Infecciones Del Tracto Urinario

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Dra. LILIANA REDINI Cátedra de Enfermedades Infecciosas Facultad de Medicina – Hosp. Muñiz U.B.A.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (I.T.U.) OBJETIVOS * Reconocer los factores de riesgo involucrados en las ITU * Definir sus mecanismos fisiopatológicos * Analizar las variantes clínicas de presentación * Mencionar las pruebas diagnósticas y los tratamientos en cada uno de los casos

* Aplicar en la práctica clínica

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (I.T.U) • DEFINICIÓN • Es la proliferación de microorganismos en el aparato urinario. •

BACTERIURIA

•

Bact .en orina

• • • • • •

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA >105 bact/ml orina

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA BACTERIURIA SINTOMÁTICA con las distintas

formas clínicas

I.T.U. PATOGENIA • Resultado de la interacción o disbalance entre: • A) Factores de virulencia bacteriana • B) Factores biológicos y de comportamiento del huésped, que se oponen a los mec. de defensa

I.T.U. PATOGENIA • A) Factores de virulencia bacteriana: • • • • • • • • •

Clones de Ecoli uropatógenas Mayor adhesividad a cél.vaginales .y del uroepitelio Adhesividad específica Resistencia a la actividad bactericida del suero Mayor cantidad de Ag.K Presencia de aerobactina Producción de hemolisinas Cepas productoras de ureasa Endotoxinas de Gram -

I.T.U. PATOGENIA • B) Factores del huésped • • • • • • • •

Citoquinas proinflamatorias Características físico-químicas de la orina ( osmol, ↓ph, urea, líq.prostático, glu,) Mec.antiadherentes: prot.Tamm-Horsfall (THP)/mucopol) Lavado vesical Sist.inmune local competente Facts.locales y grales: (diafragma/espermicida, estróge) Presencia de anomalías en el tracto urinario: a) Obstrucción: extrarrenal: alt.congénitas uréter/uretra valvas, estenosis, bridas, cálculos, HPB. intrarrenal: nefropatías, riñón poliquístico, nefrocalcinosis b) Reflujo vésico-uretral: causas mecánicas: incompetencia valvular HPB. Causas neurológicas: neuropatía DBT, lesión med, PM, etc

I.T.U. PATOGENIA CONCEPTOS MUY IMPORTANTES •

La bacteria sobrevive dentro del cálculo y es extremadamente difícil su erradicación

•

La OBSTRUCCIÓN inhibe el flujo normal de la orina y por lo tanto la estasis resultante aumenta considerablemente la susceptibilidad a la I.U

•

El REFLUJO perpetúa la I.U → vaciamiento incompleto →sobredistensión vesical → interferencia mecanismos defensa locales → mayor instrumentalización

I.T.U. PATOGENIA BALANCE FINAL SON MÁS IMPORTANTES LOS FACTORES DEL HUÉSPED QUE LOS DETERMINANTES VIRULENTOS DE LOS UROPATÓGENOS, EN ESPECIAL CON ANORMALIDADES SUBYACENTES

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO • VÍAS DE ACCESO: 1) ASCENDENTE Uretra ant. colonizada por bact. + comùn en mujer × uretra corta 1 cateterización de vejiga: 1% IU Contaminación desde el área perineal Por lejos la vía más frecuente

2) HEMATÓGENA Desde cualquier foco infec. por bacteriemia. Riñón: frecuente sitio de abscesos en ptes. con EI o bacteriemia por Stf.

3) LINFÁTICA Rara

EPIDEMIOLOGÍA • Microorganismos: • Más del 95% de las ITU son causadas por una única especie bacteriana: Escherichia coli • Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomonas, enterococos, Enterobacter, estafilococos: I. recurrentes, ptes. hospitalizados, con anomalías estructurales, etc • Los anaerobios son raramente patógenos urinarios • Hongos (particularmente Cándida): ptes. cateterizados, inmundeprimidos, especialmente. • Staphylococcus saprophyticus: en mujer sex. activa; coagulasa (+): invaden riñón por vía hematógena

EPIDEMIOLOGÍA •

La bacteriuria es más frecuente en mujeres, y más aún luego de las relaciones sexuales (30%) • Entre el 20-30% de las mujeres padecen una IU sintomática en algún momento de su vida • Uso de espermicidas (nonoxynol 9) c/ o s/ diafragma y ausencia de micción post-coital, > riesgo IU. • Niños: incidencia según la edad: RN: r.M/H: 0.4/1; 1er año: 1/1; preescolar: 10/1; escolar: 40/1 gral. asociado a anormalidades congénitas (RVU 35%) → todo niño es un urópata hasta que no se demuestre lo contrario: varón: h`1er año y mujer: h`6 años.

