Nemonia Adquirida En La Comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad Dr. Horacio López Dra. Teresa Zitto Centro de Infectología – Institución Afiliada a la Facultad de Medicina de la UBA

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) • La neumonía es una infección respiratoria frecuente, con elevada morbilidad y mortalidad. • La incidencia es de 5 a 10 casos cada 1000 habitantes por año. • Es la sexta causa de muerte en la Argentina y la séptima en los Estados Unidos.

Muertes por enfermedades transmisibles -Argentina- Año 2005 Inf.Respiratoria Aguda 52%

Septicemia

Mortalidad por causas infecciosas

35,1%

E.inf y parasitarias

9,2%

7,3%

SIDA Meningitis

4,3% 1,3%

0

5000

10000

15000

20000

Nº Casos

Boletín Estadísticas e información en salud. Dirección de Estadísticas. Ministerio de Salud. 2005

<5 años

5-64 años

>65 años

SE

Inf.Respiratoria Aguda

84,7%

Septicemia

77,2% 47,3%

E.inf y parasitarias 96%

SIDA

47,3%

Meningitis 0%

20%

40%

60%

Porcentaje

80%

100%

Principales microorganismos involucrados en la NAC • Entre el 40 y el 60% de los casos de NAC, no se conoce el agente causal.

Condición Alcoholismo

EPOC/tabaquismo

• Streptococcus pneumoniae, es el microorganismo más frecuentemente aislado

• Otros microorganismos a considerar según condiciones de riesgo

Residencia en geriátricos

Patógenos a considerar S.pneumoniae, bacilos gramnegativos, anaerobios, TBC. S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, bacilos gramnegativos H.influenzae, S.aureus, anaerobios

Infección previa por virus influenza

S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae,

Aspiración

Anaerobios, bacilos gram negativos, S.pneumoniae

Enfermedad estructural del pulmón

Pseudomonas aeruginosa, S. aureus S.pneumoniae

Guías de tratamiento para la NAC Qué es lo que proponen? -Jerarquizar cuál es el riesgo de morir en el primer mes.

-Definir el lugar del tratamiento

-Elegir el tratamiento empírico inicial

Guías de tratamiento para la NAC

Hay alguna suficientemente sensible y específica que dé respuesta a estas propuestas?

Jerarquización del riesgoPneumonia Severity Index (PSI) Características de los pacientes

Puntaje

Edad Hombre Mujer

Nº Años Nº Años – 10

Residencia de cuidados domiciliarios

+ 10

Comorbilidades Neoplasia Hepáticas ICC E. Cererovascular E. Renal

+ + + + +

30 20 10 10 10

Examen Físico Estado mental alterado FR > 30 / min TAs < 90 mm Hg Tº < 35ºC ó > 40ºC FC > 125 / min

+ + + + +

20 20 20 15 10

Laboratorio o hallazgos radiológicos PH arterial < 7.35 Urea > 30 mg/dL Sodio < 130 mEq/L Glucosa > 250 mg/dL Hto < 30% PO2 < 60 mm Hg Derrame pleural

+ + + + + + +

30 20 20 10 10 10 10

Clase I: sin puntaje ≤ 50 años Sin condiciones comórbidas Signos vitales estables Estado mental normal

Clase II: ≤ 70 puntos Clase III: 71 a 90 puntos Clase IV: 91-130 puntos Clase V: > 130 puntos

PSI: Mortalidad a los 30 días y lugar de tratamiento Clase

Puntaje

I

Sin puntaje

II

≤ 70

Mortalidad

Tratamiento

Ambulatorio 0,1-2,8%

III

71-90

IV

91-130

8,2%

V

>130

29,2%

Tratamiento ambulatorio o corta internación para observación

Internado

Jerarquización del riesgo- CURB-65 Confusión mental Urea nitrogenada en sangre >20 mg/dL Frecuencia Respiratoria ≥30 x minuto Tensión arterial (Blood):TAs <90 mmHg o TAd ≤60 mmHg Edad ≥65 años. Thorax 2003; 58: 371-72, 377-82

