatkan kerentanan terhadap infeksi (misalnya, usia lanjut, usia kurang dari 2 tahun, luluh imun dan malnutrisi) c) Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolut, hitung jenis, protein serum dan albumin) d) Amati penempilan personal hygine untuk perlindungan terhadap infeksi 2) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga a) Jelaskan pada pasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi b) Instruksikan untuk menjaga personal hygiene untuk melindungi tubuh terhadap infeksi (misalnya, mencuci tangan) c) Pengendalian infeksi NIC: ajarkan teknik mencuci tangan yang benar dan ajarkan kepada pengunjung untuk

mencuci

tangan

seqaktu

masuk

dan

meninggalkan ruang pasien 3) Aktifitas kolaboratif a) Ikuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi kultur positif b) Pengendalian infeksi NIC: berikan terapi antibiotic (misalnya, cefotaxim 1 gr 3x sehari/IV) 4) Aktifitas lain

41

a) Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien yang terinfeksi. b) Pengendalian infeksi NIC: (a) Bersihkan lingkungan

dengan

benar

setelah

dipergunakan masing-masing pasien (b) Pertahankan teknik isolasi, bila diperlukan (c) Terapkan kewaspadaan pengunjung bila diperlukan 2.3.4 Implementasi Keperawatan Implementasi yaitu suatu tindakan yang direncanakan dalam keperawatan.

Tindakan

ini

mencakup

tindakan

mandiri

dan

kolaborasi. Tindakan mandiri (independen) yaitu aktivitas yang dilakukan oleh perawat yang didasarkan pada keputusan sendiri bukan dari petunjuk perintah dari petugas kesehatan lainnya. Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) perencanaan yang dapat diimplementasikan antara lain: a. Cara pengumpulan data harus berkesinambungan b. Menentukan prioritas masalah c. Bentuk intervensi keperawatan d. Pendokumentasian asuhan keperawatan e. Memberikan catatan keperawatan secara verbal f. Mempertahankan dalam perencanaan pengobatan 2.3.5 Evaluasi Keperawatan Untuk mengevaluasi pasien dapat dilihat dari perkembangannya.

Tujuannya

untuk

mencapai

data

hasil

sejauh

mana

keberhasilan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Langkah untuk mengevaluasi pasien yaitu: mendaftar apa tujuan pasien, dan yang terakhir melakukan diskusi apakah tujuan pasien tercapai atau belum, apabila tujuan masih belum tercapai lakukan

42

pengkajian ulang dimana letak terjadi kesalannya dan cari solusinya (Tarwoto dan Wartonah, 2010)

BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Desain penulisan Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan metode studi kasus. Penelitian studi kasus adalah penelitian yang meneliti fenomena kontemporer secara utuh dan menyeluruh pada kondisi yang sebenarnya dengan menggunakan berbagai sumber data (Agustin, 2014). Studi kasus dalam penelitian ini adalah cara peneliti untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada kasus diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember tahun 2017 meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. 3.2 Batasan istilah Judul dalam karya tulis ini adalah asuhan keperawatan klien yang mengalami diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember tahun 2017. Diabetes mellitus tipe II adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia

yang

berhubungan

dengan

abnormalitas

metabolisme

karbohirat, lemak dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi

kronis

mikrovaskuler,

(Nurarif&Kusuma, 2013)

49

makrovaskuler

dan

neuropati.

50

Salah satu komplikasi diabetes mellitus yang paling di takuti yaitu kaki diabetik (kelainan kaki bagian bawah akibat diabetes mellitus yang tidak terkendali) (Maryunani, 2013:1). Penelitian ini menggunakan pasien dengan kasus kaki diabetik antara grade 1 sampai dengan grade 5. Gangguan kerusakan integritas jaringan kulit adalah kerusakan epidermis dan/atau dermis, yang dapat mengganggu kesehatan (Windarwati, 2015) 3.3 Partisipan Partisipan adalah keterlibatan individu dalam berpendapat dan ikut mengambil keputusan pada proses identifikasi masalah dan kekuatan yang dimiliki, perencanaan solusi, pelaksanaan, dan evaluasi sesuai dengan tujuan dan mamfaat yang ingin di capai bersama (Josef & Afiatin, 2010). Pada karya tulis ilmiah ini , partisipan yang digunakan peneliti adalah 2 orang yang menderita diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit dengan segala rentang usia dan berjenis kelamin lakilaki maupun perempuan di Ruang Adenium RS dr.Soebandi Jember, disertai dengan keluarga klien, dokter, perawat dan ahli gizi yang berhubungan dengan klien. 3.4 Lokasi dan waktu penelitian Penelitian yang berjudul Asuhan Keperawatan

pada klien Diabates

Mellitus (Kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit dilakukan di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember pada klien 1 sejak tanggal 04 - 07 Juli 2017 dan klien 2 sejak tanggal 05 – 08 Juli 2017.

51

3.5 Pengumpulan data Teknik penngumpulan data merupakan langkah yang paling strategis dalam penelitian, karena tujuan utama dari penelitian adalah mendapatkan data. Dalam penelitian kualitatif, pengumpulan data dilakukan pada natural setting (kondisi yang alamiah), sumber data primer, dan teknik pengumpulan data lebih banyak pada observasi berperan serta (participan observation), wawancara mendalam (indepth interview) dan dokumentasi (Sugiyono, 2015) 1. Wawancara adalah suatu percakapan yang diarhkan pada suatu masalah tertentu, ini merupakan proses tanya jawab lisan, dimana dua orang atau lebih berhadap-hadapan secara fisik (Gunawan, 2015). Adapun jenis wawancara yang dilakukan dalam penelitian ini adalah wawancara semiterstruktur. Wawancara semiterstruktur ini sudah termasuk dalam kaategori in-depth interview, dimana dalam pelaksanaannya lebih bebas bila dibandingkan dengan awancara terstruktur. Tujuan dari wawancara jenis ini adalah untuk menemukan permasalah secara lebih terbuka, dimana pihak yang diajak wawancara di minta pendapat, dan ide-idenya (Sugiyono, 2015) 2. Observasi Teknik pengumpulan data dengan cara mengamati langsung keadaan klien melalui pemeriksaan fisik dengan teknik body sistem secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, data yang didapat adalah data obyektif (Hidayat, 2010). Adapun observasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah observasi partisiptif, dalam observasi ini peneliti

52

terlibat dengan kegiatan sehari-hari orang yang sedang diamati atau yang digunakan sebagai sumber penelitian. 3. Studi dokumentasi dan angket Dokumentasi merupakan metode pengumpulan data dengan cara mengambil data yang bersal dari dokumen asli. Dokumen asli tersebut dapat berupa gambar, Table atau daftar periksa dan film dokumenter (Hidayat, 2010). 3.6 Uji Keabsahan data Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data atau informasi yang diperoleh sehingga menghasilkan data dengan validasi tinggi (Firdayanti, 2016). Pada penelitian ini untuk menjaga keabsahan data peneliti akan menggunakan sumber informasi tambahan secaara triangulasi yaitu dengan cara wawancara secara langsung pada klien, keluarga dan perawat untuk mengetahui data subyektif, obyektif dan perkembangan pada klien tersebut. 3.7 Analisa data Analisa data yaitu upaya mengolah data menjadi informasi, sehingga karakteristik atau sifat-sifat data tersebut dapat dengan mudah dipahami dan bermamfaat untuk menjawab masalah-masalah yang berkaitan dengan kegiatan penelitian (Prastiwi, 2015). Pada penelitian ini peneliti akan menggunakan analisa data dengan cara mengemukakan fakta dan perbandingan dengan teori yang ada untuk kemudian dituangkan dalam opini pembahasan. Adapun urutan dari teknik analisis dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

53

1. Pengumpulan data Dalam penelitian ini peneliti akan mengumpulkan data dari hasil wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik serta studi dokumentasi. Kemudian hasil data penelitian tersebut oleh peneliti akan ditulis dalam bentuk catatan lapangan dan disalin dalam bentuk transkrip yang sesuai dengan format dan pengakajian asuhan keperawatan pada klien diebetes mellitus dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit. 2. Mereduksi data Dalam penelitian ini hasil dari pengumpulan data yang sudah disalin dalam bentuk catatan lapangan dan transkrip oleh peneliti akan dianalisa dengan cara data-data yang berhubungan dengan gangguan kerusakan integritas

jaringan

kulit

pada

pasien

diabetes

mellitus

yang

dikelompokkan menjadi data subyektif dan obyektif dan dianalisis berdasarkan hasil diagnostik kemudian dibandingkan dengan nilai normal. 3. Penyajian data Dalam penelitian ini akan menyajikan data dalam bentuk tabel, gambar, bagan dan teks naratif. Tabel yang akan disajikan antara lain: tabel pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan sampai dengan tabel evaluasi. Selain itu, penulis juga akan menambahkan beberapa informasi dari hasil penelitian dalam bentuk bagan, gambar maupun teks naratif. Data yang disajikan merupakan perbaandingan antara klien 1 dan klien 2.

54

4. Kesimpulan Dalam penelitian ini semua data pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan atau catatan perkembangan dan evaluasi tentang gangguan kerusakan integritas jaringan kulit antara klien 1 dan klien 2 akan dibahas dan disimpulkan oleh peneliti apabila terjadi kesejangan antara fakta teori dan opini dengan cara membandingkan antara klien 1 dan klien 2 yang dilakukan dengan metode induksi. 3.8 Etika penelitian Menurut Hidayat (2007) etika penelitian didasarkan oleh 3 hal antara lain: 1. Informed consent Informed consent merupakan bentuk persetujuan antara peneliti dengan responden penelitian dengan memberikan lembar persetujuan yang diberikan sebelum sebelum penelitian dilakukan dengan memberikan lembar persetujuan untuk menjadi reponden. 2. Anonymity (tanpa nama) Peneliti berusaha untuk menghargai dan menghormati partisipan dengan cara tidak menulis nama klien tetapi menuliskan inisial berdasarkan urutan klien yaitu klien 1 dan klien 2 serta hanya menuliskam kode pada lembar pengumpulan data atau hasil penelitian yang akan disajikan. 3. Confidentiality (kerahasiaan) Dalam penelitian ini peneliti akan berusaha untuk menjamin kerahasiaan partisipan dengan cara tidak mempublikasikan informasi apapun mengenai partisipan kepada pihak lain yang tidak terlibat dalam penelitian.

BAB 4 HASIL PEMBAHASAN 4.1 Hasil 4.1.1. Gambar Lokasi Pengambilan Data Penelitian ini dilakukan di RSD dr.Soebandi Jember yang telah ditetapkan menjadi rumah sakit pusat rujukan Tipe B untuk wilayah bagian timur Propinsi Jawa Timur meliputi empat Kabupaten sekitar Jember yaitu Kabupaten Banyuwangi, Bondowoso, Situbondo, Lumajang dengan cakupan seluruh penduduknya sekitar 8 juta jiwa. Lokasi penelitian asuhan keperawatan klien yang mengalami diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan jaringan kulit tepatnya di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember. Jumlah tempat tidur di Ruang Adenium sebanyak 20 tempat tidur terdiri dari kelas 2 dan kelas 3. Jumlah perawat di Ruang Adenium ada 12 orang. Data dari Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember pada tahun 2016 nilai BOR 60,27%, LOS 4,40%, TOI 2,90% dan BTO 50,00%. Berikut denah Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Ruang Karu

Ruang kelas II

Tempat linen kotor

Ruang kelas II

Kamar mandi pasien

Ruang kelas III

Ruang Ners Station

Ruang diskusi

Kamar mandi petugas

Gambar 4.1 Denah Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember

55

56

4.1.2. Pengkajian a) Identitas klien Tabel 4.1 Identitas Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 Identitas Klien Nama (inisial) Tempat Tanggal lahir Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Status pernikahan Alamat Tgl MRS Tgl Pengkajian Jam pengkajian Diagnosa medis Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat

Klien 1 Ny. S Jember, 05 Mei 1951

Klien 2 Ny.T Jember, 21 Agustus 1958

Perempuan Madura Islam Tidak bekerja SMP Menikah Krajan Tempurejo 02/06 04 Juli 2017 04 Juli 2017 14.30 WIB DM + Gangren + Anemia

Perempuan Madura Islam Tidak bekerja SMP Menikah Bintoro Patrang 05 Juli 2017 05 Juli 2017 15.30 WIB DM + Gangren pedis + Anemia

Ny.L 28 tahun Perempuan Islam Ibu Rumah Tangga SMA Jln. Bangurejo II RSS B/144 Surabaya

Tn.A 38 tahun Laki-laki Islam Wiraswasta Sarjana Bintoro Patrang

b) Status Kesehatan Saat Ini Tabel 4.2 Status Kesehatan Saat ini Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 Riwayat penyakit Alasan MRS *

Keluhan utama

Klien 1

Klien 2

Klien mengatakan lemas dan sakit seluruh badan serta nyeri di luka kaki sebelah kiri yang tidak kunjung sembuh*

Klien mengeluh luka pada kaki kanan diawali bengkak, kemudian meletus ± 8 hari yang lalu, pasien mual muntah dan tidak mau makan.* Klien menunjukkan luka yg di kaki

Klien mengatakan lemas di seluruh badan dan nyeri pada luka di kaki sebelah kiri

Sambungan..........