•

Adultos: Mayor en mujeres, baja en hombres jóvenes (0.1% o <), aumenta con la edad por HPB, instrumentación • Edad avanzada: Mujeres: 20% Hombres: 10%, ↓ de la relación por múltiples factores: neurológ, metaból, obstruct, evolutivos.

EPIDEMIOLOGÍA • En pacientes con otras condiciones: • Pacientes hospitalizados: alta prevalencia por mayor instrumentalización: una simple cateterización uretral provoca una I.T.U en aproximadamente 1% de los pacientes ambulatorios y casi el 10% de los pacientes internados. ·

Mujeres embarazadas: YA VEREMOS…

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Clasificación de las I.T.U desde el punto de vista anatomoclínico: • IU aguda no complicada • IU aguda complicada • IU recidivante o recurrente • Recaídas y reinfecciones • IU o bacteriuria asintomática • IU baja – cistitis • IU alta - pielonefritis

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • IU aguda no complicada: Infección en una mujer joven, sana, no embarazada (90% de los cuadros clínicos)

· IU aguda complicada: Existe una condición subyacente que agrava la evolución o pronostica un fallo terapèutico: DBT, inmundepresión, embarazo, patología urológica, inf. urinarias en la infancia, pielonefritis previa, síntomas >14 ds. Serían factores de riesgo para considerar una Pielonefritis subclínica o infección renal oculta.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • DISURIA: sensación de quemazón durante la micción *vaginitis *uretritis *pielonef. ag. *pielonef.subc. · PIURIA: >5-10 leuco/mm3 orina *uretritis *pielonef.ag *pielonef.subclín. *I.T.U inf. · BACTERIURIA: *I.T.U. inferior

*pielonef.ag.

* pielonef.subclìnica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • I.U baja o Cistitis Resulta de la irritación que la bacteria produce sobre la mucosa vésicouretral: *disuria *polaquiuria *urgencia miccional *dolor o tensión suprapúbico *microhematuria *ausencia de fiebre

Sínt. frecuentes en población añosa que podrían minimizar la infección. • 30% de mujeres presentarán disuria en su vida • 70% de ellas tendrá I.T.U. limitada a la vejiga • 30% restante de mujeres con disuria sin cistitis *

Algoritmo de Disuria Aguda Disuria Aguda

Secreción Vaginal Irritación NO

SI

Patología Urológica Inmunocompromiso Inf. Urinarias en la Infancia Recaída durante 7 días Pielomefritis Documentada Indigentes / DBT

Examen Pélvico Factores de Riesgo

NO Secreción Vaginal SI

NO

Análisis de Orina c/ piuria SI Urocultivo > 100 colonias

Vaginitis

Pielonefritis Subclínica (Infección renal oculta)

Pareja Sexual con Uretritis Pareja Nueva Histaria de Gonorrea Comienzo Solapado NO Todo el resto de las pacientes:

Prurito o Irrit. Vulvo - Vagina Disuria terminal y externa Flujo vaginal

SI Examen Pelviano I.T.U. Baja

Descartar Uretritis

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • I.U alta • • • • • • • • •

*fiebre *dolor lumbar *tensión en ángulo costo-verteb. *náuseas y/o vómitos *disconfort Comprende: Pielonefritis aguda: de comienzo brusco Pielonefritis crónica: de definición discutida Absceso renal y/o perirrenal Hidronefrosis infectada Pielonefritis enfisematosa Pielonefritis xantogranulomatosa

Algoritmo I.T.U. Superior

+

Fiebre + Dolor Lumbar +/ - Sme. Miccional

Shock Dolor Cólico I. Renal Ag. Hematuria

Analítica de sangre y orina / uro y hemocul

Tto. ATB Empírico

Defervescencia menor a 72 hrs. SI

NO

Completar 7 - 14 días. Tto. Oral s/ ATBGrama

Micro org. Resistente (ver ATBgrama)

Descartar complicación por imágenes

Urocultivo de control

Tto. ATB parenteral específico hasta defer.

