Infecciones Intrahospitalarias - Minsa

GUIA TECNICA DE AUTOEVALUACION DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Lima, 2006

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

...........................................................................................

4

I.

FINALIDAD ..................................................................................................

5

II.

OBJETIVOS .................................................................................................

5

III.

AMBITO DE APLICACIÓN ..........................................................................

5

IV.

PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR ......................................................

5

V.

CONSIDERACIONES GENERALES

......................................................

6

VI.

VII.

5.1.

Definiciones Operativas

.………………………………………

7

5.2.

Conceptos Básicos

……………………………………....

8

5.3.

Requerimientos Básicos

……………………………………….

8

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

………….…………………….……..

9

6.1

Áreas a evaluar

.......................................................

10

6.2

Técnicas para la Autoevaluación ..............................................

11

6.3

Instrumento de Autoevaluación. Partes ................................

11

6.4

De las fichas para la Autoevaluación ............................... .....

11

FICHAS DE AUTOEVALUACIÓN ................................................................

12

7.1

Comité de Infecciones Intrahospitalarias ....................................

14

7.2

Unidad de Epidemiología Hospitalaria .........................................

17

7.3

Laboratorio de Microbiología ........................................................

21

7.4

Farmacia ............................................................................... .....

25

7.5

Central de Esterilización y Desinfección de Alto Nivel ................

28

7.6

Centro Quirúrgico ........................................................................

32

7.7

Centro Obstétrico ......................................................................

35

7.8

Unidad de Cuidados Intensivos .................................................

38

7.9

Hospitalización ..........................................................................

41

VIII. ANEXOS ………………………………………………………………….….... N° 1 Relación de la Normatividad Básica de IIH .............................................

43 44

N° 2 Manejo post exposición a VIH, VHB, VHC, en trabajadores de la salud ... 47 Ministerio de Salud del Perú. 2006

2

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

N° 3 Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios.............................................

52

N° 4 Laboratorio de Microbiología..................................................................

54

N° 5 Central de Esterilización y Desinfección de Alto Nivel .......................... .

59

N° 6 Infraestructura del Centro Quirúrgico ....................................................... 62 N° 7 Lavado de Manos ……………………………………………………………..

64

N° 8 Normas de Aislamiento ……………………………………………………….

68

N° 9 Infraestructura de Centro Obstétrico ………………………………………..

69

N° 10 Infraestructura de la Unidad de Cuidados Intensivos ............................

71

N° 11 Infraestructura de Hospitalización ............................................................ 72 IX

Siglas y acrónimos ……………………………………………………………………. 73

X.

BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………………… .

Ministerio de Salud del Perú. 2006

82

3

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

INTRODUCCION

Las infecciones intrahospitalarias son complicaciones

que se adquieren en

los

hospitales y tienen repercusiones sobre la morbi-mortalidad y en los costos tanto para los hospitales como para los pacientes las familias y la comunidad.

El Ministerio de Salud,

desde el año 1998 aborda el tema en forma organizada y

sistemática a través de la implementación de diversas estrategias como la conformación de los Comités de Infecciones Intrahospitalarias y la creación de las Unidades de Epidemiología en los establecimientos hospitalarios, la capacitación del personal de salud, así como el desarrollo de nuevas metodologías e instrumentos con la finalidad de desarrollar y fortalecer la vigilancia, prevención y control de las Infecciones Intrahospitalarias,

contribuyendo

a

mejorar

la

calidad

de

atención

en

los

establecimientos hospitalarios del país. En este marco el Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Salud de las Personas, conjuntamente con el Comité Técnico Nacional de Prevención y Control de IIH y el apoyo técnico del Proyecto VIGIA, ha elaborado la presente Guía, que tiene por finalidad establecer las pautas básicas de la autoevaluación en el campo de las infecciones intrahospitalarias, contribuyendo de esta manera en la reducción del impacto negativo de las infecciones intrahospitalarias. La Guía

ha contado con el valioso aporte de profesionales de las diferentes

instituciones del sector salud, así como del nivel Central y Regional del Ministerio de Salud.

I. FINALIDAD

Ministerio de Salud del Perú. 2006

4

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

Contribuir en la reducción y control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en los establecimientos hospitalarios del sector salud. II. OBJETIVO Establecer la metodología y los instrumentos necesarios para la autoevaluación de las infecciones intrahospitalarias, contribuyendo en el mejoramiento continuo de la calidad de los procesos de vigilancia, prevención y control de las infecciones intrahospitalarias y en la reducción del impacto de éstas en los usuarios y en los establecimientos hospitalarios del país. III. AMBITO DE APLICACIÓN

El ámbito de aplicación de la presente Guía, son los establecimientos hospitalarios del sector salud, donde se desarrollan actividades de Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias. IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR El proceso de autoevaluación de las infecciones intrahospitalarias se Implementará en los establecimientos hospitalarios del país, a través del uso de metodologías e instrumentos estandarizados. Su aplicación periódica en los diferentes servicios e instancias de la institución así como el

análisis de los resultados,

permitirán la

aplicación oportuna de medidas correctivas, contribuyendo de esta manera en la disminución de

las infecciones intrahospitalarias y en la mejora de la calidad de

atención. V. CONSIDERACIONES GENERALES

-

Las infecciones intrahospitalarias, constituyen un problema de Salud Pública, debido a que se asocian a un incremento en la morbilidad, mortalidad y altos costos, tanto para los hospitales, como para los pacientes, sus familias y la sociedad.

-

En todo establecimiento de salud, donde se realicen actividades de vigilancia prevención y control de IIH, debe implementarse el uso de la presente Guía

Ministerio de Salud del Perú. 2006

5

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

-

La periodicidad en la aplicación de la Guía de Autoevaluación será determinada por el Comité de Infecciones Intrahospitalarias del establecimiento.

-

La Dirección del establecimiento debe brindar las facilidades en lo relacionado a recursos humanos y materiales para el proceso de autoevaluación.

-

La Dirección del establecimiento debe garantizar el cumplimiento de las recomendaciones emanadas del proceso de autoevalaución.

5.1 Definiciones Operativas Autoevaluación Proceso de evaluación mediante el cual el equipo técnico respectivo, recopila, consolida y analiza información sustantiva sobre la vigilancia prevención y control de IIH, a la luz de un conjunto de estándares o criterios previamente definidos y aceptados. Supervisión Interacción individual o grupal orientada al desarrollo de un proceso de enseñanza aprendizaje entre el supervisor y el supervisado. Evaluación Es la emisión de un juicio de valor que compara los resultados obtenidos, con un patrón de referencia, para constatar los avances o logros de los objetivos de un plan o programa Estructura La estructura considera para las infecciones intrahospitalarias: recursos humanos (personal técnico y administrativo, número y calificación), Infraestructura (ambientes, instalaciones, equipos, insumos), normación (documentos de Gestión, manual de procedimientos, directivas, etc.).

Proceso

Ministerio de Salud del Perú. 2006

6

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

El Proceso considera principalmente el cumplimiento de la normatividad, así como la implementación de estrategias en lo relacionado a vigilancia, prevención y control de infecciones intrahospitalarias y afines. Resultado En Resultado se incorpora un conjunto de indicadores y metas, que traducen impacto de las estrategias implementadas en lo relacionado a las IIH. 5. 2 Conceptos Básicos La autoevaluación como proceso de evaluación interna, es fuente de conocimiento y objeto de transformación a partir del reconocimiento, caracterización y enfrentamiento de los problemas que originan las IIH por quienes los confrontan cotidianamente; es decir, el Equipo de Gestión, los trabajadores de salud y usuarios del establecimiento. Cuando una institución realiza un proceso de auto evaluación, manifiesta claramente al menos dos características: madurez y visión de futuro, ya sea esta evaluación de toda la institución o de una parte de la misma. Mirarse hacia adentro, reconocer, con cierto grado de objetividad e identificar sus fortalezas y debilidades. La identificación de éstas últimas, no tiene mayor sentido, si no se traduce en decisiones que permitan implementar estrategias en función de la mantención de las primeras y la superación de las segundas La tendencia actual, experiencias y autores, sugieren que la evaluación sea selectiva, implicando una clara elección de determinadas áreas y servicios asistenciales, cuyo criterio de inclusión o exclusión, entre otros, sea la relevancia que tenga con relación a la identidad del objeto. Es conveniente delimitar con precisión lo que se va a evaluar y tomar en cuenta el mayor número posible de aspectos que permitan reconstruirlo en sus peculiaridades. En la presente Guía se han priorizado los servicios/ áreas con mayor riesgo para las IIH. El proceso de autoevaluación cuenta con los aportes teóricos y metodológicos de las ciencias de la salud y promueve el trabajo en equipo y la participación del personal del establecimiento.

Ministerio de Salud del Perú. 2006

7

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

El proceso de autoevaluación esta orientado a la búsqueda de resultados concretos en lo relacionado a la reducción de las infecciones intrahospitalarias, lo que contribuye en el mejoramiento de la calidad de atención. En la aplicación de la presente guía, se evalúa el cumplimiento de las acciones de vigilancia, prevención y control de las IIH, así como la disponibilidad de documentos técnicos, equipos, insumos y material. En la aplicación de la presente guía, se evalúa el cumplimiento de las acciones de vigilancia, prevención y control de las IIH, así como la disponibilidad de documentos técnicos, equipos, insumos y material El proceso de autoevaluación debe: •

Contribuir a desarrollar las competencias y habilidades del personal de salud en el campo de la vigilancia, prevención y control de las IIH.

•

Asegurar el cumplimiento de las funciones del personal de salud en lo relacionado a la vigilancia, prevención y control de IIH.

•

Fomentar el trabajo en equipo

•

Promover el análisis de la información, resultado de la autoevaluación, para la toma de decisiones.

•

Estar orientada a la solución de los problemas identificados.

•

Ser periódico, de acuerdo a la situación encontrada en el diagnóstico situacional y prioridades establecidas.

•

Permitir mejorar los procesos de planificación, programación y ejecución de actividades, de vigilancia, prevención y control de las IIH.

5.3 Requerimientos Básicos Para la implementación en los establecimientos hospitalarios, de la Guía de Autoevaluación de las IIH, se requiere de la decisión política y apoyo de la Dirección del Hospital, de las DISAS/DIRESAS y del personal de salud, motivado y calificado en el tema. Así como la metodología e instrumentos adecuados, material de escritorio y equipo de computo para el ingreso de datos, análisis de la información, evaluación de los resultados e informes a las diferentes instancias tanto del hospital, como a otros niveles.

Ministerio de Salud del Perú. 2006

8

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS Diseño y organización del proceso Una vez que la institución ha decidido implementar la autoevaluación de las IIH, la Dirección del establecimiento debe

realizar una reunión con el personal de salud,

principalmente con los directamente relacionados con el tema, para informar acerca de la autoevaluación, sentido y alcances de la misma, metodología de trabajo e instrumentos a utilizar, así como la conformación del Equipo a cargo del proceso. La

autoevaluación

exige

que

las

autoridades

institucionales,

así

como

las

correspondientes a las áreas o servicios en evaluación, le otorguen alta prioridad, de manera de asegurar que ésta no se vea postergada o afectada por otros procesos propios de la institución. Este apoyo debe ser explícito, respaldando las funciones, etapas y mecanismos a través de los cuales se realizará la autoevaluación, eliminando la posibilidad que sus conclusiones sean ignoradas o puestas en tela de juicio.

En el proceso de autoevaluación de las IIH, se deben considerar las siguientes etapas: ETAPA I: PRE EVALUACIÓN 1.1.

Conformación del Equipo Evaluador El director del establecimiento, conjuntamente con el Comité de IIH y la Unidad de Epidemiología, designarán a través de una Resolución Directoral, a los miembros del Equipo Evaluador, quienes a su vez, eligirán al Presidente. Se sugiere que el Equipo este conformado por: •

El Presidente del Comité de IIH del establecimiento

•

La enfermera a cargo de la vigilancia de IIH

•

Un representante de la Unidad de Epidemiología

•

Un representante de la Dirección del Hospital

•

Un representante de la DISA/DIRESA

•

Un representante del servicio/área a evaluar

•

Otros de considerarlo necesario

Ministerio de Salud del Perú. 2006

9

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

El número de miembros del comité es variable y debe responder a las características de la institución, sin dejar de considerar, que él mismo, debe permitir un trabajo eficaz. Usualmente se recomienda que el Equipo esté integrado por no menos de 3 personas y no más de 10.

Para la definición del Equipo y su Presidente se sugieren algunos criterios, a saber: •

Que el presidente sea un profesional ampliamente reconocido al interior de la institución, que cuente con el liderazgo necesario para conducir el proceso, así como con las competencias técnicas que éste requiere. Que pueda dedicar el tiempo requerido para cumplir con su función.

•

Que los miembros que conformen el Equipo, en definitiva, sean idóneos, estén motivados y cuenten con legitimidad y respaldo entre los profesionales y autoridades de la institución.

•

El Equipo debe ser fuente de motivación permanente en los servicios y áreas en evaluación, asegurando la participación activa de éste, durante todo el proceso.

•

Parte importante del éxito de la autoevaluación radica en las cualidades, liderazgo y competencias del equipo y de su presidente. De ahí la importancia de su conformación y del adecuado equilibrio de sus miembros.

•

Cuanto más claramente el servicio/área evaluada se vea representada en los rasgos del equipo conductor, más dispuesta se encontrará a participar y a hacerse cargo de los resultados de la evaluación.

•

La conducción del proceso exige que tanto el equipo como su coordinador

sean

técnicamente

competentes

para

manejarlo,

especialmente en lo que se refiere a la generación y análisis de información, capacidad de convocatoria así como el manejo de equipos de trabajo. En caso que estas capacidades no existan en la institución o se encuentren en estado incipiente, es posible complementarlas mediante el apoyo de profesionales de otras instituciones, que en ningún caso pueden sustituir la acción de los actores institucionales.

Ministerio de Salud del Perú. 2006

10

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

1.2. Elaboración del Plan de Autoevaluación El Plan debe considerar: •

Antecedentes

•

Objetivos

•

Conformación del Equipo evaluador

•

Cronograma de Actividades

•

Recursos necesarios

El Plan debe ser conocido por los servicios a ser evaluados y aprobado por la Dirección del establecimiento. 1.3. Elaboración de diagnóstico preliminar, de los servicios/ áreas y temas en los cuales se centrará el proceso. Para estos efectos se puede considerar los informes de intervenciones anteriores, estadísticas, indicadores, otros que se consideren necesarios.

1.4. Instrumentos/documentos para la evaluación. El Equipo debe establecer los instrumentos a emplear durante el proceso de evaluación, tales como: 1.4.1.

Fichas de Autoevaluación de los servicios/áreas a evaluar como son: Comité de IIH, Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental, Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Laboratorio de Microbiología, Farmacia, Central de Esterilización, hospitalización (seleccionar el servicio a ser evaluado), u otros que considere necesario, El formato de las Fichas consta de cinco columnas, que contienen las siguientes variables: ƒ

Criterios a evaluar, se han considera criterios de Estructura

(recursos humanos, infraestructura, equipos, insumos, normación) Proceso (criterios de cumplimiento de la normación de vigilancia prevención y control y otros afines) y Resultados (conjunto de indicadores trazadores de las intervenciones en el campo de la Vigilancia Prevención y Control de las IIH), con la finalidad de garantizar desde el servicio/área, el menor riesgo de contraer IIH).

