Intoxicacionesclase

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

M.M.C. ROBERTO PLASCENCIA GONZÁLEZ

RESIDENTE DE PRIMER AÑO ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA

URGENCIAS DE PEDIATRÍA

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA La intoxicación puede ocurrir por: ▲ 76% vía digestiva ▲ 6% absorción dérmica ▲ 6% oftálmica ▲ 6% por inhalación •

Nelson Tratado de Pediatría 17va. Ed. 2004

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲ ▲

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MECANISMOS DE EXPOSICIÓN: NO INTENCIONAL ▲ Iatrogenia ▲ Accidental INTENCIONAL • Autoadministración • Intento suicida • Adicción • Criminal

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA •

Grupo de edad más afectado: 1 a 5 años

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Niños 6-12 años: ▲ 4% total de exposiciones

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Lactante de alto riesgo: ▲ “Cólico”

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA •

Adolescentes: • INTENTO SUICIDA • Mayor tiempo para descubrirlos

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Abuso de sustancias Esfera psicosocial y familiar

•

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL ▲ Tratar

al paciente no a la intoxicación ▲ ABCD de resucitación ▲ Soporte ventilatorio ▲ Líquidos IV ▲ Monitorización cardiaca ▲ Tratamiento de soporte

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL Identificar sustancia y/o sustancias asociadas (intoxicación múltiple) ▲ Tratamiento específico ▲ Dextrosa 10 ml/kg D10 en el neonato, 4 ml/kg D25 en menores de 2 años y 2 ml/kg D50 en mayores de 2 años ▲ Naloxona 0.1 mg/kg IV ▲

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA MEDICAMENTO

DOSIS MINIMA POTENC. FATAL ALCANFOR 100 g/ml IMIPRAMINA 15 mg DESIPRAMINA 15 mg QUININA 80 mg METILSALICILATO 200 mg/ml TEOFILINA 8.4 mg TIORIDAZINA 15 mg CLOROPROMAZINA 25 mg ALCOHOLES TÓXICOS ANT. CANALES DE CA+ BENZOCAINA OPIODES SULFONILUREAS

MAXIMA UNIDAD DOSIS DISPONIBLE 1 g/ml 150 mg 75 mg 650 mg 1.4 g/ml 500 mg 200 mg 200 mg

Martínez AF. La salud del niño y del Adolescente. 5ta Ed 2005 pag 1529-32 Henry K, Harris CR. Deadly ingestions. PCNA 2006; 53: 293-315

CANTIDAD 1-2 g 1 tab 2 tab 1-2 tab < 1 cuch 1 tab 1 tab 1-2 tab 1-2 cuch 1-2 tab ½-1 cuch NO DEFINIDA 1-2 tab

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

MANEJO GENERAL: – FASE DE EMERGENCIA – FASE DE APOYO VITAL – FASE DE DETOXIFICACIÓN

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

FASE DE EMERGENCIA: 1.2.3.4.5.6.-

RETIRAR DE EXPOSICIÓN OBTENER INFORMACIÓN INICIAR DESCONTAMINACIÓN VIAS AEREAS PERMEABLES POSICIÓN CORRECTA TRASLADO A HOSPITAL

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲ Identificación

del tóxico ▲ Cantidad y tiempo de ingestión ▲ Breve examen físico ▲ Estado neurológico y cardiopulmonar ▲ Identificar “toxíndromes” ▲ Nivel de conciencia (Glasgow adaptado) ▲ Descartar trauma o trastorno

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

TOXÍNDROMES SINDROME ANTICOLINÉRGICO – NATURAL: alcaloides de belladona, atropina, amanita muscarina – SINTÉTICOS: tropicamida, antihistamínicos, fenotiazinas – Antimuscarínico periférico: piel y mucosas secas, midriasis, aumento FR, PA, temperatura, retención urinaria – SNC: delirio, ataxia, colapso cardiovascular, crisis convulsivas

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

INHIBICIÓN DE ACETILCOLINESTERASAS – Organofosforados, carbamatos (insecticidas) – SNC: ansiedad, ataxia, convulsiones, coma, colapso CV – Nicotínicos: aumento pulso, fasciculaciones, debilidad, parálisis, disminución FR, estimulación simpática – Muscarínico: (SLUDGE) ◆ S Salivation ◆ L Lacrimation ◆ U Urination ◆ D Defecation ◆ G GI upset ◆ E Emesis

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲ SÍNDROME

COLINÉRGICO – Acetilcolina, betanecol, pilocarpina – Muscarínicos y nicotínicos

▲ SÍNDROME

EXTRAPIRAMIDAL – Halperidol, fenotiazinas – Parkinsonismo: disfonía, rigidez, tremor, torticolis, opistótonos

