Scheda Iscrizione

N° GARA 1

Categoria 2

Civitella In Val di Chiana (Ar) 24 aprile 2010

23 marzo 2010

Apertura Iscrizioni

24 aprile 2010 3

Chiusura Iscrizioni

1° CONDUTTORE Cognome

Nome

Città

Cap

Via Tel.

Luogo di nascita Patente n°

Cell.

Data Scadenza

e-mail Tessera Uisp Tipo

n°

2° CONDUTTORE Cognome

Nome

Via

Città

Cap

Tel.

Luogo di nascita Patente n°

Cell.

Data Scadenza

e-mail Tessera Uisp Tipo

n°

CARATTERISTICHE DEL VEICOLO Marca

Tipo

Anno 1° Immatricolazione

Targa

Cilindrata

N° Telaio

Scuderia/ Club Dati per la Fatturazione Intestazione esatta

Indirizzo completo

P.Iva

I Sottoscritti dichiarano di aver piena conoscenza del Regolamento Sportivo Nazionale, del Regolamento Particolare di Gara e garantiscono di accettarli senza riserva nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute. CON LA DOMANDA DI ADESIONE SI AUTORIZZA IMPLICITAMENTE IL COMITATO ORGANIZZAZTORE ALL'UTILIZZO DEI DATI PERSONALI NELL'AMBITO DELLE ATTIVITA' O DELLE COMUNICAZIONI SPETTANTI ALLO STESSO IN BASE ALLA LEGGE 675/96 E SUCCESSIVE INTEGRAZIONI E MODIFICHE IVI COMPRESE LE EVENTUALI COMUNICAZIONI DELLE FORZE DELL'ORDINE RIGUARDO AD INFRAZIONI ACCERTATE DURANTE TUTTA LA DURATA DELLA MANIFESTAZIONE.

Data

Firma 1° Conduttore

Firma 2° Conduttore

TASSA D'ISCRIZIONE Per tutte le domande d'iscrizione che saranno pervenute entro le ore 24:00 del giorno 23 aprile, la tassa d'iscrizione è fissata in € 100,00 COMPRESA IVA (20%). Contributo per l'ospitality (pranzo per 2 persone) di € 30,00. Saranno ammessi un massimo di 60 partecipanti, la precedenza per le iscrizioni sarà data alle auto storiche e farà fede la data del timbro postale/ricevimento fax.

La presente domanda d'iscrizione dovrà essere compilata in stampatello e ben leggibile e inviata a mezzo posta o tramite fax a: Oppure clicca qui

CHIMERA TEAM Via Calamandrei,129 52100 Arezzo Tel. 0575.401363 - Fax 0575.0331187

AUTOCERTIFICAZIONE DI VERIFICA TECNICA La vettura sopraccitata risulta conforme alle descrizioni e note contenute nel libretto di circolazione e relativo foglio di proprietà. Inoltre dichiaro la perfetta condizione di esercizio del veicolo con particolar riguardo a: - Segnalatori di stop, di direzione, fari; - E' dotata di specchietto retrovisore esterno; - E' equipaggiata esclusivamente con pneumatici di tipo stradale: Data

Firma 1° Conduttore

Firma 2° Conduttore

NOTE: 1 Campo riservato al Comitato Organizzatore 2 Indicate con ST per storiche ( immatricolate entro 31 Dicembre 1989) - MO per le moderne ( immatricolate dopo il 1° gennaio 1990)