Drenaje

DIAGNÓSTICO Presuntivo:1er.paso: examinación microscópica de orina. Micción limpia del chorro medio, fco.estéril, rápida a labor. Piuria: 5 a 10 leucocitos/mm3 de orina Cilindros leucocitarios: indicio importante de I.U. alta (su ausencia no la descarta) Hematuria: más frecuente microhemat. Podría indicar otro desorden. Proteinuria: hallazgo común, pero no universal. Siempre <2g/d Detección de bacterias: >sensibilidad con orinas centrifugadas y con tinción de Gram 1 bacteria por campo: ≥ 105 bacterias/ml de orina

DIAGNÓSTICO • CERTEZA: Urocultivo • Orina en la vejiga: estéril Uretra y área periuretral:zona contaminada, por lo tanto título significativo en el UC p/ • I.U. 105 bact./ml de orina (sería la cantidad de bacterias vertidas en la orina luego del vaciado vesical)

• 3 Métodos aceptables para la toma: • 1)chorro medio: de elección, elemental dar pautas claras • 2)cateterización: ptes. Neurológicos, discapacitados, urológicos • 3)aspiración suprapúbica: neonatos, prematuros, resultados controversiales, etc.

DIAGNÓSTICO • ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS: • •

>105 bact.en chorro medio – mujer asintomática: 80% Bact.Verdad. Si son 2 muestras, posibilidad aumenta a 95% por lo tanto, en mujer asintomática, para confirmar dx. 2 muestras

·

e/104 y 105 – mujer asintomát.- si obtenemos una 2da. M. sólo el 5% de ellas tendrá un título significativo (>105 ) por lo tanto, mujer asintomática, resultados e/104 105:contaminación (95% de las veces), ocasionalmente, 5%, será una IU con < 105bact.

·

· ·

En hombres (contaminación sugiere IU Pacientes sintomáticos (D/P/U): títulos ≥105 → 95% probab.IU Mujeres sintomáticas con títulos <105 →33% probab.IU a bnm.(1/3) debe interpretarse como UC+, ya que está demostrado que estas pacientes se beneficiarán con el tratamiento. FASE TEMPRANA IU?

DIAGNÓSTICO • Recordar: El urocultivo tiene menor valor que el sedimento urinario como estudio de 1ra. línea. Esto se debe a que pacientes con Disuria Aguda pueden tener un urocultivo negativo (104 UFC) y tener aún una infección urinaria, que se beneficiaría con el tto.

•

HISTORIA NATURAL DE LA I.T.U • Niños/adolescentes: sin obstrucción/sin RVU: buen pronóstico con obstrcción/con RVU: severo daño progresivo • Adultos: mucha mayor frecuencia en mujer. Luego de una 1ra. IU, mayor probabilidad IU subsecuentes: evolución: s/obst. raro daño c/obstr: severo daño renal • Ptes. Añosos: bacteriuria asintomática: No hay evidencia que el tto. tenga algún efecto beneficioso para la evolución

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Presencia de más de 100.000 ufc/mm3 en 2 muestras de orina en ptes. sin síntomas urinarios • Patología frecuente en el anciano y pte. Sondado • En estos ptes. Su presencia no condiciona >mort. • Complicaciones graves: niños con RFV, embaraz. ptes. Con manipulación urológica • Su detección sistemática indicada: antes cirugía urológica, comienzo 2do.trimestre embarazo • Tratamiento: s/ grupo etario: niños: igual IU sinto. adultos: no tto. a menos embarazo y obstrucción Ptes. Añosos: no se trata.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA • Mujer Embarazada: Cambios • • • • • • • • • • • • • •

Dilatación uréteres y pelvis renal Marcada disminución peristalsis ureteral Reducción del tono vesical Obstrucción de los uréteres por el útero grávido Comienzan tempranamente (7ma.semana) progresan hasta término Se normalizan luego 2do. Mes post-parto Cambios semejantes ocurren en mujeres con ACO (estrógenos ?) Prevalencia de BA: 4-7% Más frecuente en: bajo nivel socio-económico/multiparidad/mayor edad/actividad sexual/historia de IU/DBT. Probabilidad que BA en 1ra.inicial →IU sint. tardíamente: 20-40% Relación directa entre PNAg en embarazo y parto prematuro (PP) y ↓ peso Erradicación de la bacteriuria disminuye significativamente la tasa de PP Objetivo de la terapia: mantener estéril la orina en toda la gestación Monitoreo en visita inicial y mensualmente

Algoritmo de I.T.U. en Embarazadas Urocultivo (12 - 16 sem. Gest.) Positivo

Negativo

Tratamiento ATB S/ ATPgrama

Riesgo Elevado(ITU Previa)