CURB-65: Mortalidad a los 30 días y lugar de tratamiento Número de Factores

Mortalidad

Tratamiento

0

0,7%

Ambulatorio

1

2,1%

2

9,2%

Internación en piso

3

14,5%

Internación en UCI

4

40%

5

57%

Diferencias entre las escalas consideradas Ventajas

PSI

CURB-65

Reconoce rápida y claramente a los pacientes con bajo riesgo de morir (clase I)

Es más simple y permite identificar a pacientes con alto riesgo de muerte o con necesidad de internación en terapia intensiva.

Bien validado

Reduce las internaciones y los costos.

Desventajas

Utiliza numerosas variables.

No considera las enfermedades coexistentes

No considera los factores sociales ni la incapacidad para la ingesta oral. No considera los factores sociales y la incapacidad Subestima la severidad, en especial en para la ingesta oral personas jóvenes sin comorbilidades.

Jerarquización del riesgoGuía Argentina: variables consideradas Modificadores: Edad > 65 años, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía, enfermedad cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, insuficiencia cardiaca, internación el año anterior por NAC.

Manejo Ambulatorio

Repercusión en el examen físico: taquipnea > 30/min, TAs < 90 o TAd < 60 mmHg, taquicardia > 125/ min, temperatura >40°ó < 35°C, confusión mental

Laboratorio relacionado al mal curso evolutivo: urea > 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 mEq/l, leucocitos < 3 000 ó > 40 000/ mm3, glucemia >250 mg %, pH < 7.35, PaO2 < 60 mmHg.

Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo:

Si No hay • • • • •

Presencia de 2 o + modificadores Gravedad por Ex. Físico Gravedad por laboratorio Gravedad por Rx. Tórax Razones sociales

Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados multilobulares o aumento > 50% en 24 hs.

Medicina 2003;63:3192003;63:319-343

Jerarquización del riesgoGuía Argentina • • • • •

Presencia de 2 o + modificadores Gravedad por Ex. Físico Gravedad por laboratorio Gravedad por Rx. Tórax Razones sociales

Internación

Si 1) 2 de los siguientes: • tensión arterial <90/60 • FR > 30/min • Urea> 50mg% • Confusión mental • PaO2 /FIO2 < 250 • Compromiso de + de 2 lóbulos 2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM 3) Fallo hemodinámico c/necesidad de inotrópicos

Si

En UTI NO

En sala

4) Otras razones que requieran UTI

Medicina 2003;63:3192003;63:319-343

Cuál es el mejor criterio? Criterios estáticos. No consideran todas las variables

PSI

Paciente de bajo riesgo y manejo ambulatorio

Complementadas JUICIO CLÍNICO

Pacientes de bajo riesgo y sin comorbilidades que pueden requerir internación.

CURB-65

Pacientes de alto riesgo y manejo en internación

Criterios para considerar NAC severa Criterios mayores: Al menos uno de los siguientes: Requerimiento de ventilación mecánica. Requerimiento de vasopresores

Criterios menores: Al menos tres de los siguientes: Frecuencia respiratoria > 30. Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250. Compromiso radiológico de más de dos lóbulos. Leucopenia (<4000 mm3) Hipotensión con requerimiento de expansión Trombocitopenia (<100.000 mm3) Nitrógeno ureico > 20 mg/dL. Hipotermia (<36ºC) Alteración del estado mental.

Clin Infect Dis 2007;44:527-72

Tratamiento empírico de la NAC Recomendaciones IDSA/ATS Ambulatorio

Tratamiento recomendado

Paciente sano y sin antibióticos en los 3 meses previos

Macrólidos o Doxiciclina

Paciente con comorbilidades o con antibióticos en los 3 meses previos

FQR o B-lactámico + Macrólido

Internado en Sala General FQR o B-lactámico + Macrólido Internado en UCI B-lactámico + Azitromicina o FQR o FQR + Aztreonam

AM/IBL: ampicilina o amoxicilina con inhibidores de betalactamasas; betalactamasas; FQ R: fluoroquinolonas respiratorias

Tratamiento empírico de la NAC Recomendaciones IDSA/ATS Situaciones especiales

Tratamiento recomendado

Con riesgo para Pseudomonas aeruginosa

B-lactámico antineumocócico y antipseudomónico (PTZ, cefepima, imipenem o meropenem) + Ciprofloxacina o Levofloxacina 750 o B-lactámico +aminogucósido + azitromicina

Con riesgo de SAMR de la comunidad

Adicionar vancomicina o linezolid

PTZ: piperacilina tazobactam; tazobactam; SAMR: S.aureus meticilino resistente

Tratamiento empírico de la NAC Recomendaciones de la Guía Argentina Grupo I

Grupo II

Grupo III

Ambulatorio

Sala

UCI

Menor 65 años sin comorbilidade s

Mayor 65 años y/o comorbilidades

Menor 65 años sin comorbilidades

Mayor 65 años y/o comorbilidades

Sin riesgo para Pseudomonas aeruginosa

Con riesgo para Pseudomonas aeruginosa

AM/IBL + Claritromicina o FQ R

Cefepima o Piperacilina/IBL + Ciprofloxacina

Tratamiento de elección Amoxicilina

AM/IBL

Ampicilina

AM/IBL con o sin Claritromicina o Ciprofloxacina

Medicina 2003;63:3192003;63:319-343

Tratamiento empírico de la NAC • Cuál es el mejor antibiótico? – Desde hace años la mayoría de los estudios globales de vigilancia muestran cifras variables de neumococo penicilino-resistente – El aumento de la resistencia a penicilina, condujo al desarrollo de nuevos ATB para combatirla. Medicina 2003;63:3192003;63:319-343

Tratamiento empírico de la NAC Cuál es el mejor antibiótico? – Recientemente se modificaron los criterios de la sensibilidad del neumococo a penicilina CIM (mcg/mL) Meningitis No meningitis

S

I

≥ 0.12

≤0.06 ≤2

R

4

≥8

(penicilina iv) CLSI, 2008

En Argentina no se ha detectado neumococos con CIM ≥ 8 mcg/mL Corso A y col. Servicio Antimicrobianos I.N.E.I. ANLIS XIII Jornadas de Microbiología, 2008

Tratamiento empírico de la NAC • Monoterapia vs. terapia combinada? Hay que cubrir siempre los microorganismos atípicos? – Cochrane- 5244 pacientes (25 ensayos clínicos) • No se registró ningún beneficio o eficacia clínica con la cobertura empírica de los atípicos en pacientes hospitalizados con NAC Biblioteca Cochrane Plus, Nº 3, 2008

– BMJ- 6749 pacientes (18 estudios) • Faltan evidencias para cubrir los atípicos en la NAC no severa y los Beta lactámicos continúan siendo el tratamiento de elección BJM, 2005

– CAPO- 519 NAC internadas • Sin diferencia en estabilidad clínica, duración de la hospitalización y la mortalidad Congreso SADI, 2007

Tratamiento empírico de la NAC • Monoterapia vs. terapia combinada? – Aminopenicilinas con o sin IBL: manejo ambulatorio y en internación en piso – Betalactámicos + macrólidos: en NAC severa – Betalactámicos + Fluoroquinolonas: con sospecha de Legionella

Demasiadas guías de tratamiento? • Las guías han permitido un lenguaje común, homogéneo y universal para calcular la probabilidad de muerte de los pacientes con NAC. • No tienen la capacidad de prever la respuesta del paciente tras el inicio del tratamiento

Conclusión • Después de 60 años de uso de antibióticos, las tasas de mortalidad de la NAC apenas se han modificado. • Parece necesario, conocer mejor los factores que inciden en la mala evolución y en la mortalidad de las neumonías, en especial aquéllos que hacen a la respuesta inflamatoria del huésped.