Instrumen-penilaian-sistem-kinerja-di-puskesmas-pdf.pdf

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Panduan Operasional Pendampingan Tata Kelola Klinik

1

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit/ Puskesmas

Instrumen Penilaian Keterampilan Klinik

Panduan Operasional Dashboard

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Panduan Operasional Audit Nearmiss/ Kematian Maternal dan Neonatal

Pedoman Pelaksanaan Simulasi Emergensi Obstetri dan Neonatus

Panduan Oprasional Magang di Rumah Sakit bagi staff Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

2

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

3

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

4

DAFTAR ISI A.

Pedoman Pengisian Instrumen Penilaian Sistem Kinerja

B.

Daftar Singkatan

C.

Instrumen 1 : • Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta • Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Neonatal • Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Ibu

D.

Instrumen 2 : • Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

E.

Instrumen 3 : • Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta F. Instrumen 4 : • Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta • Daftar Tilik Persiapan Kegawatdaruratan PONED G.

5

Instrumen 5 : • Pencegahan Infeksi di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

6

A. Pedoman Pengisian Instrumen Penilaian Sistem Kinerja

Proses Peningkatan Kualitas bertujuan untuk merubah sebuah pelayanan dari “praktik-praktik aktual” menjadi “praktik-praktik yang diinginkan” sesuai dengan standar yang diakui. Untuk itu terdapat beberapa kunci yang dapat menjadikan proses peningkatan kualitas ini berlangsung: • Keterlibatan dan rasa memiliki dari petugas/staf: staf dari semua level harus terlibat dalam proses ini. • Berorientasi pada pasien: kebutuhan dan harapan pasien harus dapat dipenuhi • Berfokus pada sistem dan proses: harus selalu diingat bahwa kualitas pelayanan yang buruk seringkali merupakan hasil dari sistem dan proses yang lemah, atau kesulitan dalam mengimplementasikan suatu standar daripada kesalahan atau kekurangan individu. • Sadar biaya dan efisien. • Pembelajaran yang terus menerus, pembangunan dan pengembangan kapasitas. • Peningkatan kualitas yang terus menerus.

1

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Memenuhi kunci-kunci tersebut maka proses peningkatan kualitas dapat dijalankan mengikuti siklus sebagaimana terlihat pada gambar 1. Siklus ini dimulai dengan pengumpulan data dan analisis. Tujuan dari pengumpulan dan analisis data adalah mengidentifikasi kesenjangan antara kondisi yang ada dengan kondisi/standar yang diinginkan dalam pelayanan emergensi maternal dan neonatal. Kegiatan dilakukan bersama-sama dengan tim dan aktor di fasilitas kesehatan yang terdiri dari kepala puskesmas, dokter dan bidan koordinator yang ada di fasilitas kesehatan dalam bentuk participatory assessment di awal, sehingga petugas di semua level terlibat sejak awal dengan , upaya-upaya yang berhubungan dengan peningkatan kualitas dalam kerangka Gambar 1. Siklus Peningkatan Kualitas implementasi tata kelola klinik yang baik. Meskipun demikian mengingat salah satu tujuan instrumen penilaian sistem kinerja adalah sebagai alat Pembuatan Asesmen Rencana manajemen, maka didorong suatu asesmen yang dan Tindak mandiri. analisis Lanjut (RTL) PRAKTIK Penerapan instrumen asesmen mengarah untuk SAAT INI mengidentifikasi kesenjangan-kesenjangan kinerja yang harus diminimalisasi atau dihilangkan. Evaluasi progress Implementasi dan Pengelola dan petugas kemudian menganalisa RTL Follow up penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi yang sesuai untuk memperbaikinya – contohnya; troli emergensi yang tidak siap pakai, obat-obat emergensi tidak selalu tersedia, tidak dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan, kurangnya pengetahuan dan keterampilan petugas dan lain-lain.

PRAKTIK TERBAIK

(best practices)

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

2

Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai dengan intervensi yang sederhana agar tercapai hasil awal yang nyata sehingga menciptakan momentum perubahan dan memperoleh keterampilan manajemen perubahan secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang lebih kompleks.

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja dan bagaimana menggunakannya Penjelasan tentang Instrumen Instrumen Penilaian Sistem Kinerja : • Daftar standar kinerja yang diatur berdasarkan diagnosis utama yang menjadi fokus penyelamatan Ibu hamil dan neonatus, serta beberapa “cross-cutting themes” • Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan opsi-opsi jawaban “ya”, “tidak” dan “tidak diaplikasikan” • Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi • Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja • Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan

3

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Puskesmas • Instrumen 1. Respons Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta • Instrumen 2. Penilaian Ketrampilan di Puskesmas/Klinik Swasta • Instrumen 3. Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta • Instrumen 4. Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta • Instrumen 5. Pencegahan Infeksi di Puskesmas/Klinik Swasta

Bagaimana menggunakan instrumen ini: Instrumen ini digunakan untuk melakukan asesmen di fasilitas. Di setiap area, standar-standar mempunyai instruksi khusus tentang bagaimana dan dimana mengumpulkan/memverifikasi informasi yang dibutuhkan serta beberapa pengamatan yang diinginkan. Ada beberapa cara untuk mendapatkan data yaitu dengan : pengamatan terstruktur langsung, mengkaji dokumen, wawancara dan melakukan simulasi klinik. Data-data tersebut pada mulanya didapatkan secara bersama-sama antara tim pendamping dengan tim dan aktor di fasilitas kesehatan. Hal ini diperlukan, selain sebagai suatu bentuk implementasi dari kegiatan pendampingan juga sekaligus menjadikan penilaian ini lebih valid karena adanya unsur eksternal (yaitu tim pendamping). Selanjutnya, sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi secara mandiri. Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