Ministerio de Salud del Perú. 2006

11

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

Así mismo se han considerado Criterios Obligatorios, en su cumplimiento, (en negrilla). ƒ

Especificaciones: Columna donde se amplia la información referida a los criterios u otra de interés.

ƒ

Calificación: dividida en dos columnas: (C) que

cumple con el

criterio, teniendo como puntaje uno (1) y (NC) cuando no cumple con el Criterio, con un puntaje de cero (0) ƒ

Fuente de Verificación: Donde se señala el documento, servicio u otro en que se puede encontrar la información respectiva

ƒ

Observaciones:

Columna

donde

se

señala

información

complementaria u otra que considere de importancia 1.4.2. Documentos Técnicos: Normas, Manual de Procedimientos, Protocolos, Listas de Chequeo según corresponda, otros que se consideren necesarios

1.5. Técnicas para la Autoevaluación En la aplicación de la presente Guía se tendrán en cuenta las siguientes técnicas: •

Observación directa: En la Autoevaluación este método permite recoger

la información relacionada con el manejo estandarizado de los procedimientos, disponibilidad de recursos y otras, para las cuales la observación directa es apropiada. •

Revisión documentaria: Permite recabar información de registros

existentes en los servicios y otras instancias, tales como: Informes, reportes estadísticos, Libro de actas, historias clínicas, registros de atención, registros de seguimiento, etc. •

Entrevistas: Es la comunicación establecida entre el personal de los

servicios/áreas, objeto de la evaluación u otros que se consideren de importancia, con los miembros del equipo a cargo de la autoevaluación. Tiene por finalidad

obtener información directa, con relación a necesidades,

prioridades, nudos críticos y posibles soluciones.

Ministerio de Salud del Perú. 2006

12

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

•

Reuniones de problematización: A las que acuden un conjunto de

personas directa o indirectamente relacionadas con el tema, con la finalidad de intercambiar opiniones, analizar problemas así como plantear posibles soluciones. Es importante que a estas reuniones se convoque a la autoridad con capacidad de decisión. 1.6. Áreas a Evaluar La Guía de Autoevaluación considera áreas específicas como objeto de evaluación, por ser éstas las de mayor riesgo para la aparición de las IIH. Esta priorización en el objeto de la evaluación, esta basado no sólo en la literatura internacional, sino en los diagnósticos / Línea de base que se tienen de las IIH a nivel nacional. Se ha considerado como objeto del proceso de autoevaluación a: La Unidad de Cuidados Intensivos (adultos, pediátricos y neonatales), Servicios de Hospitalización, Centro Obstétrico y Centro Quirúrgico Farmacia, Laboratorio de Microbiología, Central de Esterilización. Así como el Comité de IIH y la Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental, 1.7. Recolección de información Se debe identificar y contar con información de importancia para el proceso como: • Información general del servicio/área a evaluar: organización, recursos humanos, indicadores de producción y calidad • Informes de evaluaciones anteriores • Informes o documentos sobre problemas identificados en lo relacionado a las IIH • Otros La información antes mencionada debe ser analizada por el Equipo, permitiendo la identificación de los problemas relacionados a las IIH de los servicios a evaluar. Esta fase debe tener como producto concreto, una lista de problemas en lo relacionado a la vigilancia, prevención y control de las IIH identificados como retos para el cambio u oportunidades de mejora.

Ministerio de Salud del Perú. 2006

13

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

1.8.

Calificación

Para la calificación se procederá de la siguiente manera: • Al finalizar la evaluación de cada uno de los servicio/área, se suma el puntaje obtenido y se registra al final de la columna correspondiente. • Una vez terminada la evaluación de todos

servicios/áreas, se tienen los

puntajes obtenidos en cada uno de ellos, lo cual se lleva a porcentajes (de avance). Si en alguno de los servicios/áreas no se cumplió con los criterios obligatorios (aunque sea uno ) este no califica para la presente evaluación. • Los porcentajes obtenidos se llevan a la siguiente tabla: Nª

SERVICIO

SATISFACTORIO > 80 - 100

REGULAR 60- 80

DEFICIENTE < 60

ETAPA II: DE LA EVALUACIÓN Una vez realizadas las coordinaciones necesarias con el jefe responsable del servicio/área, se consideraran las siguientes actividades: •

El Presidente del El Equipo evaluador, explicará al personal del servicio el objetivo de la visita.

•

La visita se realizará con el jefe del servicio y el personal que se considere necesario, iniciándose la aplicación de la Ficha Autoevaluación y la documentación respectiva, según Criterio a ser evaluado.

•

Durante la visita se utilizarán diversas técnicas (Observación, entrevista y otras que considere el equipo). para el análisis de los procesos de trabajo al interior de los servicios o áreas, para reconocer los aspectos técnicos, administrativos u otros que determinan o condicionan la situación existente.

•

Reunión con todo el personal del servicio para retroalimentación e identificación de posibles soluciones

•

Una vez finalizada la visita, se consignará en la Ficha respectiva, las firmas de las personas que participaron en la autoevaluación.

Ministerio de Salud del Perú. 2006

14

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

El producto de esta fase es contar con la información suficiente para analizar la situación y plantear las propuestas de mejora. ETAPA III: POST EVALUACIÓN

La actividad central en esta fase es el análisis de toda la información obtenida en cada uno de los servicios/áreas, la calificación respectiva, identificación de los problemas y priorización de oportunidades de mejora viables y factibles, que contribuyan a mejorar el desempeño individual en los procesos de vigilancia, prevención y control de las IIH.

Una vez realizado el trabajo de recolección, procesamiento y análisis de la información, es preciso hacer una primera revisión de los resultados del proceso, con el fin de llegar a diagnósticos y formulación participativa de propuestas que permitan que los diversos actores se apropien debidamente de las conclusiones.

El trabajo del Equipo de autoevaluación es sistematizar e identificar fortalezas y debilidades que hayan surgido del análisis, jerarquizándolas, ponderando debidamente la opinión de los distintos estamentos de acuerdo a los temas analizados, y generando los consensos necesarios para las intervenciones.

Posteriormente se elaborará el Informe Final de la Autoevaluación el cual debe sistematizar los aspectos más relevantes del proceso, así como las conclusiones y recomendaciones por servicios/áreas evaluadas. Se anexara la información de respaldo sobre la cual se sustentan los juicios emitidos.

El informe será remitido a la Dirección del establecimiento, para opinión, difusión y supervisión del cumplimiento de las recomendaciones

. Ministerio de Salud del Perú. 2006

15

____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.

VII. FICHAS DE AUTOEVALUACION

Ministerio de Salud del Perú. 2006

16

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

7.1 COMITÉ DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CALIFICACION N°

1 2 3 4 5

6

7

8

CRITERIOS

Tiene Resolución Directoral.

ESPECIFICACIONES

C

FUENTE DE VERIFICACIÓN

N C

ESTRUCTURA RD o su equivalente. Elaborado según NT 020, 1er mes del año. Objetivos del Plan en POI. Ejemplar accesible de cada documento. RD.

El CIIH Técnico está compuesto por grupo multidisciplinario de profesionales con funciones definidas.

Médico, enfermera de VPC representantes de: Microbiología, Epidemiología, Calidad. Operativas y disponibles.

Reglamento del CIIH. Informe Capacitación.

Por lo menos 3 miembros del Comité capac. anualmente. CUMPLIMIENTO: Nº =

Registro y / o informes de la capacitación. %

SUBTOTAL ESTRUCTURA

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

(Incluir cumplimientos parciales)

RD o su equivalente. Plan.

Cuenta con Plan Anual de VPC IIH aprobado por la Dirección del hospital. Los objetivos del Plan están incorporados en el POI. Dispone de la normatividad referida a VPC IIH. (Anexo N° 1 ) El CIIH está presidido por el Director del Hospital o su representante.

