Iscrizione

ISCRIZIONE DUCATI SPEED WEEK 2009 Nome e Cognome:______________________________________________ Data di nascita, assic. sanitaria:___________________________________ Via e numero:_________________________________________________ Nazionalità, C.A.P. e Località:_____________________________________ Indirizzo e-mail (OBBLIGATORIO) :_______________________________ Moto, cilindrata, anno di costruzione:_______________________________ Classe (classi), vedi nel regolamento!________________________________ Numero di gara scelto____________________________________________ MODALITA’ DI PAGAMENTO (indicare la soluzione scelta): tramite carta di credito (solo Visa, Mastercard, Diners) numero.................................................................................................... data di scadenza......................... 

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tramite bollettino di conto corrente postale sul cc 19612415 intestato a Motoclub Aquile Desmo, Via del Larione 11a, 50126 Firenze

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bonifico bancario intestato al Motoclub Aquile Desmo c/o Cassa di Risparmio di Firenze IBAN IT71K0616002825000024143C00. Allegare fotocopia avvenuto pagamento alla presente domanda

Compilare completamente, allegando la Dichiarazione di responsabilità e spedire a: Motoclub Aquile Desmo c/o FBA - Via del Larione 11a 50126 Firenze Fax 055/6818001 www.ducatispeedweek.org e-mail [email protected]