Infecciones Intrahospitalarias

Infecciones Intrahospitalarias (IIH)

Definición Infección que adquiere un paciente, durante su hospitalización, que no padecía previamente, ni la estaba incubando al momento de su admisión. En general se dice que la infección es nosocomial, si los signos, síntomas y cultivos son positivos después de 48 – 72 horas de la admisión.

IIH como problema de Salud Pública • • • •

Son frecuentes (10% egresos) Severas (6 % letalidad) Costosas (5 días extras) Prevenibles

Programa para el control de IIH Papel principal: reducir el riesgo de infección adquirida en el hospital... Protección:  Pacientes  Funcionarios  Estudiantes de ciencias de la salud  visitas

Funciones de un programa de epidemiología hospitalaria • • • • •

Vigilancia Investigación de epidemias Educación Salud del personal Monitoreo y manejo de utilización de AB en el hospital • Desarrollo de nuevas políticas y procedimientos de control de las IIH • Evaluación de productos nuevos • Investigación

Vigilancia de IIH • Sistema activo selectivo, que consiste en la revisión de los registros clínicos de ciertos grupos de pacientes, realizada por personal capacitado, para pesquizar las IIH (1985)

Objetivos de la vigilancia de IIH • Conocer la morbilidad y mortalidad de las IIH y sus tendencias en el tiempo • Conocer los factores de riesgo de las IIH y sus tendencias en el tiempo • Detectar brotes epidémicos de las IIH en forma precoz • Aportar información para investigaciones epidemiológicas • Evaluar el impacto de las acciones de prevención y control realizadas • Aportar información de referencia para la comparación entre hospitales

Factores determinantes de las IIH • • • •

Microorganismos Paciente y su susceptibilidad Medio ambiente tratamiento

FACTORES PREDISPONENTES IIH

HUESPED: •Edad •Sexo •Enfermedades subyacentes •Respuesta inmune

FACTORES PREDISPONENTES IIH…

MICROORGANISMOS: •Virulencia cepa •Patogenicidad de las especies •Resistencia

FACTORES PREDISPONENTES IIH…

MEDIO AMBIENTE: •Planta fìsica •Personal hospitalario •Visitas •Estadìa hospitalaria

FACTORES PREDISPONENTES IIH…

TERAPIAS: •Irradiaciòn •Antimetabolitos •Antibiòticos de amplio espectro •Corticoesteroides •Cuerpos extraños (proc. Invasivos, Suturas, protesis, etc.)

Etapas de la enfermedad infecciosa Ingreso del paciente

Egreso

Periodo de incubación

Curación o muerte

Enfermedad

Fuente de IIH • (OMS): “fuente de infección es la persona, cosa, objeto o sustancia de la cual un agente infeccioso pasa directamente a un huésped susceptible”

Clasificación de IIH • Según fuente o reservorio:  Autógenas (endógenas)  Exógenas (infecciones cruzadas) Fuentes: - ser humano - ambiente hospitalario - instrumentos - medicamentos - alimentos contaminados

Elemento humano • Flora residente: piel, mucosas y aparato gastrointestinal... flora bacteriana normal. El lavado de manos realizado en forma corriente no la elimina y para ello es indispensable recurrir al uso de antisépticos. • Flora transitoria: flora bacteriana que no se encuentra adherida firmemente a la piel y por lo tanto puede ser eliminada mediante el lavado de manos con agua y jabón.

Manos del personal • Piel de las manos constituye vehículo ideal para la diseminación de infecciones. • Microorganismos: - Staphylococcus aureus - Klebsiella y otros bacilos Gram negativos - Streptococcus - levaduras, hongos y virus

Modos de transmisión de IIH 1.

4. 5. 6.