4

Tim pendamping adalah merupakan suatu tim yang terdiri dari para klinisi yang bertugas membina dan juga memverikasi hasil asesmen : spesialis Kebidanan, spesialis Anak, Dokter Umum, Bidan dan Perawat baik dari institusi kesehatan (Dinkes, RSUD) atau pusat pelatihan klinik kesehatan reproduksi seperti P2KS atau P2KP dan organisasi profesi (POGI, IDAI, IDI dan IBI). Pengumpulan informasi mengenai standar-standar berdasarkan : • Pengamatan langsung. • Mengkaji dokumen administrasi dan rekam medis. • Wawancara terarah. Pada saat menggunakan pengamatan terstruktur secara langsung: • Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian. • Gunakan alat bantu penilaian sebagai panduan pengamatan. • Jangan berikan umpan balik pada saat penilaian. • Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian. Pada saat mengkaji dokumen: • Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian. • Identifikasi sumber-sumber informasi yang benar (mis., formulir administrasi, catatan statistik, catatan pelayanan). • Mengkaji dokumen dengan menggunakan alat bantu penilaian. • Meminta petugas yang bertanggung jawab di area/ruangan tersebut untuk melengkapi dan/atau mengklarifikasi informasi. • Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.

5

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Pada saat melakukan wawancara: • Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian. • Identifikasi anggota staf yang biasanya melakukan kegiatan atau tindakan. • Lakukan wawancara dengan anggota staf menggunakan alat bantu /daftar tilik • Gali pertanyaan untuk mendapat jawaban yang tepat; jangan mengasumsikan jawaban. • Minta petugas untuk menunjukkan dokumen, alat atau bahan yang sesuai. • Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian. Bagaimana cara mengisi intrumen ini : • Lengkapi data identitas fasilitas sebelum melakukan pengisian instrumen termasuk informasi lengkap petugas yang melakukan penilaian. • Catat segera informasi yang dikumpulkan. • Terdapat 3 kolom penilaian, yaitu “Ya,” “Tidak” atau “N/A”. • Tuliskan tanda “√” pada kolom “YA” kalau prosedur tersebut dikerjakan atau alat yang dimaskud tersedia sebagaimana yang disebutkan dalam standard • Tuliskan tanda “√” pada kolom “Tidak” jika prosedur tidak dilakukan atau tidak dilakukan dengan benar. • Tuliskan tanda “√” pada kolom “NA” apabila kondisi yang dibutuhkan tidak berlaku atau ketika digunakan metode lain pada kriteria verifikasi. • Jangan biarkan salah satu dari 3 kolom tsb kosong. Kolom Catatan/komentar – kolom ini sangat berguna untuk melakukan analisis dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin oleh staf fasilitas untuk memberi penjelasan terhadap pengisian dalam kolom Y dan T. Contohnya kolom ini dapat digunakan untuk menuliskan catatan atau mendokumentasikan bagaimana suatu Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

6

kriteria yang perlu dipenuhi, atau keterangan mengapa metode yang berbeda digunakan dalam menentukan kriteria verifikasi. Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen, maka staf menuliskan nilai pada kolom ”NILAI”. Penilaian diberikan kepada tiaptiap nomor dalam instrumen penilaian, dan apabila terdapat lebih dari satu kriteria verifikasi pada nomor tersebut, nilai ”1” hanya diberikan jika semua kriteria verifikasi dijawab dengan ”YA”. Pada contoh dibawah ini, kriteria verifikasi pertama adalah “Ya” karena selama pengamatan terdapat catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi obstetric-neonatal di unit yang bersangkutan. Sedangkan, semua kriteria verifikasi nomor 2 dituliskan ”Tidak” karena pada saat pengamatan ditemukan bahwa troli emergensi obstetrik dan neonatus tidak lengkap.

7

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

NO

1

NILAI

STANDAR KINERJA Tim emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan setiap ibu hamil, bersalin atau postpartum dan neonatus yang berada dalam kondisi mengancam jiwa terkait adanya komplikasi

2 Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri neonatal tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai.

3

Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan dan kesiapan troli emergensi obstetri-neonatal.

KRITERIA VERIFIKASI

Y

T

N/A

CATATAN

Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi obstetri-neonatal di unit yang bersangkutan. Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat, dokter umum

√

Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli emergensi obstetri-Neonatal atau wadah yang sama fungsinya: •

Troli emergensi obstetri

•

Troli emergensi neonatus

√

Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi obstetri- neonatal

√

Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri- neonatal yang berisi: •

Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah tersebut

•

Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas

√ √

Pada kriteria verifikasi ke empat adalah “N/A” karena kondisi yang diinginkan tidak ada (tidak ada kasus), sedapat mungkin berikan catatan pada kolom “CATATAN” untuk menjelaskan hal tersebut.

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

8

NO

NILAI

4

STANDAR KINERJA Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus pada semua rujukan emergensi di ibu hamil/persalinan/ postpartum dan neonatus ke rumah sakit

KRITERIA VERIFIKASI

Y

T

N/A

CATATAN

Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan pengkajian kasus untuk kondisi berikut: •

Rujukan emergensi neonatus ke Rumah Sakit

•

Rujukan emergensi ibu hamil/persalinan/postpartum ke RS

√

Tidak ada kasus Tidak ada kasus

√

Tabel perhitungan Pada akhir setiap instrumen ada tabel perhitungan : Total Standar Kinerja Total Standar Diobservasi

6

Total Pencapaian Standar % Pencapaian

%

Untuk mengisi tabel diatas, semua standar diperiksa kembali dan di hitung berapa standar yang berhasil dicapai untuk diisi pada baris pertama. Kemudian dihitung persentasinya.

9

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Bagaimana menilai dan merangkum hasil penilaian : Pemberian angka menggunakan instrumen penilaian : • Setiap standar mempunyai nilai 1 poin. • Untuk standar yang sesuai, maka semua kriteria verifikasi harus “ya” atau “tidak dilakukan” • Apabila kriteria verifikasi tidak sesuai (NA) maka hal ini akan mengurangi total standar yang dinilai.