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

HEMOGLOBINOPATÍAS – Carboxihemoglobina, metahemoglobina – Cefalea, náuseas, vómito, coma, convulsiones, cianosis, bulas cutáneas, sangre “chocolate”

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FIEBRE “METALERA” – Hierro, magnesio, mercurio, níquel, zinc, cadmio, plomo, cobre

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

SÍNDROME NARCÓTICO – Morfina, dextrometorfano, heroína, fentanilo, meperidina, codeína – Depresión del SNC, miosis, disminución de FR, PA, convulsiones

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SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO – Aminofilina, anfetaminas, cocaína, efedrina, cafeína, metilfenidato – SNC “excitado”, convulsiones, aumento de PA, pulso

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲ SÍNDROME

DE ABSTENCIÓN – Alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas, cocaína, narcóticos, opioides – Diarrea, midriasis, piloerección, aumento de PA, pulso, insomnia, lacrimación, cólicos, alucinaciones

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA •

Anticolinérgicos: • “Rojo como remolacha” • “Seco como un hueso” • “Caliente como una liebre” • “Loco como una cabra” •

Midriasis, taquicardia, retención urinaria

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)

Analgésico y antipirético más utilizado ▲ N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI) al combinarse con macromoléculas produce daño hepático ▲ Dosis tóxica aguda más de 200 mg/kg ▲ Sin tratamiento puede llegar a insuficiencia hepática ▲ Tratamiento con carbón activado y Nacetilcisteina. ▲

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

SALICILATOS

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Desacoplan la fosforilación oxidativa inhibiendo las enzimas del ciclo de Krebs y la síntesis de aminoácidos Dosis tóxica aguda >150 mg/kg Irritación gástrica y estimulación directa del centro respiratorio Deshidratación y acidosis metabólica progresiva, agitación, inquietud y confusión Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, edema cerebral, hemorragia, trastornos

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INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA > 20mg/dl: monitoreo y observación ▲ > 70mg/dl: efectos potencialmente mortales ▲

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Tratamiento ▲ Lavado gástrico ▲ Carbón activado ▲ Corrección hidroelectrolítica: elevar pHu a 7-7.5 con NaHCO3 ▲ Hemodiálisis

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

HIERRO ELEMENTAL

Corrosivo para la mucosa digestiva ▲ Mitocondrias ▲ Acidosis metabólica y en los casos graves necrosis hepática ▲ Dosis tóxica > 60mg/kg de hierro elemental ▲

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA Clínica: nauseas, vómito y dolor abdominal, hematemesis y diarrea sanguinolenta ▲ > 500 mcg/dl: probable toxicidad ▲

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Tratamiento – Sintomático y de soporte – Lavado gástrico – Deferoxamina I.V. (quelante)

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

CÁUSTICOS

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Ácidos, álcalis y productos oxidantes Gravedad: ▲ pH ▲ concentración ▲ duración

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Clínica: quemaduras bucales, disfagia o dificultad a la deglución, estenosis postcicatrización

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲ Tratamiento:

– Lavado, enjuague bucal de restos – NO, NO, NO (emesis, lavado gástrico, carbón activado) ▲

Valorar cicatrices estenóticas

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

HIDROCARBUROS

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Neumonitis por aspiración Para que la lesión sea importante basta aspirar o ingerir menos de 1 ml Clínica: depresión respiratoria, tos, insuficiencia respiratoria PA tórax: 8 a 12 horas después.

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Tratamiento: ▲ NO lavado gástrico ni carbón activado ▲ Soporte ventilatorio para neumonitis

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CO

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Fuego, catabolismo de compuestos heme, tabaquismo, Desplazamiento de afinidad de hemoglobina por O2 CO mayor afinidad que O2 en 200 a 300 veces Desviación de curva de disociación hacia la izquierda CO se une a citocromo A y a mioglobina muscular y cardiaca Niveles de CO mayores del 10%

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CO

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Niveles de CO, anion gap, saturation gap, EKG, enzimas musculares, cardiacas Criterios de admisión: – CO-Hb mayor de 15% – Embarazo y CO.Hb mayor de 10% – Acidosis, cambios en EKG, isquemia miocárdica, examen neurológico anormal

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Tratamiento – O2 al 100% (60-90 min) – Oxígeno hiperbárico (20-25 min)

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA PA tórax-abdomen ▲ BH, ES, QS, PFH, GA ▲ Monitoreo cardiaco ▲ Estudios dirigidos ▲

“La mayor parte de las intoxicaciones puede ser manejada sin estudios extensos”

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA FASE DE DETOXIFICACIÓN ▲

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Prevenir la absorción – lavado gástrico – “diálisis gastrointestinal” Incrementar su excreción – diuresis forzada – modificar pH Tratamiento específico – antídotos – antagonistas