Por contacto: - directo: entre pacientes o funcionario/paciente - indirecto: contaminación de objetos inanimados Por un vehículo común: alimentos, sangre, reactivos de diagnóstico y medicamentos Aérea Vectores (países en desarrollo)

Aislamiento • Propósito: prevenir la transmisión de mocroorganismos de pacientes infectados o colonizados a otros pacientes, a visitantes del hospital y funcionarios de la salud. • Proceso de alto costo • Puede dificultar la atención del enfermo • Ventajas en términos costo/beneficio

(1996) CDC y Infection Control Practice Advisory Committee • Elaboración y revisión de las pautas recomendadas para el aislamiento. • Estrategia en dos frentes: - precauciones estándar (aplicable a todos los pacientes) - precauciones basadas en la transmisión.

Precauciones estándar • Reemplazó a precauciones universales • Se aplican a todos los pacientes • Uso de guantes: sangre, cualquier líquido, secreción o excreción orgánico (excepto el sudor) contengan sangre visible o no, piel no intacta, y mucosas • Manos deben lavarse de inmediato después de quitarse los guantes y entre un paciente y otro • Mascara protección ocular (procedimientos que causan salpicaduras o aerosoles de líquidos corporales) • Delantal • Agujas no deben ser recubiertas, dobladas o rotas, sino que deben descartarse en recipientes a prueba de punciones

Precauciones basadas en la transmisión • Se aplican a pacientes seleccionados, basándose en un sindrome clínico sospechado o confirmado, un diagnóstico específico o la colonización o infección por microorganismos con importancia epidemiológica • Tipos: - transportados por el aire - por microgotas - por contacto

Precauciones basadas en la transmisión Precauciones contra la transmisión por el aire:  Destinadas a prevenir la propagación de enfermedades por núcleos de microgotas (partículas menores de 5 ug) o partículas de polvo que contengan el agente infeccioso  Un huésped susceptible puede adquirir la infección por inhalación de las partículas  Habitación privada con presión negativa (monitorizada) en relación con las áreas circundantes  El aire de la habitación debe experimentar al menos 6 cambios por hora  Puerta debe permanecer cerrada  Descarga del aire directamente al exterior, lejos de las tomas de aire y no debe recircular  Uso de respirador personal (máscaras) que filtre partículas de 1 ug con una eficiencia mínima del 95% (TBC)

Precauciones basadas en la transmisión Precauciones contra la transmisión por microgotas:  Prevenir transmisión por aerosol de partículas grandes, de mayor tamaño, no quedan suspendidas en el aire y no viajan grandes distancias  Son producidas cuando el paciente infectado habla, tose o estornuda y durante algunos procedimientos (aspiración y FBC)  Huésped susceptible puede infectarse si las microgotas se depositan en superficies mucosas de la nariz, boca u ojos  No es necesario un manejo especial del aire de la habitación  Puerta de la habitación puede permanecer abierta (por lo general las gotitas no se desplazan más de 75 cm)  Uso de mascarillas de cirugía estándar por parte del funcionario que atiende a estos pacientes a una distancia menor de 75 cm  Ej: Haemophilus influenzae tipo B, enfermedad infecciosa por neumococos resistentes, neumonia por Mycoplasma, gripe, paperas, rubeóla, etc.

Precauciones basadas en la transmisión Precauciones contra contactos  Prevenir la transmisión de microorganismos con importancia epidemiológica de un paciente infectado o colonizado, por contacto directo o indirecto  Bacterias resistentes a múltiples fármacos (enterococos resistentes a la vancomicina y Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina) contaminan el ambiente (superficies y objetos)en proximidad del paciente infectado o colonizado  Precauciones estándar (deben ser reforzadas)  Equipos no críticos para la atención del paciente (estetoscopio, esfigmomanómetro, etc) deben permanecer en la habitación y no utilizarse para otros enfermos.

