Infecciones Tracto Urinario Ii

Infecciones del tracto urinario Dra. Laura Barcán Sección Infectología Servicio de Clínica Médica Hospital Italiano Bs. As.

ITU: Clasificación ITU complicada • Anormalidades estructurales o metabólicas • Alteraciones de la inmunidad • Patógenos inusuales

ITU no complicada Ausencia de factores asociados • Cistitis aguda • Pielonefritis • Bacteriuria asintomática

www.sadi.org.ar

Infección urinaria no complicada Ausencia de condiciones que predispongan a la IU o a la falla de tratamiento

Factores para caracterizar el episodio Edad, sexo, embarazo, comorbilidades, adquisición, instrumentación urológica previa, sonda vesical, número de IU previas, uso reciente de ATB, alteraciones de la vía urinaria, DBT, Inmunocompromiso, forma clínica.

La caracterización correcta tiene implicancias en • • • •

Evaluación inicial Tratamiento Duración del tratamiento Evaluación de la vía urinaria post-tratamiento

Interpretación del episodio según recuento de colonias, síntomas y sedimento Recuento ufc/ml

Síntomas o leucocituria

≥10 3 ≥10 5 103 - 10 4 10 2 - 10 3

Interpretación

presentes

Infección urinaria

ausentes ausentes ausentes

Bacteriuria asintomática* Repetir estudio Probable contaminación

• 2 muestras de UC • Piocitos: ningún valor Consenso Intersociedades 2006

Urocultivo Falsos Positivos - Contaminación con fluídos vaginales - Orina sin refrigerar * - Antiséptico contaminado - Error del laboratorio

* 20’ambiente, 48-72 hs.en heladera (4-8•C).

Falsos Negativos - ATB previo. - “Arrastre” antiséptico - Obstrucción uretral completa. - pH<5 o >8.5 - Densidad <1003 - Gérmenes inusuales. - Retención < 3 h.

Cistitis aguda en la mujer Disuria + polaquiuria / urgencia

80% probabilidades de IU

Disuria

25% probabilidades de IU

No: 90% Vaginitis Herpes genital

50%: IU UC > 10 5 ufc/ml Si: 10%

40%: S. Uretral agudo

ITU no complicadas Cistitis Ante la presencia de síntomas clásicos de IU: iniciar tratamiento ATB (AII)

• Ante 2° ep. de IU: Ecografía (B II) • 1/3 de “cistitis” son pielonefritis ocultas • • • •

A quién pedir UC en IU no complicadas Sospecha de IU complicada o PN Síntomas no característicos de IU Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento Recaída dentro del mes Consenso Intersociedades 2006

Infección urinaria Factores que determinan la elección del antibiótico • Espectro antimicrobiano • Concentración urinaria • Dosis espaciadas • Efectividad a niveles subterapéuticos • Efecto sobre la flora fecal y vaginal • Efectos adversos • Costos

Tratamiento de cistitis aguda en la mujer 10-14 días

Monodosis

3-5 días Norrby S, Rev Infect Dis 1990;12:458-467

Car J., et al,Family Practice 2003;20:452-456

Tratamiento empírico de cistitis aguda • Cotrimoxazol: droga más estudiada para ITU • Eficacia 3 días igual a 10 días, mejor que monodosis • Resistencia a TMS 20-22%: usar otra droga para tratamiento empírico de cistitis

Gupta K., et al. Annals Intern Med 2001;135:41-50 Le TP., et al. Clin Infect Dis 2001;33:615-621

SIR: Sistema informatizado de resistencia. 22 centros de todo el país. período 2000-2004. Boletín N° 167. SADEBAC Estudio Vigi-A / SADI. n:124. XI Congreso Panamericano de Infectología. 2003.

Tratamiento empírico de cistitis aguda • Trimetoprima-sulfametoxazol 3 d. ( AI) • Pac. que han recibido ATB 6 m. previos: quinolonas 3 d. o nitrofurantoína 7 d. (AI)

• Beta lactámicos: duración 5. a 7 d. • Fosfomicina: buena alternativa. Eficacia comparable a TMS o nitrofurantoína. Menos experiencia

Tratamiento empírico Relevamiento de patrones de resistencia local

Esquemas ATB racionales Menor morbimortalidad

Menor costo económico y biológico

ITU recurrente Ep. Frecuentes

Ep. Infrecuentes

≥ 2 en 6 m o

≤ 3 en 1 año

≥ 3 en 1 año

Profilaxis prolongada 6-12 m

ATB Post-coito

Autotratamiento

Nicolle L. Infection 1992;20 suppl 3:S 203-205

Infección urinaria Tratamiento no antibiótico • • • • • •

Analgésicos urinarios fenazopiridina Acidificación de la orina (DII) Hidratación no se recomienda Jugo de Arándano (Cranberry Juice) Evitar la constipación Estrógenos tópicos

Pielonefritis no complicada • Internación: embarazo, vómitos, inestabilidad hemodinámica, dudas diagnósticas (BII) • Tratamiento empírico oral: quinolonas (cipro) • Persistencia de los síntomas a las 72 hs: Ecografía • Duración del tratamiento: 7-14 d (B II)