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

LAVADO GÁSTRICO

1ª Hora (eficaz en las primeras 2 horas) ▲ Paciente estabilizado ▲ Posición decúbito lateral izquierdo ▲ Asegurar correcta colocación de sonda ▲ Valorar en intoxicación por grageas de liberación prolongada, anticolinérgicos y benzodiacepinas ▲

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲ Sonda

calibre 22 a 28 Fr ▲ Solución salina al 0.9%, 50 a 100 ml ▲ Guardar primera aspiración ▲ Repetir hasta que el líquido salga claro

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲ CONTRAINDICACIONES:

– Cáusticos – Hidrocarburos – Considerar en tetracloruro de carbono, benceno y plaguicidas

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA •

CARBÓN ACTIVADO

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“Antídoto universal” < 6 años 1g/kg Catárticos (laxantes) • Sorbitol al 30%, 0.5 –1 g/kg • Sulfato de magnesio, 250-750 mg/kg • Sulfato de sodio, 250-750 mg/kg

• •

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

DIÁLISIS GI CON CARBÓN ACTIVADO

Repetir cada 4 horas hasta que al carbón activado sea defecado ▲ Sólo considerarla: – Fenobarbital – Teofilina – Fenitoína – Carbamazepina – Dapsona (lepra, dermatitis herpetiforme) ▲

Fármacos absorbidos por carbón activado Amitriptilina Atropina Antidepresivos tricíclicos Acetaminofen Anfetaminas Acido valproico Acido mefenámico Cloroquina Clorpromazina Clorfeniramina Cocaina Colchicina

Digoxina Imipramina Estricnina Furosemida Fosforo Isoniacida Quinina Morfina Nicotina Nortriptilina Salicilatos Martínez P Urgencias de Pediatría, 5ta Ed. HIMFG 2002

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

Sustancias NO absorbidas por carbón activado (PHALS) P H A L S

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Pesticidas Hidrocarburos Ácidos, Álcalis, Alcoholes Litio Solventes

Hierro, ácido bórico, cáusticos

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL Solución electrolítica de PEG (Colyte, Golytely) ▲ Sonda nasogástrica ▲ Ingestión de: – Hierro o drogas de liberación prolongada ▲

◆ 250

ml/hora en lactantes ◆ 500 ml/hora en pre-escolares

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA AUMENTAR LA EXCRECIÓN ▲

Alcalinización: salicilatos y fenobarbital

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Acidificación: anfetaminas, bromuro, quinina, quinidina

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Diuresis forzada: litio, bromuro, paraquat

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA HEMODIÁLISIS ▲

Metanol, etilenglicol, salicilatos, fenobarbital, teofilina y litio

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HEMOPERFUSIÓN – teofilina, barbitúricos de acción corta y otros sedantes

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA TRATAMIENTO ESPECÍFICO ▲

ACETAMINOFÉN – N-acetilcisteína (140 mg/kg/dosis cada 4 horas)

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ORGANOFOSFORADOS – Atropina (0.05-0.1 mg/kg/dosis I.V. c/10-15 minutos)

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METAHEMOGLOBINEMIAS TÓXICAS: – Azul de metileno (1-2 mg/kg/dosis IV c/4-6 horas)

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ANTIDEPRESORES TRICÍCLICOS – NaHCO3 (1-2 mEq/kg/dosis I.V. c/4-6 horas)

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

METANOL-ETILENGLICOL, ETANOL – Fomepizole (15 mg/kg/dosis IV c/12 hrs)

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BENZODIACEPINAS – Flumazenil (0.01 mg/kg/min IV hasta respuesta, 0.01 mg/kg/hora hasta recuperación)

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OPIÁCEOS – Naloxona (0.1 mg/kg IV c/6 horas)

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ORGANOFOSFORADOS – Obidoxima/Pralidoxima (20-40 mg/kg/dosis IV c/6 hs)

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CO – Oxígeno al 100%

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

TALIO, PLOMO, COBRE, ARSÉNICO – PENICILAMINA (30-50 mg/kg/día oral BID por 10 días)

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PLOMO, COBRE, MERCURIO, CADMIO, BERILIO – VERSENATO (CaNa2) (20-30 mg/kg/día I.V. c/24 horas por 5-10 días)

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ANTICOAGULANTES WARFARÍNICOS – VITAMINA K IM 0.5- 1 mg/dosis lactantes – IM 1-2 mg/dosis escolares – IM 5-10 mg/dosis adolescentes – VO 2-5 mg/día

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

BLOQ. CANALES DE CALCIO – Calcio, cloruro y gluconato (0.2 ml y 0.6 ml/kg/dosis IV)

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HIERRO Y SALES – Deferoxamina (20 mg/kg/dosis IV c/4-6 hs)

