Allegato B Domanda di rinnovo iscrizione Al Sig. SINDACO della Città di Francavilla al Mare
Il/La sottoscritto/a _______________________________ nato/a a _________________________ in
provincia
di
______,
il
_______________
e
residente
in
___________________________________________. Telefono ____________________________.
CHIEDE Ai sensi dell’Art. 3 dello Statuto del Gruppo Comunale Volontari di Protezione Civile, il rinnovo per l’anno 2009 all’iscrizione;
DICHIARA
di essere cittadino italiano; di essere residente in ______________________________; e domiciliato in ___________________________________; di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso.
Con osservanza Firma _____________________, lì _________________
Tale dichiarazione viene resa ai sensi del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000. Allega alla presente il seguente documento in carta semplice: Certificato di sana e robusta costituzione.