Jurding Trauma.docx

Penanganan lukatembus rektal memerlukan keputusan yang rumit, berdasarkan pengalaman ada 3 cara yang bisa dilakukan. Penanganan yang biasanya dianjurkan adalah Prinsip pengalihan aliran fecal ke arah proximal (diversion), irigasi fecal dari bagian distal rectum (DRW), dan drainase presacral. Sekarang teknik ini dilakukan dengan banyak cara dan secara berbeda- beda oleh kilnisi sesuai literatur yang telah dipublikasi dari kurang 40 tahun. Luka rektal non destruktif did efinisikan dengan kehilangan kurang dari 25% dari lingkaran pada rectum, dan yang dimaksud lokasi perlukaan anatomi ekstraperitoneal, dan jika perlukaan intraperitoneal kami merekomendasikan ditangani seperti perlukaan kolon lainnya. OBJEKTIF Secara objektif panduan ini ditujukan untuk mengevaluasi pengunaan dari pengalihan aliran fecal ke arah proximal (diversion), irigasi fecal dari bagian distal rectum (DRW), dan drainase presacral pada luka tembus rektal extraperitoneal yang nondustruktif. Populasi (P), Intervensi (I), Comparator/ Perbandingan (C), Outcome / Hasil (O), dan pertanyaan didefinisikan sebagai berikut: 





PERTANYAAN PICO 1 Pada pasien dengan luka tembus rektal ekstraperioneal yang nondestruktif (P), Seharusnya dilakukan pengalihan proximal (I), dibandingkan dengan tidak dilakukan pengalihan proximal dengan primary repair ( jika bisa ) (C), dapat menghasilka penurunan insiden dri kompliksi (O) ? PERTANYAAN PICO 2 Pada pasien dengan luka tembus rektal ekstraperioneal yang nondestruktif (P), Seharusnya dilakukan drainase perisakral (I), dibandingkan dengan tidak dilakukandrainase perisakral (C), ), dapat menghasilka penurunan insiden dri kompliksi (O) ? PERTANYAAN PICO 3 Pada pasien dengan luka tembus rektal ekstraperioneal yang nondestruktif (P), Seharusnya dilakukan pencucian distal rektum ? DRW (I), dibandingkan dengan pencuican distal rektum / DRW (C) dapat menghasilkan penurunan insiden dari kompikasi O) ?

IDENTIFIKASI REFERENSI Di bantu pustakawan medis prifesional, seorang peneiti di perpustakaankedokteran nasional dam database dari institusi kesehatan nasional diolah menggunakan PubMed dan IndexCat, serta index kepemilikan yang diselenggarakan oleh Elsevier (Scopus) dan EBSCO (CINAHL). Kami menggunakan artiel terkaituntuk memperluas pencarian dan memindai semua kutipan relevansi. Dari 360 artikel yang diidentifikasi, 250 dihilangkan karena tidak terkait dengan pertanyaan PICO atau tidak termasuk ke kriteria inklusi. 56 artikel sisanya masing- masing ditinjau oleh dua anggota komite untuk menentukan kelayakan dalam bahsan ini. 18 artikel yang memenuhi kriteria inklusi dan pengamatan pertanyaan PICO yang telah diformulasikan untuk dibuat panduan ini

Gambar 1

Tabel 1 HASIL PENGUKURAN UKURAN Seuai pendekatan GRADE, hasil dipilih oleh komite dan dinilai penting dari 1 hingga 9, denga skor 7 hingga 9 mewakili hasl penting (Tabel 1). Utuk semua pertanyaan PICO, hasil berikut di anggap oleh anggota komite; mortalitas, sepsis, infeksi intraabdomen, intervensi pasca operasi, pengembangan fistula, komplikso perdarahan, komplikasi stroma,infeksi jaringan lunak, inkontensia, waktu antibiotik, dan komplikasi antibiotik. Hasil yang dianggap penting yaitu, kematian, sepsis, dan infeksi intra-abdomen. DATA EKSTRASI DAN METODOLOGI Setelah mengidentifikasi 56 artikel yang relevan, masing-masing artikel ditugaskan kepada dua anggota komite untuk ekstrasi data untuk setiap PICO yang bersangkutan. Karena jumlah kecil yang dilaporkan serta heterogenitas dan variabilitas dalam pelaporan datadi artikel. Dari artikel yang di identifikasi hanya dua yangg prospektif, satu observasional dan satu acak. 