Mengembangkan Rencana Aksi dan Tim Organisasi Setelah setiap asesmen, petugas (tim dan aktor di fasilitas kesehatan) harus mengembangkan sebuah Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang strategis, yang di dalamnya berisi rencana operasional untuk memandu implementasi dari proses peningkatan. Rencana-rencana ini relatif merupakan instrumen yang sederhana yang menggambarkan kesenjangan dan penyebab yang perlu diminimalisasi, intervensi khusus yang harus dilakukan, orang-orang yang terlibat, kerangka waktu pelaksanaan dan penunjang potential yang dibutuhkan. Identifikasi orangorang yang bertanggung jawab dan menentukan kerangka waktu merupakan hal yang sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam perencanaan. Rencana operasional harus dikembangkan berdasarkan analisa hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan oleh tim yang terdiri dari staf fasilitas dan pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang sedang ditingkatkan. Selain hasil penilaian ini tim dan aktor di fasilitas kesehatan disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif khususnya Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

10

terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas kesehatan, seperti Komunikasi, Pengorganisasian tempat kerja, Privasi, Pencegahan Infeksi dan Dokumentasi. Berdasarkan data-data kualitatif tersebut serta hasil penilaian dari instrumen penilaian sistem kinerja maka Tim dan Aktor bersama-sama menyusun RTL yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan waktu yang dijadwalkan. Penting untuk memahami bahwa proses biasanya diawali dari kelompok kecil orang-orang yang berkomitmen karena hal ini luar biasa memerlukan dukungan luas untuk inisiatif-inisiatif baru. Selain itu, penting menemukan orang-orang yang berkomitmen untuk suatu inisiatif dan melibatkan mereka sejak awal. Tugas utama dari kelompok orang2 yang berkomitmen tersebut adalah mengatur/ mengkoordinasikan tim untuk mengimplementasikan proses peningkatan. Sebagaian besar proses akan tergantung pada kerja tim, sehingga perlu dikembangkan sekelompok orang yang berkomitmen pada kualitas melebihi apapun. Tim-tim sebaiknya terdapat di tiap-tiap area intervensi, di mana mereka melakukan analisis dari semua data yang dikumpulkan, membuat rencana strategis, mengimplementasikannya serta memonitor pencapaiannya. Sangat disarankan untuk bekerja dalam suatu jejaring dalam mengimplementasi rencana-rencana. Bekerja dalam jejaring akan mendorong pertukaran pengalaman dan saling mendukung, sehingga mendorong percepatan pencapaian perubahan yang positif. Proses ini juga menunjukkan sebuah aksi yang berangkat dari dasar (petugas lini depan), klien/pasien dan keluarga serta keterlibatan masyarakat. Tujuan utama dari

11

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

keseluruhan proses ini adalah menyediakan dukungan bagi petugas kesehatan, manajer dan komunitas berupa sebuah instrumen sederhana yang mendaya gunakan dan meingkatkan kemampuan mereka untuk menguatkan proses penyediaan pelayanan kesehatan. Dalam mengidentifikasi ‘kesenjangan’, tim harus selalu mengingat bahwa ada kesenjangan yang : • Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan sangat jelas (mis; menunjuk penanggung jawab untuk sebuah tugas, mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien dan efektif). • Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi sumber-sumber lokal yang ada (mis; memodifikasi beberapa prosedur, melakukan redistribusi tenaga/staf). • Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya membutuhkan mobilisasi dari sumber-sumber diluar fasilitas (mis; perubahan kebijakan, penambahan gaji, penambahan staf, persetujuan untuk dana baru). Sebagaimana disebutkan sebelumnya, mulai dengan kesenjangan yang paling mudah untuk diselesaikan lalu secara bertahap melanjutkan ke kesenjangankesenjagan yang lebih kompleks.

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

12

B.

Daftar Singkatan:

ASI

: Air Susu Ibu

DTT

: Disinfeksi Tingkat Tinggi

ETT

: Endo Tracheal Tube

PMI

13



: Palang Merah Indonesia

PMK

: Perawatan Metode Kanguru

PONED

: Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar

RS

: Rumah Sakit

SOP

: Standard Operational Procedure (Standar Prosedur Operasional)

UGD

: Unit Gawat Darurat

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

14

C. Instrumen 1 : • Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta • Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Neonatal • Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Ibu

15

Instrumen 1 Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta Nama Fasilitas: _________________________________________________________________________________________________________________________ Kecamatan, Kabupaten, Kota: ______________________________________________________________________________________________________________ Penilai: _________________________________________________________________________________ Tanggal: _______________________________________ Petunjuk pengisian: Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan). NO. 1.

2.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

Tim emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan setiap ibu hamil, bersalin atau postpartum dan neonatus yang berada dalam kondisi mengancam jiwa terkait adanya komplikasi

Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi obstetri-neonatal di unit yang bersangkutan.

Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri - neonatal tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai.

Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli emergensi obstetri-Neonatal atau wadah yang sama fungsinya:

Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat, dokter umum

•

Troli emergensi obstetri

•

Troli emergensi neonatus

Lihat Lampiran daftar standar elengkapan troli emergensi obstetri- neonatal

16

NO.

NILAI

3.

4.

5.

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI

Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan dan kesiapan troli emergensi obstetri-neonatal.

Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri- neonatal yang berisi:

Poster berisi Algoritma/ Jobaids tentang penatalaksanaan emergensi obstetri neonatal yang terpasang dengan jelas pada setiap unit Puskesmas/klinik menjadwalkan dan melakukan latihan /demo tim emergensi obstetri neonatal secara rutin

Total Standar Kinerja Total Standar Diobservasi

•

Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah tersebut

•

Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

Poster berisi Algoritma/job aids terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat dapat dapat digunakan oleh staf •

Perdarahan Postpartum

•

Eklampsia

•

Syok

• Resusitasi Neonatus Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal latihan/demo klinis untuk kondisi sebagai berikut: •

Syok

•

Perdarahan Postpartum

•

Eklampsia

•

Resusitasi Neonatal

•

Daftar Hadir peserta latihan/demo klinis tentang: syok,perdarahan postpartum , eklampsia, resusitasi neonatal 5

Total Pencapaian Standar % Pencapaian

17

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS Petunjuk pengisisan : Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya. NO 1.

