Instrumen Survei Kepuasaan Pasien.docx

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Diisi oleh Petugas

(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawban Masyarakat/Responden) ………………………………………

Nomor Responden Umur

………………………………………Tahun

Jenis Kelamin

1.Laki-Laki

2.Perempuan

Pendidikan

1.SD Kebawah

4.D1-D3-D4

Terakhir

2.SLTP

5.S1

3.SLTA

6. S2 ke atas

1.PNS/TNI/Porli

4.Pelajar

Pekerjaan Umum

2.Pegawai Swasta Wirausahawan

II.DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA Nama Nip/Data Lain

III.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK (Lingkari Kode Huruf Sesuai Jawaban Masyarakat/Responden) 1

Bagaimana Pemahaman

P*)

8.

Bagaimana pendapat saudara

Saudara Tentang kemudahan

tentang Keadilan untuk

prosedur pelayanan di unit ini.

mendapatkan pelayanan di unit

P*)

a.Tidak mudah

1

ini.

1

b.Kurang mudah

2

a.Tidak adil

2

c.Mudah

3

b.Kurang adil

3

d.Sangat mudah

4

c.Adil

4

d.Sangat adil 2

Bagaimana pendapat saudara

9.

Bagaimana pendapat saudara

.

tentang kesesuaian

tentang kesopanan dan

persyaratan pelayanan

keramahan petugas dalam

dengan jenis pelayanannya.

1

memberikan pelayanan.

1

a.Tidak sesuai

2

a.Tidak sopan dan ramah

2

b.Kurang sesuai

3

b.Kurang sopan dan ramah

3

c.Sesuai

4

c.Sopan dan ramah

4

d.Sangat jelas

d.Sanagt sopan dan ramah

3

Bagaimana pendapat saudara

1

Bagaimana pendapat saudara

.

tentang kejelasan dan

0

tentang kewajaran biaya untuk

kepastian petugas yang

mendapatkan pelayanan.

melayani.

1

a.Tidak wajar

1

a.Tidak jelas

2

b.kurang wajar

2

b.Kurang jelas

3

c.wajar

3

c.Jelas

4

d.Sangat wajar

4

d.Sangat jelas

4

Bagaimana pendapat saudara

1

Bagaimana pendapat saudara

.

tentang kedisiplinan petugas

1

tentang kesuaian antara biaya

dalam memberikan pelayanan.

yang dibayarkan dengan biaya

a.Tidak disiplin

1

yang dibayarkan dengan biaya

b.Kurang disiplin

2

yang telah ditentukan

1

c.Disiplin

3

a.Selalu tidak sesuai

2

d.Sangat disiplin

4

b.Kadang-kadang sesuai

3

c.Banyak sesuainya

4

d.Selalu sesuai 5

Bagaimana pendapat saudara

1

Bagaimana pendapat saudara

.

tentang tagung jawab petugas

2

tentang ketepatan pelaksanaan

dalam memberikan pelayanan.

terhadap jadwal waktu

a.tidak bertanggung jawab

1

pelayanan

1

b.Kurang bertanggung jawab

2

a.Selalu tidak tepat

2

c.Bertanggung jawab

3

b.Kadang-kadang tepat

3

d.Sangat bertanggung jawab

4

c.Banyak tepanya

4

d.Selalu tepat 6

Bagaimana pendapat saudara

1

Bagaimana pendapat Saudara

.

tentang kemampuan petugas

3.

tentang kenyamanan di

dalam memberikan pelayanan.

lingkungan unit pelayanan

a.Tidak mampu

1

a.Tidak nyaman

1

b.Kurang mampu

2

b.kurang nyaman

2

c.mampu

3

c.Nyaman

3

d.sangat mampu

4

d.Sangat nyaman

4

7

Bagaimana pendapat saudara

1

Bagaimana pendapat saudara

.

tentang kecepatan pelayanan

4

tentang keamanan pelayanan di

di unit ini.

1

unit ini.

1

a.Tidak cepat

2

a.tidak aman

2

b.Kurang cepat

3

b.Kurang aman

3

c.Cepat

4

c.Aman

4

d.Sangat cepat

d.sangat aman

INSTRUMEN SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT UPT PUSKESMAS KOTA TAHUN 2018

Nomer Responden

:

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pendidikan Terakhir

:

Nomer HP

:

Alamat

:

