J. Kekebalan Tubuh.doc

J. ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM KEKEBALAN TUBUH 1. ASUHAN KEPERAWATAN SISTEMIK LUPUS ERYTHOMATOSUS (SLE) Pengertian : SLE termasuk penyakit auto immune non organ spesifik yang terjadi karena dibentuknya antibodi terhadap auto antigen yang tersebar luas di dalam tubuh, misalnya DNA, penimbunan kompleks immune sering terjadi pada ginjal, sendi dan kulit. Tanda dan gejala :  Pasien biasa mengeluh dengan gejala-gejala rheumatik, sakit pada sendi, bengkak pada sendi, lumpuh, tidak berasa/baal.  Riwayat minum obat seperti procainamide, hydralazide, dan obat-obat tertentu lainnya.  Pasien mengeluh adanya kemerahan pada muka dan bertambah luas apabila kena sinar matahari.  Pasien juga mengeluh tidak nyaman di dada, rasa sakit, lelah, tremors, sulit menelan, sakit daerah perut, anoreksia, muntah, feces berwarna hitam. NO 1.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN / DATA Gangguan integritas kulit, terjadinya erupsi kulit berhubungan dengan terjadinya penimbunan kompleks immune pada kulit Data Penunjang : - Kulit dan selaput lendir terkelupas, berwarna putih - Pasien mengeluh kemerahan pada muka dan bertambah bila terkena sinar matahari - Perih pada daerah kulit

TUJUAN / KRITERIA

RENCANA TINDAKAN

Gangguan integritas - Kaji bagian kulit yang kulit dapat diatasi. mengalami kerusakan. - Jelaskan pada pasien Kriteria : tentang masalah yang - Erupsi kulit mulai timbul pada kulit yang menghilang / tidak sering terjadi pada pasien terjadi SLE - Pasien dapat - Observasi adanya ulserasi memahami pada ekstremitas manifestasi kerusakan - Jelaskan pada pasien kulit dan pentingnya pentingnya menghindari pengobatan sinar matahari dan anjurkan menggunakan sun blok cream serta payung sebagai pelindung. - Observasi adanya urtikaria, jaga kulit selalu kering - Jangan menggunakan obat-obat luar tanpa seizin dokter.

- Kolaborasi pemberian korticosteroid cream untuk mengurangi inflamasi. 2.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan inflamasi dan nekrosis pembuluh darah. Data Penunjang : - Pasien nyeri tidak enak di dada - Terjadi perubahan gambaran EKG - Daerah perifer dingin - Pengisian kapiler > 5 detik

3.

Gangguan pola dan jumlah eliminasi urine berhubungan dengan terjadinya penimbunan kompleks immune pada ginjal yang mengakibatkan terjadinya acut nephrotic syndrom, akut nepritis

Gangguan perfusi - Observasi tanda-tanda jaringan tidak terjadi / vital tiap 1 – 2 jam dapat dikontrol - Kaji perfusi perifer - Catat dan laporkan Kriteria : terjadinya perubahan - Manifestasi bunyi jantung murmur, perubahan kerja gejala tamponade jantung dapat peningkatan pulse dan dikontrol / minimal tekanan darah, perubahan - Daerah perifer hangat EKG - Pengisian kapiler - Observasi pengisian < 3-5 detik kapiler, warna kulit kehangatan - Observasi adanya gejala penurunan suhu - Anjurkan pasien istirahat - Kerjasama dengan tim kesehatan :  Pemberian cortico-steroid sistemik  Pemberian digitalisasi  Pemberian diuretik  Pemberian cairan

Gangguan eliminasi - Observasi adanya edema, urine dapat diatasi. hypertensi hematuri dan penurunan jumlah urine Kriteria : out put. - Pasien bisa BAK - Anjurkan pasien istirahat seperti pola biasa. di tempat tidur. - Produksi urine 30-50 - Observasi hasil cc per jam. pemeriksaan darah - Gejala gangguan lengkap dan ureum Data Penunjang : ginjal dapat dikontrol. creatinin setiap minggu. - Pasien mengeluh sakit pada - Observasi adanya demam pinggang - Kerjasama dengan tim - Produksi urine < 30 cc kesehatan : perjam  Pemberian

corticosteroid sistemik ( 1 / 2 - 1 mg prednison / kg berat badan perhari selama 13 minggu ).  Pemberian imono supresi 4.

Gangguan rasa nyaman sakit pada tulang dan kulit serta sendi berhubungan dengan terjadinya penimbunan kompleks immune pada tulang dan kulit serta sendi.