NILAI

DESKRIPSI

YA

PERALATAN BALON DAN SUNGKUP • Ambu bag • Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar) • Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran sampai 10 L/m) • Slang oksigen untuk resusitasi

2.

PERLENGKAPAN PENGHISAP • Balon penghisap • Penghisap mekanik dan tabung • Kateter penghisap ,5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F • Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml • Penghisap mekoneum

3.

PERALATAN INTUBASI • Laringoskop dengan daun lurus , no 0 (kurang bulan) dan no 1 (cukup bulan) • Lampu cadangan dan baterai untuk laringoskop • Pipa endotrakeal no 2.5, 3.0, 3.5, 4.0,mm diameter internal • Stilet bila tersedia

18

TIDAK

N/A

CATATAN

NO

NILAI

3

DESKRIPSI

YA

• Gunting • Plester • Kapas alkohol

4.

OBAT-OBATAN • Epinefrin 1: 10.000 ( 0,1 mg/ml ) • Kristalod isotonik (NaCL 0.9% atau Ringer Laktat) untuk penambah Volume 100 ml atau 250 ml • Natrium bikarbonat 4,2% ( 5 Meq/ 10 ml – ampul 10 ml) • Dextrose 10 % 250 ml • Larutan NaCl 0,9% untuk bilas • Pipa orogastrik 5F ( bila tersedia ) • Kateter umbilikal 3,5F • Sarung tangan steril • Scalpel • Larutan Yodium • Three way stopcock • Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml

5

PERALATAN LAINNYA : • Sarung tangan • Stetoskop

1

1

• Plester ½ atau ¾ inchi

Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26 Total Standar Kinerja 5 Total Standar Diobservasi Total Pencapaian Standar % Pencapaian

19

TIDAK

N/A

CATATAN

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI M A T E R N A L Petunjuk Pengisian : Berilah tanda √ pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan yang sesuai saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi dan catatan lainnya. NO. 1

NILAI

DESKRIPSI

YA

PERALATAN • Ambu bag ,sungkup ,slang oksigen, kanula oksigen • Baterai , persediaan batu baterai yang siap pakai • Bengkok • Folley kateter no 16,18 dan kantong urine • Kateter penghisap ukuran 18 • Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm • Oksigen tabung lengkap dengan flow meter • Masker oksigen • Tensimeter • Stetoskop • Tourniquet • Laryngoskop dengan cadangan bola lampu • Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5 • Stilet untuk ETT • Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara

20

TIDAK

N/A

CATATAN

NO 2

NILAI

DESKRIPSI

YA

PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI Obat-obat umum : • Adrenalin • Atropine sulfate • Dextrose 40% • Diazepam • Diphenhydramine atau Phenergan • Ephedrine • Lidocain • Dexamethason • Sodium bicarbonat 8,4 % Obat obstetri : • Ergotamine inj • Labetalol atau hydralazine inj • Magnesium sulfat 20% atau 40% • Oxytosin inj

3.

PERSEDIAAN LAINNYA • Plester • Povidone iodine 10% dan alcohol 70% • Kain kassa • Abocat dengan ukuran 14,16,18,20

21

TIDAK

N/A

CATATAN

NO

NILAI

3

DESKRIPSI

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

• Cairan infus Ringer Laktat,Nacl 0,9% dan set infus lengkap • Water for injection • Bilah pisau • Xylocain Jelly untuk intubasi • Benang dengan jarum chromic catgut 3 No.3,0 dan No.2,0 • Sarung tangan berbagai ukuran No. 6½, 7, 7½, dan No.8 • Naso gastric tube / NGT no 18 • Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc

1 Emergency obstetric care AMDD hal b-32, PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 1

Total Standar Kinerja

3

Total Standar Diobservasi Total Pencapaian Standar % Pencapaian

22

D. Instrumen 2 : 

Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

23

Instrumen 2 Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal Penilaian Keterampilan di Puskesmas/Klinik Swasta Nama Fasilitas: ____________________________________________________________________________________________________________________________ Kecamatan, Kabupaten, Kota: _____________________________________________________________________________________________________________ Penilai: _____________________________________________________________________________________________________Tanggal : ______________________ Petunjuk pengisian: Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO 1.

NILAI

STANDAR KINERJA Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan penatalaksanakan perdarahan postpartum/Syok pada klien atau model

KRITERIA VERIFIKASI •

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik: Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum/Syok.

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda. *Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

24

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO 2.

NILAI

STANDAR KINERJA Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan Penatalaksanakan Manajemen Aktif Kala III pada klien atau model

KRITERIA VERIFIKASI •

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik: Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III.

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda. *Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

25

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO 3.

NILAI

STANDAR KINERJA Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan Penatalaksanakan Preeklampsia Berat/Eklampsia pada klien atau model

KRITERIA VERIFIKASI •

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik: Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/Eklampsia.

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda. *Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik 4.

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan Penatalaksanakan Resusitasi Neonatus pada klien atau model

•

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik: Penatalaksanaan Resusitasi Neonatus

26

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI *Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda. *Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

5.

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan langkah-langkah Inisiasi Menyusu Dini dan memberikan ASI yang benar.

•

Mendokumentasikan kompetensi penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik: Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda. *Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

27

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO

NILAI

6.

STANDAR KINERJA Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan Perawatan Metode Kanguru

KRITERIA VERIFIKASI •

Mendokumentasikan kompetensi penilaian sederhana daftar tilik Perawatan Metode Kanguru (PMK)

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda. *Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik

7.

Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk menatalaksanakan emergensi obstetri dan neonatal

Total Standar Kinerja

Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk: • Jadwal penilaian • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai

7

Total Standar Diobservasi Total Pencapaian Standar % Pencapaian

28

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

E. Instrumen 3 : 

Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

29

Instrumen 3 Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskemas/Klinik Swasta Nama Fasilitas: _________________________________________________________________________________________________________________________________ Kecamatan, Kabupaten, Kota: __________________________________________________________________________________________________________________ Penilai: ____________________________________________________________________________________Tanggal: ___________________________________________ Petunjuk pengisian: Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan). NO 1.

2.

NILAI

STANDAR KINERJA Puskesmas/Klinik Swasta Mempunyai ambulan atau kendaraan roda empat yang berfungsi untuk rujukan emergensi obstetri dan neonatus Ambulan atau kendaraan roda empat mempunyai peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanan emergensi obstetric dan neonatus

KRITERIA VERIFIKASI

YA

TIDAK

N/A

Amati dan memeriksa untuk hal berikut:  Ambulan atau kendaraan roda empat yg berfungsi  Anggaran untuk bensin dan untuk pengantar  Tersedia daftar supir  Tersedia daftar tenaga pengantar Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang berikut: • Resusitasi Neonatus Set • Partus Set, terdiri dari:

Jumlah

Klem Kelly atau Kocher

2

Gunting tali pusat

1

Gunting Episiotomi

1

Alat pemecah selaput ketuban atau ½ Kocher

1

Sarung tangan steril Pengikat tali pusat

2 1

30

CATATAN

NO

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI

YA

Kateter nelaton No.12

1

Kain kecil atau duk kecil

1

Penghisap lender

1

Spuit 2,5 ml atau 3 ml

1

Kain bersih

4

Handuk bersih

1

• Selimut untuk ibu • Obat uterotonika • Nifedipin atau labetolol atau atenolol atau • Set dan cairan infus • Jarum dan alat suntik steril sekali pakai • Tabung dan selang oksigen • Stetoskop dan tensimeter 3.

Puskesmas/Klinik Swasta mempunyai sistim kommunikasi dengan Rumah Sakit untuk rujukan emergensi obstetrik dan neonatus

Memeriksa untuk hal berikut di puskesmas: • Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat dihubungi untuk rujukan obstetric dan neonatus dilekatkan di tempat yang mudah dilihat dengan jelas • RS untuk rujukan obstetrik dapat dicapai melalui HP atau SMS • Tersedia daftar donor darah dan PMI melalui direktori

31

TIDAK

N/A

CATATAN

NO 4.

NILAI

STANDAR KINERJA Puskesmas/Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SOP) atau pedoman untuk rujukan neonatus sakit ke RS

KRITERIA VERIFIKASI

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua neonatus dengan: • Berat lahir <2500 g • Sianosis atau sulit bernafas • Kesulitan dalam menyusui • Tanda infeksi • Kejang • Hipotonia • Diare • Ikterus

32

NO

NILAI

5.

STANDAR KINERJA Puskesmas/Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) atau pedoman untuk ibu hamil/bersalin/postpart um dengan komplikasi ke RS

6.

Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus pada semua rujukan emergensi di ibu hamil/persalinan/ postpartum dan neonatus ke rumah sakit

Total Standar Kinerja

KRITERIA VERIFIKASI

YA

TIDAK

N/A

Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua ibu hamil/bersalin/postpartum dengan komplikasi sesuai dengan : • Stabilisasi sebelum merujuk • Pemberian Magnesium Sulfate pada preeklampsia berat/eklampsia sebelum merujuk • Pemberian steroid antenatal pada ibu dengan persalinan prematur Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan pengkajian kasus untuk kondisi berikut: • Rujukan emergensi di neonatus ke Rumah Sakit • Rujukan emergensi di ibu hamil/persalinan/postpartum ke RS

6

Total Standar Diobservasi Total Pencapaian Standar % Pencapaian

33

CATATAN

F. Instrumen 4 : • •

Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta Daftar Tilik Persiapan Kegawatdaruratan PONED

34

Instrumen 4 Perlengkapan dan Peralatan untuk Penanganan Emergensi Obstetri dan Neonatus Dasar di Puskesmas/Klinik Swasta Nama Fasilitas: _____________________________________________________________________________________________________________________________ Kecamatan, Kabupaten, Kota:______________________________________________________________________________________________________________ Penilai: _________________________________________________________________________________________________Tanggal __________________________ Petunjuk Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatan lainnya.

NO.

NILAI

1.

STANDAR KINERJA Peralatan dan perlengkapan untuk manajemen Penatalaksanaan Emergensi Obstetri dan Neonatus Dasar tersedia dan siap pakai serta disimpan dengan benar pada puskesmas/klinik swasta

Total Standar Kinerja

KRITERIA VERIFIKASI

YA

TIDAK

N/A

Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di fasilitas: •

Lihat daftar di bawah

1

Total Diobservasi Total Pencapaian % Pencapaian

35

CATATAN

DAFTAR TILIK PERSIAPAN KEGAWAT DARURATAN PONED Berilah tanda √ yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya. I.

MEDIKAMENTOSA



Oksitosin inj ( 5 ampul): dalam kulkas



Metil ergometrin maleat injeksi (4 ampul ): dalam kulkas



Procain atau lidokain injeksi (4 ampul)



Adrenalin injeksi (1 ampul)



Antibiotika :



1.

Ampisilin atau Amoxicillin Intra Vena

2.

Gentamisin Intra Vena

3.

Metronidasol Intra Vena/PO

√

Larutan infus : NaCl 0,9%

1. 2.