Repetir Urocultivo 1 sem post Tratamiento

Urocultivo Mensual

No controles

Positivo

Negativo

Control Mensual

Riesgo Bajo

Positivo

RECIDIVA

REINFECCIÓN

Negativo

Negativo

Tto. 14-21 y Urocultivo Post. Tratamiento Positivo

Px. Post. Coital

RECIDIVA

Terapia Supresiva Hasta Parto

+

Excluir Anomalía Urológica

ITU RECURRENTES: RECIDIVAS • • • •

Representan el 20% de las recurrencias Generalmente en las 1ras semanas tras aparente curación Persistencia de la cepa original Causas: tratamiento inadecuado (pérdida dosis, malaabsorcion) corta duración sitios de persistencia: (cálculos, próstata, parénq.renal) sin causa aparente • Tratamiento: 4-6 semanas • Recidiva en pauta 6 semanas: profilaxis por 6-12 meses sobre todo si: niños <5 años, embarazada, uropatía obstructiva no corregible • Profilaxis por la noche luego tratar la última IU. Seguimiento: cada 1-2 meses.

Sindrome Uretral Bact. Asintomática / Recidivas: Algoritmo Sindrome Uretral con Bacteriuria Asintomática Piuria

Terapia corta o 7 - 10 días

Ausencia de respuesta

Respuesta

Urocultivo

-

+ Bact. resistente

Riesgo Uretritis *

No riesgo ureritis

Doxicilina Azitromicina

Descartar TBC

No Recidiva

Recidiva

No tratamiento

Urocultivo (seguimiento)

Embarazada Niño <5 años Uropatiaobst. Manipulac, urol

No factor de riesgo

Tto. Corto de 7 días

No tratamiento

Patología Urológica

Ausencia Pat. Urolo.

Qx

Tto. 6 semanas

Tto. 2 semanas

No recidiva

Recidiva *** Urocultivo Post. Qx. Estudio Urológico Recidiva

No Recidiva

Considerar Tto. Supresivo

No tratamiento

ITU RECURRENTES: REINFECCIONES • Nuevas infecciones por germen distinto • Menos de 3 episodios al año: sólo tratar los episodios • Aprox. 20% mujeres jóvenes con 1er.episodio IUbaja: tienen reinfecciones sin patología estructural • Si no hay factores de riesgo, no evaluar con imágenes • Si hay patologia previa (cólico nefrítico, hematuria persistente, sospecha de vejiga neurogénica, antecedentes de PN): profilaxis • En mujeres postmenopáusicas sin patología urológica: →niveles vaginales bajos de estrógenos →reducción Lactobacillus

spp→aumento ph vaginal→favorece crecimiento enterobacterias→alternativa a la px: cremas vaginales c/estrógenos

Algoritmo de Infecciones Urinarias recurrentes por Reinfección Paciente con Anomalía Mujer Sexualmetne Activa

Mujer Post Menopaúsica sin Anomalía Urolog

Urológica

Nro. Reinfecciones

Nro. Reinfecciones

Corregible

Menor de 3 anuales

Mayor de 3 Anuales

Tto. Cistitis

Relación c/ Act. Sexual

NO

Px ATB* 8 12 meses

SI

Mayor 3 anuales Estrógenos tópicos

NO

SI

I.V. Sintomática Niño < 5años. R. daño renal

Asintomat. Y sin riesgo

Px ATB 8 12 meses

Control

Px ATB 6 12 meses

Px ATB* Postcoital

* Px ATB a dosis bajas: Cotri ½ comp/d (40/120), cipro 100/d Norf 400/d Cfx 250/d

YA FALTA POCO…….

TRATAMIENTO • BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA (hombre/mujer no embarazada) Norfloxacina 400mg c/12hs. Ciprofloxacina 250mg c/12hs Levofloxacina 500mg/dia Ofloxacina 200mg c/12 hs Cotrimoxazol 160/800 mg c/12hs Amoxi-Clav. 250mg c/8hs Cefalexina 250 mg c/6hs Cefixima 400 mg/dia Terapia breve: 3 días •

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA (mujer embarazada) Cefalexina/Amoxicilina/Amoxi-Clavulànico/Nitrofurantoína Terapia: 7-10 días

TRATAMIENTO • PIELONEFRITIS AGUDA, leve a moderada, extrahospitalaria, no complicada:

Norfloxacina 400mg c/12hs Ciprofloxacina 500mg c/12hs Cefadroxilo 1g c/12hs. Levofloxacina 500mg/dia Terapia: 10-14 días

• PIELONEFRITIS AGUDA, severa, intrahospitalaria Ampicilina-Sulbactam 3gc/6hs. Ampicilina-Gentamicina Ceftazidime 2 g c/8hs. Ceftriaxona 2-4g /dia Terapia: 14-21 dias

PROSTATITIS • • • • • • • •

La mitad de los varones sufren prostatitis en su vida Prevalencia: 5-10 % c/impacto importante s/calidad vida Sólo 5-10 % se obtiene dx.bacteriológico fiable Resto: especulación etiopatogénica, incertidumbre diagnóstica, indefinición de HN, frustración en el tto. Tema en permanente revisión por expertos Recomendaciones terapèuticas novalidadas Carencia de ensayos clínicos controlados rigurosamente diseñados En la práctica actual, se clasifica, principalmente en: Prostatis bacteriana aguda y Prostatitis bacteriana cr.