Lanjutan Tabel 4.2 Riwayat Klien mengatakan sebelumnya

Keluarga

mengatakan

57

penyakit sekarang

kaki bengkak selama seminggu kemudian meletus dan timbulah luka, kemudian klien melakukan perawatan lukanya pada mantri di dekat rumahnya selama 3 hari dan keadaan klien bertambah buruk sehingga klien dirujuk ke RSD dr.soebandi jember pada tanggal 4 Juli 2017. Pada saat pengkajian tanggal 4 Juli 2017 jam 14.30 WIB Klien mengatakan nyeri, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri terasa dibagian kaki kiri, skala nyeri 6, nyeri timbul saat dilakukan rawat luka

bahwa luka pada awalnya hanya lecet akibat sandal yang sering diapakai klien, kemudian luka dibiarkan dan tidak diobati, setelah beberapa minggu klien melakukan pengobatan pada mantri dekat rumahnya kemudian di anjurkan untuk membawanya ke RSD dr.Soebandi Jember pada tanggal 5 Juli 2017. Pada saat pengkajian tanggal 5 Juli 2017 jam 15.30 WIB Klien menunjukkan luka di kakinya, keadaan luka basah terdapat banyak puss, luka terjadi di kaki sebelah kanan, derajat luka 5 yaitu gangren seluruh kaki, luka terjadi sejak 8 hari yang lalu luas luka ±10 cm

c) Riwayat Kesehatan Terdahulu Tabel 4.3 Riwayat Kesehatan Terdahulu Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017

1.

Riwayat Klien 1 Penyakit Riwayat penyakit sebelumnya a) Kecelakaan Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya b) Operasi Klien mengatakan tidak pernah dilakukan operasi sebelumnya c) Penyakit Klien mengatakan sudah menderita kencing manis semenjak tiga tahun yang lalu d) Terakhir masuk RS

Klien mengatakan pernah rawat inap di puskesmas selama 3 hari kemudian di diagnosa terkena penyakit DM

Klien 2 Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya Klien mengatakan tidak pernah dilakukan operasi sebelumnya Klien mengatakan sudah menderita kencing manis semenjak 6 tahun yang lalu dan klien memiliki riwayat penyakit maag sejak 3 tahun terakhir. Klien mengatakan pernah melakukan pengobatan DM sejak 6 tahun terakhir d puskesmas Sambungan.......

Lanjutan Tabel 4.3 e) Penggunaan KB

Klien sudah

mengatakan tidak

Klien mengatakan sudah tidak menggunakan KB

58

2.

Riwayat penyakit keluarga

3.

Alergi

4.

Kebiasaan

5.

Obat-obatan yang digunakan

6.

Genogram Klien 1

menggunakan KB Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita kencing manis sebelumnya Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi terhadap obat, makanan maupun plester Klien memiliki kebiasaan suka makanan yang manismanis sebelum mengetahui bahwa dirinya memiliki gejala kencing manis Klien mengatakan meminum obat diabetes

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita kencing manis sebelumnya Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi terhadap obat, makanan maupun plester Klien memiliki kebiasaan suka makanan yang manis-manis.

Klien hanya menggunakan obat dari warung jika sakit dan klien sering meminum obat maag saat mengalami sakit perut

Gambar 4.2 Genogram Klien 1 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 Klien 2

Gambar 4.3 Genogram Klien 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 Sambungan..........

59

Lanjutan Tabel 4.3 Keterangan : Laki-laki hidup / laki-laki meninggal Perempuan meninggal

hidup

/

perempuan

Pasien Garis keturunan Garis tinggal serumah

e) Pemeriksaan Fisik Tabel 4.4 Pemeriksaan Fisik Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 Observasi 4.1.1. Keadaan umum a. Kesadaran b. Tanda vital Suhu Nadi TD RR c. TB BB 4.1.2. Body System a. Pernafasan Hidung

Trakea

Suara tambahan Bentuk dada

nafas

Klien 1 Lemah Composmentis

Klien 2 Lemah Composmentis

36,5 oC 84 x/m 90/70 mmHg 24 x/m 153 cm 49 kg

36 oC 80 x/m 100/60 mmHg 20 x/m 156 cm 56 kg

I: Septum simetris, tidak ada polip, bersih, tidak ada pendarahan. P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

I: Septum simetris, tidak ada polip, bersih, tidak ada pendarahan. P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

I: Tidak ada massa atau benjolan P: Tidak ada nyeri tekan

I: Tidak ada massa atau benjolan P: Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada suara napas tambahan seperti wheezing, ronchi

Tidak ada suara napas tambahan seperti wheezing, ronchi

Normal chest, simetris, traktil fremitus sama antara kanan dan kiri

Normal chest, simetris, traktil fremitus sama antara kanan dan kiri Sambungan...........

Lanjutan Tabel 4.4 Lainnya

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi dada,

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi dada,

60

tidak sianosis Kardiovaskuler

b.

Persyarafan Kesadaran GCS Mata

Leher

Pendengaran

Penciuman Pengecap Pola istirahat

I: ictus cordia tampak, tidak pembesaran.

tidak sianosis tidak ada

I: ictus cordis tampak, tidak pembesaran.

P: ictus cordis tidak kuat angkat, tidak ada nyeri tekan. P: Kanan atas: ICS II Linea Para Sternalis Dextr, Kanan bawah: ICS IV Linea Para Sternalis Dextra, Kiri atas: ICS II Linea Para Sternalis Sinistra, Kiri bawah: ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra. A: BJ 1 dan BJ 2 terdengan, tidak ada suara tambahan.

P: ictus cordis tidak kuat angkat, tidak ada nyeri tekan. P: Kanan atas: ICS II Linea Para Sternalis Dextr, Kanan bawah: ICS IV Linea Para Sternalis Dextra, Kiri atas: ICS II Linea Para Sternalis Sinistra, Kiri bawah: ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra. A: BJ 1 dan BJ 2 terdengan, tidak ada suara tambahan.

Composmentis 4-5-6 I: penglihatan klien kabur, konjungtiva pucat, kelopak mata sayu P : Tidak ada nyeri tekan I: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan tekanan vena jogularis. P: posisi trakea simetris, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan

Composmentis 4-5-6 I: konjungtiva pucat, kelopak mata sayu, penglihatan kabur P : Tidak ada nyeri tekan I: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan tekanan vena jogularis. P: posisi trakea simetris, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan I: keadaan telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada benjolan P: tidaka ada nyeri tekan Tidak ada gangguan pada indera penciuman klien Bibir klien kering, mukosa bibir pucat, klien tidak nafsu maka Klien tidur selama 10 jam dan tidur siang 2 jam

I: keadaan telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada benjolan P: tidaka ada nyeri tekan Tidak ada gangguan pada indera penciuman klien Bibir klien kering, mukosa bibir pucat, klien tidak nafsu maka Klien tidur malam selama 8 jam dan tidur siang selama 2 jam

Sambungan.......

Lanjutan Tabel 4.4 c. Perkemihan Pola Eliminasi Urin

tidak ada

61

Produksi urin Frekuensi Warna Bau

900 ml/ 24 jam Terpasang kateter Kuning pekat Khas

±800 ml / 24 jam 3 x/hari Kuning Khas

I: mulut bersih, bibir kering, tidak ada lesi, P: tidak ada nyeri tekan

I: mulut bersih, bibir kering, tidak ada lesi, P: tidak ada nyeri tekan

Abdomen

I: Perut datar, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada lesi A: suara bising usus 8 x/menit. P: Suara timpani. P: tidak ada nyeri tekan

I: Perut datar, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada lesi A: suara bising usus 14 x/menit. P: Suara timpani. P: tidak ada nyeri tekan

Rectum BAB

Tidak terkaji klien BAB 1x selama 2 hari lembek klien mendapatkan diet rendah gula Klien hanya memakan 2 sendok selama 3 kali sehari

tidak terkaji klien Belum BAB selama d RS Tidak terkaji klien mendapat susu rendah gula Klien hanya meminum susu yang didapatkan dari RS dan hanya di minum setengah gelas selama 3x sehari Klien belum BAB selama sehari di RS

d. Pencernaan Eliminasi Alvi Mulut

Konsistensi Diet Pola nutrisi

Pola eliminasi BAB e. Tulang Otot Integumen Kemampuan pergerakan sendi Ekstremitas atas

Klien BAB satu kali sehari selama di RS Terbatas, tidak ada parese dan paralise I: Tidak ada kelainan, tidak ada fraktur, tidak ada deformitas tulang, tidak ada perlukaan, P: kekuatan otot 4444/4444

Terbatas, tidak ada parese dan paralise Tidak ada kelainan, tidak ada fraktur, tidak ada deformitas tulang, tidak ada perlukaan P: kekuatan otot 3333/3333 Sambungan........

Lanjutan Tabel 4.4 Ekstremitas bawah

I: Terdapat perlukaan di kaki sebelah kiri sampai ke telapak kaki, keadaan luka basah, terdapat pus, luas luka ±15 cm P: terdapat nyeri tekan di bagian luka, kekuatan otot 4444/2222

I: Terdapat perlukaan di kaki sebelah kanan sampai ke telapak kaki, keadaan luka basah, terdapat pus, dan nekrosis di jari kelingking dan jari manis.

62

Pola aktivitas

Pola personal hygiene f. Endokrin g.

Reproduksi

Klien tidak bisa menggerakkan kaki kirinya karena terdapat luka gangren, dan klien hanya bisa untuk miring kanan dan miring kiri, dan semua aktivitas di bantu oleh keluarga Klien hanya diseka oleh keluarga setiap pagi terdapat kelemahan diseluruh badan, GDA 289 mg/dL Tidak terkaji

P: terdapat nyeri tekan di bagian luka, kekuatan otot 4444/2222 Klien tidak bisa menggerakkan kaki kanannya karena terdapat luka gangren, dan klien hanya bisa untuk miring kanan dan miring kiri, dan semua aktivitas di bantu oleh keluarga Klien hanya diseka oleh keluarga setiap pagi terdapat kelemahan pada klien, GDA 106 mg/dL Tidak terkaji

f) Hasil Pemeriksaan Diagnostik Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 No 1.

Pemeriksaan Tanggal pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit FAAL HATI SGOT SGPT Purin GULA DARAH

Klien 1 04-07-2017

Klien 2 05-07-2017

7,7 gr/dL 63,2 109/L 22,3 % 456 109/L

7,3 gr/dL 27,3 109/L 22,4 % 291 109/L

50 U/L (37oC) 24 U/L (37oC) 24 U/L (37oC)

18 U/L (37oC) 11 U/L (37oC)

63

2.

3.

