Initial Assessment (penilaian Penderita Gawat Darurat)

INITIAL ASSESSMENT (Penilaian Penderita Gawat Darurat)

Tim Keperawatan Gawat Darurat Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muslim Indonesia T.A 2018-2019

Tujuan Mengidentifikasi secara cepat, tepat, dan cermat dalam mengambil tindakan terhadap setiap permasalahan yang mengancam jiwa

UGD (Single Patient) Triage Bencana

LABELISASI • High priority (Gawat darurat) • Intermediate priority (Darurat tidak gawat)

• Low priority (Tidak gawat darurat) • Lowest priority (Meninggal)

• Masalah C-A-B • Kesulitan Bernafas • Cedera kepala berat • Syok • Kejang • Nyeri dada • Trauma dada/abdomen terbuka • Kelainan persalinan • Perdarahan tdk terkontrol

•Spinal Injury/cedera tulang belakang •Diare dgn dehidrasi sedang •Appendicitis akut •Eye injuries

•Laserasi/robek •Sprains/keseleo •Strains/terkilir •Dislokasi •Masalah psikologis

•Meninggal Dunia

TRIASE SKENARIO Emergency

A

B

C

D

E

Prioritas Airway

Breathing

Circulation

Disability

Exposure

1.

+

+

+

+

+

1

2.

-

+

-

-

+

3

3.

+

+

+

-

-

2

4.

-

-

-

+

-

4

Kasus

5. Dst

Dst

PRINSIP SEBELUM MELAKUKAN SETIAP TINDAKAN DALAM KEGAWATAN DARURAT

D : Danger/

• Aman Penolong • Aman Pasien

Bahaya

R : Respon

• A : Alert/ sadar • V : Verbal/ Respon pada suara • P : Pain / Respon terhadap nyeri • U : Unresponsive/ Tidak sadar

Pengenalan & Aktivasi

Chest Compression (Komresi dada)

Exposure

Primery Survey/ Pemeriksaan Awal Airway (Pembukaan Jalan Napas)

Dsability

Circulation

Breathing (Pemberian napas bantuan)

PRIMARY SURVEY Memastika ada tidaknya denyut jantung Perhatikan cirkulasi dgn Kontrol perdarahan

Arteri karotis

Arteri brakhialis Arteri temporalis

< 10 Detik

CIRCULATION Nadi cepat & lemah Frekuensi nafas meningkat

Kesadaran menurun

CRT > 2 detik

Bila ada nadi cek : tanda2 syok

Soanosis di kuku, bibir, telinga

Akral dingin & lembab

Kulit pucat Turgor kulit menurun

PERKIRAAN KEHILANGAN DARAH

DERAJAT DEHIDRASI (KRITERIA PIERCE)

A : Airway dengan Kontrol Cervical

• Ada obstruksi/simbatan jalan napas/tidak • Ciri2’x (bicara jelas = tdak ada sumbatan >< ada sumbatan) • Tidak ada bunyi napas atau terdengat bunyo napas tabahan (Total or parsial)

Sumbatan Total

Sumbatan parsial

• Chocking (tersedak) • Tidak ada bunyi nafas • Pada pasien sadar (tdak mungkin berteriak, hanya memegangi leher, & tidak ada udara yg dapat masuk keluar paru)

• Terdapat suara nafas tambahan • Gurgling (bunyi berkumur0kumur)  Cairan • Snoring (mengorok)  Lidah • Stridor  sumbatan anatomis • Mengeluh sesak (pasien sadar) • Peningkatan prekuensi pernafasan • Retraksi dinding dada

TABEL OBSTRUKSI JALAN NAFAS

B: Breathing dgn ventilasi

• Pastikan pasien bernafas atau tidak • Look : lihat pergerakan dada • Listen : Dengarkan suara nafas • Feel : rasahan hembusan nafas

Look/ lihat

Listen/ dengar

Feel/ rasakan + raba

Pemeriksaan tambahan

•Takhipnea •Perubahan status mental •Gerakan nafas •Sianosis •Distensi vena leher •Jejas di dada

•Keluhan (sesak jika pasien sadar) •Suara nafas (Normal, Menurun, Hilang) •Suara nafas tambahan

•Hawa ekspirasi •Emphysema sub cutis •Krepitasi/ nyeri tekan •Deviasi trakhea

•Pulse oksimeter •CO2 detector, capnograf •Analisa gas darah •Foto thorax

TANDA PERNAFASAN TIDAK ADEKUAT • • • • • • •

Pernafasan sangat cepat/ lambat Pergerakan dinding dada tidak adekuat Sianosis Penurunan kesadaran Usaha nafas berlebihan / sesak Suara nafas tambahan Denyut nadi lambat diikuti frekuensi nafas yang melambat

PENYEBAB GANGGUAN BREATHING Sentral (obat-obatan, radang otak tumor otak, trauma kepala, strok) Perifer (Airway, paru, rongga pleura, otot nafas, syaraf jantung)

Masalah Ventilasi Trauma Thorax • • • • •

Tension pneumothorax Open pneumothorax Flail chest Hematothorax Tamponade jantung

D: Disablity

• Bagaimana Kesadaran penderita : • AVPU (paling cepat) • Glasglow Coma Scale (EVM) • Sadar, Somnolent, Sopor, Coma • Tanda-Tanda Neurologis lain : • Lateralisasi pupil : isokor/ anisokor, refleks cahaya, dilatasi (Miosis/ midriasis) • Lateralisasi motorik : hemiplegia, paraplegia

Glasglow Coma Scale (E4V5M6)

Eye

Verbal Motorik

• 4 : membuka mata spontan • 3 : respon terhadap suara • 2 : respon terhadap nyeri • 1 : tidak ada respon

• 5 : terorientasi • 4 : tdak terorientasi • 3 : kata-kata tidak tepat • 2 : suara tdak khas • 1 : tidak ada respon

• 6 : mengikuti perintah • 5 : melokalisasi nyeri • 4 : menghindar karena nyeri (fleksi) • 3 : fleksi abnormal karena nyeri (dekortikasi) • 2 : ekstensi abnormal karena nyeri (deserenrasi) • 1 : tidak ada respon

PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN • Hipoksemia • hipercarbia

GG Pernafasan

• Syok • Cardiac arrest • CVA (Perdarahan, trombo emboli)

GG Sirkulasi

• • • • •

Trauma Metabolik Infeksi Obat-obatan Tumor

Gangguan

E: Exposure

•Buka pakaian korban untuk mengecek semua bgian tubuh •Lakukan log roll untuk bagian tubuh belakang

Secondary Survey/ Pemeriksaan Lanjutan Observasi TTV Head to toe examination Pemeriksaan tubes and finger in every orifice (hidung, telinga, anus) Riwayat kejadian Pemeriksaan pemunjang

SECONDARY SURVEY • Pemeriksaan TTV (IPPA) • Head to toe examination: – – – –

B : Bentuk T : Tumor L : Luka S : Sakit

Pemeriksaan tubes & Pemeriksaan penunjang

BTLS KOMPAK

K : Keluhan O : Obat M : Makanan A : Alergi K : Kejadian

“Setiap waktu yang anda lewati dengan sia-sia hanya menjauhkan anda dan semakin jauh dari kata sukses”

[email protected]