Infecciones Oportunistas

INFECCIONES OPORTUNISTAS

Hospital Posadas ,Septiembre 2006

NEUMONIA POR PCP •PNEUMOCYSTIS JIROVECI •INFECCION OPORTUNISTA MAS FRECUENTE • CD4 < 200 O < 15% •CUADRO CLINICO : DISNEA PROGRESIVA TOS FIEBRE HIPOXEMIA FRECUENTE, LDH RX: INFILTRADO INTERTICIAL BILATERAL (+ fr) 10 % NORMAL

NEUMONIA POR PCP TRATAMIENTO CON: Po2 > 70 mmHg ó SAT. > 92 % TMP/SMX : TRIMETOPRIMA 15mg/kg. c/ 6-8 hs Alternativos: •Trimetoprima 15mg /kg c/6-8 hs +Dapsona 100mg/vo •Clindamicina 600 mg c/6 hs +Primaquina 15-30mg/d •Autovaquone 750 mg c/ 12 hs, vo

NEUMONIA POR PCP TRATAMIENTO CON : Po2 ≤ 70 mmHg ó SAT. < 92% AGREGAR AL TRATAMIENTO, PREDNISONA 40 mg. C/12 hs. POR 5 DIAS , SEGUIDO POR 40 mg./ d POR 5 DIAS, SEGUIDO POR 20mg./d, HASTA FINALIZAR EL TRATAMIENTO ALTERNATIVOS: PENTAMIDINA 4mg/kg/d ev.+ PREDNISONA DURACION DEL TTO 21 DIAS

NEUMONIA POR PCP

PROFILAXIS : INDICADO EN PACIENTES CON CD4 ≤ 200 ó ≤ 14% ó CON PCP PREVIA. SUSPENDERLA CUANDO EL CD4 SUPERE 200 cél/mm3, POR 3 A 6 MESES

CANDIDIASIS FORMAS CLINICAS : OROFARINGEA ESOFAGICA TRATAMIENTO : ♦ OROFARINGEA: 7 A 14 DIAS FLUCONAZOL:1er DIA 200mg, luego 100mg/d ♦ ESOFAGICA : 14 A 21 DIAS FLUCONAZOL 200mg/d

CANDIDIASIS ESOFAGICA

Dr. C. Varsky Servicio de Endoscopia

CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA EXRAPULMONAR CD4 < 100 cel/mm3 MENINGITIS SUBAGUDA (medir la Pr. LCR) MENINGOENCEFALITIS COMPROMISO PULMONAR( 25-30%) COMPROMISO CUTANEO- MUCOSO POCO FR. DIAGNOSTICO: TINTA CHINA EN LCR ( 80-90%) ANTIGENORRAQUIA (casi 100%) CULTIVO +

CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA /EXTRAPULMONAR TRATAMIENTO : ANFOTERICINA B(0,7mg/kg/d ) ± 5FLUROCYTOCINA (100mg/kg/d, vo) ,14 DIAS, SEGUDOS POR FLUCONAZOL400mg/d/ vo POR 10 SEMANAS PROFILAXIS SECUNDARIA : FLUCONAZOL 200mg / d ALTERNATIVO: ANFOTERICINA B 0,6 mg/kg/se ó ITRACONAZOL 400mg/d/ vo Suspender CD4>100-200 por 6 m

HISTOPLASMOSIS ♦ CD4 < 100 cél/mm3 FORMAS CLINICAS : CUTANEOMUCOSA: PAPULAS, PUSTULAS, FOLICULITIS, ERITEMA MULTIFORME: 10% RESPIRATORIA: TOS, DISNEA, 25% COEXISTE CON PCP, RX INFILTRADOS DIFUSOS DIGESTIVA: DIARREA, DOLOR ABD., OBSTRUCCION (10%) SEPSIS Y MENINGITIS 10-20%

HISTOPLASMOSIS DIAGNOSTICO: HEMOCULTIVOS (60-80%) BIOPSIA DE LESION ( PIEL (70-90%), GANGLIO, BOCA) BAL (70-80%) TRATAMIENTO : ITRACONAZOL 400 mg/ d POR 12 SEMANAS ANFOTERICINA SOLO PARA FORMAS GRAVES PROFILAXIS : ITRACONAZOL 200 mg / d

ASPERGILOSIS Fr Aspergillus fumigatus Factores de riesgo: Neutropenia CD4 <50 Corticoides ATB de amplioespectro

ASPERGILOSIS Clinica: Traqueitis pseudomembranosa Neumonia invasiva Meniningoencefalitis con infartos vs. Diag.: clinico, por imágenes, biopsia y microbiológico Tto: Voriconazol Anfotericina Mortalidad >80%

CITOMEGALOVIRUS ♦ CD4 < 50 cél . / mm3,CV>100.000 FORMAS CLINICAS : CORIORETINITIS ESOFAGITIS GASTRITIS COLITIS NEUMONIA COMPROMISO DE SNC Y PERIFERICO HEPATITIS

CITOMEGALOVIRUS DIAGNOSTICO : CORIORETINITIS 85%➨ DIAG. CLINICO , FONDO DE OJO LESIONES BLANQUESINAS, CONFLUENTES Y DISEMINADAS, EXUDADOS BLANCOAMARILLENTOS Y HEMORRAGIAS PERIVASCULARES