Glukosa sewaktu Glukosa sewaktu FAAL GINJAL Kreatinin serum BUN Urea Asam urat ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida Calsium Tanggal pemeriksaan Glukosa acak * Hemoglobin Laju endap darah Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC Retikulosit Tanggal pemeriksaan Glukosa acak HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit

505 mg/dL 298 mg/dL

106 mg/dL

3,1 mg/dL 156 mg/dL 333 mg/dL

1,9 mg/dL 48 mg/dL 102 mg/dL 11,6 mg/dL

05-07-2017 270 mg/dL 9,6 gr/dL 83/98 mm/jam 94,9 109/L 27,5 % 317 109/L 3,50 /L 78,1fl 27,3 pg 34,9 gr/dL 2,4 % 06-07-2017 231 mg/dL

132,7 mmol/L 5,66 mmol/L 105,7 mmol/L 2,19 mmol/L 06-07-2017 65 mg/dL

07-07-2017 72 mg/dL

9,8 gr/dL 93,1 109/L 28,0 % 222 109/L

g) Terapi Tabel 4.6 Terapi Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 Terapi Terapi hari ke 1

Klien 1 04 Juli 2017 Inf PZ 20 tpm Pamol inf Ceftriaxone 2 x 1 gram Atrapic 3 x 8 unit u/iv

Diet Terapi hari ke 2

Bubur halus DM 05 Juli 2017 Inf PZ 20 tpm Pamol Inf

Klien 2 05 Juli 2017 Inf PZ 20 tpm Metro infus 3 x 500 mg Ceftriaxone 1 x 2 gram Ranitidin 2 x 25 mg Ondansetron 3 x 4 mg Santagesik 3 x 1 gram Lavemir 12 unit Clindamycin 2 x 300 mg Bubur halus DM 06 Juli 2017 Inf PZ 20 tpm Metro infus 3 x 500 mg

64

Ceftriaxone 2 x 1 gram Cypro inj 2 x 500 mg Clindamycin 3 x 300 mg Act 3 x 16 unit/ SC

Diet Terapi hari ke 3

Bubur halus DM 06 Juli 2017 Inf PZ 20 tpm Pamol Inf Ceftriaxone 2 x 1 gram Cypro inj 2 x 500 mg Clindamycin 3 x 300 mg Act 3 x 16 u/ sc

Diet

Bubur halus DM

Ceftriaxone 1 x 2 gram Ranitidin 2 x 25 mg Ondansetron 3 x 4 mg Santagesik 3 x 1 gram Lavemir 10 unit Sotatic 3 x 10 mg Allop 1 x 300 mg Levo tablet 1 x 500 mg Susu DM 07 Juli 2017 Inf PZ 20 tpm Metro infus 3 x 500 mg Ceftriaxone 1 x 2 gram Ranitidin 2 x 25 mg Ondansetron 3 x 4 mg Antrain 3 x 500 ml Lavemir 8 unit Sotatic 3 x 10 mg Allop 1 x 300 mg Levo tablet 1 x 500 mg Susu DM

4.1.3. Analisa Data Tabel 4.7 Analisa Data Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017

No 1.

2.

Data DS: klien mengatakan “he’emm” saat ditanya tubuhnya terasa lemas dan berat saat akan di buat gerak DO: 1. Klien tampak lemah 2. TTV S: 36,5 oC N: 84 x/m TD: 90/70 mmHg RR: 24 x/m 3. Pemeriksaan penunjang Hemoglobin 7,7 gr/dL Glukosa darah sewaktu 505 mg/dL DS: Klien mengatakan “aduuuh” saat luka di tekan

Etiologi Klien 1 DM tipe 2 ↓ Usia ↓ Sel beta pangkreas menurun ↓ Defisiensi insulin ↓ Hiperglikemia

Kaki diabetik ↓

Masalah Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Nyeri akut

65

3.

DO: 1. Klien tampak meringis seperti menahan sakit 2. nyeri seperti tertusuktusuk, nyeri terasa dibagian kaki kiri, skala nyeri 6, nyeri timbul saat dilakukan rawat luka 3. TTV S: 36,5 oC N: 84 x/m TD: 90/70 mmHg RR: 24 x/m

Diskontinuitas jaringan ↓ Kerusakan integritas kulit ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Pelepasan mediator kinin ↓ Stimulasi reseptor nyeri

DS: Klien menunjukkan pada kaki yang luka saat di tanya keluhannya DO: 1. Terdapat perlukaan di kaki sebelah kiri sampai ke telapak kaki, keadaan luka basah, 2. terdapat pus, luka terdapat darah, 3. luas luka ±15 cm, kedalaman luka sampai pada jaringan di bawah kulit, terdapat kemerahan di sekitar luka, terdapat jaringan nekrotik

Hiperglikemi ↓ Hemokonsentrasi ↓ Arterosklerosis ↓ Makrovaskuler ↓ Ekstremitas ↓ Kaki diabetik ↓ Diskontinuitas jaringan

Kerusakan integritas jaringan kulit

Sambungan...... Lanjutan Tabel 4.7 4. DS: Klien mengatakan lemas DO: 1. Konjungtiva pucat 2. Hemoglobin : 7,7 gr/dL 3. Trombosit 456 109L 4. Leukosit : 63,2 109L 5. Hematokrit 22,3 % 5.

DS : Klien mengatakan semua kegiatannya seperti mandi dan makan dibantu oleh keluarga DO : 1. Klien disuapi ketika makan 2. Klien sulit melakukan aktivitas 3. Klien diseka oleh keluarga

Viskositas darah meningkat ↓ Aliran darah lambat ↓ Iskemik jaringan ↓ Konsentrasi Hb ↓

Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer

Viskositas darah meningkat ↓ Aliran darah lambat ↓ Iskemik jaringan ↓ Konsentrasi Hb ↓ ↓ Penurunan produksi energi metabolik ↓ Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas

66

1.

DS : Klien menunjukkan pada luka yang dikakinya saat ditanya keluhan DO : 1. Luka tampak basah 2. Terdapat banyak pus 3. Luka terjadi sejak ±8 hari yang lalu 4. Luas luka ±10 cm dan di telapak kaki Terdapat jaringan nekrotik di jari digit 4 dan 5

2.

DS : Klien mengatakan “he’em” saat ditanya apakah kakinya nyeri DO : 1. Klien tampak meringis seperti menahan rasa sakit 2. TTV S : 36 oC N : 80 x/m TD : 100/60 mmHg RR : 20 x/m

Klien 2 Hiperglikemi ↓ Hemokonsentrasi ↓ Arterosklerosis ↓ Makrovaskuler ↓ Ekstremitas ↓ Kaki diabetik ↓ Diskontinuitas jaringan Kaki diabetik ↓ Kerusakan integritas kulit ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Pelepasan mediator kinin ↓ Stimulasi reseptor nyeri

Kerusakan integritas kulit

Nyeri akut

Sambungan......

Lanjutan Tabel 4.7 3. DS : klien mengatakan badannya lemas DO : 1. Klien tampak lemah 2. Kadar glukosa 106 mg/dL

DM tipe 2 ↓ Usia ↓ Sel beta pangkreas menurun ↓ Defisiensi insulin ↓ Hipoglikemi

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Ketidak perfusi perifer

4.

DS : Klien mengatakan lemas DO : 1. Konjungtiva pucat 2. Hemoglobin : 7,3 gr/dL 3. Trombosit 291 109L 4. Leukosit : 27,3 109L 5. Hematokrit 22,4 %

Viskositas darah meningkat ↓ Aliran darah lambat ↓ Iskemik jaringan ↓ Konsentrasi Hb ↓

5.

DS : Klien mengatakan semua kegiatannya seperti

Viskositas darah meningkat

efektifan jaringan

Intoleransi aktivitas

67

mandi dan makan dibantu oleh keluarga DO : 1. Keadaan klien lemah 2. Klien disuapi ketika makan 3. Klien sulit melakukan aktivitas 4. Klien diseka oleh keluarga

↓ Aliran darah lambat ↓ Iskemik jaringan ↓ Konsentrasi Hb ↓ ↓ Penurunan produksi energi metabolik ↓ Kelemahan fisik

4.1.4. Daftar masalah keperawatan Tabel 4.8 Daftar Masalah Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 No

Tanggal

1.

04 Juli 2017

2.

04 Juli 2017

Masalah keperawatan Klien 1 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hiperglikemia yang ditandai dengan DS : klien mengatakan tubuhnya terasa lemas dan berat saat akan di buat gerak DO : 1. Klien tampak lemah 2. TTV S : 36,5 oC N : 84 x/m TD : 90/70 mmHg RR : 24 x/m 3. Pemeriksaan penunjang Hemoglobin 7,7 gr/Dl Glukosa darah sewaktu 505 mg/dL Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri yang di tandai dengan DS : Klien mengatakan “aduuuh” saat luka di tekan DO : 1. Klien tampak me-ringis seperti menahan sakit 2. TTV S : 36,5 oC

68

3.

04 Juli 2017

4.

04 Juli 2017

Lanjutan Tabel 4.8 5. 04 Juli 2017

1.

05 Juli 2017

2.

05 Juli 2017

N : 84 x/m TD : 90/70 mmHg RR : 24 x/m Kerusakan integritas jaringan kulit b/d adanya luka terbuka di kaki kiri ditandai dengan DS : Klien menunjukkan pada kaki yang luka saat di tanya keluhannya DO : 1. Terdapat perlukaan di kaki sebelah kiri sampai ke telapak kaki, keadaan luka basah, terdapat pus, luka terdapat darah, luas luka ±15 cm, kedalaman luka sampai pada jaringan di bawah kulit, terdapat kemerahan di sekitar luka, terdapat jaringan nekrotik 2. Terdapat nyeri tekan di bagian luka, kekuatan otot 4444/2222 Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah yang ditandai dengan DS : Klien mengatakan lemas, DO : 1. Konjungtiva pucat 2. Hemoglobin : 7,7 gr/dL 3. Trombosit 456 109L 4. Leukosit : 63,2 109L 5. Hematokrit 22,3 % Sambungan........ Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik yang ditandai dengan DS : Klien mengatakan semua kegiatannya seperti mandi dan makan dibantu oleh keluarga DO : 1. Klien disuapi ketika makan 2. Klien sulit melakukan aktivitas 3. Klien diseka oleh keluarga Klien 2 Kerusakan integritas jaringan kulit b/d adanya luka terbuka di kaki kiri ditandai dengan DS : Klien menunjukkan pada luka yang dikakinya saat ditanya keluhan DO : 1. Luka tampak basah 2. Terdapat banyak pus 3. Luka terjadi sejak ±8 hari yang lalu 4. Luas luka ±10 cm dan di telapak kaki 5. Terdapat jaringan nekrotik di jari digit 4 dan 5 Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri yang di tandai dengan DS : Klien mengatakan “he’em” saat ditanya apakah kakinya nyeri DO : 1. Klien tampak meringis seperti menahan rasa sakit 2. TTV S : 36 oC

69

3.

05 Juli 2017

4.

05 Juli 2017

5.

05 Juli 2017

N : 80 x/m TD : 100/60 mmHg RR : 20 x/m Ketidakstabilan kadar glukosa darah hiporglikemia yang ditandai dengan DS : klien mengatakan badannya lemas DO : 1. Klien tampak lemah 2. Kadar glukosa 106 mg/dL

b/d

Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb dalam darah yang ditandai dengan DS : Klien mengatakan lemas, DO : 1. Konjungtiva pucat 2. Hemoglobin : 7,3 gr/dL 3. Trombosit 291 109L 4. Leukosit : 27,3 109L 5. Hematokrit 22,4 % Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik yang ditandai dengan DS : Klien mengatakan semua kegiatannya seperti mandi dan makan dibantu oleh keluarga DO : 1. Keadaan klien lemah 2. Klien disuapi ketika makan 3. Klien sulit melakukan aktivitas, klien diseka oleh keluarga

4.1.5. Intervensi Keperawatan Tabel 4.9 Intervensi Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017

No Dx

Diagnosa Keperawatan (Tujuan dan Kriteria Hasil)

Intervensi NIC

Rasional

70

Klien 1 1.

2.

Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hiperglikemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien menunjukkan : NOC : 1. Dapat mengontrol kadar glukosa darah 2. Pemahaman manajemen diabetes 3. Penerimaan kondisi kesehatan

1.

Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien menunjukkan : NOC : 1. Wajah klien tampak tenang. 2. Skala nyeri ringan(1-3) sampai dengan hilang(0). 3. Mampu mengontrol nyeri

1.