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NEUROLÉPTICOS – Difenhidramina (1 mg/kg/dosis IV c/4 hs, luego 0.5 mg/kg/dia TID VO)

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MERCURIO – DMSA (359 mg/m2SC (10mg/kg) c/12 hs VO)

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲ ANTICOLINÉRGICOS

– Fisostigmina (0.5 mg/kg/dosis IV) ▲ BETABLOQUEADORES: ▲ CIANURO:

Glucagon

Kit de antídoto de

cianuro ▲ DIGOXINA: “Digibind” ▲ ISONIAZIDA: Piridoxina

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

ACETAMINOFEN – >150 mg/kg DETOXIFICACIÓN – Niveles séricos en 4 horas

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SALICILATOS – >150 mg/kg DETOXIFICACIÓN – Niveles séricos en 4 horas

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

IBUPROFENO – <100 mg/kg No tóxico – 100-200 mg/kg Detoxificación – >200 mg/kg Detoxificación y evaluar – >400 mg/kg Letalidad potencial

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PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS – >250 mg/kg Detoxificación

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DEXTROMETORFAN – >5-10 mg/kg Tóxico

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CODEÍNA >3-5 mg/kg Tóxico

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INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲

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ETANOL – 0.5 ml/kg

Potencialmente tóxico

ISOPROPANOL – 0.25 ml/kg METANOL – 1 trago

Potencialmente tóxico

Potencialmente mortal

GLYCOL-ETILENO – 1 trago Potencialmente mortal

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲ DIFENHIDRAMINA

– < 5mg/kg – 5-9mg/kg – > 10mg/kg evaluación.

No tóxico Detoxificación Detoxificación y

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA ▲ HIERRO

ELEMENTAL – < 20mg/kg Leche y observación – 20-40 mg/kg Detoxificación – > 40 mg/kg Detoxificación más niveles séricos – > 60 mg/kg Potencialmente mortal

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA PREVENCIÓN • •

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Almacenamiento seguro (fuera del alcance, vista y cerrados) No almacenar comida y otros productos juntos, usar contenedores apropiados No ingerir medicamentos ante niños, ni decir que son dulces

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA PREVENCIÓN • • • • •

Si es interrumpido al usar un producto, asegurarlo Conocer el alcance de los niños Detectar plantas y hongos venenosos en casa Usar tapas a prueba de niños Tener a la vista teléfono del centro de intoxicaciones y emergencias

Referencias bibliográficas Golfrank LR. Historical principles and perspectives. Goldfrank S,. Toxicologic Emergencies. 5th ed. Norwalk Connecticut: Appleton & Lange; 1994.p.12-13, 271. Henry K, Harris CR. Deadly ingestions. Pediatr Clin N Am. 53 (2006) 293-315 Martínez AF. Medicamentos potencialmente fatales para niños pequeños. En: Martínez y Martínez R, editor. La salud del niño y del adolescente. 5ª / ed. México DF; Manual Moderno; 2005. p.15291532. Martínez AF. Intoxicación por anticolinérgicos. En: Martínez y Martínez R, editor. La salud del niño y del adolescente. 5ª / ed. México DF; Manual Moderno; 2005. p.1513-1515. Martínez PO. Evaluación y tratamiento general del niño intoxicado.En:Rodríguez S.R., Valencia MP, editors.Urgencias en Pediatría, Hospital Infantil de México. México DF Mc Graw –Hill.

Dart RC, Rumack BH. Poisoning. En: Hay WW Jr, Myron JL, Sondheimer JM, Deterding RR, editors. Current pediatric diagnosis and treatment. 17th ed. New York USA: Mc Graw –Hill; 2005. p.346371. Hofert SM. Envenenamientos. En: Siberry GK,Iannone R. editors. Manual de Pediatría del Harriet Lane, The Johns Hopkins Hospital. 15ª ed. México DF: Mc Graw –Hill Interamericana; 2002 .p. 17-39. Lai MW, Klein-Schwartz W, Rodgers GC, Abrams JY, Haber DA, Bronstein AC, et al. 2005 annual report of the American Association of Poison Control Centers’ national poisoning and exposure database. Clinical Toxicology. 2006;44:803-932. Montoya–Cabrera MA. Intoxicaciones en pediatría. Academia Mexicana de Pediatría. PAC p-1, parte A libro 3.México DF: Intersistemas S.A. de C.V.; 1996: 35-6. PLM. Diccionario de especialidades farmacéuticas. Solís S.M. editor. edición 52. México, D.F.:THOMPSON PLM; 2008. Rodgers GC Jr., Matyunas NJ. Intoxicaciones: fármacos, productos químicos y plantas. En: Behrman, Kliegman, Jenson. Editors. Nelson tratado de pediatria. 17ª ed. México: Elsevier; 2004 p. 2362-2375