TUBO DIGESTIVO Y PULMONAR➨ DIAG. HISTOPATG. SNC Y PERIFERICO ➨ LCR PCR

ULCERA GASTRICA POR CMV

Dr. C. Varsky Servicio de Endoscopia

CMV en Colon

Dr. Varsky Servicio de Endoscopia

ULCERAS POR CMV EN ILEON

CITOMEGALOVIRUS TRATAMIENTO: GANCICLOVIR 5mg / kg c 12 hs ó FOSCARNET 60 mg / kg c/ 8 hs POR 14 A 21 DIAS MANTENIMIENTO : SOLO EN RETINITIS Y POLIRADICULOPATIAS GANCICLOVIR 5mg/kg/d 5 DIAS A LA SEMANA ó FOSCARNET 90mg/kg /d

Tto CMV gastrointestinal Ganciclovir por 3 a 4 semanas

Tto CMV de sistema nervioso Ganciclovir + Foscarnet por 3 a 6 semanas

HERPES VIRUS HERPES SIMPLE: LOCALIZACIONES EN PIEL Y MUCOSAS :CRONICIDAD SEVERIDAD

Y

OTRAS LOCALIZACIONES : ESOFAGO, PULMON, SNC, OJOS, PANCREAS, HIGADO. DIAGNOSTICO: CLINICO, CITODIAGNOSTICO, IFI, BIOPSIA, PCR

TRATAMIENTO HSV SIMPLE Oral y genital : acyclovir 400 mg 3 veces por día por 7 d Enf. Severa: acyclovir 15mg/kg EV c/8 hs hasta que las lesiones reviertan Enf. Severa con neumonía, esofagítis, hepatitis ó inf. diseminada acyclovir 10 mg/kg EV c/8 hs por 2 a 7 días ó hasta el mejoramiento, luego valacyclovir 1g VO 2 veces por día por 10 días Encefalitis 30 mg /kg/d por 14 a 21 dias

Alternativo: FOSCARNET 40mg/kg 8hs o 60 mgc/12hs Formas recurrentes(6/año o presentaciones severas) aciclovir400 mg /d o valaciclovir 500 mg 2 veces / dia

ESOFAGITIS POR HERPES

HERPES VARICELA ZOSTER

Clinica: Herpes zoster con distribución de dermatoma Formas inusuales diseminacion dermica, compromiso viceral, necrosis retineal aguda, mielitis transversa y encefalitis

Tratamiento HVZ

Lesión de una dermatoma ⇒ Valaciclovir 1g vo 3 veces por dia 7a 10 días Enf.cutanea severa ó enfermedad viceral ó necrosis retineal ag.⇨ acyclovir 30-36 mg/kg/d Sospecha de resistencia ⇨ Foscarnet 120-200 mg /kg/d

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL CAUSA MAS FRECUENTE DE MASA CEREBRAL CD4 < 100 cél/mm3 DIAGNOSTICO: CUADRO CLINICO + TAC y / ó RMN + RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPIRICO

DIAG. DIFERENCIAL: LMP, LINFOMA 1rio DE SNC, CHAGAS

TOXOPLASMOSIS TRATAMIENTO : PIRIMETAMINA 100mg DE CARGA, LUEGO , 50-75mg/d + SULFADIACINA 1 g C/ 6 hs + AC. FOLINICO 10mg/ d 4-6 SEMANAS ♦ ALTERNATIVO: PIRIMETAMINA + AC. FOLINICO + CLINDAMICINA ó AZITROMICINA ó CLARITROMICINA ó DAPSONA SUPRESIVO: PIRIMETAMINA 25-50 mg/d + SULFADIACINA 2g/d + AC. FOLINICO 10 mg/ d

TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR INDEPENDIENTE DEL CD4 RIESGO DE ENFERMAR 5-10% POR AÑO RIESGO DE MUERTE ES DE 4 VECES MAJOR FORMAS DE PRESENTACION ATIPICAS EXTRAPULMONARES LAS MANIFESTACIONES DEPENDERAN DEL GRADO DE INMUNODEPRECION SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES: FIEBRE, ASTENIA,PERDIDA DE PESO Y SUDORACION NOCTURNA

TUBERCULOSIS INTESTINAL

TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR DIAGNOSTICO : EX. DE ESPUTO SERIADO 40-70 % POSITIVIDAD CULTIVO DE ESPUTO BAL BIOPSIA PLEURAL ó PULMONAR HEMOCULTIVOS

50%

LAVADO GASDTRICO EN PEDIATRIA BIOPSIA DE OTROS TEJIDOS LCR

TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR TRATAMIENTO: 2 MESES ➝ INH + RIF + EMT + PZA 4 MESES ➝ INH + RIF ó INH + EMT + PZA SE PUEDE UTILIZAR RIF, ASOCIADA A HAART CON LAS SIGUIENTES COMBINACIONES : •2 INNTI + EFAVIRENZ

SI NO PRESENTA INH ó RIF➝ 12 MESES SIN INH, NI RIF ➝ 24 MESES CON 3 DROGAS

Mycobacterium Avium Complex Frecuentemente asintomático, hallazgo endoscópico

MICOBACTERIOSIS ♦ CD4 < 50 cél / mm3 M. AVIUM FORMAS CLINICAS : DISEMINADA MAS FRECUENTE INTESTINALES : DIARREA PULMONARES DIAGNOSTICO : HEMOCULTIVOS 86- 98 %, CULTIVOS DE TEJIDOS

MICOBACTERIOSIS

TRATAMIENTO : CLARITROMICINA 500mg c / 12 hs + ETAMBUTOL 15 mg / kg / d