Lanjutan Tabel 4.9 3. Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka terbuka di kaki kiri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, klienmenunjukka: NOC : 1. Bau luka minimal atau berkurang 2. Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit 3. Eritema kulit dan eritema

2.

3.

4.

5. 6.

2. 3. 4. 5.

6.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Beri informasi mengenai penerapan diet dan latihan fisik untuk mencapai keseimbangan kadar glukosa darah Beri informasi mengenai obat-obatan yang digunakan untuk mengendalikan diabetes Beri informasi mengenai penatalaksanaan diabetes selama sakit Kaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glukosa Pantau kadar glukosa serum Kolaborasi dalam pemberian atrapic 3 x 16 unit Kaji tingkatan (skala) nyeri kliendengan metode NSR. Observasi TTV. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena. Ciptakan lingkungan kamar klien senyaman mungkin. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas dipersional). Lakukan pemberian terapi analgetik clyndamicin sesuai dengan advis dokter

Kaji luka pada setiap ganti balutan Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka Kaji adanya jaringan nekrotik atau tidak Kaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat Kaji ada atau tidak adanya perluasan luka Lakukan perawatan luka Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi

1.

Menambah pengetahuan klien tentang latihan fisik yang dapat membantu menyeimbangkan kadar gula darah 2. Menambah pengetahuan klian dalam proses penyembuhan kadar gula darah yang tinggi 3. Menambah pengetahuan klian dalam proses penyembuhan kadar gula darah yang tinggi 4. Mencegah bertambah buruknya keadaan klien 5. Mengetahui kadar gula darah sesaat klien 6. Memanajemen kadar glukosa agar seimbang 1. Mengetahui perkembangan skala nyeri klien. 2. Nyeri muncul ditandai dengan tekanan darah yang dan nadi yang meningkat. 3. Untuk merileksasikan otot pada ekstremitas yang terkena. 4. Lingkunyan yang nyaman dapat mengurangi nyeri klien. 5. Dekstraksi dan rileksasi merupakan management untuk mengurangi nyeri klien. 6. Mempercepa proses penyembuhan Sambungan....... 1.

Mengetahui tingkat keparahan luka 2. Mengetahui tingkat perkembangan luka 3. Mencegah luka agar tidak bertambah parah 4. Mencegah terjadi infeksi di area sekita luka 5. Mengetahui perkembangan luka seteah dilakukan perawatan 6. Meningkatkan kesembuhan luka 7. Mengurangi beban pada kaki 8. Mempercepat proses

71

72

4.1.6. Implementasi keperawatan Tabel 4.10 Implementasi Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 Dx.Kep Klien 1 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hiperglikemia

05.00 06.00 09.00

09.00

09.00

11.00 16.00 20.00 20.00 Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri

08.00 08.20 10.00 11.00 11.30 05.00

Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka terbuka di kaki kiri

08.30 08.35

05 Juli 2017 Implementasi Memantau kadar glukosa serum R/ GDA 270 mg/dl Melakukan pemberian atrapic 16 unit per SC R/ klien mendapatkan atrapic 16 unit per sc Memberi informasi mengenai penerapan diet dan latihan fisik untuk mencapai keseimbangan kadar glukosa darah R/ klien dan keluarga mendengarkan dan memahami informasi yang disampaikan perawat Memberi informasi mengenai obat-obatan yang diguna-kan untuk mengendali-kan diabetes R/ klien dan keluarga menerima informasi dari perawat Memberi informasi mengenai penatalaksanaan diabetes selama sakit R/ klien mengatakan paham setelah mendapatkan penjelasan dari perawat Memberikan transfusi PRC 1 kolf/hari* R/ klien mendapatkan transfusi PRC 1 kolf Melakukan pemberian atrapic 16 unit per SC R/ klien mendapatkan atrapic 16 unit per sc Melakukan injeksi Cypro dan Clindamycin* R/ klien mendapatkan injeksi cypro dan clindamycin per iv Melakukan pemberian atrapic 16 unit per SC R/ klien mendapatkan atrapic 16 unit per sc Mengkaji tingkatan (skala) nyeri klien dengan metode NSR. R/ klien tidak terkaji terjadi penurunan keasadaran Meninggikan posisi ekstremitas yang terkena. R/ posisi kaki klien yang terkdapat luka di tinnggikan Mengobservasi TTV. R/ TTV TD: 100/90 mmHg, nadi 84 x/m, RR 24 x/m, suhu 37oC Mengajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri R/ klien melakukan tarik nafas dalam saat nyeri Menciptakan lingkungan kamar klien senyaman mungkin. R/ membatasi jumlah dan waktu berkunjung Mengobservasi TTV R/ TTV TD: 90/70 mmHg, nadi 80 x/m, RR 20 x/m, suhu 37,5oC Melakukan injeksi Ceftriaxone* R/ klien mendapat injeksi ceftriaxone 1000 mg per iv Memasukkan pamol infus* R/ klien mendapatkan pamol infus 1 botol Sambungan........

73

Lanjutan Tabel 4.10 09.00 09.00

09.00 09.00 16.00 Gangguan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb dalam darah

08.00 08.00 08.00 08.00

08.15 08.30 Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik

10.00 10.30 13.00

Klien 2 Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka terbuka di kaki kiri

08.20 08.30

09.30 09.30

Melakukan perawatan luka R/ klien di lakukan perawatan luka Mengkaji luka saat membuka balutan luka R/ Keadaan luka basah, bau khas gangren, luas luka ±15 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi R/ klien mengeluh kesakitan saat dilakukan masase Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu R/ posisi kaki klien diubah tiap 8 jam Melakukan injeksi Ceftriaxone* R/ klien mendapat injeksi ceftriaxone 1000 mg per iv Melakukan pengkajian komprehensif terhada sirkulasi perifer R/ klien mengatakan badannya terasa lemas Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik R/ klien mengatakan nyeri pada ekstremitas Memantau status cairan termasuk asupan dan haluaran R/ urine produksi klien 900 ml/24 jam Mengajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan R/ klien hanya memakan 3 sendok Mengganti cairan infus 20tpm* R/ klien mendapat cairan infus PZ 20 tpm Melakukan pemberian transfusi PRC 1 kolf R/ klien mendapatkan transfusi Observasi kemampuan klien untuk berpindah tempat, R/ Klien dapat berpindah jika dibantu keluarga Memberikan terapi aktivitas fisik R/ Aktivitas sehari-hari klien dibantu keluarga Memberikan latihan fisik mobilitas sendi R/ Badan tangan dan kaki terasa lebih bugar Memasukkan metro infus* R/ klien mendapaatkan metro infus 1 botol Melakukan injeksi Ceftriaxone, Ranitidine, Ondansetron, Santagesik, Sotatic* R/ klien mendapatkan injeksi Ceftriaxone, Ranitidine, Ondansetron, Santagesik, Sotatic per iv Melakukan perawatan luka R/ klien mendapatkan perawatan luka Mengkaji luka saat membuka balutan luka R/ Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, luas luka ±10 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis di jari digit 4 dan 5

74

Sambungan........ . Lanjutan Tabel 4.10 09.30 09.30 24.15 Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri

08.00 08.00 10.00 11.00 11.30 12.00

16.15

05.00 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hipoglikemia

16.30 18.00

18.15 21.00 Gangguan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb dalam darah

08.00 08.00 08.00

Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi R/ klien meringis kesakitan saat dilakukan masase Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu R/ posisi klien di ubah setiap 8 jam Memasukkan metro infus* R/ klien mendapatkan metro infus 1 botol Mengkaji tingkatan (skala) nyeri klien dengan metode NSR. R/ klien tidak terkaji Meninggikan posisi ekstremitas yang terkena. R/ posisi kaki klien yang terkdapat luka di tinnggikan Mengobservasi TTV. R/ TTV TD: 120/90 mmHg, nadi 80 x/m, RR 20 x/m, suhu 36oC Mengajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri R/ klien melakukan tarik nafas dalam saat nyeri Menciptakan lingkungan kamar klien senyaman mungkin. R/ membatasi jumah dan waktu pengunjung Melakukan injeksi Ondasetron, Santagesik, Sotatic* R/ klien mendapatkan injeksi Ondasetron, Santagesik, Sotatic per iv Melakukan injeksi Ranitidine, Ondansetron, Santagesik, Sotatic* R/ klien mendapatkan injeksi Ranitidine, Ondansetron, Santagesik, Sotatic Mengobservasi TTV R/ TTV TD: 130/80 mmHg, nadi 78 x/m, RR 20 x/m, suhu 36,5oC Memantau kadar glukosa serum R/ GDA 65 mg/dl Memberi informasi mengenai penatalaksanaan diabetes selama sakit R/ klien menerima informasi yang disampaikan oleh perawat Memberi informasi mengenai obat-obatan yang diguna-kan untuk mengendali-kan diabetes R/ klien menerima informasi yang disampaikan oleh perawat Memberikan Lavemir 10 unit* R/ klien mendapatkan injeksi lavemir 10 unit Melakukan pengkajian komprehensif terhada sirkulasi perifer R/ klien mengatakan badannya terasa lemas Memantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik R/ klien mengatakan nyeri pada ekstremitas Memantau status cairan termasuk asupan dan haluaran R/ urine produksi klien 900 ml/24 jam

75

Sambungan........ Lanjutan Tabel 4.10 08.00

08.30 16.00 24.00 Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik

10.30 10.30 13.00

Mengajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan R/ klien hanya memakan 3 sendok Melakukan pemberian transfusi PRC 1 kolf R/ klien mendapatkan transfusi Mengganti cairan infus R/ klien mendapatkan infus pz 20 tpm Mengganti cairan infus R/ klien mendapat caitan infus PZ 20 tpm Observasi kemampuan klien untuk berpindah tempat, R/ Klien dapat berpindah jika dibantu keluarga Memberikan terapi aktivitas fisik R/ Aktivitas sehari-hari klien dibantu keluarga Memberikan latihan fisik mobilitas sendi R/ Badan tangan dan kaki terasa lebih bugar

1.

Evaluasi keperawatan Tabel 4.11 Evaluasi Keperawatan Klien 1 dan 2 yang Mengalami Kaki Diabetik di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember Juli 2017 Evaluasi Klien 1 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hiperglikemia

Hari ke 1

Hari ke 2

Hari ke 3

Hari ke 4

S : Klien tidak dapat di kaji O : Klien lemah, GDA : 298 mg/dL A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glu-kosa 2. Pantau kadar glukosa serum 3. Kolaborasi dalam pemberian atrapic 3 x 16 unit I: 1. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glukosa R/ Klien masih belum menghabiskan diet yang diberikan,

S : Klien tidak dapat di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Klien lemah, GDA : 270 mg/dL A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glu-kosa 2. Pantau kadar glukosa serum 3. Kolaborasi dalam pemberian atrapic 3 x 16 unit I: 1. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glukosa R/ Klien masih belum menghabiskan diet yang diberikan,

S : Klien tidak dapat di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Klien lemah, GDA : 231 mg/dL A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glu-kosa 2. Pantau kadar glukosa serum 3. Kolaborasi dalam pemberian atrapic 3 x 16 unit I: 1. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glukosa R/ Klien masih belum menghabiskan diet yang diberikan,

S : Klien tidak dapat di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Klien lemah, GDA : 215 mg/dL A : Masalah belum teratasi P : intervensi di hentikan pasien meninggal

Sambungan.........

79

Lanjutan Tabel 4.11 2.

Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri

Memantau kadar glukosa serum R/ kadar glukosa acak 298 mg/dl 3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian atrapic 3 x 16 unit R/klien mendapatkan terapi atrapic 16 unit E : S : Klien mengatakan “masih lemes” O : Klien tampak lemah dan jarang menggerakkan tubuhnya R :Masalah teratasi sebagian S : Klien mengatakan “Aduhh” saat luka di sentuh O : Klien tampak meringis menahan rasa sakit, skala nyeri 5, TTV TD: 130/90 mmHg, N : 80 x/m, RR : 22 x/m, S : 37oC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : 1. kaji skala nyeri, 2. ajarkan manajemen nyeri, 3. ciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin

2.