Bacteriuria asintomática Presencia de bacterias en orina, en pacientes sin síntomas atribuíbles a una infección urinaria

Prevalencia Mujeres sanas premenopáusicas Mujeres embarazadas Mujeres post menopáusicas 50-70 a. Mujeres diabéticas Hombres diabéticos Mujeres ancianas (comunidad) Hombres ancianos (comunidad) Mujeres ancianas (geriátricos) Hombres ancianos (geriátricos) Pac. con lesión medular (cateterismo itte) Pac. con lesión medular (condon, colector) Pac. en hemodiálisis Pac. con sonda vesical (corta duración) Pac. con sonda vesical (larga duración)

1-5% 1.9 – 9.5% 2.8 – 8.6% 9 - 27% 0.7 – 11% 10.8 – 16% 3.6 - 19% 25 - 50 % 15 - 40% 23 - 89% 57% 28% 9 -23% 100%

Nicolle L., et al. CID 2005;40:643-54

Pesquisa de Bacteriuria asintomática SI

NO

• Mujeres embarazadas (AI) • Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos urológicos (AIII) • Pacientes que van a ser sometidos a CCV o cirugías limpias con colocación de prótesis (CIII)

• Mujer joven • Ancianos • Diabetes • Pacientes sondados • Pacientes con daño medular Tx renal: no se pueden hacer recomendaciones

Nicolle L., et al. Clin Infect Dis 2005;40:646-654

ITU en embarazadas • Las IU altas no tratadas se asocian a mayor mortalidad fetal, bajo peso y prematurez.

• Bacteriuria asintomática: 2-7% . 3-7 d de trat. Urocultivo de control. Trat empírico con NFT o cefalexina. Sin tratamiento: 1/3 cistitis, 3050% pielonefritis • Cistitis: Urocultivo diagnóstico. Tratamiento 7 días. Recurrencias 17%: Seguimiento con urocultivo mensual hasta el parto • Pielonefritis: Urocultivo diagnóstico. Hemocultivo. Tratamiento 10-14 d. IV u oral. ATB: Cefalosporinas (1°ó 3°), AMS, gent amicina (C FDA). Recurrencias 25%. Seguimiento con urocultivo mensual hasta el parto US Preventive Services Task Force www.preventiveservice.ahrg.gov

ITU en embarazo Urocultivo semana 12-16

NEGATIVO

Sin factores de riesgo

No repetir urocultivo

Con factores de riesgo

Repetir urocultivo en 3er trimestre

Seguimiento ITU en embarazo Urocultivo + semana 16, cistitis o pielonefritis

Tratamiento

Negativo

Urocultivo de control

Positivo

Retratamiento Urocultivo mensual Urocultivo de control

Negativo Positivo

Positivo Profilaxis hasta el parto

IU en la mujer post-menopáusica • Incidencia: 10-30% • Mayor colonización vaginal con BGN y mayor incidencia de bacteriuria • Cambios condiciones vaginales: – Pérdida de Lactobacillus – Aumento del pH

• Mayor número de factores asociados • Tratamiento: sin variantes

IU en el hombre • • • •

• • •

Hombres jóvenes: poco frecuentes Hombres > 50 a: aumento incidencia (agrandamiento prostático, prostatitis, instrumentación urológica) Siempre complicadas Etiogía: E. Coli 50% Proteus, Providencia Gram + (enterococo, S. Saprophiticus) Tratamiento: ITU bajas: 7-10 d Pielonefritis: 10-14 d Sospecha de prostatitis: quinolonas

LipskyB., et al., Hospital Practice 2000;35-53-59

Ulleryd P., et al. Scand J Infect Dis 2003;35:34-39

IU en el hombre • Evaluación por imágenes • Falla respuesta al tratamiento • Recurrencias • Hematuria microscópica persistente

• Recurrencias: pensar en prostatitis bacteriana • Diagnóstico por masaje prostático o prolongar el tratamiento(B III)

• Prostatitis crónica o S. de dolor pélvico crónico • • • •

90-95% de las prostatitis Dolor + síntomas urinarios + eyaculatorios No hay tratamiento efectivo, pero se recomienda tratamiento ATB 1°: quinolonas, alternativas: doxiciclina, minocicl ina, TMS

Habermacher GM.,et al. Annu Rev Med 2006;57: 195-206

IU en pacientes con sonda vesical • • • • • •

Bacteriuria: 3-10% día 100% al mes 25% IU y 1-4% bacteriemia IU: 10 2-3 ufc/ml + síntomas Flora: catéteres de corta y larga duración Biofilm Diagnóstico: • Punción proximal de sonda • Recambio de catéter

• Tratamiento: según datos locales , 7-14 d

Prevención de IU en pacientes con sonda vesical • Correcta indicación de colocación y permanencia (no!!! por incontinencia) • Colocación con técnica estéril • Lavado de manos • Mantener sistema cerrado • Bolsa colectora por debajo del nivel vesical y fijada al muslo • No recambio periódico, rutinario de sonda vesical