PERTANYAAN PICO 1





14 artikel yang di identifikasi menjawab pertanyaan PICO 1.1.3-17 data yang dilaporkan untuk mortalitas dan komplikasi infeksi di kumpulkan untuk menentukan tingkat keseluruhan. Keterbatasan intrinsik dari data ada karena heterogenitas, desain studi yang tidak standar, dan pelaporan kompikasi yang tidak lengkap. Selain itu, beberapa penelitian tidak menggambarkan antara cidera intraperitoneal dan ekstraperitoneal. PERTANYAAN PICO 2 17 artikel ditinjau oleh komite data di ekstrasi untuk menangani PICO pertanyaan 2.1,3-6,819 demikian pula untuk PICO pertanyaan 1, data yang dilaporkan untuk hasil kematian dan komplikasi infeksi dikumpulkan untuk menentukan tingkat keseluruhan. Keterbtasan yang sama terligat dengan PICO pertanyaan 1. PERTANYAAN PICO 3 13 artikel tersedia untuk menjawab pertanyaan PICO 3.1,5-12. 14-17. Data yang diperoleh untuk hasil mortalitas dan komplikasi infeksi dikumpulkan untuk menentukan tingkat keseluruhan. Data ini terbatas sama dengan data untuk PICO pertanyaan 1 dan 2.

HASIL UNTUK PERTANYAAN PICO 1 Pada pasien cidera rektal ekstraperitoneal nondestruktif (P) , sebiknya pengalihan proximal dilakukan dibandingkan perbaikan primer tanpa pengalihan proximal (C), untuk mengurangi insiden komplikasi infeksi (O)

tabel 2 SUNTESIS KUALITITATIF Sejak perang dunia ke II pegalihan proximal dianggap ciri manajemen pada luka rektal destruktif. 14 penelitian telah mempertimbangkan hasil penting mortalitas dan komplikasi infeksi dalam pengaturan pengalihan proximal. Kelompok pembanding cukup kecil (26 pasien) versus pengalihan grou (532 pasien) dalam penelitian Gonzales dkk, menugaskan 14 pasien ke salah satu dua algoritma untuk pengobatan luka rektal ekstraperitoneal struktural, keduanya tidak melibatkan pembentukan kolostomi. Dalaam penelitian tidak ada passien yang memiliki komplikasi infeksi terkait cidera rektum, dan tidak ada kematian. Penelitian yang satu ini mewakili lebih dari separuh

pasien (14 dari 26) yang teridentifikasi dalam pengobatan tapi diobati tanpa kolostomi untuk cidera ekstraperitoneal. Secara keseluruhan tidak ada kematian yang dilaporkan di kelompok non diversion (0 dari 26), sedangkan pada pengalihan tingkat kemaatian 1,7% (9 dari 523). Sayangnya kematian masih belum jelas apakah karena terkait komplikasi dari cidera rektal atau terkait beban trauma secara keseluruhan termasuk syok hemoragik. SINTESIS KUANTITAIF (Meta-analisis) Meta-analisis tidak tepat karea jumlah kecil yang dilaporkan serta heterogenitas dan variabilitas dalam pelaporan data di artikel kecil. MENILAI BUKTI Sebagian besar data yang terkait dengan pertanyaan PICO ini bersifat retrospekrif dan observasional. Dengan menggunakan kerangka GRADE untuk mengevaluasi data yang terkait dengan pertanyaa PICO karena risio bias dan ketidaktepatan . bias ditugaskan karena sebagaian besar penelitian menggunakan kontrol sejarah. Ketidaktepatan ditentukan karena jumlah kejadian yang sangat rendah di kelompok pembanding. Karena faktor-faktor ini, keseluruhan kualitas bukti telah ditentukan menjadi sangat rendah. REKOMENDASI Dalam kerangka GRADE, panel panduan merumuskan rekomendasi yang mempertimbangkan halhal berikut: kualitas bukti, keseimbangan antara hasil yang diinginkan dan yang tidak diinginkan, nilai dan prefensi pasien, dan penggunaan biaya / sumber daya. meskipun kualitas bukti keseluruhan sangat rendah, panel menganggap bahwa sebagian besar pasien akan memiliki nilai yang tinggi untuk menghindari kematiandan komplikasi infeksi. Semua faktor ini menghasilkan perumusan rekomendasi bersyarat dari komite. Komite menyimpulkan bahwa efek yang diinginkan dari kepatuhan terhadap rekomendasi mungkin lebih besar dari pada efek yang tidak diinginkan. Dengan demikian, pada pasien dengan luka ekstraperitoneal rektal yang tidak rusak, kami secara kondisional merekomendasikan pengalihan proksimal. HASIL UNTUK PERTANYAAN PICO 2 Pada pasien dengan cidera rektal ekstraperitoneal nondestruktif (P), haruskah drainase presakral (C), dilakukan untuk menurunkan insidensi komplikasi yang tidak efekrif (O)