Memantau kadar glukosa serum R/ kadar glukosa acak 270 mg/dl 3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian atrapic 3 x 16 unit R/ klien mendapatkan terapi atrapic 16 unit E : S : Klien tidak terkaji O : Klien tampak lemah dan jarang menggerakkan tubuhnya R : Masalah belum teratasi

2.

Memantau kadar glukosa serum R/ kadar glukosa acak 231 mg/dl 3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian atrapic 3 x 16 unit R/ klien mendapatkan terapi atrapic 16 unit E : S : Klien tidak terkaji O : Klien tampak lemah dan jarang menggerakkan tubuhnya R : Masalah belum teratasi

S : Klien tidak dapat di kaji O : Klien tampak meringis menahan rasa sakit, skala nyeri tidak terkaji, TTV TD: 90/70 mmHg, N : 80 x/m, RR : 20 x/m, S : 37,5oC A : Masalah belum teratasi, P : Lanjutkan intervensi : 1. kaji skala nyeri, 2. ajarkan manajemen nyeri, 3. ciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin

S : Klien tidak dapat di kaji O : Klien tampak meringis menahan rasa sakit, skala nyeri tidak terkaji, TTV TD: 100/70 mmHg, N : 82 x/m, RR : 24 x/m, S : 38oC A : Masalah belum teratasi, muncul masalah baru ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral P : Lanjutkan intervensi : 1. kaji skala nyeri, 2. ajarkan manajemen nyeri,

S : Klien tidak dapat di kaji O : Klien mengalami henti napas, henti jantung, dilatasi pupil, klien meninggal A : Masalah belum teratasi P : intervensi dihentikan pasien meninggal jam 11.00 WIB

80

Sambungan.......... Lanjutan Tabel 4.11 I:

I: 1.

Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka terbuka di kaki kiri

3.

Mengkaji skala nyeri R/ skala nyeri 5 2. Mengajarkan manajemen nyeri (tarik nafas dalam) R/ klien melakukan tarik nafas dalam saat nyeri 3. Menciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin R/ membatasi waktu dan jumlah pengunjung E : S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang O : klien tidak tampak meringis, R : Masalah teratasi sebagian

1.

Mengkaji skala nyeri R/ Skala nyeri tidak dapat terkaji, 2. Mengajarkan manajemen nyeri R/ klien melakukan tarik nafas dalam 3. Menciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin R/ membatasi jumlah dan waktu pengunjung E : S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang O : klien tidak tampak meringis, R : Masalah teratasi sebagian

S : Klien menunjukkan luka yang dikakinya saat di tanya keluhannya O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, luas luka ±15 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

S : Klien tidak di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, luas luka ±15 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

ciptakan lingkungan mungkin

suasana senyaman

I: 1.

Mengkaji skala nyeri R/ Skala nyeri tidak dapat terkaji, 2. Mengajarkan manajemen nyeri 3. R/ klien melakukan tarik nafas dalam Menciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin R/ membatasi jumlah dan waktu pengunjung E: S : klien tidak dapat terkaji O : klien meengalami henti napas, henti jantung, meninggal R : masalah tidak teratasi S : Klien tidak di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, luas luka ±15 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

S : Klien tidak di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, luas luka ±15 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dihentikan pasien meninggal

81

Sambungan...... Lanjutan Tabel 4.11 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kaji luka pada setiap ganti balutan Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka Kaji adanya jaringan nekrotik atau tidak Kaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat Kaji ada atau tidak adanya perluasan luka Lakukan perawatan luka Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi

I:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mengkaji luka pada setiap ganti balutan R/ Keadaan luka klien basah, , posisi kaki di ubah setiap 8 jam sekali

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kaji luka pada setiap ganti balutan Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka Kaji adanya jaringan nekrotik atau tidak Kaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat Kaji ada atau tidak adanya perluasan luka Lakukan perawatan luka Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi

I: 1.

1.

Kaji luka pada setiap ganti balutan Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka Kaji adanya jaringan nekrotik atau tidak Kaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat Kaji ada atau tidak adanya perluasan luka Lakukan perawatan luka Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi

2.

Mengkaji luka pada setiap ganti balutan R/ Keadaan luka klien basah, , posisi kaki di ubah setiap 8 jam sekali Mengkaji lokasi, luas dan kedalaman luka R/ luka terdapat di kaki sebelah kiri dengan luas ±15 cm, kedalam luka ±1 cm

I: 1.

Mengkaji luka pada setiap ganti balutan R/ Keadaan luka klien basah, , posisi kaki di ubah setiap 8 jam sekali

82

Sambungan........ Lanjutan Tabel 4.11 2.

3.

4.

5.

6.

7.

Mengkaji lokasi, luas dan kedalaman luka R/ luka terdapat di kaki sebelah kiri dengan luas ±15 cm, kedalam luka ±1 cm Mengkaji adanya jaringan nekrotik atau tidak R/ terdapat jaringan nekrotik ±5 cm, Mengkaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat R/ tidak terdapat tanda-tanda infeksi, Mengkaji ada atau tidak adanya perluasan luka R/ tidak terjadi perluasan luka Melakukan perawatan luka R/ rawat luka di lakukan Mengatur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu R/ posisi kaki di ubah setiap 8 jam sekali

3.

4.

5.

6.

7.

Mengkaji adanya jaringan nekrotik atau tidak R/ terdapat jaringan nekrotik ±5 cm, Mengkaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat R/ tidak terdapat tandatanda infeksi, Mengkaji ada atau tidak adanya perluasan luka R/ tidak terjadi perluasan luka Melakukan perawatan luka R/ rawat luka di lakukan Mengatur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu R/ posisi kaki di ubah setiap 8 jam sekali

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Mengkaji lokasi, luas dan kedalaman luka R/ luka terdapat di kaki sebelah kiri dengan luas ±15 cm, kedalam luka ±1 cm Mengkaji adanya jaringan nekrotik atau tidak R/ terdapat jaringan nekrotik ±5 cm, Mengkaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat R/ tidak terdapat tandatanda infeksi, Mengkaji ada atau tidak adanya perluasan luka R/ tidak terjadi perluasan luka Melakukan perawatan luka R/ rawat luka di lakukan Mengatur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu R/ posisi kaki di ubah setiap 8 jam sekali

83

Sambungan Lanjutan Tabel 4.11 8.

Gangguan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb dalam darah

Melakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi R/ klien mengeluh kesakitan saat dilakukan masase E : S : klien merasa mengatakan sakit saat dilakukan perawatan luka O : Keadaan luka basah, terdapat pus, tidak terdapat darah, terdapat jaringan nektorik seluas 5 cm, luas luka ±15 cm, kedalaman luka ±1 cm R : masalah belum teratasi S : klien mengatakan badannya lemas O : Hb : 7,7 gr/dl, konjungtiva tampak pucat, kulit tampak pucat, A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Pantau status cairan klien 2. Lakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer

8.

Melakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi R/ klien mengeluh kesakitan saat dilakukan masase E : S : klien merasa mengatakan sakit saat dilakukan perawatan luka O : Keadaan luka basah, terdapat pus, tidak terdapat darah, terdapat jaringan nektorik seluas 5 cm, luas luka ±15 cm, kedalaman luka ±1 cm R : masalah belum teratasi S : klien tidak dapat dikaji O : Hb : tidak di kaji ulang , konjungtiva tampak pucat, kulit tampak pucat, kesadaran klien somnolen A : Masalah belum teratasi muncul masalah baru ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral P : Lanjutkan intervensi 1. Pantau status cairan klien

8.

Melakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi R/ klien mengeluh kesakitan saat dilakukan masase E : S : klien merasa mengatakan sakit saat dilakukan perawatan luka O : Keadaan luka basah, terdapat pus, tidak terdapat darah, terdapat jaringan nektorik seluas 5 cm, luas luka ±15 cm, kedalaman luka ±1 cm R : masalah belum teratasi S : klien tidak dapat dikaji O : Hb : tidak dikaji ulang , konjungtiva tampak pucat, kulit tampak pucat, kesadaran klien somnolen A : Masalah belum teratasi muncul masalah baru ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral P : Lanjutkan intervensi 1. Pantau status cairan klien

S : Klien tidak dapat di kaji, O : klien mengalami henti napas dan henti jantung A : Masalah belum teratasi P : intervensi di hentikan pasien meninggal.

Sambungan..........

84

Lanjutan Tabel 4.11 3.

Lakukan transfusi

pemberian

2.

Memantau status cairan klien R/ urine produksi klien 900 ml/24 jam 2. Melakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer R/ klien masih tampak lemas 3. Lakukan pemberian transfusi R/klien mendapatkan transfusi PRC 1 kolf E: S: klien mengatakan lemas O: Kulit tampak pucat, Hb tidakdikaji ulang R: Masalah belum teratasi

3.

I: 1.

4. 5. 6. 7. 8.

Lakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer Lakukan pemberian transfusi berikan informasi kepada keluarga klien tentang keadaaan klien lakukan restrain jika perlu monitar suhu tubuh klien posisikan klien semifowler kolaborasi dalam pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1 gram

I:

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Lakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer Lakukan pemberian transfusi berikan informasi kepada keluarga klien tentang keadaaan klien lakukan restrain jika perlu monitar suhu tubuh klien posisikan klien semifowler kolaborasi dalam pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1 gram

I: 1.

2.

3.

Memantau status cairan klien R/ urine produksi klien 900 ml/24 jam Melakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer R/ klien masih tampak lemas Lakukan pemberian transfusi R/klien mendapatkan transfusi PRC 1 kolf

1.

2.

Memantau status cairan klien R/ urine produksi klien 950 ml/24 jam Melakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer R/ klien masih tampak lemas dan terjadi penurunan kesadaran

Sambungan

85

Lanjutan Tabel 4.11 4.

Memberikan informasi kepada keluarga klien tentang keadaaan klien R/ klien memahami Penjelasan yang disampaikan petugas kesehatan tentang keadaan klien, 5. Melakukan restrain jika perlu R/ klien dipasang restrain 6. Memonitar suhu tubuh klien R/ suhu tubuh klien 36,8oC. 7. Memposisikan klien semifowler R/ klien diposisikan semifowler 8. Melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1 gram R/ klien mendapatkan injeksi ceftriaxone 1 gram E : S : klien mengatakan lemas O : Kulit tampak pucat, Hb tidakdikaji ulang R : Masalah belum teratasi

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Melakukan pemberian transfusi R/klien mendapatkan transfusi PRC 1 kolf Memberikan informasi kepada keluarga klien tentang keadaaan klien R/ klien memahami penjelasan yang disampaikan petugas kesehatan tentang keadaan klien, Melakukan restrain jika perlu R/ klien dipasang restrain Memonitar suhu tubuh klien R/ suhu tubuh klien 38oC. Melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1 gram R/ klien mendapatkan injeksi ceftriaxone 1 gram Melakukan RJP* R/ klien mengalami henti napas dan henti jantung

86

Sambungan Lanjutan Tabel 4.11

Intoleransi aktivitas

S: “lemas sudah tidak seperti kemarin, tapi masih belum bisa apa-apa sendiri” O: aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 2222/4444, terbaring ditempat tidur, A: tujuan belum tercapai P: 1. Berikan latihan fisik, mobilitas sendi, menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif 2. Berikan bantuan perawatan diri 3. Observasi kemampuan klien untuk berpindah, dan melakukan AKS dan asupan nutrisi 4. Ajarkan teknik relaksasi saat klien lelah beraktivitas

S: “lemas sudah tidak seperti kemarin, tapi masih belum bisa apa-apa sendiri” O: aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 2222/4444, terbaring ditempat tidur, terjadi penurunan kesadaran A: tujuan belum tercapai P: 1. Berikan latihan fisik, mobilitas sendi, menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif 2. Berikan bantuan perawatan diri 3. Observasi kemampuan klien untuk berpindah, dan melakukan AKS dan asupan nutrisi

E : S : klien tidak dapat dikaji O : Kulit tampak pucat, Hb tidakdikaji ulang, klien mengalami henti napas dan henti jantung R : Masalah tidak teratasi S: “lemas sudah tidak seperti kemarin, tapi masih belum bisa apa-apa sendiri” O: aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 2222/4444, terbaring ditempat tidur, A: tujuan belum tercapai P: 1. Berikan latihan fisik, mobilitas sendi, menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif 2. Berikan bantuan perawatan diri 3. Observasi kemampuan klien untuk berpindah, dan melakukan AKS dan asupan nutrisi 4. Ajarkan teknik relaksasi saat klien lelah beraktivitas

S : Klien tidak dapat di kaji, O : kekuatan otot menurun 2222/4444, terbaring ditempat tidur, klien mengalami henti napas dan henti jantung A : Masalah belum teratasi P : intervensi di hentikan pasien meninggal.