SALUD DEL PERSONAL

Principales enfermedades a prevenir en Personal de Salud

RESPIRATORIA TBC TBC MR Sarampión Influenza Varicela E. Meningocócica

ENTERICAS Hepatitis A

CONTACTO DIRECTO Varicela Escabiosis

ACC. CORTOPUNZANTES HB HC VIH

EVALUACION DE RIESGO POST-EXPOSICION LABORAL DE PATOGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE

VIRUS

RIESGO %

VHB

2 – 40

VHC

3 – 10

VIH

0,2 – 0,5

Fuente: NEJM 1995; 7: 444

Datos a obtener frente a exposiciones laborales a Fluidos Corporales de Alto Riesgo (FCAR) •Fecha y hora de exposición •Detalles del procedimiento que realizaba •Detalles de la exposición: tipo y cantidad de fluido o material, severidad (percutánea, piel o mucosa, condiciones de la piel) •Fuente de la exposición: VIH +, definir estado de la infección, TARV, Carga Viral. Condición conocida o no VHB, VHC •Detalles del expuesto: sexo, edad, vacuna HB y respuesta a ella •Consejería, manejo post-exposición, seguimiento

Exposición laboral VHB

Reseña… • 1982 • • • •

se inicia pesquisa obligatoria de HBsAg en todos los bancos de sangre en

Chile 1990 aplicación de vacuna HB dirigida al personal de salud con mayor riesgo (unidades de hemodiálisis) 1991 se incorpora al programa de vacunación personal de bancos de sangre 1992 laboratorios clínicos 1995 servicios de urgencia y otros

Características VHB •

Virus ADN hepatotrópico, familia hepadnaviridae

•

Sobrevive 7 días en el ambiente

•

Estable en superficies inertes hasta por 1 mes

•

Se inactiva a Tº mayor 100ºC durante 2 minutos; por acción del OH, fenol, glutaraldehido, cloro y peróxidos

•

Posee 3 componentes antigénicos (HBsAg, HBcAg y HBeAg) que inducen la formación de Ac específicos, y pueden estar o no presentes, de acuerdo a la etapa de la infección

•

Infección aguda se caracteriza por presencia de IgM anti HBc y de IgM anti HBsAg

•

Infección crónica por IgG anti HBc y anti HBsAg

Fuente de origen VHB Personas con infección aguda o portación crónica, que pueden transmitirla a través de: •

Sangre y hemoderivados

•

Semen

•

Líquido de serosas (pericardio, pleura, peritoneo, sinovia)

•

LCR

•

Líquido amniótico

•

Cualquier líquido orgánico que contenga sangre

Mecanismo de transmisión VHB •

VERTICAL O PERINATAL: de madre a hijo. Es el principal mecanismo en áreas de alta endemia. El 80% de los hijos de madres seropositivas llegan a infectarse.

•

HORIZONTAL: contactos cercanos y/o domésticos, de portadores de VHB, especialmente en niños

•

SEXUAL: por contacto homo o heterosexual. Es uno de los principales mecanismos en áreas de baja endemia

•

PARENTERAL O PERCUTANEA: por lesiones de piel, tatuajes o transfusiones de sangre contaminada, drogadictos ev. El riesgo es mayor en personal de salud

•

También se ha descrito infección por vía oral, asociada a pequeñas lesiones de la mucosa.

Cuantificación de riesgo de transmisión en personal de salud VHB •

Vol. Sangre requerida 0,00004 ml

•

Riesgo por exposición laboral 2 – 30%, con RR 4 - 5 veces mayor que en población general

•

80 – 100 veces más contagioso que VIH

•

75% de las infecciones se adquieren de pacientes no diagnosticados

Grupos de riesgo • • • • • • • • •

Neonatos de madre HbeAg (+) Contacto intrafamiliar o cercano a portador Homosexuales, heterosexuales promiscuos Personal de salud Drogadictos endovenosos Politransfundidos Hemodializados Poblaciones cautivas (cárceles, hogares) Viajeros a zonas de alta endemia (en especial si la estadía será mayor de 6 meses)

Estrategias control VHB • Inmunización pasiva: inmunoglobulina hiperinmune, protege durante 3 – 6 meses. Indicada en neonatos y exposición percutánea • Intervención sobre factores de riesgo: cambios conductuales; estrategia de impacto limitado, ya que 40 – 50% de los que lo poseen, no identifican factor de riesgo • Tratamiento de infección persistente • Inmunización activa: piedra angular de la prevención. (Primera vacuna contra el Cáncer)

