Amputasi.docx

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 RUMAH SAKIT TK.IV.DR.BRATANATA Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 074123164 Jambi

Nama Pasien Umur/Jenis Kelamin No.Rekam Medis Kelas/Kamar Tgl/Jam

: : : : :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI AMPUTASI Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1 Diagnosis (WD dan Ganggren, osteomielitis, trauma berat DD) (crush injury, musculoskeletal injury ) 2

Dasar diagnosis

Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

3

Amputasi

4

Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan

5

Tata Cara

Dilakukan diseksi dan pemotongan pada kulit, jaringan, pembuluh darah, dan tulang, drain vascular

6

Tujuan

Mencegah penyebaran infeksi, membuang jaringan yang sudah rusak/ mati

7

Risiko

8

Komplikasi

Perdarahan, infeksi

9

Prognosis

Dubia

10

Alternatif

-

Gangguan suplai vascular akut atau kronik ppada ekstremitas, neoplasma ganas, osteomyelitis kronik, infeksi yang mengancam nyawa, deformitas kongenital, trauma yang berat/ crush injury

TANDA (√ )

Lain-lain Tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

Tandatangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat