Instrumen Need Assasment.doc

Program Nasional Kesehatan Pekerja CDC (NHWP) Penilaian Kesehatan Karyawan Pengantar Survei ini menanyakan tentang status kesehatan Anda saat ini, perilaku kesehatan, kesiapan untuk mengubah perilaku kesehatan Anda, kebutuhan dan kepentingan yang berkaitan dengan kesehatan dan keselamatan tempat kerja, dan pertanyaan tentang bagaimana kesehatan Anda dapat mempengaruhi pekerjaan Anda. CATATAN: Berikut merupakan persetujuan dan instruksi survei yang dapat Anda adaptasi untuk digunakan dalam program kesehatan kerja. Informasi ini dapat menjadi acuan dan menawarkan kata yang telah disarankan dalam bentuk persetujuan CDC termasuk orangorang dalam National Health Worksite Program (NHWP). Penjelasan dan Persetujuan Sebelum Anda memulai, kita perlu memberikan beberapa informasi lebih lanjut sebagai pertimbangan apakah Anda ingin berpartisipasi.  Partisipasi Anda dalam survei ini adalah sukarela. Dalam survei ini, Anda dapat menolak untuk menjawab pertanyaan spesifik. Anda juga dapat memilih untuk mengakhiri survei setiap saat.  Survei ini dirancang untuk selesai sekitar 30 menit.  Tidak ada jawaban benar atau salah, kami ingin mengetahui tentang pengalaman dan pendapat Anda.  Semua tanggapan yang Anda berikan akan dirahasiakan. Kami tidak akan mempublikasikan tanggapan Anda, kecuali jika dipaksakan oleh hukum. Tanggapan Anda akan dikombinasikan dengan informasi lain yang kami terima dan dilaporkan dalam agregat sebagai umpan balik dari grup.  Nama Anda tidak akan dikaitkan dengan setiap tanggapan yang Anda berikan dalam survei ini.  Tidak ada risiko pribadi atau keuntungan pribadi untuk Anda apabila berpartisipasi dalam survei ini.

Instruksi

Untuk memastikan bahwa informasi dan program yang berhubungan dengan kesehatan sesuai dengan masalah kesehatan Anda, kami meminta setiap karyawan yang mengisi survei ini TIDAK menuliskan nama. Silahkan tulis dengan tinta hitam atau biru saja. Terima kasih atas partisipasinya. Status Kesehatan

1

2

Menurut anda, bagaimana keadaan kesehatan  anda secara umum saat ini?      Apakah anda pernah didiagnosis oleh dokter,  perawat atau tenaga kesehatan profesional lainnya apabila anda memiliki gangguan  kesehatan berikut: (beri tanda centang pada  semua penyakit yang sesuai)           

3

4 5

Apakah saat ini Anda minum obat untuk salah  satu kondisi berikut?      Apakah Anda mengkonsumsi Aspirin setiap  hari?  Dalam tiga bulan terakhir, apakah Anda memiliki 

Unggul Sangat Baik Baik Cukup Rendah Tidak Tahu/Tidak Yakin Penyakit Jantung (serangan jantung, nyeri) Fibrilasi atrium Gagal Jantung Penyakit Katup Jantung Penyakit Pembuluh Darah (PAD,PVD, Aneurisma) Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) Kolesterol Diabetes penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), emfisema atau bronkitis kronis Asma Arthritis, rheumatoid arthritis, gout, lupus atau fibromyalgia Carpal Tunnel Syndrom (jari tangan kesemutan/mati rasa/nyeri) Nyeri punggung kronis atau berulang Gangguan depresi (termasuk depresi berat, dysthymia atau depresi ringan) Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) Asma Kolesterol Radang Sendi (Reumatik) Diabetes Nyeri Punggung Bawah Ya Tidak Leher atau Bahu

nyeri otot, nyeri tulang atau  sendi, perasaan sakit atau kaku di salah satu  bagian berikut setiap hari selama seminggu atau lebih? 

Punggung Bawah Siku, Pergelangan Tangan atau Tangan Pinggul, Lutut, Pergelangan Kaki atau Kaki Jarang Bulanan Mingguan Harian Tidak Pernah

Jika ya untuk pertanyaan 11, seberapa sering rasa  sakit ini, sakit atau kaku ini mempengaruhi Anda  atau kegiatan Anda?    Pertanyaan 7 hanya untuk perempuan. Pria ke pertanyaan 8. 7 Apakah Anda hamil atau berencana untuk hamil  Ya dalam satu tahun ke depan?  Tidak  Tidak tahu/Tidak yakin 6

Layanan Preventif (Layanan Pencegahan)

Berapa lama waktu sejak Anda terakhir  Dalam setahun terakhir (kurang mengunjungi dokter untuk pemeriksaan rutin? dari 12 bulan yang lalu) (Pemeriksaan rutin adalah pemeriksaan fisik  Dalam 2 tahun terakhir (1 tahun umum, bukan pemeriksaan untuk cedera tetapi kurang dari 2 tahun yang tertentu, penyakit atau kondisi) lalu)  Dalam waktu 5 tahun terakhir (2 tahun tapi kurang dari 5 tahun yang lalu)  5 tahun yang lalu atau lebih  Tidak tahu / Tidak yakin  Tidak pernah Pada pertanyaan selanjutnya, akan menanyakan tentang layanan pencegahan yang mungkin sudah pernah anda lakukan atau sudah anda lakukan secara berkala (rutin). 9 Pemeriksaan tekanan darah  1 tahun terakhir (kurang dari 12 bulan)  Lebih dari 12 bulan  Tidak tahu/ Tidak yakin  Tidak pernah 10 Tes kolesterol  Dalam setahun terakhir (kurang dari 12 bulan yang lalu)  Dalam 2 tahun terakhir (1 tahun tetapi kurang dari 2 tahun yang lalu)  Dalam waktu 5 tahun terakhir (2 tahun tapi kurang dari 5 tahun yang lalu)  5 tahun yang lalu atau lebih  Tidak tahu / Tidak yakin  Tidak pernah 11 Apakah anda pernah melakukan tes gula darah  Ya (diabetes) dalam 3 tahun terakhir?  Tidak 8

12

13

14

15

Apakah anda pernah melakukan salah satu dari uji Sigmoidoskopi dan kolonoskopi (uji yang menggunakan tabung dimasukkan ke dalam rektum untuk melihat usus tanda-tanda kanker atau masalah kesehatan lainnya)? Untuk sigmoidoskopi, tabung fleksibel dimasukkan ke dalam rektum untuk mencari masalah. Sedangkan kolonoskopi hampir serupa, tetapi menggunakan tabung panjang, dan Anda biasanya diberikan obat melalui jarum di lengan untuk membuat Anda mengantuk dan diberitahu agar tidak menyetir kendaraan setelah melkakukan tes. Tes yang Anda terima adalah sigmoidoskopi atau kolonoskopi? Sudah berapa lama sejak Anda melakukan tes Sigmoidoskopi atau Kolonoskopi?

   

Tidak tahu/ Tidak yakin Ya Tidak (loncat ke pertanyaan 15) Tidak tahu/ Tidak yakin

 sigmoidoskopi  kolonoskopi  Tidak tahu / tidak yakin

 Dalam 1 tahun terakhir (kurang dari 12 bulan yang lalu)  Dalam 2 tahun terakhir (1 tahun tetapi kurang dari 2 tahun yang lalu)  Dalam waktu 3 tahun terakhir (2 tahun tapi kurang dari 5 tahun yang lalu)  Dalam waktu 5 tahun terakhir (3 tahun tapi kurang dari 5 tahun yang lalu)  Dalam 10 tahun terakhir (5 tahun tetapi kurang dari 10 tahun yang lalu)  10 tahun atau lebih yang lalu  Tidak tahu / tidak yakin Selama 12 bulan terakhir, apakah Anda pernah  Ya melakukan vaksin flu musiman?  Tidak (suntik/semprot)  Tidak tahu/ Tidak yakin

Pertanyaan 16 – 19 hanya untuk perempuan saja. Laki – laki langsung menuju ke pertanyaan 20. 16 Mammogram adalah ronsen yang dilakukan pada  Ya payudara untuk mengetahui adanyan kanker  Tidak (loncat ke pertanyaan 18) payudara. Apakah anda pernah melakukan tes  Tidak tahu/ Tidak yakin (loncat mammogram? ke pertanyaan 18) 17 Sudah berapa lama setelah anda melakukan tes  Dalam setahun terakhir (kurang mammogram? dari 12 bulan yang lalu)  Dalam 2 tahun terakhir (1 tahun tetapi kurang dari 2 tahun yang lalu)  Dalam waktu 3 tahun terakhir (2 tahun tapi kurang dari 5 tahun yang lalu)

18

19

 Dalam waktu 5 tahun terakhir (3 tahun tapi kurang dari 5 tahun yang lalu)  5 tahun atau lebih yang lalu  Tidak tahu / tidak yakin  Tak pernah Tes Pap Smear adalah tes yang dilakukan untuk  Ya mendeteksi kanker serviks. Apakan Anda pernah  Tidak (loncat ke pertanyaan 20) melakukan tes Pap Smear?  Tidak tahu/ Tidak yakin (loncat ke pertanyaan 20) Sudah berapa lama setelah Anda melakukan tes  Dalam setahun terakhir (kurang pap smear? dari 12 bulan yang lalu)  Dalam 2 tahun terakhir (1 tahun tetapi kurang dari 2 tahun yang lalu)  Dalam waktu 3 tahun terakhir (2 tahun tapi kurang dari 5 tahun yang lalu)  Dalam waktu 5 tahun terakhir (3 tahun tapi kurang dari 5 tahun yang lalu)  5 tahun atau lebih yang lalu  Tidak tahu / tidak yakin

Gaya Hidup

20

21

Apakah Anda merokok sedikitnya 100 batang  selama hidup?   Apakah Anda sekarang merokok?   

22

Selama 12 bulan terakhir, apakah Anda pernah  mencoba berhenti merokok walaupun hanya  sehari? 

23

Sudah berapa lama sejak terakhir Anda merokok,  walaupun satu atau dua hisap?    

Iya Tidak (loncat ke pertanyaan 24) Tidak tahu/Tidak yakin Setiap hari Beberapa hari Tidak semuanya (loncat ke pertanyaan 23) Iya (loncat ke pertanyaan 24) Tidak (loncat ke pertanyaan 24) Tidak tahu/Tidak yakin (loncat ke pertanyaan 24) Dalam satu bulan terakhir (kurang dari 1 bulan lalu) Dalam 3 bulan terakhir (1 bulan tapi kurang dari tiga bulan yang lalu) Dalam 6 bulan terakhir (3 bulan tapi kurang dari 6 bulan yang lalu) Dalam setahun terakhir (6 bulan tapi kurang dari 1 tahun yang lalu) Dalam waktu 5 tahun terakhir (1



24

25

Apakah saat ini anda mengkonsumsi (mengunyah, menghisap, menyedot) tembakau?

       

Selama sebulan terakhir, selain pekerjaan tetap Anda, apakah Anda berpartisipasi dalam kegiatan fisik atau latihan seperti lari, senam, golf, berkebun atau jogging? Perhatikan jenis aktivitas fisik atau olahraga yang sering bulan terakhir. (Lihat pada lampiran A untuk contoh) 26 Berapa kali Anda melakukan aktivitas ini selama satu bulan terakhir?  27 Dan ketika melakukan aktivitas ini, dalam durasi berapa menit biasanya Anda melakukan?  28 Ketika melakukan aktivitas ini, seberapa sering  sesi aktivitas Anda?  

tahun tetapi kurang dari 5 tahun yang lalu) Dalam 10 tahun terakhir (5 tahun tetapi kurang dari 10 tahun yang lalu) 10 tahun atau lebih Tidak tahu / tidak yakin Setiap hari Beberapa hari Tidak semuanya Ya Tidak (loncat ke pertanyaan 32) Tidak tahu/ Tidak yakin (loncat ke pertanyaan 32) Anda lakukan dalam waktu satu

_________ kali Tidak tahu/ Tidak yakin __________ menit Tidak tahu/ Tidak yakin Rendah (dapat menyanyikan sebuah lagu) Sedang ( dapat mengobrol) Tinggi (hanya mengatakan kalimat pendek)  Sangat tinggi (terengah – engah/satu kata saja) Sekarang perhatikan jenis aktivitas fisik lain yang tersering Anda lakukan dalam satu bulan terakhir. (Loncat ke pertanyaan 32 apabila tidak ada aktivitas fisik tambahan) 29 Berapa kali Anda melakukan aktivitas ini selama _________ kali satu bulan terakhir?  Tidak tahu/ Tidak yakin 30 Dan ketika melakukan aktivitas ini, dalam durasi __________ menit berapa menit biasanya Anda melakukan?  Tidak tahu/ Tidak yakin 31 Ketika melakukan aktivitas ini, seberapa sering  Rendah (dapat menyanyikan sesi aktivitas Anda? sebuah lagu)  Sedang ( dapat mengobrol)  Tinggi (hanya mengatakan kalimat pendek)  Sangat tinggi (terengah – engah/satu kata saja) 32 Seberapa sering Anda menggunakan sabuk  Selalu pengaman ketika menyetir atau menjadi  Hampir selalu penumpang mobil?  Kadang – kadang  Jarang  Tidak pernah  Tidak tahu/Tidak yakin 33 Dalam 30 hari terakhir, berapa hari per minggu ________hari per minggu atau per bulan Anda mengkonsumsi setidaknya atau

satu dari jenis minuman beralkohol seperti bir, ________hari per bulan wine, minuman berenergi atau minuman keras?  Tidak minum dalam 30 hari terakhir  Tidak tahu/Tidak yakin 34 35 36 37 38 39 40 41 Kesehatan Mental 42

43

Selama dua minggu terakhir, berapa hari Anda mengalami gangguan tidur atau kurang tidur atau tidur berlebihan? Seberapa sering Anda mendapatkan tidur yang cukup dan tenang untuk mengembalikan fungsi tubuh yang baik pada pekerjaan dan kehidupan pribadi Anda?

44

Seberapa sering Anda mengalami stress sampai tidak dapat mengatasi pada saat di tempat kerja?

45

Seberapa sering Anda mengalami stress sampai tidak dapat mengatasi pada saat di rumah?

46

Seberapa sering Anda mendapatkan dukungan sosial dan dukungan emosional yang dibutuhkan?

47

Selama dua minggu terakhir, berapa hari anda merasa down, depresi(tertekan), atau putus asa?

48

Selama dua minggu terakhir, berapa hari anda merasa memiliki ketertarikan atau kesenangan dalam melakukan ini?

                            

________ hari (0-14 hari) Tidak Tidak tahu/Tidak yakin Selalu Kadang – kadang Jarang Tidak pernah Tidak tahu/Tidak yakin Selalu Kadang – kadang Jarang Tidak pernah Tidak tahu/Tidak yakin Selalu Kadang – kadang Jarang Tidak pernah Tidak tahu/Tidak yakin Selalu Kadang – kadang Jarang Tidak pernah Tidak tahu/Tidak yakin ________ hari (0-14 hari) Tidak Tidak tahu/Tidak yakin ________ hari (0-14 hari) Tidak Tidak tahu/Tidak yakin

49

50

51

52

Apakah Anda pernah berpikir untuk menyakiti  Ya  Tidak diri anda?  Tidak tahu/ Tidak yakin Sekarang pikirkan tentang kesehatan jasmani Anda, termasuk penyakit fisik dan cidera, berapa hari selama 30 hari terakhir kesehatan fisik anda _________ hari (0-30 hari) tidak baik? Sekarang pikirkan tentang kesehatan mental Anda, termasuk stress, depresi dan masalah emosi, berapa hari selama 30 hari terakhir _________ hari (0-30 hari) kesehatan mental anda tidak baik? Selama 30 hari terakhir, berapa hari Anda memiliki kesehatan jasmani atau kesehatan mental yang buruk sehingga menghambat _________ hari (0-30 hari) kegiatan sehari hari seperti merawat diri, bekerja atau rekreasi?