Gangguan rasa nyaman Anjurkan pasien dapat diatasi. istirahat untuk mempercepat Kriteria : penyembuhan. Pasien Gunakan pakaian menyatakan rasa tipis dari katun. sakit berkurang. Motivsai pasien Data penunjang : Pasien dapat untuk memilih posisi Pasien mengeluh sakit istirahat dengan tidur sesuai dengan pada tulang kulit dan tenang. kenyamanan. sendi. Ajarkan teknik relaksasi. Kerjasama dengan tim kesehatan : 

5.

Resiko tinggi terjadi Perdarahan sehubungan dengan : Pembebasan limpa. Adanya perlukaan. Gangguan dalam pembekuan darah. Efek samping pemberian corticosteroid.

Perdarahan tidak terjadi / dapat dikontrol. Kriteria : Tidak ada perpura. Tidak ada echymosis. Tidak ada perdarahan lain. Trombosit dalam batas normal.

6.

Kurang pengetahuan tentang Pengetahuan pasien proses penyakit dan tentang proses penyakit pengobatannya berhubungan dan pengobatan

Pemberian salysilat dan anti inflamasi.

-

Observsi adanya purpura dan echymomosis. Anjurkan pasien untuk tidak berhubungan dengan alat-alat yang dapat menimbulkan luka. Lihat Askep DIC. Kerjasama dengan tim kesehatan :  Pemb erian asteroide dan imonosupresi.  Splen ectomy -

Jelaskan pada pasien untuk menghindari halhal yang membuat

dengan kurangnya informasi.

meningkat. -

Data penunjang : Pasien menyatakan belum memahami tentang penyakit dan pengobatannya. Pasien kurang kooperatif dalam program pengobatannya. Pasien kurang kooperatif dalam program pengobatan.

Kriteria : Pasien dapat memahami proses penyakit dan pengobatan yang telah dijelaskan. Pasien tidak bertanya-tanya lagi. Pasien kooperatif dalam program pengobatan. Pasien dapat mendemonstrasikan kembali apa yang telah dijelaskan dan berjanji akan melaksanakannya.

-

-

-

-

-

kondisi lebih buruk. Ajarkan pasien tentang kemungkinan perubahan yang dapat terjadi dan cara mengatasinya. Jelaskan pentingnya diet tinggi protein dan pembatasan cairan. Ajarkan cara untuk menghindari sinar matahari dengan menggunakan pakaian yang menutupi seluruh tubuh, penggunaan payung dan penggunaan sun cream. Hindari obat-obatan yang sensitif ( sulfa, penicilin, penggunaan hair spray dan zat kimia lainnya ). Diskusikan tentang penggunaan pil kontrasepsi yang dapat merupakan faktor pencetus pada individu yang sensitif. Jelaskan pada pasien untuk menghindari penggunan alat yang dapat menyebabkan perlukaan tubuh. Observasi dan laporkan adanya pembesaran limpa, ajarkan pasien mengenal gejala dini daripada penyakit.

2. ASUHAN KEPERAWATAN AQUIRED IMMUNO DEFISIENCY SYNDROM (AIDS). Pengertian : AIDS adalah suatu penyakit yang menyerang sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh Human Immuno Defsiency Virus ( HIV ) positif. Ada 6 group resiko tinggi untuk terserang AIDS. - Homoseksual pada laki-laki. - Biseksual pada laki-laki. - Pemberian obat-obatan intra vena. - Donor darah atau produk darah terrinfeksi HIV. - Heteroseksual pada pasangan HIV positif. - Anak yang dilahirkan oleh ibu dengan HIV positif. NO 1.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN / DATA Resiko tinggi infeksi / sepsis berhubungan dengan : Tidak ada kuatnya pertahanan tubuh sehingga terjadi kerusakan integritas kulit, taruma jaringan. Depresi sistem immun karena menggunakan obatobatan anti mikroba. Kontaminasi lingkungan akibat dari tindakan invasi yang kurang steril. Penyakit kronik  malnutrasi. Data penunjang :

TUJUAN / KRITERIA

RENCANA TINDAKAN

Perluasan infeksi/sepsis Cuci tangan sebelum tidak terjadi/dapat dan sesudah berhubungan diatasi. tangan dengan pasien untuk mengurangi resiko Kriteria : infeksi silang. Resiko infeksi Isolasi pasien. dapat Jaga kebersihan diidentifikasikan pasien, berikan fentilasi sedini mungkin. yang cukup Penyembuhan Hindarkan petugas / luka / lesi tidak ada pengunjung yang sedang pus atau sekret. infeksi untuk Pasien berhubungan dengan mengurangi prilaku pasien. yang dapat Gunakan sarung menyebabkan infeksi. tangan / baju khusus, masker dan pelindung