Cuenta con ambiente, computadora, impresora, materiales e insumos para su trabajo. Miembros del CCIIH reciben capacitación en IIH.

OBSERVACIONES

POl. Normas IIH. RD.

Observación.

=

17

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

9 10 11

12

El CIIH determina los daños y servicios que serán vigilados. Registra reuniones en libro de actas con control de acuerdos. Analiza resultados de la VPC IIH y ABL y propone acciones correctivas. Analiza y difunde el mapa microbiológico a servicios de hospitalización.

PROCESO Plan Local y Libro de actas. 100% de reuniones registradas. Auto evaluación al menos trimestralmente. Cada 6 meses.

Implementa por lo menos un PMCC al año. Trimestral.

14

Promueve con la Of. Calidad, la implementación de planes de mejora continua según problemas priorizados. Analiza informes sobre manejo de RSH y propone intervenciones. Analiza informes sobre calidad del agua y propone intervenciones.

Trimestral.

15

Evalúa y propone actividades de PC en brotes e hiperendemias. Evalúa resultados de acciones de VPC IIH y los avances del Plan. Con el Cmte Farmacológ. implementa anualmente estrategias para el URATM. Analiza e implementa recomendaciones del nivel intermedio y/o nacional. Participa en procesos de adquisición de antisépticos, desinfectantes y otros de las actividades de VPC IIH.

En el 100% de casos. Trimestral.

13

16 17 18

19

20

CIIH, participa en su implementación.

Plan Local y Libro de actas Libro de actas. Libro de actas. Informe Direcc.Hosp. Mapa Microbiológico. enviado a Servicios. PMCC. Informe de implementación Libro de actas. Informe Direcc.Hosp. Libro de actas. Informe Direcc.Hosp. Informe a Dirección del Hospital. Libro de actas. Informes. Libro de actas Informes. Libro de actas Informes.

Especificaciones de los productos y políticas de uso.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

Informe, Propuesta técnica de licitaciones.

18

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

Informa trimestralmente a la Gestión De acuerdo al Plan anual de los resultados, logros y dificultades. SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº = RESULTADOS De actividades Cumplimiento de las metas 22 señaladas en el Plan Local en no programadas en el Plan. menos del 80%. Reducción no menor del …. %, de la Según lo programado incidencia por tipo de IIH de acuerdo en el Plan para las IIH 23 por encima de lo a la línea basal y estándares. esperado. Según Línea de Base. Incremento en un …..% del 24 cumplimiento en el lavado de manos en áreas críticas. Según Plan Local. Incremento en un …..% del cumplimiento de las medidas de prevención en procedimientos de 25 riesgo(tactos vaginales, rasurado pre quirúrgico, uso catéteres y antibiótico profilaxis ) SUBTOTAL RESULTADO CUMPLIMIENTO: Nº = 21

TOTAL COMITÉ DE IIH

CUMPLIMIENTO

=

Informe enviado a la Dirección del Hospital. % Informe anual

Informe anual

Informe anual

Informe anual

=

%

%

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

19

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

7.2 UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA (UEH) CALIFICACION N°

1 2 3 4 5 6

7

8

9

10

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

N C

FUENTE DE VERIFICACIÓN

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y CONTROL DE BROTES ESTRUCTURA Cuenta con la unidad orgánica de ROF. ROF. Epidemiología. Observación. Operativos y Observación. Cuenta con equipo de cómputo, disponibles. Entrevistas. correo electrónico e impresora. Cuenta con documentos técnicos de Ejemplar de cada Normas visibles. VPC IIH. ( Anexo N° 1) documento. Epidemiólogo, MOF. CAP. Cuenta con profesionales enfermera, necesarios y con funciones estadístico, otros. definidas. MOF. CAP. Cuenta con enfermera para VPC IIH. A tiempo completo (1/ 200 camas). En las acciones de VPC incorpora Al menos uno por Entrevistas en personal de los servicios. servicio. servicios. SUBTOTAL ESTRUCTURA CUMPLIMIENTO: Nº = = % PROCESO En 100% de los Informes. Reportes. Investiga brotes e hiperendemias, casos. comunicando resultados a la Dirección Hospital, CIIH y nivel intermedio. En 100% de los Reportes. Vigila diaria y activamente las IIH casos. Entrevistas. focalizadas en servicios seleccionados. Revisa los resultados microbiológicos Diariamente en el Plan actividades y positivos para servicios seleccionados. Lab. de Microbiología. cumplimiento. Entrevistas. Vigila y reporta los ABL. Vigilancia Pasiva. Reportes.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

20

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

11 12 13 14 15 16 17 18 19

20

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

Conduce los estudios de prevalencia De acuerdo a Plan. de IIH y otros relacionados. Participa en la V URATM. De acuerdo a Plan. Semanalmente. El epidemiólogo supervisa la Vigilancia activa de la enfermera. Durante la Capacita en P y C de IIH y ABL en supervisión. los servicios. Informa al nivel intermedio los Mensual y resultados de la V y otros afines. oportunamente. Mensual y Informa al CIIH y a la Gestión de la oportunamente. Incidencia de IIH y ABL. Elabora las tendencias de las Con al menos 5 años Incidencias de las IIH vigiladas. de reportes. De acuerdo a línea Analiza e informa sobre el basal y estándares. comportamiento de la Vig. De IIH. Especial atención a Identifica y analiza con Salud exposición a Ocupacional, riesgos laborales y cortopunzantes y propicia la profilaxis y el control de TBC. los mismos. (Anexo N° 2) SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº = RESULTADO Cumple las metas señaladas para la Del total de Vigilancia de las IIH y ABL en el Plan actividades programadas en el Local, en no menos del 80%. Plan. SUBTOTAL RESULTADO CUMPLIMIENTO: Nº = SUBTOTAL VIG.CONT. BROTES CUMPLIMIENTO: Nº =

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

FUENTE DE VERIFICACIÓN

N C

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

Informes. Informes. Cumplimiento Plan actividades. Cumplimiento Plan actividades. Reportes. Informes. Informes de la vigilancia. Informes. Reportes. Informes. Entrevistas. =

% Informe Anual.

= =

% %

21

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

N C

FUENTE DE VERIFICACIÓN

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

SALUD AMBIENTAL ESTRUCTURA 21 22 23 24 25

Cuenta con Plan de Manejo de RSH. ( Anexo N° 3 ) El Plan de Manejo de RSH esta incluido en el POI. Cuenta con los insumos necesarios para cumplir sus funciones. Cuenta con los equipos para el acopio y transporte intermedio. Dispone del personal capacitado de acuerdo a funciones.

Plan anual

Según especificaciones

Ing. Ambiental o Sanitario, téc. Sanitarios

SUBTOTAL ESTRUCTURA 26 27 28 29

30

CUMPLIMIENTO: Nº = PROCESO De acuerdo a la Supervisa servicios y los puntos de norma vigente. acopio intermedio y final en RSH. Controla puntos críticos de agua en: Cumple cronograma. CQ, CO, CE, UCI, Hemodiálisis. Otros. De acuerdo al Plan de Realiza limpieza y desinfección de limpieza y a la Norma. reservorios de agua. Vigila y Controla el manejo sanitario de Inspecciones los alimentos según normatividad periódicas al servicio vigente. de Nutrición. Realiza el control de vectores de Programa fumigación, acuerdo a la Norma. desratización.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

=

MOF. CAP. Documento de asignación de funciones. % Reportes. Informes. Entrevistas. Informes.

Informes. Informes.

Informes.