Vacunas disponibles en Chile Vacuna

Laboratorio

Presentación

Engerix B

Glaxo SmithKline

Adulto 20 ug Pediátrica 10 ug

Recombax B

Aventis Pasteur

Adulto 20 ug Pediátrica 10 ug

Heberviovac

Bagó

Adulto 20 ug

Vacunas Combinadas:

Tetravalente (DTP + HB) Pentavalente (DTP + Hib + HB) Antihepatits A y B (Twinrix, GSK)

Esquemas de vacunación • Se recomienda 0 – 1 – 6 meses • Vías de administración i.m. muslo (lactantes) deltoides (niños mayores y adultos)

Vacuna anti HB •

Inmunogenicidad: Seroconversión:

1er mes 46% 2do mes 85% 3er mes 100%

Umbral seroprotección: Ac anti HBsAg de 10 mUI/ml Una serie de 3 dosis i.m. produce una respuesta protectora de Ac en: 95% lactantes y niños 90% adulto menor de 40 años 75 – 90% en adultos mayores de 40 años

Vacuna anti HB Factores que disminuyen la respuesta: • Tabaco • Obesidad • Edad (mayores de 45 años) • Sexo masculino • Factores genéticos • Vía y sitio de administración (i.d. menor i.m.; glúteo menor deltoides)

Indicaciones vacuna HB Chile: • Grupos de riesgo, con progresiva cobertura a personal de salud y estudiantes de esta área • Personas que serán sometidas a transplantes o enrolados en programas de hemodiálisis • Otros con exposición a fluidos corporales de riesgo (uso de IG HB y esquema completo de vacunación) • Neonatos de madres HBsAg + • Meta Final: vacunación universal de los recién nacidos

Contraindicaciones de la vacuna HB • • • •

Anafilaxia a los componentes de la vacuna Reacciones adversas severas a dosis previas Cuadro febril importante RN prematuro con peso menor de 2000 g

Embarazo y Lactancia no constituyen contraindicación

Reacciones adversas vacuna HB Vacunas recombinantes con excelente perfil de seguridad. Reacciones locales: • 3 – 5% eritema, dolor e induración en el sitio de la inyección Reacciones generales: fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, fatiga, mialgias y artralgias. Rara vez reacción alérgica, con exantema y prurito

Profilaxis tras la exposición percutánea o permucosa al VHB Estado de vacunación y respuesta de Ac de la persona expuesta No vacunados

Fuente HBsAg +

Fuente HBsAG -

No estudiada en estado desconocido

IGHB x 1 Iniciar esquema vacunación

Iniciar esquema de vacunación

Iniciar esquema de vacunación

Nada

Nada

Nada

Paciente no respondedor

IGHB x 2 ó IGHB x 1 e iniciar la revacunación

Nada

Riesgo elevado tratar como si fuera HBsAg +

Respuesta de Ac desconocida

Valorar en la persona expuesta el estado antiHBsAg: Si es adecuado, no administrar tratamiento. Si es inadecuado, IGHB x 1 y refuerzo de vacuna

Nada

Valorar el estado anti-HBsAg del expuesto: Si es adecuado, no administrar tratamiento Si es inadecuado, iniciar la revacunación

Vacunados previamente: Paciente respondedor

Adaptada del Center for Disease Control and Prevention, Inmunization of health-care workers: Recommendations of the Advisory Committe on Inmunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committe (HICPAC) MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46(RR-18):1-42

Los seguimientos hasta 12 años han demostrado la ausencia casi completa de infecciones con importancia clínica en las personas que logran una concentración de Ac protectora inicialmente Las personas que pierden los Ac detectables parecen conservar una memoria inmunológica (mediada por Linfocitos B) frente a la infección. Por tanto no existe indicación de administrar dosis de refuerzo en la primera década tras la vacunación de niños y adultos inmunocompetentes. Será necesaria experiencia adicional para saber si son necesarias dosis de refuerzo en la segunda década tras la inmunización NO es eficaz para eliminar el estado de portador, aunque no se reconocen riesgos por vacunar a sujetos que sean portadores o ya estén inmunizados.