Sambungan.....

87

Lanjutan Tabel 4.11 I: 1.

Memberikan latihan fisik mobilisasi sendi, dengan gerakan tubuh aktif atau pasif R/ gerakan tangan dan kaki seperti ini membuat bada terasa enak 2. Mengobservasi kemampuan klien untuk berpindah dan melakukan AKS R/ klien mengatakan tidak bisa pindah secara mandiri 3. Memberikan bantuan perawatan diri R/ mengajarkan untuk dilakukan seko setiap pagi 4. Mengobservasi asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sember energy yang adekuat R/ klien mendapatkan diet DM dengan makan habis ½ porsi E: Subjektif: “badan lemas sudah tidak

I: 1.

Memberikan latihan fisik mobilisasi sendi, dengan gerakan tubuh aktif atau pasif R/ gerakan tangan dan kaki seperti ini membuat bada terasa enak 2. Mengobservasi kemampuan klien untuk berpindah dan melakukan AKS R/ klien tidak bisa pindah secara mandiri 3. Memberikan bantuan perawatan diri R/ mengajarkan untuk dilakukan seko setiap pagi 4. Mengobservasi asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sember energy yang adekuat R/ klien mendapatkan diet DM dengan makan habis ½ porsi E: Subjektif: “badan lemas sudah tidak

I: 1.

Memberikan latihan fisik mobilisasi sendi, dengan gerakan tubuh aktif atau pasif R/ klien tidak kooperatif dan terjadi penurunan kesadaran 2. Mengobservasi kemampuan klien untuk berpindah dan melakukan AKS R/ klien tidak bisa pindah secara mandiri 3. Memberikan bantuan perawatan diri R/ klien mengalami penurunan kesadaran 4. Mengobservasi asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sember energy yang adekuat R/ klien tidak mau makan E: Subjektif: “badan lemas sudah tidak seperti kemarin, dibantu keluarga jika ingin melakukan sesuatu Objektif Sambungan.......

88

Lanjutan Tabel 4.11

Klien 2 Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka terbuka di kaki kiri

seperti kemarin, dibantu keluarga jika ingin melakukan sesuatu Objektif Keadaan umum lemah, aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 2222/4444, terbaring ditempat tidur, R: tujuan belum tercapai

seperti kemarin, dibantu keluarga jika ingin melakukan sesuatu Objektif Keadaan umum lemah, aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 2222/4444, terbaring ditempat tidur, R: tujuan belum tercapai

Keadaan umum lemah, aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 2222/4444, terbaring ditempat tidur, klien mengalami henti napas dan henti jantung R: tujuan belum tercapai

S : Klien menunjukkan luka yang dikakinya saat di tanya keluhannya O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, luas luka ±10 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis di jari digit 4 dan 5 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji luka pada setiap ganti balutan 2. Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka 3. Kaji adanya jaringan nekrotik atau tidak

S : Klien tidak dapat di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, luas luka ±10 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji luka pada setiap ganti balutan 2. Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka 3. Kaji adanya jaringan nekrotik atau tidak 4. Kaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat

S : Klien tidak dapat di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, luas luka ±10 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji luka pada setiap ganti balutan 2. Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka 3. Kaji adanya jaringan nekrotik atau tidak 4. Kaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat

S : Klien tidak dapat di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, luas luka ±10 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dihentikan pasien meninggal

Sambungan......... Lanjutan Tabel 4.11

89

4. 5. 6. 7. 8.

Kaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat Kaji ada atau tidak adanya perluasan luka Lakukan perawatan luka Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi

I:

5. 6. 7. 8. I:

2.

3.

Mengkaji luka pada setiap ganti balutan R/ Keadaan luka klien basah Mengkaji lokasi, luas dan kedalaman luka R/ luka terdapat di kaki sebelah kanan dengan luas ±10 cm, kedalam luka ±1 cm Mengkaji adanya jaringan nekrotik atau tidak R/ terdapat jaringan nekrotik di jari digit 4 dan 5

5. 6. 7. 8.

Kaji ada atau tidak adanya perluasan luka Lakukan perawatan luka Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi

I: 1.

2. 1.

Kaji ada atau tidak adanya perluasan luka Lakukan perawatan luka Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu Lakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi

3.

4.

Mengkaji luka pada setiap ganti balutan R/ Keadaan luka klien basah Mengkaji lokasi, luas dan kedalaman luka R/ luka terdapat di kaki sebelah kanan dengan luas ±10 cm, kedalam luka ±1 cm Mengkaji adanya jaringan nekrotik atau tidak R/ terdapat jaringan nekrotik di jari digit 4 dan 5 Mengkaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat R/ tidak terdapat tandatanda infeksi

1.

2.

3.

4.

Mengkaji luka pada setiap ganti balutan R/ Keadaan luka klien basah Mengkaji lokasi, luas dan kedalaman luka R/ luka terdapat di kaki sebelah kanan dengan luas ±10 cm, kedalam luka ±1 cm Mengkaji adanya jaringan nekrotik atau tidak R/ terdapat jaringan nekrotik di jari digit 4 dan 5 Mengkaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat R/ tidak terdapat tandatanda infeksi Sambungan........

Lanjutan Tabel 4.11

90

4.

Mengkaji ada atau tidak tanda-tanda infeksi luka setempat tanda-tanda infeksi 5. Mengkaji ada atau tidak adanya perluasan luka R/ tidak terjadi perluasan luka 6. Melakukan perawatan luka R/ klien dilakukan perawatan luka 7. Mengatur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu R/ posisi kaki di ubah setiap 8 jam sekali 8. Melakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi R/ klien meringis kesakitan saatdilakukan masase E : S : klien merasa mengatakan sakit saat dilakukan perawatan luka

6.

Mengkaji ada atau tidak adanya perluasan luka R/ Luas luka bertambah Melakukan perawatan luka R/ klien dilakukan perawatan luka 7. Mengatur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu R/ posisi kaki di ubah setiap 8 jam sekali 8. Melakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi R/ klien meringis kesakitan saatdilakukan masase E : S : klien tidak terkaji, terjadi penurunan kesadaran O : Keadaan luka basah, terdapat pus, tidak terdapat darah, terdapat jaringan nekrotik di jari digit 4 dan 5, luas luka ±10 cm, kedalaman luka ±1 cm R : masalah belum teratasi

5.

Mengkaji ada atau tidak adanya perluasan luka perluasan luka R/ Luas luka klien bertambah 6. Melakukan perawatan luka R/ klien dilakukan perawatan luka 7. Mengatur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu R/ posisi kaki di ubah setiap 8 jam sekali 8. Melakukan masase disekitar luka untuk merangsang sirkulasi R/ klien meringis kesakitan saatdilakukan masase E : S : Klien tidak dapat di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Keadaan luka basah, tertutup kasa, bau khas gangren, luas luka ±10 cm, terdapat puss, terdapat jaringan nekrosis R : Masalah belum teratasi Sambungan......

Lanjutan Tabel 4.11

91

Nyeri akut b/d stimulasi reseptor nyeri

O : Keadaan luka basah, terdapat pus, tidak terdapat darah, terdapat jaringan nekrotik di jari digit 4 dan 5, luas luka ±10 cm, kedalaman luka ±1 cm R : masalah belum teratasi S : Klien mengatakan “huuuu” saat luka di sentuh O : Klien tampak meringis menahan rasa sakit, skala nyeri 6 TTV TD: 140/90 mmHg, N : 82 x/m, RR : 20 x/m, S : 36oC A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : 1. kaji skala nyeri, 2. ajarkan manajemen nyeri, 3. ciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin I: 1. Mengkaji skala nyeri R/ skala nyeri 6 2. Mengajarkan manajemen nyeri (tarik nafas dalam) R/ klien melakukan tarik nafas dalam saat terjadi nyeri

S : Klien tidak dapat di kaji O : Klien tampak meringis menahan rasa sakit, skala nyeri tidak terkaji TTV TD: 130/80 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 x/m, S : 36,5oC A : Masalah belum teratasi, terjadi penurunan kesadaran P : Lanjutkan intervensi : 1. kaji skala nyeri, 2. ajarkan manajemen nyeri, 3. ciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin 4. kolaborasi dalam pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1 gram I: 1.

Mengkaji skala nyeri R/ Skala nyeri tidak dapat terkaji

S : Klien tidak dapat di kaji O : Klien tampak meringis menahan rasa sakit, skala nyeri tidak terkaji, TTV TD: 100/80 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 x/m, S : 36,5oC A : Masalah belum teratasi, terjadi penurunan kesadaran P : Lanjutkan intervensi : 1. kaji skala nyeri, 2. ajarkan manajemen nyeri, 3. ciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin 4. kolaborasi dalam pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1gram I: 1. Mengkaji skala nyeri R/ Skala nyeri tidak dapat terkaji

S : Klien tidak dapat di kaji O : Klien mengalami penurunan kesadaran, henti napas dan henti jantung A : Masalah belum teratasi P : intervensi dihentikan pasien meninggal jam 13.00 WIB

Sambungan...... Lanjutan Tabel 4.11

92

3.

Menciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin 4. R/ membatasi jumlah dan waktu pengunjng E : S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang O : klien tidak tampak meringis, skala nyeri 6 R : masalah teratasi sebagian

2.

Mengajarkan manajemen nyeri R/ Klien melakukan tarik nafas dalam saat terjadi nyeri 3. Menciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin R/ membatasi junlah dan waktu pengunjung 4. Melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1 gram R/ klien mendapatkan injeksi ceftriaxone 1 garam E : S : klien tidak dapat terkaji O : klien mengalami penurunan kesadaran, GCS : 2-2-3, kesadaran somnolen R : masalah belum teratasi

2.

Mengajarkan manajemen nyeri R/ Klien melakukan tarik nafas dalam saat terjadi nyeri 3. Menciptakan suasana lingkungan senyaman mungkin R/ membatasi junlah dan waktu pengunjung 4. Melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1 gram R/ klien mendapatkan injeksi ceftriaxone 1 garam E : S : klien tidak dapat terkaji O : klien mengalami penurunan kesadaran, henti napas, henti jantung R : masalah belum teratasi Sambungan.........