Ringer laktat



Dexamethason (5ampul)



MgSO4 40% atau 20% (10 flakon)



Lidokain (20 ampul)



Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%)

Oksigen dengan pengatur aliran  Obat antihypertensi: nifedipine ATAU hydralazine ATAU atenolol ATAU Methyldopa Kalsium glukonat 10%

36

CATATAN

II. 1. A.

INSTRUMEN

√

Instrumen SET PARTUS : 

gunting episiotomi (1 buah)



klem tali pusat (2buah )



gunting tali pusat ( 1 buah )



tali pengikat tali pusat ( 1 buah )



kasa steril



mangkok kecil



Semprit disposable 10 ml (10 buah)

B. PERLENGKAPAN JAHIT:  pemegang jarum (25 cm) 

pinset anatomis (1 buah)



gunting benang (1 buah)



benang kromik no.0



kasa steril

C. EKSTRAKTOR VAKUM *) 

mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar)



selang karet (2 buah)



penarik mangkok (1 buah)



botol vakum dengan manometer (1 buah)

37

CATATAN

II. 

INSTRUMEN

√

pompa vakum (1 buah). Pilihan lain: mangkok vakum dari plastik/karet

D. INSTRUMEN LAINNYA 

ambu bag (1 set)



klem ovum (2 buah)



cunam tampon (1buah)



alat suntik 5 ml dengan jarum suntik No.23 sekali pakai (2 buah)



kateter karet (1buah)



mangkok/piring tempat plasenta



lembar catatan medic termasuk lembar control istimewa dan persetujuan tindakan



Alat perlindungan diri (3 set)



Sarung tangan DTT / steril (4 pasang)



lampu sorot (1 buah)



stetoskop leanec (1 buah)/doppler



stetoskop dan tensimeter (1 buah)

38

CATATAN

III. BAYI

√

CATATAN

1. Instrumen 

penghisap lendir (manual /elektrik)



sudip/penekan lidah ( 1 buah )



kain /handuk kering dan bersih penyeka muka dan badan ( 2 buah )



meja bersih , kering dan hangat untuk tindakan resusitasi ( 1 buah )



inkubator , bila ada ( 1 buah )



pemotong dan pengikat tali pusat (1 buah)



alat suntik 10 ml dan jarum suntik no.23 (2 buah)



kateter intravena no. 24G dan jarum kupu-kupu ) (1buah) * selang nasogastric (nasogastric feeding tube) ) neonatal Untuk katerisasi umbilical *

 

popok dan selimut



ambu bag atau sungkup corong (Perinasia) )

2.Obat-obatan * 

larutan injeksi bicarbonas natrikus 7,5% atau 8,4%



epinefrin



antibiotika: ampicillin injeksi ATAU penicillin procain DAN gentamycin

 akuabidestilata dan dekstrose 10% *) khusus untuk Puskesmas PONED

39

G. Instrumen 5 : •

Pencegahan Infeksi di Puskesmas

40

Instrumen 5 Pencegahan Infeksi di Puskesmas Nama Fasilitas : _________________________________________________________________________________________________________________________ Kecamatan, Kab, Kota : ________________________________________________________________________________________________________________ Penilai : ___________________________________________________________________________________________________Tanggal: _____________________ Petunjuk pengisian: Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan). NO 1

NILAI

STANDAR KINERJA Puskesmas terlihat bersih

KRITERIA VERIFIKASI

YA

TIDAK

N/A

Pada tempat berikut terlihat bersih*: • Ruang tunggu • Ruang periksa • Ruang UGD • Ruang bersalin • Ruang nifas/postpartum • Ruang laboratorium *Tidak ada debu, darah, sampah, jarum dan alat suntik bekas pakai serta sarang laba-laba

NB: sesuai dengan ruangan yang terdapat di fasilitas kesehatan yang di nilai 2

Peralatan dan bahan untuk Pencegahan Infeksi tersedia di Unit Gawat Darurat (UGD)

Periksa apakah tersedia : • Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran • Sabun cair dekat wastafel/ember • Lap tangan pribadi • Sarung tangan periksa • Sarung tangan DTT/Steril

41

CATATAN

NO

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI • Celemek plastic • Masker • Kaca mata • Sepatu/ sandal tertutup bagian depan • Tempat sampah kering dengan kantong plastik • Tempat sampah basah dengan kantong plastik • Air DTT dalam wadah tertutup • Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap • Tempat alat DTT/steril dengan peralatan siap pakai yang sudah steri • Tempat jarum tahan bocor terisi sampai ¾ penuh • Korentang • Tempat (lemari) penyimpan alat

3

Peralatan dan bahan untuk Pencegahan Infeksi tersedia di ruang bersalin

Periksa apakah tersedia: • Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran • Sabun cair dekat westafel/ember • Lap tangan pribadi • Sarung tangan periksa • Sarung tangan DTT/steril

42

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI • Tempat sampah kering dengan •kantong Tempatplastik sampah basah dengan kantong plastik • Ember untuk merendam kain kotor di dalam • Ember untuk deterjen air DTT • Wadah untuk klorin 0,5% • Sarung tangan rumah tangga • Celemek plastik • Masker • Kaca mata • Sepatu/ sandal tertutup bagian depan • Wadah untuk air DTT di troli • Botol semprot berisi klorin 0,5% kain lap •dan Tempat alat DTT/steril (tempat partus set, hecting set) dengan peralatan siap yang sudah • Tempat jarumsteril tahan bocor terisi sampai ¾ penuh • Korentang • Tempat (lemari penyimpan alat)

43

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO. 4

NILAI

TANDAR KINERJA Peralatan dan bahan untuk pencegahan infeksi tersedia di ruang nifas/postpartum

KRITERIA VERIFIKASI Periksa apakah tersedia: • Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran • Sabun cair dekat westafel/ember • Lap tangan pribadi • Sarung tangan periksa • Celemek plastik • Masker • Sepatu/sandal tertutup bagian depan • tempat sampah kering dengan kantong plastik • tempat sampah basah dengan kantong plastik • bak untuk larutan klorin • Botol semprot berisi klorin 0.5% dan kain lap • Tempat alat DTT/steril dengan peralatan siap pakai yang sudah steril • Tempat jarum tahan bocor terisi sampai ¾ penuh • Korentang