22

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

31

32

CRITERIOS

Conjuntamente con Farmacia, supervisa el manejo adecuado de productos limpiado res y desinfectantes de uso general. SUBTOTAL PROCESO Cumple el 80% de metas señaladas en el Plan Local. SUBTOTAL RESULTADOS SUBTOTAL SALUD AMBIENTAL TOTAL UEH

ESPECIFICACIONES

C

N C

Con periodicidad establecida en el Plan. CUMPLIMIENTO: Nº = RESULTADOS Del total de actividades programadas. CUMPLIMIENTO: Nº = CUMPLIMIENTO: Nº = CUMPLIMIENTO: Nº =

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

FUENTE DE VERIFICACIÓN

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

Informes.

=

% Informe Anual.

= = =

% % %

23

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

7.3 LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA (LM) ( Anexo N° 4 ) CALIFICACION N°

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

N C

FUENTE DE VERIFICACIÓN

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

ESTRUCTURA 1

Cuenta con las áreas necesarias.

2

Cuenta con equipos necesarios para el diagnóstico y antibiograma.

3

Dispone de insumos mínimos necesarios para diagnóstico y antibiograma. Cuenta con insumos de protección del personal en cantidad suficiente.

4

5

Cuenta con instrumentos para controlar temperaturas.

6

Cuenta con los manuales de Procedimientos.

7

Formato de solicitud de pacientes hospitalizados con la información necesaria para la ayuda al diagnóstico.

8

Cuenta con formato estandarizado de salida de resultados con firma y sello de profesional calificado. Dispone de stock temporal para cepas posibles IIH con fines de verificación.

9

De acuerdo a normatividad. Cuenta con equipamiento mínimo apto para el uso. Listado de insumos mínimos. Guantes, respiradores, mandiles, lentes. Termómetro máx. y mín. Registrador de temp. Por tipo de procedimiento Se admite en el LM formatos > 80 % de la información necesaria. Formatos estandarizados por tipo de muestra. Stock temporal 15 días.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

Observación. Entrevistas. Observación. Registro de equipos y estado. Observación.

Observación. Entrevistas. Observación. Registros. MAPRO.

Muestreo de un día > 85% cumple con esta condición. Archivo de resultados. Observación. Verificación de colección de cepas.

24

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

CRITERIOS

10

Cuenta con todas las cepas referenciales ATCC necesarias y viables.

11

Cuenta con recursos humanos necesarios.

12

El Personal está capacitado de acuerdo a sus funciones. SUBTOTAL ESTRUCTURA

13

Almacena los insumos adecuadamente.

14

Realiza pruebas de diagnóstico, de acuerdo al nivel de complejidad.

15

Utiliza sangre de carnero en los casos necesarios.

16

Realiza pruebas adicionales de resistencia, BLEE, MRSA, MLS y VRE. Emite oportunamente los resultados de acuerdo al tipo de muestra y análisis.

17

ESPECIFICACIONES

N C

C

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

Observación.

S aureus ATCC 25923, E coli ATCC 25922, E. coli ATCC 35218, E. faecalis 29212 P.aeruginosa 27853 Profesionales, técnicos y auxiliares de lab. Cumple > 70% del Plan Anual Capacitación. CUMPLIMIENTO: Nº = PROCESO Según RMF. No se utilizan fuera del rango. Listado de pruebas mínimas.

FUENTE DE VERIFICACIÓN

MOF. CAP. .

=

Aislamiento 1rio. y prue-bas de identificación. Reporte de laboratorio. Tiempo mínimo.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

Plan de Capacitación del LM. Informe de evaluación. % Observación.

Registro de pruebas realizadas. Entrevistas. Observación. Entrevistas. Registro.

MAPRO. Observación.

25

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

18

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

N C

FUENTE DE VERIFICACIÓN

Informa resultados de susceptibilidad antimicrobiana al CIIH, según muestras, microorganismos y servicios. Utiliza software actualizado de VR ATM. Realiza control de calidad de insumos de las pruebas de diagnóstico microbiológico. Controla los medios y discos de sensibilidad antimicrobiana. Cumple las normas de bioseguridad dispuestas en el Laboratorio.

Semestrales de servicios predefinidos por CIIH.

Reportes.

Resultados oportunos. Medios de cultivo, reactivos, discos de sensibilidad ATM. Control de calidad al menos cada 15 días. Con BP y barreras.

Reportes.

23

Controla y registra la temperatura de estufas, refrigeradora y congeladora.

24

Participa del PEED del Laboratorio de Referencial Regional. Coordina con servicios para optimizar el desempeño en la calidad de muestras, llenado de órdenes e interpretación de los resultados. No informa de rutina la sensibilidad a los antibióticos de uso restringido por el CIIH y CF. Estudia los brotes de IIH con orientación epidemiológica y envía las cepas al Laboratorio de Referencia.

Diariamente, a primera hora y a la salida. Anual.

Informe.

Por lo menos dos veces al año.

Plan de actividades y cumplimiento.

Responsabilidad compartida.

Resultado de antibiogramas.

Participa

Informes. Registros.

19 20

21 22

25

26 27

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

Libro de registros.

Registros. Manual Bioseguridad Observación. Registros.

26

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

CRITERIOS

SUBTOTAL PROCESO 28

29

Los resultados del PEED son satisfactorios de acuerdo al nivel de complejidad del hospital. La positividad de los hemocultivos convencionales ≥ 10% y en los automatizados ≥ 20% y la contaminación ≤ 3 - 5% respectivamente. SUBTOTAL RESULTADOS TOTAL LAB. MICROBIOLOGIA

ESPECIFICACIONES

C

CUMPLIMIENTO: Nº = RESULTADOS % de pruebas aceptables, concordancia de lectura de halos e interpretación. Solamente se mide en bacteriemias clínicas o septicemias. CUMPLIMIENTO: Nº = CUMPLIMIENTO: Nº =

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

FUENTE DE VERIFICACIÓN

N C =

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

%

Informes.

Informes trimestrales. Libro de resultados. Informe Anual. = =

% %

27

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

7.4 FARMACIA (F) CALIFICACION N°

1

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

ESTRUCTURA del Farmacia y los Almacenes Cumplimiento Especializados de Medicamentos y manual de BPA (RM otros productos farmacéuticos Nº 585-99-SA/dm). cumplen con las BPA.

2

Cuenta con los ATM identificados El 100% de ATM se encuentran en como necesarios para el hospital. normostock.

3

Los ATM no considerados dentro del El 100% de ATM no PNME vigente, disponibles en incluidos en PNME Farmacia, se aprueban por el CF. aprobados por el CF.

4

Dispone de antisépticos necesarios y sus diluciones, con especificaciones recomendadas por el CIIH y documentos farmacéuticos normativos. Dispone de las Hojas Amarillas para la notificación de RAM relacionados con el uso de ATM.

5

6

C

Dispone de documentos normativos actualizados.

El 100% de antisépticos en normostock.

Disponibles y suficien- tes en el 100% de los Servicios. Visibles.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

N C

FUENTE DE VERIFICACIÓN

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

Certificado de BPA emitido por Autoridad Sanitaria competente (DIGEMID-DEMID) Reporte de stock y consumo en los últimos 6 meses (Curva de Pareto) Reporte de stock de ATM en Farmacia y documento aprobobado por Cmte Farmcolog. Observación. Registros. Entrevistas. Normas. Registro mensual.

Observación.

28

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

7

8

CRITERIOS

10

11

12

C

Cuenta con recursos humanos Químico-farmacéutico, técnico y necesarios y capacitados. auxiliar en Farmacia. Responsable del almacenamiento de Almacén antisépticos y desinfectantes utilizados Especializado en el hospital. cumple Manual de BPA. SUBTOTAL ESTRUCTURA

9

ESPECIFICACIONES

Supervisa y controla los medicamentos e insumos de responsabilidad de F que se utilizan en los Servicios y unidades del hospital. Controla la dispensación de ATMR.

CUMPLIMIENTO: Nº = PROCESO Supervisión del 100% al menos 2 veces al mes.

