Instrumen Penilaian Puskesmas Sesuai Standar Prov Jabar.docx

INSTRUMEN PENILAIAN PUSKESMAS SESUAI STANDAR Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Jenis Puskesmas Tanggal Puskesmas didirikan Lokasi Puskesmas

I.

: : : : :

LOKASI No. 1. 2. 3. 4. 5. II. No. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Parameter

Penilaian

Keterangan

Penilaian

Keterangan

Geografis Aksesibilitas atau jalur transportasi Fasilitas Parkir Fasilitas Keamanan Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET BANGUNAN Parameter Bangunan Permanen Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Rumah dinas tenaga kesehatan Lambang Puskesmas Ketersediaan papan nama Ruang Administrasi Kantor Ruang KepalaPuskesmas Ruang Rapat Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis Ruang Tunggu Ruang Pemeriksaan Umum Ruang Tindakan Ruang KIA, KB dan Imunisasi Ruang Kesehatan Gigi danMulut Ruang ASI Ruang Promosi Kesehatan Ruang Farmasi Ruang Persalinan Ruang Rawat Pasca Persalinan

25. 26. 27. 28. 29. III.

Laboratorium Ruangan Sterilisasi Ruang Penyelenggaraan Makanan Kamar Mandi Gudang Umum PRASARANA

No.

Parameter

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Ventilasi Ruangan Sumber air bersih Sistem pembuangan limbah Sumber daya listrik Sistem komunikasi Sistem proteksi petir Alat pemadam kebakaran Kendaraan Puskesmas keliling Kendaraan Ambulans

Penilaian

Keterangan

Penilaian

Keterangan

IV. PERALATAN No.

Parameter

39.

Set Pemeriksaan Umum a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia b. Tersedia Peralatan :  Sphygmomanometer  Stetoskop  Timbangan dewasa  Timbangan anak  Senter  Termometer Terdapat set tindakan medis a. Minimal 80% jenis peralatan tindakan medis tersedia

40.

b. Tersedia peralatan :  Set alat bedah minor  Sumber oksigen siap pakai 41.

Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia b. Tersedia peralatan :  Stetoskop janin (laennec doppler)  Stetoskop dewasa  Sphygmomanometer/tensimeter

Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

  

42.

43.

44.

45. 46. 47. 48.

49.

50. 51. 52.

Termometer Palu reflex Timbangan dewasa Set Pemeriksaan Kesehatan Anak a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia b. Tersedia Peralatan :  Timbangan anak  Alat pengukur panjang bayi  Stetoskop  Termometer Set Pelayanan KB a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia b. Tersedia peralatan :  Implant kit  IUD kit siap pakai Set Pelayanan Imunisasi a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia b. Tersedia peralatan :  Coldchain/ vaccine carrier Set Obstetri dan Ginekologi Set Insersi dan Ekstraksi AKDR Set Resusitasi bayi Set Perawatan Pasca Persalinan a. Minimal 80% jenis peralatan set Perawatan pasca salin tersedia b. Tersedia peralatan :  stetoskop  spyghmonanometer/ tensimeter Set Kesehatan Gigi dan Mulut a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi mulut tersedia b. Tersedia peralatan :  sonde lengkung  kaca mulut  tangkai kaca mulut  pinset gigi  ekskavator  set pencabutan gigi dewasa  set pencabutan gigi anak  bein lurus kecil Set Promosi Kesehatan Set ASI Set Laboratorium a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia b. Tersedia peralatan :

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%) Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak

Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

Ya/tidak (…….%)

 

53. 54.

55. 56.

57. 58. 59. 60.

61.

62.

Ya/tidak Ya/tidak

mikroskop binokuler sentrifuse Set Farmasi Set Sterilisasi a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia b. Tersedia peralatan :  autoclave  korentang Set Puskesmas Keliling Kit Keperawatan Kesehatan masyarakat Kit Imunisasi Kit UKS Kit UKGS Kit Bidan a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia b. Tersedia peralatan :  stetoskop janin (laennec doppler)  stetoskop dewasa  spygmonanometer/ tensimeter  termometer  palu reflex

Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak

Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

Kit Posyandu a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia b. Tersedia peralatan :  termometer  timbangan dacin Kit Kesehatan Lingkungan

Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak

V. KETENAGAAN No. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73.

Parameter Dokter atau Dokter Layanan Primer (DLP) Dokter gigi Perawat Bidan Tenaga kesehatan masyarakat Tenaga kesehatan lingkungan Ahli teknologi laboratorium medik Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Tenaga Administrasi Pekarya

Penilaian

Keterangan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI No. 74. 75.

Parameter

Penilaian

Keterangan

Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Nomor registrasi Puskesmas

VII. PENYELENGGARAAN No.

Parameter

76. 77. 78. 79. 80. 81. 82.

Kepala Puskesmas Memiliki struktur organisasi Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Melaksanakan pelayanan gizi Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit Melaksanakan UKM pengembangan Melaksanakan UKP Melaksanakan Manajemen Puskesmas Melaksanakan pelayanan kefarmasian Melaksanakan pelayanan Perkesmas Melaksanakan pelayanan laboratorium

83. 84. 85. 86. 87. 88.

Penilaian

Keterangan

Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Puskesmas, TTD Nama Jelas NIP

Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Jenis Puskesmas Tanggal Puskesmas didirikan Lokasi Puskesmas

I.

LOKASI

No. 1. 2. 3. 4. 5.