44

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO 5

NILAI

STANDAR KINERJA Air bersih tersedia

KRITERIA VERIFIKASI Perikasa apakah : 

6

Terdapat wadah pembuangan benda ajam

Tersedia cukup air di puskesmas untuk keperluan kebersihan, cuci peralatan dan bahan-bahan lainnya

Apakah di puskesmas tersedia : Wadah pembuangan benda tajam yang benar : karton tebal, wakdah plastic keras, kaleng tertutup dengan lubang kecil untuk memasukkan jarum dan spuit Wadah benda tajam diletakkan didekat tempat benda tajam diguanakan Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah pembuangan benda tajam Wadah ditutup rapat dan diamil jika sudah ¾ penuh

45

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

Setiap wadah hanya digunakan untuk 1 kali yang kemudian dibuang sesuai aturan pembuangan sampah Periksa gudang dan atau tempat penyimpanan, bandingkan pemakaian pada bulan sebelumnya berdasarkan formulir control stock, apakah bahan-bahan berikut tersedia dalam jumlah yang cukup: Antiseptik : 

Ethyl atau isoprophyl alcohol (60-90%) atau



Chlorexidine gluconatel (24%) mis. Hibiclens*, Hibiscrub, hibitane



Jodium (1-3%) atau Lodophors (mis. Betadine*)

Desinfektan :  8

Bahan-bahan pembersih tersedi dan siap akai

Klorin

Periksa apakah : 



Bahan antiseptic tersedia dalam wadah kecil dan dapat dipakai ulang untuk pemakaian sehari-hari Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air sabun sampai benar-benar bersih, dibilas dengan airj bersih lalu dikeringkan sebelum isi ulang

46

NO.

9

NILAI

STANDAR KINERJA

Persiapan mencuci alat sesuai rekomendasi

KRITERIA VERIFIKASI 

Wadah pakai ulang diberi label berisi tanggal pengiisian ulang



Kasa atau kapas disimpan dalam wadah kering tanpa bahan antiseptik



Alat dan bahan lain disimpan dalam wadah kering tanpa bahan antiseptik



Korentang disimpan dalam wadah tanpa bahan antiseptik



Tanyakan apakah larutan tersebut diganti setiap hari atau jika telah kotor

Apakah staf yang bertugas mencuci alat di kamar bersalin mengikuti langkah dan rekomendasi seperti berikut ini : 



Merendam alat habis pakai dalam larutan klorin 0.5% selama 10 menit, Larutan klorin baru dipersiapkan pada pagi hari atau lebih awal jika diperlukan



Wadah plastik digunakan untuk dekontaminasi



Setelah 10 menit, instrumen dan benda lain dikeluarkan dari larutan klorin dan dicuci segera

47

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI 

Membuat larutan klorin 0.5% dari konsentrat klorin berbentuk cair 

Jika menggunakan konsentrasi 6%, 1 bagian pemutih dicampur dengan 11 bagian air bersih

Jika menggunakan konsentrasi 5.25%, 1 bagian pemutih dicampur dengan 9 bagian air bersih Membuat larutan klorin 0.5% 



dari serbuk klorin 

Jika menggunakan alsium hipoklirida (35%), 14 gram pemutih serbuk dicampur dengan 1 liter air bersih



Jika menggunakan kalsium hipokloridan (70%), 7 gram pemutih serbuk dicampur dengan 1 liter air bersih

48

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO. 10

NILAI

STANDAR KINERJA Dekontaminasi alat dan bahan-bahan lain

KRITERIA VERIFIKASI Periksa apakah : 

Larutan klorin baru, selalu disiapkan di awal hari atau lebih awal jika telah kotor



Wadah diberi tanggal/waktu



Wadah plastik digunakan untuk dekontaminasi



Alat dan bahan-bahan lain direndam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit sebelum dibawa ke tempat pencucian Alat dan bahan dibawa



dalam ember atau wadah anti bocor ke ruang pencucian Alat suntik dan jarum yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah pembuangan benda tajam Periksa apakah 

11

Terdapat ruang untuk pemrosesan alat dengan alur yang benar untuk menhindari kontaminasi silang



Ruang pemrosesan alat terpisah dari ruang tindakan



Memiliki ventilasi yang baik



Memiliki pencahayaan yang baik

49

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI 

Memiliki akses masuk yang ketat



Terdapat meja penerimaan untuk bahan/alat kotor



Minimal terdapat satu tempat cuci yang dalam dengan air mengalir untuk pencucian alat



Terdapat meja untuk mengeringkan alat-alat



Memiliki alat perebus atau steamer yang berefungsi dengan baik



Memiliki rak/lemari untuk penyimanan alat yang telah bersih



Memiliki rak dengan jepitan jemuran untuk engeringkan sarung tangan yang bersih



Terdapat lemari tertutup untuk menyimpan baha/alat (pintu atau gorden untuk menutupi alat-alat beresih pada rak) dan akses ke lemari penyimpanan atau lemari tetutup dibatasi aksesnya

50

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI 

 



12

Pencucian alat dan bahanbahan lain dilakukan dengan benar

Linen kotor atau sampah medis yang tidak boleh dibawa ke ruang ini Tidak ada tumpahan cairan atau air di lantai Bahan/alat yang telah bersih diletakkan di salah satu sisi ruang dan bahan/alat kotor disisi yang berseberangan Meiliki saluran dan pembuangan air kotor yang memadai

Periksa apakah petugas yang membersihkan peralatan memakai : 

Sarung tangan rumah tangga



Pelindung mata atau wajah



Clelemek plastic



Sepatu/sandal boot atau sandal dengan baigan depan tertutup



Sikat halus



Deterjen (cair atau bubuk, tanpa asam atau amonia

51

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI 

Menyikat alat dan bahan lain di dalam air sampai semua darah dan kotoroan lain benar benar hilang