El 100% de ATMR dispensados con autorización del CIIH a través de los médicos designados. Controla los antisépticos y Cumple Directiva del desinfectantes utilizados en el hospital. SISMED. Tarjetas control visibles. con los Responsable de la preparación de Cumple diluciones de los antisépticos y criterios técnicos de preparación de desinfectantes. galénicos.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

N C

FUENTE DE VERIFICACIÓN

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

MOF. CAP. Doc. de asignación de funciones. Certificado de BPA emitido por Autoridad Sanitaria competente (DIGEMID-DEMID) = % Informe o Formato de Supervisión y Control llenado.

Registro de autorización del C IIH.

Formatos Directiva SISMED. Registro en tarjetas de control. Registros de Requerimientos y preparación de antisépticos y desinfectantes.

29

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

13

Responsable del expendio de los Cumple con el 100% de los requerimientos. antisépticos y desinfectantes.

14

Realiza capacitaciones a nivel local.

15

16

17

C

Por lo menos 6 capacitaciones anuales. Desarrolla estudios de utilización de Mínimo un estudio ATM, Antisépticos y Desinfectantes. sobre ATM cada 2 años con participación de F. Responsable de la elaboración de El 100% de las las fórmulas estériles: NPT y fórmulas elaboradas en base a las normas mezclas intravenosas. técnicas. SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº = RESULTADOS Cumple las metas programadas para De actividades programadas en el F en VPC IIH en el Plan Local en no Plan. menos del 80%. SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº = TOTAL FARMACIA CUMPLIMIENTO: Nº =

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

FUENTE DE VERIFICACIÓN

N C

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

Registro de atencio- nes de estos. Registros de asistencia. Informe del estudio.

Registros de preparación. =

%

Informe Anual. = =

% %

30

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

7.5 CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN (CE) Y DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN) ( Anexo N° 5 ) CALIFICACION N°

1 2

CRITERIOS

La CE esta zonificada y estructurada según norma. Dispone de equipos e insumos de limpieza y descontaminación recomendados.

3

Cuenta con equipos e insumos de secado recomendados.

4

Cuenta con los empaques recomendados. Dispone de equipos esterilizadores operativos, necesarios y validados.

5

6 7

Cuenta con los controles físicos, químicos y biológicos necesarios y normados. Cuenta con un programa efectivo de mantenimiento de equipos.

ESPECIFICACIONES

C

N C

CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN ESTRUCTURA Área roja, verde y azul. Detergente, agua blanda y destilada, hisopos, pistolas, otros. Aire comprimido, pistolas, secadores.

FUENTE DE VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

Observación. Observación. MAPRO.

Observación. MAPRO.

Papel grado médico, etc (corrugado) Autoclaves, hornos con ventilador y cámara de baja temperatura con registros de verificación de procesos. Controles validados y certificados.

Observación. MAPRO. Documento de auditoria y certificación. Registro de apto.

Cronograma normado.

Registro de mantenimiento.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

OBSERVACIONES

Observación y Registros.

31

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

8

CRITERIOS

Cuenta con personal capacitado para realizar las funciones. SUBTOTAL ESTRUCTURA

9

10

11 12 13 14 15 16 17 18

La jefatura de CE conduce y controla, supervisa y registra todas las etapas del proceso de esterilización en el hospital. Participa activamente en evaluac y especificaciones técnicas para la compra de materiales e insumos del servicio. En caso de tercerización, registra la certificación de garantía de calidad. Controla y registra los procesos de limpieza y descontaminación. Controla y registra los procesos de secado. Controla y registra los procesos de empaquetado. Controla y registra el proceso de esterilización. El material esterilizado se almacena según norma. Mantiene un stock mínimo de insumos estériles. Previene y controla el riesgo ocupacional.

ESPECIFICACIONES

C

Desde la limpieza hasta la entrega del material estéril. CUMPLIMIENTO: Nº = PROCESO Desde la limpieza hasta la entrega del material estéril.

N C

FUENTE DE VERIFICACIÓN

(Incluir cumplimientos parciales)

MOF. Observación Constancia de capacitación. = % MOF. MAPRO.

Define especificaciones técnicas.

MOF. Registros de especificaciones.

Conoce y acepta el servicio. En el hospital.

Certificado del proveedor. Registros.

En el hospital.

Registros.

En el hospital.

Registros.

En el hospital.

Registros.

CE (Zona restringida). Y en el hospital. Almacén.

Observación. Observación.

Barreras, inmunización.

MAPRO. Observación.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

OBSERVACIONES

32

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

19

CRITERIOS

Reporta incidencias, accidentes, roturas de equipos y procesos no satisfactorios a la autoridad correspondiente. SUBTOTAL PROCESO

20

El 100% de lotes entregados con garantía de esterilidad. SUBTOTAL RESULTADOS SUBTOTAL C. ESTERILIZACION

21

Cuenta con ambiente apropiado y materiales de protección personal. Cuenta con desinfectantes de alto nivel normados. Cuenta con los insumos de limpieza normados.

22 23

24 25

26

Cuenta con agua destilada estéril para el enjuague final. Cuenta con los insumos de secado normados. Cuenta con un módulo de almacenamiento y conservación.

ESPECIFICACIONES

C

N C

Inmediatamente.

CUMPLIMIENTO: Nº = RESULTADOS En maniobras de riesgo. CUMPLIMIENTO: Nº = CUMPLIMIENTO: Nº = DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL ESTRUCTURA Ambiente ventilado o cabinas. Barreras. Según C IIH detergentes enzimá ticos, agua destilada, pistolas, recipientes y otros. Agua destilada estéril de fábrica. Campos y compresas estériles para el secado. Equipos de secado estéril. Cabinas, contenedores, envoltorios.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

FUENTE DE VERIFICACIÓN

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

Reporte registros de incidencias y notificaciones. =

%

Registros de salida. Informe Anual = % = %

Observación. Observación. Observación.

Observación. Observación.

Observación.

33

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

27

CRITERIOS

Cuenta con personal profesional y técnico capacitado en DAN.

ESPECIFICACIONES

C

CE supervisa y controla los procesos DAN.

SUBTOTAL ESTRUCTURA 28 29 30 31

32

CUMPLIMIENTO: Nº = PROCESO Controla y registra el proceso DAN El 100% del proceso. Inmediatamente. Reporta las incidencias adversas a la autoridad correspondiente. De rutina. En los servicios de endoscopía y hemodiálisis se controla el proceso. Los procesos cuentan con registros de En el 100%. calidad. SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº = RESULTADOS En los servicios Mejora Continua de la donde aplique. implementación del DAN en el hospital, al menos en el 80% del Plan. SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº = TOTAL DAN CUMPLIMIENTO: Nº = TOTAL CE y DAN CUMPLIMIENTO: Nº =

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

FUENTE DE VERIFICACIÓN

N C

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales)

MAPRO. Evaluación.Observación.Registros de procesos. = % Informes. Informes. Registros. Informes. =

% Informe Anual.

= = =

% % %

34

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

7.6 CENTRO QUIRÚRGICO (CQ) CALIFICACION N°

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

FUENTE DE VERIFICACION

N C

OBSERVACIONES (Incluir los cumplimientos parciales)

ESTRUCTURA 1

Cuenta con la estructura normada. ( Anexo N° 6 )

2

Dispone de agua potable corriente las 24 horas. Cuenta con lavamanos e insumos normados en las diferentes áreas.

3

4

5

Cuenta con área e insumos para descontaminación de instrumental y equipos. Cuenta con área de limpieza utensilios, limpiadores y desinfectantes normados.

6

Cuenta con material e insumos para RSH.

7

Se administra Profilaxis Quirúrgica de acuerdo a la Norma. SUBTOTAL ESTRUCTURA

8

El personal de CQ cumple medidas de PC de IIH y ABL, especialmente lavado de manos, antisepsia de piel de paciente. (Anexo N° 7)

Zonificación de ambientes y zonas de riesgo.

