Intervencionismo En Fase Aguda

Redes de teleictus: Alternativa para mejorar el acceso al tratamiento farmacológico y endovascular en el ictus agudo

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Sesión Neurovascular 1-4-9 Lorena Benavente Fernández

Escenario   

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>100000 ictus anuales en España <5% acceden a tratamiento agudo recanalizador por contraindicaciones estrictas (ventana terapéutica) r-TPA IV único con eficacia probada en <3h → 4.5h (ECASS-III) y algunas localizaciones muy resistentes

Búsqueda de la ampliación de la ventana terapéutica: otros fármacos, TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Búsqueda de nuevos fármacos 

Streptokinasa → abandonada en los años ’90 por problemas de seguridad. Empleo en tratamiento IA

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Tenecteplasa → Ensayo en fase II en marcha. Estudio piloto de 15 pacientes. Neurology. 2009 Mar 10;72(10):915-21

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Desmoteplasa → DIAS-3 en marcha. DIAS-2: Lancet Neurol. 2009 Feb;8(2):141-50

Requerimientos ENDOVASCULAR 

Personal y recursos especiales:   

Equipo multidisciplicar Sala de radiología intervencionista Métodos diagnósticos no básicos

Decisión razonablemente consensuada de la indicación de tratamiento (Guías insuficientes)

HOSPITAL DE TERCER NIVEL (c/2x106hab)

Diseño  Mismatch  Protocolos

de neurointervencionismo  Nuevo concepto de Unidad de Ictus:  

Conexión territorial (optimizar recursos) Protocolos de derivación de pacientes

¿Qué pacientes se benefician? H. Mattle (Bern) 

NIHSS>10 (punto de corte para traslado directo a hospital de tercer nivel) – (en Bern el 17%)

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Oclusión del vaso

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Est/oclusión ACI → 30% más de evolución favorable con respecto al tratamiento IV

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Signos de ACM densa → IV+IA 30% más de evolución favorable

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Oclusión AB → aunque en metaanálisis la evolución clínica no tiene diferencias con respecto a IV

¿Qué pacientes se benefician? FIBRINOLISIS IA PRIMARIA 

PROACT I

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PROACT II

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MELT

Stroke 1998 Jan;29(1):4-11 JAMA 1999 Dec 1;282(21):2003-11

r-proUK/placebo <6h . > recanalización . HIC no significativa . mejor m-Rankin 3m . mortalidad similar

Stroke 2007 Oct;38(10):2633-9 (Japón) UK/control <6h . mejor m-Rankin no significativo . mortalidad y HIC similares

Metaanálisis 42% OR de reducción de riesgo muerte o dependencia

¿Qué pacientes se benefician? FIBRINOLISIS IA DE RESCATE 

IMS I

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IMS II

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IMSIII en marcha

Stroke 2004 Apr;35(4):904-11 Stroke 2007 Jul;38(7):2127-35

TPA IV <3h/IV <3h+rescate)

r-TPA IV+IA (rescate) comparado con NINDS Recanalización, recuperación, HIC y muerte similar a NINDS (r- II con catéter+US *IMS

¿Qué pacientes se benefician? TROMBECTOMÍA MECÁNICA

<8h en CI para r-TPA . 46% recanalizaciones  MERCI Stroke 2005;36(7):1432-8 . 7% complicaciones . 7.8% HIC sintomática  MULTI-MERCI Stroke 2008;39(4):1205-12 . < mortalidad y mejor m-Rankin significativos (Dispositivo más sofisticado) en los recanalizados  PENUMBRA Am J Neuroradiol 2008;29(7):1409-13 

RESCUE en marcha

Basado en RM (Estudio piloto de recuperación casi máx cuando hay gran penumbra)

Trombectomía mecánica + aspiración . 35% recuperación funcional . 100% recanalización . Mortalidad elevada (caract. pac.)