PROSTATITIS • AGUDA • • • • • • • • • •

Mec.patogénicos: invasión hematógena o linfática desde el recto Complicación de la cirugía prostática (resección transuretral) reflujo intraprostático de orina infectada Uretritis ascendente * instrumentación de la vía urinaria Etiología: mismo uropatógenos que ocasionan infecciones TU Escherichia coli (80%), Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Serratia (10-15%), Enterococcus faecalis (5-10%) Staphylococcus aureus Cuadro Clínico: sme febril agudo Síntomas urinarios (disuria, urgencia, polaquiuria) Dolor y tensión perineal Diagnóstico: cultivo de sangre y orina

PROSTATITIS • AGUDA: • Tratamiento: Cefotaxime: 1 g c/8 hs. Ceftriaxona: 1 g/d Imipenem: 2g/dia Ciprofloxacina: 500mg c/12 hs Levofloxacina 500 mg c/dia Duración del tratamiento: 4 semanas Preferentemente 1ras. 24-48 hs. por via parenteral y ante la defervescencia del cuadro continuar por via oral. Si no, reevaluar

Ecografía transrrectal → Absceso prostático ? Drenaje + tto IV Seguimiento: 6 meses para parantizar ausencia evolución h´cronicidad

PROSTATITIS CRONICA:

Etiopatogenia: infección de la glándula prostática + Fibrosis ductal →formación de cálculos → secuestro bacteriano Disfunción secretora prostática→ disminución factor prost.antibact. Desviación del ph de las secrec. hacia la alcalinidad → dificultades para la buena difusión ciertos ATB Cuadro Clínico: en general son infecciones urinarias recurrentes Exacerbación aguda de la prostatitis recidivante Es una entidad propia de varones de edad avanzada Causa más común de IU con recaídas en hombres Diagnóstico: prueba de la localización segmentaria de los 4 vasos (Meares y Stamey) : 1er.chorro: orina uretral chorro 1/2: vesical masaje prostático orina postmasaje

PROSTATITIS • INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS. • • • • • • • •

Se considera inflamación prostática clínicamente significativa: secreción prost. con ≥10 leucocitos por campo de alto aumento Cultivo: bacterias 10 veces sup. que en M. uretrales y vesicales Técnica pocas veces usadas por urólogos, gran dificultad Debe hacerse sin bacteriuria (por el masaje y riesgo de bacteremia) Si está presente, tratar por 2-3 ds- para esterilizar la orina Diagnóstico: presencia de ≥ 10 UFC junto con leucocitos en la muestra prostática o post masaje. Tratamiento: con drogas de bajo PM, alta liposolubilidad, baja ligazón a proteínas, gradiente de ph adecuado: fluoroquinolonas Duración: controversia. En general: 8-12 semanas

YA TERMINAMOS!!!!

EJEMPLOS PRÁCTICOS….. • Un médico es consultado sin turno por una paciente de 30 años de edad por disuria de dos días de evolución. El médico la interroga y descarta: vaginitis, pielonefritis, posibilidad de embarazo y factores de riesgo par infección renal oculta o uretritis. Decide no revisarla en esta oportunidad y medicarla sin obtener un sedimento o UC con NFX 400 mg c/12hs. Por 3 días. • Considera correcta la decisión de no revisar a la pte? • Considera correcta la decisión de no solicitar estudios? • Considera correcta la droga indicada?

OTROS EJEMPLOS……… • Una mujer de 75 años con antecedentes de HTA, valvulopatía estenótica mitral con Qx. Protésica y que por hallazgo se le diagnosticó bactiriuria asintomática por E.coli por la cual recibió tto.ATB, lo consulta por la recurrencia de la bacteria en la orina en varias oportunidades. • Cómo categorizaría el cuadro? • Qué actitud tomaría? Qué estudios pediría? • Trataría con esquemas completos? Profilaxis?

MUCHAS GRACIAS!!