Insumos para el 100% Lavado Social, Clínico y Quirúrgico. Cuenta de manera sistemática y continua. Cuenta manera sistemática y continua. Cuenta manera sistemática y continua. De manera sistemática y continua. CUMPLIMIENTO: Nº = PROCESO Cumple de manera sistemática y continua

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

Observación

Informe Observación Informe Observación Informe Observación Informe Observación Informe Observación Reporte Entrevista =

% Informe Observación

35

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

9

10

CRITERIOS

Cirujanos, residentes, internos, enfermeros otros, cumplen medidas de prevención, control y ABL. Manejo de los RSH según norma. (Anexo N° 3 )

11

Utilizan equipos e insumos estériles de ventilación y anestesia por paciente.

12

Cuenta y cumple con el programa de mantenimiento de equipos, sistema eléctrico, de gases y vacío. En pacientes con infecciones de transmisión aérea y sangre se procede según norma. (Anexo N° 8 ) Uso de drenaje aspirativo en circuito cerrado y sacados por contrabertura.

13 14 15

16

17

Se evita rasurado. Cuando es pertinente se realiza recorte de vello o razurado con técnica aséptica < 30 minutos antes de la intervención Manejo de profilaxis inmediata en caso de heridas o pinchazos, se reporta a UEH para el seguimiento. (Anexo N° 2 ) Conocimiento de la incidencia de Infección de Herida Operatoria y de acciones de prevención y control.

ESPECIFICACIONES

C

N C

FUENTE DE VERIFICACION

Cumple de manera sistemática y continua. Cumple de manera sistemática y continua. Circuitos de la máquina de anestesia, vacío, gases, ambú. Tarjetas de último chequeo

Informe Observación

TBC, Hepatitis viral, VIH.

Informe Observación

Cumple de manera sistemática y continua. Cumple de manera sistemática y continua.

Informe Observación

Cumple de manera sistemática y continua.

Informe Observación

Difusión mensual de resultados.

Reporte, entrevista Observación

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

OBSERVACIONES (Incluir los cumplimientos parciales)

Informe Observación Informe Observación

Tarjetas, Reporte

Informe Observación

36

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

CRITERIOS

SUBTOTAL PROCESO 18 19 20

Más del 90% de cirujanos cumple con las norma del lavado quirúrgico. Incremento en un……% del cumplimiento en el procedimiento de rasurado o recorte de vello. Reducción en un……% de las IHO post cesárea u otra cirugía. SUBTOTAL RESULTADOS TOTAL C. QUIRÚRGICO

ESPECIFICACIONES

C

FUENTE DE VERIFICACION

N C

CUMPLIMIENTO: Nº = RESULTADOS Según Lìnea de base

Norma.

Según Lìnea de base

Plan

Según Línea de base o metas establecidas en Plan. CUMPLIMIENTO: Nº = CUMPLIMIENTO: Nº =

Informe

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

=

= =

OBSERVACIONES (Incluir los cumplimientos parciales)

%

% %

37

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

7.7 CENTRO OBSTETRICO (CO) CALIFICACION N°

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

FUENTE DE VERIFICACION

N C

OBSERVACIONES (Incluir los cumplimientos parciales)

ESTRUCTURA 1

Cuenta con la estructura, según norma (Anexo N° 9)

Zonificación de ambiente y zonas de riesgo

Observación

2

Dispone de agua potable corriente las 24 horas.

De manera sistemática y continua

Observación Informe

3

Cuenta con lavamanos e insumos normado en las diferentes áreas

Insumos para el 100% del Lavado Social, Clínico y Quirúrgico

Informe Observación

4

Cuenta con área e insumos para descontaminación de instrumental y equipos

Cuenta de manera sistemática y continua.

Informe Observación

5

Cuenta con área de limpieza y utensilios, limpiadores y desinfectantes normados.

De manera sistemática y continua.

Informe Observación

6

Cuenta con material e insumos para manejo de RSH. (Anexo N°3 )

De manera sistemática y continua.

Informe Observación

7

Los equipos e insumos de reanimación del neonato se manejan de acuerdo a normas de Prevención y Control de IIH.

Cumple de manera sistemática y continua.

Informe Observación

SUBTOTAL ESTRUCTURA

CUMPLIMIENTO: Nº =

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

=

%

38

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

FUENTE DE VERIFICACION

N C

OBSERVACIONES (Incluir los cumplimientos parciales)

PROCESO 8

9 10

11 12 13

14

15

El personal cumple con medidas de prevención y control IIH y ABL. Especialmente lavado de manos, antisepsia de la piel y mucosas . Manejo de los Residuos Sólidos, según norma. (Anexo N° 3 ) Durante el trabajo de parto no se realizan más de 4 tactos vaginales.

Cumple de manera sistemática y continua con normas.

Cuenta con un programa de mantenimiento preventivo y recuperativo de equipos. En pacientes con infecciones de transmisión aérea y sangre se procede según norma. (Anexo N°8) Manejo de profilaxis inmediata en caso de heridas punzocortantes y reporta a UEH para el seguimiento. (Anexo N° 2 ) Conocimiento de la incidencia de IHO, Endometritis y de acciones de prevención y control. SUBTOTAL PROCESO

Según especificaciones de equipos Cumple de manera sistemática y continua.

Reporte Historia Clínica Partograma Informe Observación Kardex del equipo Informe Observación

Cumple de manera sistemática y continua.

Informe Observación

Estadísticas del servicio

Entrevista, Reporte Observación

Incremento en un ….% de gestantes con no más de 4 tactos vaginales durante el trabajo de parto.

Observación Entrevista

Cumple de manera sistemática y continua

Observación

Cumple de manera sistemática y continua

CUMPLIMIENTO: Nº = RESULTADOS Según Línea de Base

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

=

% Historia Clínica Partograma

39

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

16 17

CRITERIOS

El 80% del personal de CO cumple con las normas del lavado de manos. (Anexo N° 8 ) Reducción de la incidencia de las IIH seleccionadas (endometritis, IHO, otras) en un …% SUBTOTAL RESULTADOS TOTAL C. OBSTETRICO

ESPECIFICACIONES

C

FUENTE DE VERIFICACION

N C

Según Línea de Base

Registro Informe

Según Línea de Base

Registro Informe

CUMPLIMIENTO: Nº = CUMPLIMIENTO: Nº =

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

= =

OBSERVACIONES (Incluir los cumplimientos parciales)

% %

40

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

7.8 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) CALIFICACION N°

1 2 3 4

5

6

7 8 9

CRITERIOS

Cuenta con la estructura normada. (Anexo N° 10 ) Cuenta con recursos humanos en número suficiente para la atención. Dispone de agua potable corriente las 24 horas. Cuenta con lavamanos e insumos normados en diferentes áreas (Anexo N° 8 ) Cuenta con área e insumos para descontaminación de instrumental y equipos. Cuenta con área de limpieza y utensilios, limpiadores y desinfectantes. Normados. Cuenta con Manuales de Procedimientos de Enfermería y Guías de Atención Médica. Cuenta con catéteres vasculares y otros en cantidad necesaria y suficiente. Cuenta con medicamentos necesarios y suficientes para cumplir con normas de estabilidad y seguridad con esquemas globales por pacientes.

ESPECIFICACIONES

C

ESTRUCTURA Ambientes, zonas de riesgo, según norma. Según Norma. De manera continua Insumos para 100% Lavado Social, Clínico y Quirúrgico Cuenta manera sistemática y continua. Cuenta de manera sistemática y continua. Cuenta de manera sistemática y continua. Cuenta de manera sistemática y continua

N C

FUENTE DE VERIFICACION

OBSERVACIONES (Incluir los cumplimientos parciales)

Observación Observación. Informes Informe Observación Informe Observación Informe Observación Informe Observación Manuales Guías.