-

Pasien malnutrisi, kurus. Daya tahan tubuh menurun. -

-

-

-

-

-

mata bagi petugas kesehatan apabila berhubungan dengan cairan tubuh, darah / ekskresi pasien. Jelaskan pada pasien tentang pentingnya isolasi dan menjaga kebersihan tubuh. Observasi tandatanda vital tiap 8 jam. Kaji irama dan kecepatan pernafasan observasi adanya batuk, sputum dan adanya whezzing atau ronkhi. Observasi adanya keluhan sakit kepala gangguan penglihatan dan gangguan neurologis lainnya. Periksa / observasi kulit, selaput lendir mulut adanya kerusakan. Observasi adanya disphagia, sakit dada retrosternum, pada saat menelan, kram pada perut dan adanya diarce. Observasi luka bekas tindakan invasif adanya gejala inflamasi infeksi. Alat-alat bekas pasien dibuang di tempat khusus. Beri label khusus darah, cairan tubuh, pakaian / linen kotor bekas pasien, dikemas dalam kantong khusus sesuai dengan protokol isolasi. Kerjasama dengan tim kesehatan :  Pemeriksaan darah lengkap.  Kultur sekresi lesi, darah, urine, dan

 2.

Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : Pengeluaran yang berlebihan (diare, muntah). Hipermetabolisme  demam. Intake yang kurang ( mual, tidak ada nafsu makan, lemah )

Gangguan volume cairan dapat diatasi.

-

Kriteria : Mukus membran lembab. Turgor baik Tanda vital setabil. Produk urine 3050 cc perjam.

Data penunjang : Pasien muntah, kulit kering. Turgor jelek. Suhu febris.

-

-

3.

Gangguan pola napas berhubungan dengan : Kerusakan energi / kelemahan. Penurunan ekspansi paru. Obstruksi jalan nafas.

Pola napas efektif

-

sputum. Pemberian anti biotik, anti jamur.

Observasi tanda vital termasuk CVP. Catat terjadinya peningkatan suhu. Kaji turgor mukus membran dan perasaan haus. Ukur urine Out put dan BD nya. Timbang berat badan setiap hai pada alat waktu dan kondisi yang sama. Observasi intake oral cairan 2500 cc perhari. Hindarkan makanan yang dapat menyebabkan diare seperti makanan yang merangsang, makanan tinggi lemak, kacang,susu Kerjasama dengan tim kesehatan :  Pemberian cairan parenteral.  Monitor pemeriksaan darah ( Hb, Ht, Elektrolit, urine, ureum, creatinin ).  Peberian obat-obatan (anti emetik, anti diare, anti piretik ).

Auskultasi suara nafas, adanya crackles, Kriteria : whesing dan ronkhi. - Pasien tidak sesak Catat kecepatan dan nafas irama pernapasan, - Frekuensi pernafasan sianosis, penggunaan otot 16-24 x permenit bantu pernafasan / ada - Slem/sekret tidak ada tidaknya dyspneu dan Data penunjang : - Tidak menggunakan kecemasan. - Pasien tampak kesulitan otot-otot bantu Lakukan suction bernafas. pernafasan sesuai indikasi bila sekret banyak dengan teknik - RR  28 X permenit.

- Banyak slem. - Menggunakan otot bantu pernapasan. -

4.

Gangguan integritas kulit Gangguan integritas berhubungan dengan : kulit dapat diatasi. Menurunnya daya Kriteria : tahan tubuh ( dermatitis Lesi tidak ada. bakterial dan infeksi Ulserasi dan jamur )., dekubitus dapat sembuh sempurna. Penurunan aktifitas  kerusakan kulit. Malnutrisi. Data penunjang : Lesi pada kulit, ulserasi, dekubitus.

-

-

-

-

sterilisasi yang tinggi, gunakan sarung tangan, pakaian khusus, masker, dan pelindung mata saat melakukan prosedur. Observasi perubahan tingkat kesadaran. Observasi adanya keluhan sakit dada. Atur jadwal istirahat dan aktivitas perawatan. Kerjasama dengan tim kesehatan :  Observasi astrup secara seri.  Buat foto thorax secara seri.  Latih napas dengan spirometri.  Fisioterapi : perkusi / fibrasi dan postural drainage.  Pemberian oksigen tambahan.  Pemberian obatobatan anti mikroba, bronkhodilator. Observasi kulit setiap hari, catat turgor, sirkulasi dan sensori dan perubahan lainnya yang terjadi. Jaga kebersihan kulit, lakukan massage dengan lotion secara rutin. Gunakan pakaian yang tipis dan alat tenun yang lembut. Ubah posisi setiap 24 jam, lindungi dengan bantal daerah tumit dan bawah lutut. Jaga kebersihan alat tenun. Dorong pasien untuk mobilisasi suatu indikasi.