¿Qué pacientes se benefician?  Pacientes

con oclusión sintomática  Hipoperfusión crítica  Daño isquémico mínimo

MISMATCH

MISMATCH (R. von Kummer, Álex Rovira) 

TC muestra infarto, pero no tejido en riesgo (puede ser suficiente TC+A-TC en agudo)

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A-TC y A-RM muestran arteria lesionada, no tejido

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DWI muestra tejido en riesgo, no isquemia (la lesión definitiva depende mucho de colaterales y no siempre se corresponde con DWI)

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La lesión no siempre crece en el sentido de la PWI (colaterales)

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Mapas de VSC se adaptan mejor a la lesión final que los de tiempo (correlación con fase venosa de A-TC)

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DWI+A-RM buena sensibilidad y especificidad

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Mapas de flujo sin contraste en desarrollo

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Técnicas de susceptibilidad magnética (SWI): manejo de penumbra como el PET, con deoxiHb de capilares y venas, medida indirecta de la fracción de extracción de O2

MISMATCH 

DEFUSE   

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Lancet Neurol. 2009 Feb;8(2):141-50

DWI-PWI para TPA 6-9h (no beneficio desmoteplasa)

Estudio piloto tenecteplasa IV 3-6h. 

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Lancet Neurol 2008;7:299-309

TPA 3-6h 62% TIMI 0,1,2 pero Mismatch en 26 de 36 pacientes sin oclusión arterial

DIAS-2 

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74 pac con RM antes y 3-6 h después DWI-PWI identifica pacientes con respuesta TPA 3-6h Reperfusión precoz relacionada con HIC

EPITHET 

Ann Neurol 2006;60:508-17

Neurology 2009;72:915-921

Penumbra por perfusión/A-TC ó A-RM >20% para tratar

EXTEND 

TPA 4.5-9h con selección por penumbra online

PROTOCOLOS

A. DÁVALOS A. ALEU G. ROSS

PROTOCOLO TROMBOLISIS IA PRIMARIA

RM (1ª elección) TC-ASPECTS>7+Duplex/TC •Oclusión TICA <6h •Oclusión AB <12h (brusco) •Oclusión AB <48h (progresivo)

•Oclusión arterial <6h con CI de IV: •Cirugía reciente •Post-trat endovascular o TEA •INR 1.4-1.9 •Ictus isquémico previo >6s •Aneurisma arterial no cerebral

PROTOCOLO TROMBOLISIS IA DE RESCATE <3h Oclusión ACM

RM multiparamétrica (1ª elección) TC-ASPECTS >7+Duplex/TC

Oclusión TICA, AB (no posible IA 1ª)

R-TPA IV 0.9/Kg Monitorización Duplex TC

1h: No recanaliza/ Recanalización parcial+no mejoría

No oclusión No existe mismatch finalizar Oclusión Mismatch ≥ 20% No lesión FLAIR

Trombolisis IA <6h

PROTOCOLO TROMBOLISIS MECÁNICA <8h RM multiparamétrica (1ª elección) TC-ASPECTS>7+Duplex/TC •CI trombolisis IA: •Plaquetas 30000-100000 •INR 2-3 •TTPA<2 veces de valor normal •Hemorragia sistémica activa •Ictus <6 semanas •Cranectomía reciente •TCE o importante en otra región •Hemorragia o neo cerebral

Rescate: Porque fue imposible la recanalización con la trombolisis sistémica o IA

PROTOCOLO TROMBOLISIS <3H <3h TICA

AB

IA y/o mecánica (1ª elección) IV+IA rescate y/o mecánica (2ª elección)

M2, M3, ACA, ACP, lacunar

M1

IV (1ª elección)

IV

IA rescate y/o Mecánica (si No recanaliza)

CI de IV (M1, M2, ACA, ACP)

IA y/o MECÁNICA

PROTOCOLO TROMBOLISIS >3H >3h TICA 3-6 h

AB 3-48h

IA y/o mecánica (1ª elección) IV+IA rescate y/o mecánica (2ª elección)

M1,M2, M3, ACA, ACP (3-6h)

CI de IA ( TICA, M1, M2, ACA, ACP, AB) 3-8h

IV (PWI/DW1 >20%)

Mecánica

IA y/o Mecánica * * CI sistémica o de rescate si <6h

Propuesta HUCA URGENCIAS TC + PWI-TC vs DWI + A-TC Decisión Equipo Ictus

HEMORRAGIA

<3h

Valorar si NCIR

gran vaso, CI IV: considerar IV si falla

>6h

<6h

IA / mecánica / combinada

V-B MISMATCH