tabel 3 SINTESIS KUALITATIF Penggunaan PD mulai menurun secara signifikan setelah Gonzalez dkk. Dilaporkan dalam penelitian melibatkan 50 pasien secara acak, dimana yang pertama adalah pengalihan dan PD dan yang lainnya adalah pengalihan dan tidak ada PD. Dua pasien meninggal karena komplikasi yang tidak terkait dengan cidera rektal. Karena itu, 23 pasien menjalani PD, dan 25 pasien tidak menjalani PD. Tidak ada perbedaan statistik komplikasi antar kelompok. 17 penelitian telah membahas hasil penting mortalitas dn komplikasi infeksi dalam pengatura drainase presakral. Total kelompok drainase presakral memiliki total 267 pasien dibandingkan kelompok drainase presacral dari 395 pasien. Secara keseluruhan kematian pada kelompok drainase presakral adalah 1,77% dibandingkan 0,75% pada kelompok tanpa drainase presakral. Data yang dikumpulkan tidak jelas apakah kematian secara khusus terkait dengan manajemen cidera rektal atau kematian terkait dengan beban trauma secara keseluruhan dari cidera terkait dan perdarahan. Kelompok drainase presakral memiliki pegurangan 40% dari keseluruhan komplikasi infeksi ( tanpa PD 5,71% VS PD 9,63%). SINTESIS KUANTITATIF (Meta-analisis) Meta-analisis tidak tepat dilakukan karena jumlah data yang dilaporkan sedikit, serta heterogenitas dan vaibilitas dalam pelaporan data di antar artikel juga sedikit MENILAI BUKTI Dengan menggunakan kerangka kerja GRADE untuk mengevaluasi data yang berhubungan dengan hasil kematian dan komplikasi infeksi, dari studi yang dikumpulkan tidak ada inkonsistensi serius yang terdeteksi, namun kekhawatiran serius untuk risiko bias dan ketidaktepatan dicatat. Inkonsistensi dalam desain studi dan pelaporan data menurunkan nilai untuk PICO, oleh karena itu, kualitas bukti secara keseluruhan dianggap sangat rendah oleh komite. REKOMENDASI Pada pasien dengan cidera rektal ekstraperitoneal nondestruktif kami merekomendasikan terhadap penggunaan rutin kondisional presacral drainase.

HASIL UNTUK PERTANYAAN PICO 3 Pada pasien dengan trauma rektal ekstraperitoneal nondestruktiv (P), harus dilakukan distal rektal washout (I) di bandingkan dengan tidak dilakukan distal rektal washout (C), untuk mengurangi timbulnya komplikasi infeksi (O)

Tabel 4 SINTESIS KUALITITATIF Pencucian feses distal dari rektum karena luka tembus merupakan manajemen dasar untuk cidera rektal. 13 studi dimasukan untuk menilai pertanyaan PICO ini. Kelompok komprator non-DRW berisi 301 pasien VS kelompok DRW dari 202 pasien. Mortalitas untuk grup non-DRW adalah 1,37% di bandingkan 0,99% pada kelompok DRW. Sama seperti semua pertanyaan PICO, data tidak jelas apakah kematian terkait dengan cidera rektal atau kematian terkait beban trauma keseluruhan dari cidera terkait. Hasil kritis kedua dari komplikasi infeksi menunjukkan tidak ada perbedaan antara kelompok (non-DRW, 10,30% VS DRW 9,90%) SINTESIS KUANTITATIF (Meta-analisis) Meta-analisis tidak tepat dilakukan karena jumlah data yang dilaporkan sedikit, serta heterogenitas dan vaibilitas dalam pelaporan data di antar artikel juga sedikit. REKOMENDASI Pada pasien cidera rektal ekstraperitoneal nondestruktif, kami secara kondisional merekomendasikan untuk tidak melakukan pencucian rektal distal (vs kinerja pencucian rektal distal ) MENGGUNAKAN PANDUAN INI DALAM PRAKTIK KLINIK Pedoman ini merupakan ringkasan rinci dan tinjauan komprehensif literatur mengenai evaluasi dan pengobatan penetrasi luka rektal ekstraperitoneal . data mengenai mortalitas yang tidak terkait dengan setiap pertanyaan PICO dipertanyakan kepada panitia karena pelaporan kematian yang mentah sangan tidak didampingi ole penjelasan penyebab kematian. KESIMPULAN Kami mengusulkan tiga rekomendasi berbasis bukti kondisional mengenai manajemen nonekstraperitoneal peetrasi cedera dubur pada pasien non-tempur-luka, yang diformulasikan menggunakan metodologi GRADE. Kami secara kondisional merekomendasikan pengalihan proksimal untuk manajemen cedera ini. Panitia secara kondisional merekomendasikan

penghindaran kedua saluran drainase rutin dan pencucian rektal distal dalam penatalaksanaan cedera ini.