-

Jaga kebersihan perinca, jangan gunakan kertas kloset karena dapat menyebabkan iritasi. Bungkus / tutup luka yang terbuka dengan teknik steril dan ganti secara rutin setiap hari. Kerjasama dengan tim kesehatan.  Penggunaan tempat tidur anti dikubitus.  Kultur sekret lesi.  Pemberian anti biotik sistemik atau lokal sesuai program. 5.

Isolasi sosial berhubungan Gangguan isolasi sosial dengan : dapat diatasi. Adanya perubahan pada gambaran tubuh. Kriteria : Kehilangan pekerjaan. Pasien dapat Isolasi fisik. mengekpresikan perasannya. Data penunjang : Pasien dapat Perasaan kesepian dan berpartisipasi dalam sendiri. program Perasaan ditolak pengobatannya. lingkungan. Pasien dapat Tidak adanya support berinteraksi dengan keluarga, teman dan keluarga, teman dan lingkungan. lingkungan. Bentuk tubuh / wajah yang khas pasien AIDS.

-

-

-

-

-

-

Kaji persepsi pasien terhadap kondisi dan situasinya. Sediakan waktu untuk berdiskusi dengan pasien pada waktu melakukan prosedur. Beri support dan tanggapan positif terhadap hal-hal yang disampaikan pasien. Batasi penggunan masker apabila memungkinkan terutama saat berbicara dengan pasien. Identifikasi support sistem yang memungkinkan terutama dari keluarga dan temanteman terdekatnya. Jelaskan pada pasien tentang perlunya isolasi dan penggunaan pakaian khusus. Beri kesempatan dan dorong pasien untuk menggunakan telepon berinteraksi dengan pengunjung dan

mengikuti aktifitas sosial lainnya. Waspada terhadap perubahan perilaku verbal dan non verbal pasien. Kerjasama dengan tim kesehatan :  Rujuk kepada pekerja sosial, konsultan AIDS atau psikiater. 6.

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatan berhubungan dengan : Kurang informasi / misinformasi. Pengetahuan terbatas. Belum mengenal sumber informasi. Data Penunjang : Pasien bertanya tentang penyakit dan pengobatannya. Pasien kurang kooperatif dalam program pengobatan. Pasien menyatakan belum memahami tentang penyakit.

Pengetahuan pasien tentang penyakit dan pengobatannya meningkat.

-

Kriteria : - Pasien dapat menyatakan pemahamannya tentang proses penyakit dan pengobatannya. - Pasien dapat mengidentifikasikan gejala-gejala proses penyakit dan hubungan gejala dengan faktor penyebab. - Pasien dapat menjelaskan alasan dari setiap tindakan yang dilakukan. - Pasien dapat berpartisipasi dalam program pengobatannya.

-

-

-

Jelaskan proses penyakit dan pengobatan. Identifikasi cara penularan penyakit. Anjurkan pasien/keluarga / petugas kesehatan mengontrol sumber-sumber infeksi seperti :  Cuci tangan untuk setiap orang yang berhubungan dengan pasien.  Penggunaan sarung tangan bila menolong BAB, ganti balutan / alat tenun.  Penggunaan masker bila pasien batuk produktif  Tempatkan alat tenun bekas, ekskresi pasien pada tempat khusus betutup, dan pisahkan dari alat tenun anggota keluarga lain. Tempatkan alat tenun bekas , eksresi pasien pada tempat khusus bertutup, dan pisahkan dari alat tenun anggota keluarga lain. Cuci/bersihkan alat tenun pasien dengan air panas dan detergent, dicuci 10 x Desinfeksi pispot, toilet, setiap hari Cuci alat makan

-

-

-

pasien dengan sabun dan air panas Jelaskan pentingnya diet TKTP dan bagaimana cara meningkatkan intake bila pasien anorexia, diare, lemah, depresi. Diskusikan tentang penggunaan obat dan efek sampingnya Tingkatkan istirahat Dorong pasien melaukan aktifitas sesuai kemampuannya Anjurkan pasien berhenti merokok Ajarkan pasien untuk dapat mengidentifikasi tanda dan gejala keadaan yang timbul seperti : adanya demam, pembesaran kelenjar, penurunan berat badan yang terus menerus, diare, lesi pada kulit, sakit kepala, chest pain, dyspnea Identifikasi sumber di masyarakat yang dapat memberi support kepada pasien.