Melepas bagian-bagian alat yang terdiri dari beberapa bagian dan membersihkan bagian gerigi dan sambungan mengunakan sikat



Membilas peralatan dan bahan lain sampai bersih dengan air bersih



Keringkan alat dan bahan lain dengan dianginkan atau menggunakan kain bersih



Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik lalu keringkan atau menggosok tangan dengan larutan berbahan dasar alcohol sebanyak 3-5 ml sampai kering

52

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO. 13

NILAI

STANDAR KINERJA Proses DTT dilakukan dengan benar

KRITERIA VERIFIKASI

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

Periksa apakah siklus DTT dibawah ini diikuti : Merebus 

Peralatan yang bagian-bagiannya telah dilepas dan dibersihkan, direndam sampai seluruhnya berada dibawah permukaan air



Menutup tempat merebus

Peralatan/instrumen direbus selama 20 menit dihitung dari saat air mulai mendidih  Setelah 20 menit, instrumen dikeluarkan menggunakan korentang atau sarung tangan yang telah diDTT/steril kemudian disimpan dalam wadah yang telah di DTT Menggunakan pengukus/steamer (DTT) 





Mengisi air secukupnya ke dalam panci untuk enghasilkan uap selama 20 menit Memasukkan instrumen/peralatan secukupnya kedalam saringan pengukus



Menjaga pengukus tetap tertutup



Tidah menambahkan isi apabila proses sudah dimulai

(Catatan : Apabila fasilitas kesehatan sudah menggunakan proses sterilisasi untuk alat-alat, maka berikan nilai 1 pada nomor ini (13) haya jika proses sterilisasi tsb dikonfirmasi telah sesuai standar)

53

NO.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI 

Mulai menyalakan timer pada saat uap mulai keluar diantara saringan pengukus



Mengukus selama 20 menit



Memindahkan tiap saringan ke panci perebus lainnya yang kering, menggoyangakannya untuk membuang sisa air yang ada

Membiarkan instrumen/isi kering didalam saringan pengukus tertutup yang diletakkan diatas panci perebus yang kering Periksa apakah : 

14

Terdapat sistem shelflife untuk penyimpanan bahan/alat DTT/steril



Bahan yang bersih disimpan terpisah dari bahan yang telah di DTT/steril



Bahan/alat-alat yang dibungkus digunakan segera Paket dan atau wadah DTT/steril ditulis tanggal pemrosesan Terdapat sistem rotasi dansistem inventaris untuk mengontrol penggunaan bahan-bahan DTT





54

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI 

15

Sampah dibuang dengan benar untuk menghindari terluka dan kontaminasi

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

Paket/bahan yang terbungkus

tidak sobek, lembab, berdebu Periksa apakah: sampah cair yang terkontaminasi (darah, urine, fases dan cairan tubuh atau berminyak lain) dibuang dengan cara berikut : 

Dibuang kedalam toilet atau wastafel yang memiliki sistem pembuangan yang berfungsi



baik Wastafel dibilas dengan air setelah sampah/kotoran cair



tersebutbenda/alat habis Wadah tajam dibakar, ditimbun atau



diencapsulasi Sampah padat (kapas, kasa dan bahan lain yang terkontaminasi darah dan bahan organik



dibakar tau ditimbun Petugas memakai pelindung mata dan sarung tangan rumah

tangga dibakar, tanyakan Jika sampah apakah:

55

NO.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI 

Alur di area ini diawasi dan hanya boleh diakses oleh petugas



Area tersebut tidak boleh diakses oleh staf lain,



masyarakat dan hewan Sampah dibakar di area yang peliharaan telah ditentukan untuk dibakar



Sampah dikirim ke area pembakaran



Pada saat pembakaran, api dapat terlihat sampai menjadi



abu dari bahan yang terbakar Abu dibuang seperti sampah tak



terkontaminasi Tidak ada sampah berserakan di tanah,

ATAU

56

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI Jika sampah ditimbun dlam lubang, tanyakan apakah : 

Area penimbunan tidak boleh diakses oleh staf lain,



masyarakat dan hewan Lokasi penimbunan dipagari peliharaan dengan materi dengan tingkat



penyerapan rendah (mis. tanah Lokasi penmbunan minimal liat) berjarak 50 meter dari sumber/mata air dan terletak di daerah bebas banjir



Lubang penimbunan sekitar 1

meter persegi dan kedalaman 2 Enkapsulasi, meter tanyakan apakah : 

Benda/alat tajam dikumpulkan dalam wadah anti tusuk dan



anti bocor Kotak yang telah ¾ penuh diisi baan seperti semen atau tanah



liat sampai benar-benar penuh Benda dan alat tajam berada ditengah semen/tanah liat dijemur hingga mengeras



Materi telah mengeras dan benda tajam tidak terlihat

57

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO.

NILAI

STANDAR KINERJA

KRITERIA VERIFIKASI 

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

Wadah tersebut ditutup rapat (sealed)



Cetakan atau wadah tersebut ditimbun (dapat dijadikan bata, dll)

16

Ada tempat khusus untuk penyimpanan alat pencucian lantai, toilet,

Periksa apakah : 

Peralatan tersebut disimpan di tempat khusus

jendela 

Bahan-bahan pembersih cair disimpan dalam keadaan



tertutup pembersih (kainpel, Peralatan sapu dll) disimpan dengan digantung



Peralatan pembersih dari kain (lap) disimpan dalam keadaan kering

Catatan : Apabila pengelolaan sampah dilakukan oleh pihak ketiga seperti Dinkes atau kontraktor, pastikan petugas PKM mengetahui jelas proses pengelolaan smapah yang dilakukan oleh pihak ketiga tersebut Total Standar Kinerja

16

Total Diobservasi Total Pencapaian % Pencapaian

58