Lanjutan Tabel 4.11

93

Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hipoglikemia

S : Klien tidak dapat di kaji O : Klien lemah, GDA : 106 mg/dL A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glu-kosa 2. Pantau kadar glukosa serum 3. Kolaborasi dalam pemberian lavemir 12 unit I: 1. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glukosa R/ Klien masih belum menghabiskan diet yang diberikan 2. Memantau kadar glukosa serum R/ kadar glukosa acak 106 mg/dl, 3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian lavemir 12 unit unit

S : Klien tidak dapat di kaji O : Klien lemah, GDA : 65 mg/dL A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glu-kosa 2. Pantau kadar glukosa serum 3. Kolaborasi dalam pemberian lavemir 12 unit I: 1. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glukosa R/ Klien masih belum menghabiskan diet yang diberikan 2. Memantau kadar glukosa serum R/ kadar glukosa acak 106 mg/dl, 3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian lavemir 12 unit unit R/ klien mendapatkan terapi alavemir 12 unit

S : Klien tidak dapat di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Klien lemah, GDA : 72 mg/dL A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glu-kosa 2. Pantau kadar glukosa serum 3. Kolaborasi dalam pemberian lavemir 8 unit I: 1. Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glukosa R/ Klien masih belum menghabiskan diet yang diberikan 2. Memantau kadar glukosa serum R/ kadar glukosa acak 65 mg/dl 3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian lavemir 10 unit R/ klien mendapatkan

S : Klien tidak dapat di kaji, terjadi penurunan kesadaran O : Klien lemah, GDA : 75 mg/dL A : Masalah belum teratasi P : Iintervensi di hentikan pasien meninggal

Sambungan....... Lanjutan Tabel 4.11

94

Gangguan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb dalam darah

R/ klien mendapatkan terapi alavemir 12 unit E : S: Klien mengatakan “masih lemes” O: Klien tampak lemah dan jarang menggerakkan tubuhnya R : Masalah teratasi sebagian S : klien mengatakan badannya lemas O : Hb : 7,3 gr/dl, konjungtiva tampak pucat, kulit tampak pucat, A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Pantau status cairan klien 2. Lakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer 3. Lakukan pemberian transfusi I: 1. Memantau status cairan klien R/ urine produksi klien 900 ml/24 jam

E : S: Klien mengatakan “masih lemes” O: Klien tampak lemah dan jarang menggerakkan tubuhnya R : Masalah teratasi sebagian

terapi alavemir 10 unit E : S : Klien tidakterkaji, terjadi penurunan kesadaran O : Klien tampak lemah dan jarang menggerakkan tubuhnya R : masalah belum teratasi

S : klien tidak dapat dikaji O : Hb : tidak di kaji ulang , konjungtiva tampak pucat, kulit tampak pucat, kesadaran klien somnolen A : Masalah belum teratasi muncul masalah baru ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral P : Lanjutkan intervensi 1. Pantau status cairan klien 2. Lakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer 3. Lakukan pemberian transfusi 4. berikan informasi kepada keluarga klien tentang keadaaan klien 5. lakukan restrain jika perlumonitar suhu tubuh klien

S : klien tidak dapat dikaji O : Hb : tidak di kaji ulang , konjungtiva tampak pucat, kulit tampak pucat, kesadaran klien somnolen A : Masalah belum teratasi muncul masalah baru ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral P : Lanjutkan intervensi 1. Pantau status cairan klien 2. Lakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer 3. Lakukan pemberian transfusi 4. berikan informasi kepada keluarga klien tentang keadaaan klien 5. lakukan restrain jika perlumonitar suhu tubuh klien

S : Klien tidak dapat di kaji, O : klien mengalami henti napas dan henti jantung A : Masalah belum teratasi P : intervensi di hentikan pasien meninggal.

Sambungan........ Lanjutan Tabel 4.11

95

2.

Melakukan pengakajian terhadap sirkulasi periferR/ klien masih tampak lemas 3. Lakukan pemberian transfusi R/klien mendapatkan transfusi PRC 1 kolf E : S : klien mengatakan lemas O : Kulit tampak pucat, Hb tidakdikaji ulang R : Masalah belum teratasi

I:

I: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Memantau status cairan klien R/ urine produksi klien 900 ml/24 jam Melakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer R/ klien masih tampak lemas Melakukan pemberian transfusi R/klien mendapatkan transfusi PRC 1 kolf Memberikan informasi kepada keluarga klien tentang keadaaan klien R/ klien memahami penjelasan yang disampaikan petugas kesehatan tentang keadaan klien, Melakukan restrain jika perlu R/ klien dipasang restrain Memonitar suhu tubuh klien

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Memantau status cairan klien R/ urine produksi klien 850 ml/24 jam Melakukan pengakajian terhadap sirkulasi perifer R/ klien masih tampak lemas Lakukan pemberian transfusi R/klien mendapatkan transfusi PRC 1 kolf Memberikan informasi kepada keluarga klien tentang keadaaan klien R/ klien memahami penjelasan yang disampaikan petugas kesehatan tentang keadaan klien, Melakukan restrain jika perlu R/ klien dipasang restrain Memonitar suhu tubuh klien R/ suhu tubuh klien 38oC. Sambungan.........

Lanjutan tabel 4.11

96

R/ suhu tubuh klien 36,8oC. 7. Memposisikan klien semifowler R/ klien diposisikan semifowler E : S : klien mengatakan lemas O : Kulit tampak pucat, Hb tidakdikaji ulang R : Masalah belum teratasi

Intoleransi aktivitas

S: “lemas sudah tidak seperti kemarin, tapi masih belum bisa apa-apa sendiri” O: aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 4444/2222, terbaring ditempat tidur, A: tujuan belum tercapai P: 1. Berikan latihan fisik, mobilitas sendi, menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif 2. Berikan bantuan perawatan diri

S: “lemas sudah tidak seperti kemarin, tapi masih belum bisa apa-apa sendiri” O: aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 4444/2222, terbaring ditempat tidur, terjadi penurunan kesadaran A: tujuan belum tercapai P: 1. Berikan latihan fisik, mobilitas sendi, menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif 2. Berikan bantuan perawatan diri

7.

Memposisikan klien semifowler R/ klien diposisikan semifowler 8. Melakukan RJP* R/ klien mengalami henti napas dan henti jantung E : S : klien tidak dapat dikaji O : Kulit tampak pucat, Hb tidakdikaji ulang, klien mengalami henti napas dan henti jantung R : Masalah belum teratasi S: “lemas sudah tidak seperti kemarin, tapi masih belum bisa apa-apa sendiri” O: aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 4444/2222, terbaring ditempat tidur, A: tujuan belum tercapai P: 1. Berikan latihan fisik, mobilitas sendi, menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif 2. Berikan bantuan perawatan diri

S : Klien tidak dapat di kaji, O : kekuatan otot menurun 4444/2222, terbaring ditempat tidur, klien mengalami henti napas dan henti jantung A : Masalah belum teratasi P : intervensi di hentikan pasien meninggal.

Sambungan........ Lanjutan Tabel 4.11

97

3.

4.

Observasi kemampuan klien untuk berpindah, dan melakukan AKS dan asupan nutrisi Ajarkan teknik relaksasi saat klien lelah beraktivitas

I:

3.

4.

1. 1.

2.

3.

Memberikan latihan fisik mobilisasi sendi, dengan gerakan tubuh aktif atau pasif R/ gerakan tangan dan kaki seperti ini membuat bada terasa enak Mengobservasi kemampuan klien untuk berpindah dan melakukan AKS R/ klien mengatakan tidak bisa pindah secara mandiri Memberikan bantuan perawatan diri R/ mengajarkan untuk dilakukan seko setiap pagi

2.

3.

Observasi kemampuan klien untuk berpindah, dan melakukan AKS dan asupan nutrisi Ajarkan teknik relaksasi saat klien lelah beraktivitas I: Memberikan latihan fisik mobilisasi sendi, dengan gerakan tubuh aktif atau pasif R/ gerakan tangan dan kaki seperti ini membuat bada terasa enak Mengobservasi kemampuan klien untuk berpindah dan melakukan AKS R/ klien tidak bisa pindah secara mandiri Memberikan bantuan perawatan diri R/ mengajarkan untuk dilakukan seko setiap pagi

3.

4.

Observasi kemampuan klien untuk berpindah, dan melakukan AKS dan asupan nutrisi Ajarkan teknik relaksasi saat klien lelah beraktivitas

I: 1.

2.

3.

4.

Memberikan latihan fisik mobilisasi sendi, dengan gerakan tubuh aktif atau pasif R/ klien tidak kooperatif dan terjadi penurunan kesadaran Mengobservasi kemampuan klien untuk berpindah dan melakukan AKS R/ klien tidak bisa pindah secara mandiri Memberikan bantuan perawatan diri R/ klien mengalami penurunan kesadaran Mengobservasi asupan nutrisi untuk memastikan sumbersember energy yang adekuat Sambungan........

Lanjutan Tabel 4.11

98

4.

Mengobservasi asupan nutrisi untuk memastikan sumbersember energy yang adekuat R/ klien mendapatkan diet DM dengan makan habis ½ porsi E: Subjektif: “badan lemas sudah tidak seperti kemarin, dibantu keluarga jika ingin melakukan sesuatu Objektif Keadaan umum lemah, aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 2222/4444, terbaring ditempat tidur, R: tujuan belum tercapai

4.

Mengobservasi asupan nutrisi untuk memastikan sumbersember energy yang adekuat R/ klien mendapatkan diet DM dengan makan habis ½ porsi E: Subjektif: “badan lemas sudah tidak seperti kemarin, dibantu keluarga jika ingin melakukan sesuatu Objektif Keadaan umum lemah, aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 2222/4444, terbaring ditempat tidur, R: tujuan belum tercapai

R/ klien tidak mau makan E: Subjektif: “badan lemas sudah tidak seperti kemarin, dibantu keluarga jika ingin melakukan sesuatu Objektif Keadaan umum lemah, aktivitas dibantu keluarga, kekuatan otot menurun 2222/4444, terbaring ditempat tidur, klien mengalami henti napas dan henti jantung R: tujuan belum tercapai

99

100

4.2 Pembahasan Pada bab ini menjelaskan tentang perbedaan atau kesenjangan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus Asuhan Keperawatan pada klien yang mengalami Diabetes mellitus (Kaki Diabetik) dengan Gangguan Kerusakan Integritas Jaringan Kulit pada Ny.S dan Ny.T di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember. 1. Pengkajian a. Alasan MRS Alasan MRS Klien 1 Klien mengatakan lemas dan sakit seluruh badan serta nyeri di luka kaki sebelah kiri yang tidak kunjung sembuh, sedangkan pada Klien 2 Klien mengeluh luka pada kaki kanan diawali bengkak, kemudian meletus ± 8 hari yang lalu, pasien mual muntah dan tidak mau makan. Alasan MRS klien dengan kaki diabetik adalah adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka, badan terasa lemas dan terkadang disertai mual Menurut Samiadi (2016), penderita diabetes perempuan yang berat badannya tidak proporsional dan memiliki riwayat penyakit maag berisiko untuk mengalami gastroparesis. Gastroparesis yaitu kelumpuhan yang terjadi pada otot-otot lambung. Klien 1 tidak mengalami mual karena berat badan yang kurus dan tergolong proposional, pada klien 2 mengalami mual karena klien 2 sebelumnya telah memiliki riwayat penyakit maag sejak 3 tahun terakhir akibat pola makan yang tidak teratur. b. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang kadar glukosa acak yang di dapatkan pada klien 1 yaitu hiperglikemi mencapai 505 mg/dl, pada klien 2 kadar glukosa acak ditemukan 106 mg/dl. Kadar glukosa darah

101

manusia normal biasanya maksimal adalah 140 setelah makan maka biasanya penderita diabetes akan 2 kali atau bahkan 3 kali lebih tinggi dari yang normal. Kadar glukosa dalam darah dapat mengalami penurunan secara drastis jika ditemukan adanya luka gangren yang tergolong parah hingga mengalami nekrosis (Rosyidah, 2013). Klien 1 mengalami hiperglikemi karena terdapat perlukaan di kaki sebelah kiri sampai ke telapak kaki, keadaan luka basah, terdapat pus, luas luka ±15 cm , klien 2 kadar glukosa terkontrol yaitu 106 mg/dl karena klien 2 terdapat perlukaan di kaki sebelah kanan sampai ke telapak kaki, keadaan luka basah, terdapat pus, dan nekrosis di jari kelingking dan jari manis. 2. Diagnosa Secara teori diagnosa keperawatan yang ada pada penderita kaki diabetik terdapat 6 diagnosa. Namun pada saat penelitian diagnosa yang muncul terdapat 3 diagnosa dan 1 diagnosa baru, antara lain: a. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh muncul akibat terjadi ekskresi glukosa kedalam urine yang disebut glikosuria. Kandungan glukosa yang tinggi juga menimbulkan tekanan osmotik yang tinggi secara abnormal dalam filtrat ginjal sehingga terjadi diuresis osmotik, yang menyebabkan ekskresi air dan elektrolit secara berlebihan (Casanova, 2014 Klien 1 dan 2 tidak mengalami kekurangan volume cairan, karena klien tidak mengalami gejala polifagi, polidipsi dan poliuri. b. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh muncul disebabkan karena produksi insulin yang kurang juga dapat

menyebabkan

menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan

102

makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis (Casanova, 2014) Klien 1 dan 2 tidak mengalami kekurangan defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh karena nilai IMT klien 1 dan klien 2 adalah 20,9 dan 23 tergolong dalam berat badan ideal sehingga tidak menunjang untuk mengangkat diagnosa defisit nutrisi. c. Resiko infeksi Menurut Kartika (2012), tanda-tanda luka yang mengalami infeksi antara lain adanya perubahan kulit menjadi kemerahan, muncul peradangan, adanya keluhan bengkak, adanya keluhan sakit gatal dan panas, keluarnya cairan putih kekuningan. Klien 1 dan 2 tidak muncul diagnosa resiko infeksi dikarenakan pada klien sudah terdapat luka gangren dan sudah termasuk dari faktor infeksi dan bukan merupakan resiko infeksi, sedangkan penatalaksanaan infeksinya sendiri sama dengan penatalaksanaan dari kerusakan integritas, jadi penulis hanya mengambil salah satu diagnosa tersebut yakni kerusakan integritas. d. Nyeri akut Munculnya nyeri dapat disebabkan karena adanya luka yang sampai mengenai dermis atau bahkan sampai ke jaringan otot. Karena pada jaringan bawah dermis terdapat banyak saraf yang menghubungkan reseptor ke otak (Maryunani, 2013). Klien 1 dan 2 muncul diagnosa nyeri akut sebab terdapat luka terbuka di kaki yang kemudian merangsang otak untuk reseptor nyeri. 3. Intervensi Intervensi dari tahap perencanaan pada klien 1 dan klien 2 yang mengalami kaki diabetik telah disusun berdasarkan masalah yang muncul pada klien. Intervensi pada klien 1 dan 2 terdapat perbedaan pada