Pilih salah satu yang paling tepat untuk menggambarkan keadaan Anda dari setiap kegiatan ini. (untuk setiap pertanyaan berilah tanda ceklis pada pilihan yang paling tepat untuk Anda) saya puas Saya Saya Saya Saya Tidak dengan berpikir berpikir sudah sudah yakin/ cara saya untuk serius untuk memulai membuat Tidak sekarang menjadi menjadi untuk perubahan tahu dan tidak lebih lebih sehat lebik untuk gaya memiliki sehat dan saya sehat hidup keinginan siap sehat dan untuk membuat saya mengubah perubahan mencoba memperta hankannya 53 Makan Sehat 54 Penurunan Berat Badan 55 Aktivitas Fisik 56 Penggunaan Tembakau 57 Pengurangan Stress 58 Tidur 59 Penggunaan Alkohol

Peluang Kesehatan

Berilah tanda ceklis jika Anda mendapatkan informasi mengenai topik dibawah ini. Pilihlah “ya” atau “tidak” Ya Tidak 61 Nutrisi / makanan sehat 62 Pengontrolan berat badan 63 Kebugaran/ Aktivitas fisik 64 Jalan sehat 65 Pengurangan kolesterol 66 Pengontrolan dan kesadaran terhadap diabetes 67 Masalah kesehatan pada pria 68 Mengurangi risiko dari penyakit jantung atau stroke 69 Perencanaan sebelum kehamilan 70 Masalah kesehatan pada wanita 71 Pengontrolan sakit pada punggung 72 Pengontrolan dan kesadaran tergadap kegelisahan/ depresi 73 Langkah – langkah berhenti merokok 74 Mengelola stress 75 Perawatan medis diri 76 77 Manajemen(pengontrolan) keuangan pribadi 78 Pengontrolan alergi dan asma 79 Hubungan seks yang aman 80 Kami akan memberikan 10 -15 menit sesi pembinaan  Sebelum kerja dimulai kesehatan secara individu. Jika Anda menghadiri, kapan  Pada waktu istirahat waktuu yang terbaik untuk Anda?  Setelah selesai kerja  Pada saat bekerja 81 Berapa banyak waktu yang dapat Anda gunakan selama  Kurang dari 10 menit bekerja untuk kegiatan kesehatan di tempat kerja?  10 – 20 menit  21 – 30 menit  31 – 40 menit  41 – 50 menit  51 – 60 menit  Tidak tahu/ Tidak yakin Riwayat Kesehatan yang Berkaitan dengan Pekerjaan

Berikan tanda ceklis sebagai sikap Anda pada pernyataan berikut 82 Setelah bekerja Saya cukup mempunyai energi untuk  Sangat setuju kegiatan liburan  Setuju  Netral  Tidak setuju  Sangat tidak setuju 83 Semakin sering, Saya membicarakan hal negatif tentang  Sangat setuju pekerjaan saya  Setuju  Netral

 Tidak setuju  Sangat tidak setuju 84 Di tempat kerja, Saya sering merasa tertekan dan  Sangat setuju emosional  Setuju  Netral  Tidak setuju  Sangat tidak setuju 85 Dalam 30 hari terakhir, Saya memiliki sedikit waktu untuk  Sangat setuju bekerja karena kesehatan saya  Setuju  Netral  Tidak setuju  Sangat tidak setuju 86 Dalam 30 hari terakhir, Saya menjaga kesehatan dari  Sangat setuju kesibukan bekerja  Setuju  Netral  Tidak setuju  Sangat tidak setuju Pada pertanyaan selanjutnya, merujuk pada berapa kali Anda absen karena masalah kesehatan, dan berapa kali kamu mengalami kecelakaan di tempat kerja. 87 Dalam 30 hari terakhir,berapa kali Anda kehilangan sebagian atau semua hari kerja untuk alasan apapun? __________ kali 88 Dalam 30 hari terakhir,berapa kali Anda kehilangan separuh dari hari kerja karena masalah kesehatan jasmani maupun mental? __________ kali 89 Dalam 30 hari terakhir,berapa kali Anda kehilangan seluruh dari hari kerja karena masalah kesehatan jasmani maupun mental? __________ kali 90 Dalam 12 bulan terakhir, berapa kali Anda mengalami kecelakaan di tempat kerja? __________ kali