A. PERSYARATAN A.Seberapa jelas anda mendapatkan informasi pelayanan di puskesmas/polindes : 1. Tidak Jelas 2. Kurang Jelas 3. Jelas 4. Sangat Jelas B. Apakah anda mendapatkan kemudahan pelayanan kesehatan dari segi administrasi: 1. Tidak Mudah 2. Kurang Mudah 3. Mudah 4. Sangat Mudah SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. B. PROSEDUR A. Bagaimana pelayanan kesehatan yang diberikan petugas apakah sudah sesuai dengan pedoman (SOP) pelayanan : 1. Tidak Sesuai 2. Kurang Sesuai 3. Sesuai 4. Sangat Sesuai B. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan memberikan saran/kritikan masyarakat kepada puskesmas : 2. Tidak Mudah 3. Kurang Mudah 4. Mudah 5. Sangat Mudah

SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

C. WAKTU A. Apakah anda sudah paham dengan pelayanan yang diberikan : 1. Tidak Paham 2. Kurang Paham 3. Paham 4. Sangat Paham B. Apakah menurut saudara pelayanan di puskesmas / polindes tentang jam buka atau jam tutup sudah sesuai : 1. Tidak Sesuai 2. Kurang Sesuai 3. Sesuai 4. Sangat Sesuai C. Apakah menurut saudara kecepatan pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan pedoman (SOP) : 3. Tidak Sesuai 4. Kurang Sesuai 5. Sesuai 6. Sangat Sesuai SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. D. BIAYA A.Seberapa mudah anda mendaptkan info tarif pelayanan : 1. Tidak Mudah 2. Kurang Mudah 3. Mudah 4. Sangat Mudah B.Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian tarif dengan tindakan yang dilakukan oleh petugas : 1. Tidak Sesuai 2. Kurang Sesuai 3. Sesuai 4. Sangat Sesuai SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… E. PRODUK SPESIFIKASI A. Apakah pelayanan yang diberikan sesuai dengan pedoman (SOP) : 1. Tidak Sesuai 2. Kurang Sesuai 3. Sesuai 4. Sangat Sesuai

B. Apakah anda mudah mendapatkan informasi pelayanan apa saja yang bisa dilayani di puskesmas : 1. Tidak Mudah 2. Kurang Mudah 3. Mudah 4. Sangat Mudah SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… F. KOMPETENSI A. Apakah kemampuan pemberi pelayanan sudah terampil dalam pelayanan kesehatan : 1. Tidak Terampil 2. Kurang Terampil 3. Terampil 4. Sangat Terampil B. Apakah jumlah ketenagaan pemberi pelayanan sudah cukup : 1. Tidak Cukup 2. Kurang Cukup 3. Cukup 4. Sangat Cukup

SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… G. PERILAKU PELAKSANAAN A. Apakah pelayanan di puskesmas / polindes ramah,sopan : 1. Tidak Ramah 2. Kurang Ramah 3. Ramah 4. Sangat Ramah B. Apakah petugas kesehatan di wilayah puskesmas sudah informatif disetiap bagian/ruangan : 1. Tidak Informatif 2. Cukup 3. Sudah 4. Sangat Informatif SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

H. MAKLUMAT A. Apakah anda sudah tahu maklumat pelayanan : 1. Tidak Tahu 2. Kurang Tahu 3. Tahu 4. Sangat Tahu SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… I. PENANGANAN PENGADUAN A. Apakah sarana yang anda dapatkan sudah nyaman bagi anda : 1. Tidak Nyaman 2. Kurang Nyaman 3. Nyaman 4. Sangat Nyaman B. Apakah anda merasa aman selama mendaptkan pelayanan : 2. Tidak Aman 3. Kurang Aman 4. Aman 5. Sangat Aman SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… C. Pahamkah saudara cara/alur pengadu cxan keluhan pelayanan di puskesmas : 3. Tidak Paham 4. Kurang Paham 5. Paham 6. Sangat Paham SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

INSTRUMEN PENILAIAN KEPUASAAN PELANGGAN UPT PUSKESMAS KOTA TAHUN 2018

Pengunjung yang kami hormati, Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Puskesmas Indrajaya agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan. Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Petunjuk pengisian! Berikan tanda centang (Ö) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai berikut : Score 1

: Tidak Memuaskan

Score 2

: Kurang Memuaskan

Score 3

: Memuaskan

Score 4

: Sangat Memuaskan

No.

URAIAN PERNYATAAN

TINGKAT KEPUASAN

1.

Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu

2.

Kedisiplinan

Petugas

dalam

memberikan

pelayanan 3.

Penampilan

Petugas

dalam

bertugas

menggunakan seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi bersih dan sopan 4.

Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan

5.

Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi kesehatan

6.

Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan

7.

Kemudahan prosedur pelayanan

8.

Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Rumah Sakit

9.

Kemudahan

dalam

menyampaikan

keluhan

pelanggan 10.

Petugas tidak memandang status sosial dan memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan

1

2

3

4

SCORE : Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :