Infecciones Abdominales

Manejo de antibióticos en las infecciones intra-abdominales

Clasificación de infecciones intraabdominales • Retroperitoneales • Intraperitoneales (Peritonitis) – Difusa – Localizada

• Abscesos intraviscerales • Abscesos perivisceras

Peritonitis Difusa • Primaria • Secundaria • Terciaria

Peritonitis Primaria • • • • •

Sin perforación de víscera Sin fuente determinada Monomicrobiana Poco frecuente (1% - 2%) Niños – cirrosis post-necrótica, síndrome nefrótico

• Adultos – cirróticos, ascitis, otros (LES, hepatitis crónica, metástasis, etc.)

Peritonitis Primaria • Etiología: – Adultos: • Enterobacterias (69%) E.coli, K.pneumoniae • Otros microorganismos: S.pneumoniae, Enterococo, S.aureus

– Cultivos de líquido peritoneal negativos – Hemocultivos: 75% positivos – Otras causas: M.tuberculosis, C.immitis, N.gonorrhoeae, C.trachomatis

Peritonitis Primaria • Características clínicas: – Fiebre – Dolor abdominal – Nauseas, vómitos, diarrea – Dolor abdominal difuso – Disminución de ruidos hidroaéreos – Manifestaciones atípicas: • Comienzo insidioso, febrícula, pocas manifestaciones abdominales, descompensación de enfermedad hepática

Peritonitis Primaria • Diagnóstico: – Punción abdominal: • ↓ proteínas (< 1g/dl) • > 300 células/mm3 – 85% > 1000 células/mm3 – predominio PMN – > 5000 células/mm3 posible peritonitis secundaria

• • • •

pH ↓ 7.35 Lactato ↑ 25 mg/dl Gram: 50% negativo Cultivo: mayor sensibilidad inoculando 10 ml en frasco hemocultivo

Peritonitis Primaria • Tratamiento: – Empírico – Antibióticos: • Cefalosporinas 3º generación • Aminopenicilina/inhibidores de β lactamasas • Quinolonas

– Evitar aminoglucósidos – Punción de control a las 48 hs – Duración 10 – 14 días, evidencias a favor de 5 días

Peritonitis Secundaria • Por contaminación de cavidad abdominal por: – Contenido intestinal – Material del tracto genito-urinario

• Causas: – – – – – – – – –

Perforación de úlcera péptica Traumatismo de útero Isquemia Ulceras por citomegalovirus Dehiscencia de anastomosis Endometritis asociada a dispositivo intrauterino Diverticulitis Apendicitis Otras

Flora microbiana del tracto digestivo Nivel del Tracto Gastrointestinal Estomago

Microorganismos •Cocos gram positivos •Lactobacilos •Candida spp

Intestino delgado •Similar a flora gástrica alto •Variable en aclorhidria, obstrucción o disminución de la motilidad Ileon

•E.coli •Enterococo •Anaerobios

Colon

•B.fragilis, Bifidobacterium spp. (predominantes) •Enterobacterias (E.coli) •Otros MO: S.viridans, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp, C.perfringens.

Peritonitis Secundaria • Síntomas: – Dolor abdominal: • ↑ con movimientos • Desarrollo agudo o lento • Puede localizarse durante la evolución

– Otros: • Anorexia, nauseas, vómitos, escalofríos, distensión abdominal, dificultad para orinar

Peritonitis Secundaria • Signos: – Abdomen tenso – Dolor a la descompresión – Rigidez de pared abdominal – Timpanismo – Ruidos hidroaéreos inicialmente aumentados, luego disminuidos – Fiebre elevada (baja en peritonitis química o en sepsis avanzada)

Peritonitis Secundaria • Diagnóstico: – Laboratorio: • • • •

Leucocitosis (↑ PMN y cayados) ó leucopenia Aumento de hematocrito y urea Hematuria, piuria Acidosis metabólica y respiratoria

– Imágenes: • Radiografía simple de abdomen: distensión de víscera hueca ó presencia de aire por debajo del diafragma. • Ecografía: útil para hipocondrio derecho, retroperitoneo y pelvis. • Tomografía axial computada: de elección, con contraste oral y endovenoso.

Peritonitis Secundaria Tratamiento – Tratamiento Quirúrgico – Tratamiento Médico • Tratamiento de soporte • Tratamiento antibiótico

Peritonitis Secundaria Tratamiento quirúrgico • Cirugía a cielo abierto: – Descompresión de víscera hueca (colostomía) – Cierre de perforación o resección segmentaria – Drenaje de colección purulenta (↓ inóculo, remover citokinas y adjuvantes) – Lavado de cavidad con SS – Colocación de drenajes en zonas declives o con tejido desvitalizado

• Drenaje por punción de colecciones localizadas • Drenaje laparoscópico

Peritonitis Secundaria Tratamiento de soporte • • • •

Drenaje gastrointestinal Reposición de líquidos y electrolitos Transfusiones Soporte respiratorio

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Objetivos: – Control de bacteriemia – Control de focos metastásicos – Reducir el riesgo de formación de abscesos – Prevenir la diseminación local de la infección

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Debe alcanzar concentraciones a nivel local que le permitan: – Superar los efectos del alto inóculo bacteriano – Actuar a pesar de: • lento metabolismo y tasa de replicación bacteriana • bajo pH y potencial redox • Presencia de tejido necrótico y productos bacterianos que disminuyen actividad antibiótica

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Características I: – Empírico – Cobertura de B.fragilis y E.coli – Efectivo, ↓ toxicidad, ↓ costo – Tto inicial inadecuado ↑ mortalidad – Regimen mas adecuado → controvertido

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Características II: – Cultivos intraoperatorios de rutina → fines epidemiológicos – Considerar origen: comunidad vs nosocomial – No necesidad de cubrir c/u de los MO aislados – Regimenes de ATB combinados o monoterapia

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico Duración y vía de administración: – Asociado a la cirugía • antes, durante y después

– Duración 5 a 7 días • variable con respuesta clínica, sepsis, gravedad, ↓ blancos

– 24 hs • colecistitis, trauma penetrante, apendicitis

– Si persiste fiebre pensar en: • Colecciones, persistencia de contaminación, infección hospitalaria, peritonitis terciaria

– Inicialmente EV, rápido pasaje a VO

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Cloranfenicol: – Activo frente a 99% de anaerobios patógenos intraabdominales – Toxicidad medular • Reversible, dosis dependiente, efecto directo sobre síntesis proteica a nivel mitocondrial, frecuente • Fatal, rara, idiosincrática, anemia aplásica, 1:25000 – 1:40000, no relacionada a dosis puede aparecer meses después

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Clindamicina: – Activo frente a MO anaerobios incluyendo B.fragilis, Clostridium spp, Peptococcus spp, Fusobacterium spp con tasas de R variable – Activo frente a algunos cocos gram positivos: S.aureus, Streptococcus pyogenes – Diarrea: 2% - 20% (50% C.difficile)

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Metronidazol: – Activo frente a la mayoría de MO anaerobios – Combinado con antibióticos activos frente a bacilos gram negativos – Droga de elección para tratamiento de colitis pseudomembranosa – Baja tasa de efectos adversos: • Efecto disulfiram, trastornos gastrointestinales, rash

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Cefalosporinas: – 1º y 2º generación no activas frente a anaerobios excepto Cefoxitina (% creciente R en B.fragilis) – Activas frente a bacilos gram negativos (BGN) – 3º generación mayor espectro frente a enterobacterias – Cefepime activo frente a P.aeruginosa – K.pneumoniae y otros BGN productores de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE) inactivan cefalosporinas

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Beta lactámico + inhibidor de β lactamasas: – Ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam, amoxicilina/ácido clavulánico, amoxicilna/sulbactam – Activos frente a anaerobios (incluyendo B.fragilis productores de β lactamasas), E.coli, K.pneumoniae – Piperacilina/tazobactam extiende espectro a P.aeruginosa – Utiles en monoterapia

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Carbapenems: – – – – – –

Imipenem, Meropenem, Doripenem Administración endovenosa Amplio espectro de actividad incluyendo anaerobios Resistentes a la mayoría de las β lactamasas Utiles en monoterapia Ertapenem (diferencias con los anteriores): • No activo frente a P.aeruginosa y A.baumanii • Administración diaria (1g) IM ó IV

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Quinolonas: – Activas frente a la mayoría de BGN aerobios • (considerar R creciente de E.coli)

– Actividad frente a P.aeruginosa • (considerar datos locales de sensibilidad)

– Requiere agregar agentes antianaeróbicos

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Aminoglucósidos: – – – – –

Activos frente a enterobacterias y P.aeruginosa Actividad dosis-dependiente Concentraciones séricas difíciles de predecir Estrecho rango terapéutico de concentraciones pico Habitualmente bajos niveles por temor a efectos adversos y elevado volumen de distribución en pacientes críticos – Nefrotoxicidad – Útiles en tratamientos cortos combinados

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico • Tigeciclina: – Inhibe la síntesis proteica a nivel del ribosoma bacteriano – Espectro: • Cocos gram positivos aerobios (incluyendo Enterococo vancomicina resistente, Staphylococcus aureus meticilino resistente) • Bacilos gram negativos (incluyendo Acinetobacter spp y enterobacterias productoras de BLEE. No es activo frente a P.aeruginosa). • Anaerobios. • Aprobado (FDA) para su administración en infecciones intraabdominales complicadas. • Efectos adversos: nauseas, vómitos y diarrea. • Administración: endovenosa

Peritonitis Secundaria Tratamiento antibiótico Guías de tratamiento • Basadas en: – Estudios in vitro – Estudios en animales – Ensayos clínicos

Guías de tratamiento: IDSA 2004 Tipo de tto.

Agente(s) recomendados para infecciones leves a moderadas

Agente(s) recomendados para infecciones graves

Monoterapia Beta lactámico/inhibidor de β lactamasa

Ampicilina/sulbactam

Piperacilina/tazobactam

Carbapenems

Ertapenem

Imipenem ó Meropenem

Tratamientos combinados Con Cefalosporinas

Cefazolina ó Cefuroxime Cefalosporinas 3º o 4º + + metronidazol (MNZ) MNZ

Con Quinolonas

Ciprofloxacina + MNZ Levofloxacina + MNZ Moxifloxacina + MNZ Gatifloxacina + MNZ

Con Monobactams

Ciprofloxacina + MNZ

Aztreonam + MNZ

Peritonitis Terciaria • Definición: – Infección peritoneal persistente y difusa – Pacientes graves con peritonitis secundaria con falla al tratamiento +/- alteraciones del sistema inmune – Internación prolongada (incluyendo UCI) – Tratamiento antibiótico previo

Peritonitis Terciaria • Etiología: – Mayoría monomicrobiana – MO poco virulentos o no habituales • • • •

Enterococo Candida spp Staphylococcus epidermidis BGN intrahospitalarios

– Requiere documentación microbiológica

Peritonitis Terciaria • Evolución: – Requieren laparotomías repetidas – Mejor evolución si logran formar abscesos – Focos a distancia o locales previos atenuarían la respuesta inflamatoria del peritoneo – Mayor mortalidad que peritonitis secundaria

Peritonitis Terciaria • Tratamiento: – No existe un esquema ideal – Medidas de soporte (↑ aporte calórico) – Antibióticos dirigidos de acuerdo a aislamiento – Cirugía dirigida a controlar el foco y limpieza minuciosa de la cavidad – Si forma colecciones → drenaje por punción

Absceso hepático • Amebiano – Causa mas frecuente en el mundo

• Bacteriano – Más frecuente en países desarrollados – 5º - 6º década de la vida

Absceso hepático piógeno • Etiologías: – Bacterianos: E. Coli, estreptococos y anaerobios (S.aureus en niños)

• Cultivos: – Hemocultivos: positivos en 50% – Punción: desarrollo de MO en 80% - 90%

• Vías de acceso: – Vía biliar: 40% - 50%, absceso múltiples, monomicrobianos – Circulación portal: apéndice, tubo digestivo por pileflebitis – Criptogénico: 25% a 40%

Absceso hepático piógeno • Manifestaciones clínicas: – Fiebre – Escalofríos (días ó semanas de evolución) – Dolor en hipocondrio derecho – Tos – Dolor pleurítico – Hepatomegalia – Diarrea (mas frecuente en abscesos amebianos)

Absceso hepático piógeno • Diagnóstico: – Aumento de FAL: 66% – Leucocitosis: 80% – Hemocultivos: 50% de recuperación de MO – Ecografía (colección con o sin ecos en su interior) Sensibilidad: 70% - 90% – TAC (contraste oral y EV) áreas hipodensas, sensibilidad 95%

Absceso hepático piógeno • Tratamiento: Drenaje (quirúrgico o por punción) + Antibióticos

• Cobertura antibiótica dirigida a enterobacterias y anaerobios • Duración 1 - 2 meses (2 semanas endovenoso) • Curación > 88%

Absceso hepático amebiano • Abscesos por E. Histolytica • Tratamiento antibiótico: – Metronidazol: 750 mg cada 8 hs por 7 a 10 días + paromomicina

• Punción únicamente cuando: – No hay respuesta al tratamiento antibiótico – Localizaciones de lóbulo izquierdo

Absceso pancreático • Abscesos pancreáticos, peripancreáticos o infección de pseudoquistes • En 8 - 10 % de pancreatitis aguda • ↑ en pancreatitis grave (50%) que en formas leves (2% - 3%) • Más frecuente en pancreatitis biliares que en las alcohólicas • Formación en áreas de necrosis tisular pancreática y peripancreática • Mal delimitados, multiloculados • Drenaje percutáneo dificultoso sobre todo en primera etapa • Riesgo de ruptura de vaso por erosión

Absceso pancreático • Agentes etiológicos: – Bacilos gram negativos aerobios: E.coli y Klebsiella spp y menos frecuentemente Enterobacter, Pseudomonas y Proteus – Cocos gram positivos: enterococo, otros estreptococos y estafilococos – Anaerobios.

Absceso pancreático • Manifestaciones clínicas: – Persistencia de fiebre luego de pancreatitis aguda – Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica con falla multiorgánica – Otras manifestaciones: • Dolor • Distensión abdominal • Deterioro del estado general.

Absceso pancreático • Diagnóstico: – Leucocitosis – Anemia – Otros parámetros alterados: hiperglucemia, aumento de amilasa, lipasa, LDH y transaminasas – Ante la sospecha: tomar muestra por punción aspiración con aguja fina guiada por tomografía computada del tejido pancreático comprometido.

Absceso pancreático • Tratamiento: • Antibiótico dirigido a MO aislados • Drenaje de las colecciones por vía percutánea ó quirúrgico

Absceso pancreático Profilaxis o tratamiento antibiótico precoz: • Considerar: – Penetración en el tejido pancreático – Concentración en relación a la CIM

• Antimicrobianos con mejores concentraciones en tejido pancreático: – – – – – – – – –

Quinolonas Imipenem Ceftazidime Cefepime Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol Doxicilina Fluconazol

• Distintos consensos sugieren administrar antibióticos (imipenem o quinolonas junto con metronidazol) en casos den necrosis pancreática severa