103

diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa. Pada klien 1 terjadi hiperglikemi sedangkan pada klien 2 kadar glukosa menurun pada hari kedua. 4. Implementasi Tindakan lain yang tidak tercantum pada intervensi klien 1 dan klien 2 adalah melakukan RJP karena klien mengalami henti napas dan henti jantung. RJP merupakan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi henti napas dan henti jantung dan hal ini merupakan gabungan penyelamatan pernapasan (bantuan napas) dengan kompresi dada eksternal (Abdullah, 2012) Klien 1 dan klien 2 dilakukan RJP karena pada klien mengalami henti napas dan henti jantung. RJP dilakukan bertujuan untuk mempertahankan pasokan oksigen ke otak, jantung dan alat-alat vital lainnya. 5. Evaluasi Evaluasi pada klien 1 dan klien 2 yakni pada hari ke 4 klien meninggal dunia dan intervensi dihentikan. Menurut Rendy (2014) salah satu komplikasi DM yang sudah akut bisa menyebabkan kematian apabila tidak dilakukan penanganan dengan segera. Evaluasi klien 1 dan klien 2 tujuan tidak tercapai karena kemungkinan klien untuk sembuh sangat kecil akibat tidak segera dibawa ke rumah sakit dan klien meninggal pada perawatan hari ke 4,

BAB 5 PENUTUP Pada bab ini akan dijelaskan tentang kesimpulan dan saran yang berjudul “Asuhan Keperawatan Klien Yang Mengalami Diabetes Mellitus (Kaki Diabetik) Dengan Gangguan Kerusakan Jaringan Kulit Tepatnya di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember” 5.1 Kesimpulan Asuhan keperawatan klien yang mengalami diabetes mellitus (kaki diabetik) dengan gangguan kerusakan jaringan kulit tepatnya di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember, menggunakan pendekatan dengan management keperawatan yang terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan, implementasi, dan evaluasi. Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada kasus di atas, maka didapatkan kesimpulan sebagai berikut: 5.1.1 Tahap Pengkajian Hasil pengkajian didapatkan klien 1 (Ny.S) dengan DM + Gangren + Anemia, alasan MRS mengatakan lemas dan sakit seluruh badan serta nyeri di luka kaki sebelah kiri yang tidak kunjung sembuh sedangkan klien 2 (Ny.T) dengan DM + Gangren pedis + Anemia mengeluh luka pada kaki kanan diawali bengkak, kemudian meletus ± 8 hari yang lalu, pasien mual muntah dan tidak mau makan.

105

106

5.1.2 Tahap Perumusan Diagnosa Asuhan keperawatan pada klien 1 (Ny.S) dan klien 2 (Ny.T) muncul 4 diagnosa yaitu nyeri akut, kerusakan integritas kulit, ketidakstabilan kadar glukosa darah, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer. Pada kasus ini ada 3 diagnosa yang tidak muncul yaitu ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh, defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, resiko infeksi. 5.1.3 Tahap Perencanaan Tindakan Intervensi dari tahap perencanaan pada klien 1 dan klien 2 yang mengalami kaki diabetik telah disusun berdasarkan masalah yang muncul pada klien. Intervensi pada klien 1 dan 2 terdapat perbedaan pada diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa. Pada klien 1 terjadi hiperglikemi sedangkan pada klien 2 kadar glukosa menurun pada hari kedua. 5.1.4 Tahap Implementasi Proses asuhan keperawatan klien 1 (Ny.S) dan klien 2 (Ny.T) intervensi yang telah disusun dapat dilaksanakan sesuai dengan kondisi klien dan klien mendapatkan tindakan RJP saat mengalami henti napas dan henti jantung. 5.1.5 Tahap Evaluasi Proses evaluasi asuhan keperawatan klien 1 (Ny.S) dan klien 2 (Ny.T) tidak sesuai dengan tujuan yang telah direncanakan. Pada kedua klien pada hari ke empat meninggal dunia sehingga intervensi dihentikan dan masalah belum teratasi.

107

5.2 Saran Setelah peneliti menyelesaikan karya tulis ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Klien Yang Mengalami Diabetes Mellitus (Kaki Diabetik) Dengan Gangguan Kerusakan Jaringan Kulit Tepatnya di Ruang Adenium RSD dr.Soebandi Jember”, peneliti ingin menyampaikan beberapa saran sebagai berikut: 5.2.1 Bagi Peneliti Peneliti agar selalu dapat meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan pada klien diabetes mellitus kaki diabetik dengan kerusakan integritas jaringan kulit sehingga dapat menerapkan asuhan keperawatan pada pasien kaki diabetik dengan tepat. 5.2.2 Bagi Rumah Sakit Peneliti berharap hasil karya tulis yang dilakukan di RSD dr.Soebandi Jember dapat digunakan sebagai masukan dalam pengembangan asuhan keperawatan klien yang mengalami kaki diabetik dengan gangguan kerusakan integritas jaringan kulit. 5.2.3 Bagi Instansi Pendidikan Peneliti berharap pihak instansi yang terkait terus meningkatkan dan mempertahankan pelaksanaan karya tulis ilmiah dengan bimbingan yang tepat dan dapat menyediakan referensi yang dibutuhkan.

108

5.2.4 Bagi Klien dan Keluarga Peneliti menghimbau klien dan keluarga untuk selalu menjaga kesehatan dengan menerapkan pola hidup sehat seperti makanmakanan yang bergizi, berolah raga, dan selalu mengontrol kadar gula darah apabila terdapat riwayat keturunan diabetes mellitus dalam keluarga.

DAFTAR PUSTAKA Abdullah, 2012. Standar asuhaan keperawatan. Jakarta : CV Trans info medika Agustin, M.T. (2014). Asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada pasien dengan diabetes mellitus. Prodi DIII keperawatan Akademi kesehatan Rustida. Karya Tulis Ilmiah. Tidak dipublikasikan Bararah. (2013). Asuhan keperawatan: panduan lengkap menjadi perawat profesional, Jakarta : prestasi pustakarya Betteng, R., Pangemanan. D., & Mayulu. N. (2014). Analisis faktor resiko peenyebab terjadinya diabetes mellitus tipe 2 pada wanita usia produktif di puskesmas wwawonasa. Jurnal e-biomedik, 2(2), 404-412 Brunner & Suddart. (2015). Keperawatan medikal bedah. Jakarta : EGC Casanova. (2014). Asuhan keperawaatan medikal bedah penyakit dalam. Yogyakarta : Nuha medika Daniel, R. (2012). Pengaruh pelayanan informasi obat terhadap keberhasilan terapi pasien diabetes melitus tipe 2. Jurnal farmasi klinik indonesia, 4(2), 127-135 Doengoes, G. (2014). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: Buku Kedokteran EGC Gustaviani, Reno. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Hidayat A.A. (2007) Metode penelitian kebidanan teknik analisis data. Jakarta: Salemba medika Joyce, M.B. (2014). Keperawatan medikal bedaah. Jakarta : CV Pantasada medika edukasi Jurnal SEL, 2(2), 49-56 Kartika, R.W. (2017). Pengelolaan gangren kaki diabetik. Jurnal CDK-248, 44(1), 18-22 Kowalak. (2011). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta Pusat: Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Kuncoro, Benyamin Makes. (2010). Buku Ajar Patologi II (Khusus) Edisi I. Jakarta: Sagung Seto

Marissa, N.,& Ramadhan, N. (2015). Karakteristik penderita DM tipe 2 berdasarkan kaadaar HbA1C di puskesmas jaya baru kota banda aceh. Jurnal SEL, 2(2), 49-56 Maryunani, A. (2013). Perawatan luka modern praktis pada wanita dengan luka diabets. Jakarta: CV.Trans Info Media Nugroho, P.,dkk. (2015). Pengaruh depresi terhadap perbaikan infeksi ulkus kaki diabetik. Jurnal penyakit dalam indonesia, 4(2), 212-216 Nurarif. (2012). Hidup secara mandiri dengan diabetes mellitus. Jakarta: FKUI Padila. (2012). Asuhan keperawatan medikal bedah. Jakarta: Salemba Medika Perdana, A.A, Ichsan, B, & Rosyidaah, D.U. Agustus (2013). Hubungan tingkat pengetahuan tentang penyakit DM dengan pengendalian kadar glukosa darah pada pasien DM tipe 2 di RSU PICU Muhammadiyah Surakarta. Jurnal biomedika, 2(5), 17-21 Purwandari, H. (2014). Hubungan obesitas dengan kaadar gula darah pada karyawan di RS tingkat Madiun. Jurnal, 25(1), 65-72 Qurratuaeni. (2009). Faktor-faktor yaang berhubungan dengan terkendalinya kaadar gula daraah pada pasien diabetes mellitus di rumah sakit umum (RSUP) Fatmawati Jakarta. Program studi ilmu keperawatan fakultas kedokteran indonesia dan ilmu kesehatan UIN Syarif hidayatullah. Skripsi tidak dipublikasikan Rendy, M.C. (2012). Asuhan keperawaatan medikal bedah penyakit dalam. Yogyakarta : Nuha medika Rosyidah. (2013) Patogenesis Diabetes Tipe 2: Resistensi Insulin dan Defisiensi Insulin.. Jurnal farmasi klinik indonesia, 4(2), 1-5 Salindeho, A., Mulyadi.,& Rottie. J. (2016). Pengaruh senam DM terhadap kadar gula darah penderita DM tipe 2 di sanggaar senam persadia kabupaten gorontalo. Ejournal keperawataan, 1(4), 1-7 Samiadi, A.D. (2016). Epidemiologi, program penanggulangan dan isu mutakhir diabetes mellitus . Skripsi tidak dipublikasikan. Makassar: Universitas Hasanuddin. SDKI DPP PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan indonesia. Edisi 1. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI Sudaryanto, dkk. (2014). Promosi kesehatan dan ilmu perilaku. Jakarta: Rineka Cipta.

Sudoyo, Aru W. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Suyono, Slamet. (2008). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta Pusat: Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Jakarta: Salemba Medika Trisnawati, S.K.,& Setyorogo, S. (2013). Faktor resiko kejadian DM tipe 2 di puskesmas kecamatan cengkareng jakarta barat tahun 2012. Jurnal ilmiah kesehatan. 5(1), 1-61 Wijayaningsih, & Kartikasari. (2013). Standar asuhaan keperawatan. Jakarta : CV Trans info medika Wilkinson, J.M, & Ahern, N.R. (2015). Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 9. Jakarta : EGC Yunita, B & Kurniaawaty, E. (2016). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian diabetes mellitus tipe 2. Jurnal Mojoriti 2(5), 27-30