II. No. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

: : : : :

Parameter

Penilaian

Keterangan

Geografis Aksesibilitas atau jalur transportasi Fasilitas Parkir Fasilitas Keamanan Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

BANGUNAN Parameter Bangunan Permanen Posisi bangunan terpisahdari bangunan lain Rumah dinas tenaga kesehatan Lambang Puskesmas Ketersediaan papan nama Ruang Administrasi Kantor Ruang KepalaPuskesmas Ruang Rapat Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis Ruang Tunggu Ruang Pemeriksaan Umum Ruang Gawat Darurat Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi Ruang Kesehatan Ibu dan KB Ruang Kesehatan Gigi danMulut Ruang ASI Ruang Promosi Kesehatan Ruang Farmasi Ruang Persalinan Ruang Rawat Pasca Persalinan

Penilaian

Keterangan

26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

III.

Ruang Tindakan Ruang Rawat Inap Laboratorium Ruangan Sterilisasi Ruang Penyelenggaraan Makanan Kamar Mandi Gudang Umum

PRASARANA

No.

Parameter

33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.

Ventilasi Ruangan Sumber air bersih Sistem pembuangan limbah Sumber daya listrik Sistem komunikasi Sistem proteksi petir Alat pemadam kebakaran Kendaraan Puskesmas keliling Kendaraan Ambulans

Penilaian

Keterangan

Penilaian

Keterangan

IV. PERALATAN No.

Parameter

42.

Set Pemeriksaan Umum c. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia d. Tersedia Peralatan :  Sphygmomanometer  Stetoskop  Timbangan dewasa  Timbangan anak  senter  Termometer Terdapat set tindakan Medis c. Minimal 80% jenis peralatan tindakan medis tersedia

43.

d. Tersedia peralatan :  Set alat bedah minor  Sumber oksigen siap pakai 44.

Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak

Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

c. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia d. Tersedia peralatan :

Ya/tidak (…….%)

     

45.

46.

47.

48. 49. 50. 51.

52.

53. 54.

Stetoskop janin (laennec doppler) Stetoskop dewasa Sphygmomanometer Termometer Palu reflex Timbangan dewasa Set Pemeriksaan Kesehatan Anak b. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia c. Tersedia Peralatan :  Timbangan anak  Alat pengukur panjang bayi  stetoskop  termometer Set Pelayanan KB c. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia d. Tersedia peralatan :  Implant kit  IUD kit siap pakai Set Pelayanan Imunisasi b. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia c. Tersedia peralatan :  Coldchain/ vaccine carrier Set Obstetri dan Ginekologi Set Insersi dan Ekstraksi AKDR Set Resusitasi bayi Set Perawatan Pasca Persalinan b. Minimal 80% jenis peralatan set Perawatan pasca salin tersedia c. Tersedia peralatan :  stetoskop  spyghmonanometer/ tensimeter Set Kesehatan Gigi dan Mulut b. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi mulut tersedia c. Tersedia peralatan :  sonde lengkung  kaca mulut  tangkai kaca mulut  pinset gigi  ekskavator  set pencabutan gigi dewasa  set pencabutan gigi anak  bein lurus kecil Set Promosi Kesehatan Set ASI

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%) Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak

Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

55.

56. 57.

58. 59. 60. 61. 62. 63.

64.

65.

Set Laboratorium b. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia c. Tersedia peralatan :  mikroskop binokuler  sentrifuse Set Farmasi Set Sterilisasi b. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia c. Tersedia peralatan :  autoclave  korentang Set Puskesmas Keliling Kit Keperawatan Kesehatan masyarakat Kit Imunisasi Kit UKS Kit UKGS Kit Bidan b. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia c. Tersedia peralatan :  stetoskop janin (laennec doppler)  stetoskop dewasa  spygmonanometer/ tensimeter  termometer  palu reflex Kit Posyandu b. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia c. Tersedia peralatan :  termometer  timbangan dacin Kit Kesehatan Lingkungan

Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak

Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak

Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak (…….%)

Ya/tidak Ya/tidak

V. KETENAGAAN No. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74.

Parameter Dokter atau dokter layanan primer Dokter gigi Perawat Bidan Tenaga kesehatan masyarakat Tenaga kesehatan lingkungan Ahli teknologi laboratorium medik Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian

Penilaian

Keterangan

75. 76.

Tenaga Administrasi Pekarya

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI No. 77. 78.

Parameter

Keterangan

Penilaian

Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Nomor registrasi Puskesmas

VII. PENYELENGGARAAN No.

Parameter

79. 80. 81. 82. 83. 84. 85.

Kepala Puskesmas Memiliki struktur organisasi Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Melaksanakan pelayanan gizi Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit Melaksanakan UKM pengembangan Melaksanakan UKP Melaksanakan Manajemen Puskesmas Melaksanakan pelayanan kefarmasian Melaksanakan pelayanan Perkesmas Melaksanakan pelayanan laboratorium

86. 87. 88. 89. 90. 91.

Keterangan

Penilaian

Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Puskesmas, TTD Nama Jelas NIP

Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas Tahun 2018

Nama Puskesmas No. Registrasi Puskesmas Kecamatan Kabupaten Provinsi

: : : : :

Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Komponen Penilaian

Nilai Parameter Absolut %

Keterangan

Lokasi Bangunan Prasarana Peralatan Ketenagaan Perizinan Penyelenggaraan Total

Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Puskesmas, TTD Nama Jelas NIP