Los trámites burocráticos y otros no impedirán la atención de calidad.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

41

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

Cumple de manera Los frascos de aspiración, sistemática y nebulización, y otros no están con líquido si no se utilizan de inmediato. continua. Cumple de manera 11 Cuenta con programa de sistemática y mantenimiento de equipos, sistema continua. eléctrico, oxígeno y vacío. SUBTOTAL ESTRUCTURA CUMPLIMIENTO: Nº = PROCESO 12 Utiliza fórmulas NPT con garantía de Cumple de manera sistemática y esterilidad antes del uso.¨ continua. 13 Se maneja URATM. Según Manual de Procedimientos. 14 Se maneja Residuos sólidos según Cumple de manera norma. (Anexo N° 3 ) sistemática y continua. Circuitos y frascos de 15 Dispone para cada paciente de equipos e insumos de ventilación en ventilación y humidificación, ambú. condiciones de seguridad. Cumple de manera 16 Se cumplen medidas de aislamiento de acuerdo a la norma. (Anexo N° 8 ) sistemática y continua. Cumple de manera 17 Manejo de profilaxis inmediata en caso de accidentes punzo cortantes, sistemática y se reporta a UEH. (Anexo N° 2 ) continua. Análisis y difusión 18 Conocimiento de incidencia de IIH y de acciones de prevención y contro.l mensual de resultados de incidencia.

N C

10

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

FUENTE DE VERIFICACION

OBSERVACIONES (Incluir los cumplimientos parciales)

Informe Observación Reporte. Observación =

% Informe Observación Manual Proc. Informe, Manuales Reporte, Observación Informe Observación Informe Observación Informe Observación Informe Entrevista,

42

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

19

CRITERIOS

En caso de brotes o hiperendemias se toman medidas oportunas. SUBTOTAL PROCESO

ESPECIFICACIONES

C

FUENTE DE VERIFICACION

N C

Cumple de manera sistemática y continua

20

Reducción de la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo.

22

Reducción de la incidencia de brotes de IIH.

Según línea de base o metas del Plan local

Informe

23

Más del 90% del personal cumple con las norma de lavado de manos.

Según línea de base

Informe

TOTAL UCI

CUMPLIMIENTO: Nº = CUMPLIMIENTO: Nº =

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

(Incluir los cumplimientos parciales)

Reporte Observación

CUMPLIMIENTO: Nº = RESULTADOS Según línea de base o metas del Plan local

SUBTOTAL RESULTADOS

OBSERVACIONES

=

% Informe

= =

% %

43

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

7.9 HOSPITALIZACION (H) ( Anexo N° 11) CALIFICACION N°

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

Cuenta con lavamanos e insumos normados en las diferentes áreas.

2

Cuenta con área e insumos para descontaminación de instrumental y equipos. Cuenta con área de limpieza, utensilios, limpiadores y desinfectantes normados Frascos de antisépticos y otras soluciones, rotulados, con tapa y otras especificaciones. Cuenta con material e insumos para manejo de RSH.

4

5

SUBTOTAL ESTRUCTURA

N C

ESTRUCTURA Insumos para 100% Lavado Social, Clínico

1

3

C

Informe Observación Observación

Informe Observación =

%

6

Manejo adecuado de frascos de aspiración, nebulización y otros.

7

Se maneja URATM.

Según Manual de Procedimientos.

H.Clínica Observación

8

Se manejan los RSH según norma. (Anexo Nº 3)

Informe Observación

9

En pacientes con infecciones de transmisión aérea se procede según norma. (Anexo Nº 8)

De manera sistemática y continua. TBC, Varicela.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

(Incluir los cumplimientos parciales)

Informe Observación

De manera sistemática

Nº = PROCESO Según Manual de Procedimientos.

OBSERVACIONES

Informe Observación

Cuenta manera sistemática y continua. Según norma.

De manera sistemática y continua. CUMPLIMIENTO:

FUENTE DE VERIFICACION

Informe Observación

Informe Observación

44

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION N°

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

C

FUENTE DE VERIFICACION

N C

10

Se cumplen medidas de aislamiento Otro tipo de de acuerdo a la norma. (Anexo Nº 8) infecciones. Hepatitis virales, VIH. 11 Manejo de profilaxis inmediata de heridas o pinchazo, se reporta a UEH para el seguimiento. (Anexo Nº 2) Los médicos y 12 Conocimiento de incidencia de IIH asociadas a catéteres, sondas, etc. y enfermeras conocen. de acciones de prevención y control. Al menos los jefes. SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº = = RESULTADOS De acuerdo al Plan. 13 Reducir la incidencia de IIH por catéter urinario.

Informe Observación % Informes

Reducir la incidencia de IIH por catéter venoso periférico.

De acuerdo al Plan.

Informes

15

Incremento del cumplimiento del uso racional de antibióticos

Según Manual de Procedimientos Guías de Práctica Clínica CUMPLIMIENTO: Nº = CUMPLIMIENTO: Nº =

Informes H. Clínica

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

(Incluir los cumplimientos parciales)

Reporte Observación Informe Observación

14

SUBTOTAL RESULTADOS TOTAL HOSPITALIZACION

OBSERVACIONES

= =

% %

45

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

VIII. ANEXOS

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

46

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ANEXO N°1 RELACIÓN DE NORMATIVIDAD BASICA DE IIH

En el Comité de IIH: ƒ

Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, RM Nº 1472-2002SA/DM.

ƒ

Manual de Aislamiento Hospitalario, MINSA, RM Nº 452-2003 -SA/DM.

ƒ

Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA/DGSP, RM Nº 482-96. SA/DM.

ƒ

Norma Técnica de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias,

NT

Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 753-2004. ƒ

Norma Técnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, NT Nº008-MINSA/DGSP-V.01 RM Nº 217-2004.

ƒ

Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias NT Nº 026-MINSA/OGE-V.01, RM Nº 179-2005.

En la Unidad de Epidemiología Hospitalaria: ƒ

Ley General de Residuos Sólidos, Ley Nº 27314.

ƒ

Manual Modelo de Organización y Funciones de una Unidad de Epidemiología Hospitalaria, MINSA, 2001.

ƒ

Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes Epidémicos, MINSA, 2001.

ƒ

Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, RM Nº 1472-2002SA/DM.

ƒ

Manual de Aislamiento Hospitalario, MINSA, RM Nº 452-2003 -SA/DM.

ƒ

Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA/DGSP, RM Nº 482-96. SA/DM.

ƒ

Norma Técnica de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias,

NT

Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 753-2004.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

47

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ƒ

Norma Técnica de Categoría de Establecimientos del Sector Salud, NT Nº 020MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 769-2004.

ƒ

Norma Técnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, NT Nº008-MINSA/DGSP-V.01 RM Nº 217-2004.

ƒ

Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias NT Nº 026-MINSA/OGE-V.01, RM Nº 179-2005.

ƒ

Normas

y

Procedimientos

Sanitarios

para

el

abastecimiento,

transporte,

conservación, preparación y servido de los alimentos en hospitales y servicios de alimentación del Ministerio de Salud. R.D. N° 0047-79-SA/DS. ƒ

Protocolo: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, 1999.

ƒ

Protocolo para el estudio de Conocimientos, Actitudes y Prácticas del Personal de Salud en el Control de Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, 2000.

ƒ

Sistema de manejo post exposicional al virus de la Inmunodeficiencia Humana en trabajadores de la salud, MINSA/ DGSP/ DEAIS, Documento de la Estrategia Nacional Transmisión Sexual y VIH-SIDA, 2005.

En Laboratorio de Microbiología •

Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes Epidémicos, MINSA, 2001.

•

Manual de Procedimientos Bacteriológicos de las Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, Serie de Normas Técnicas Nº 28, 2001.

•

Manual de Procedimientos para la prueba de Susceptibilidad Antimicrobiana por el método disco - difusión. Serie de Normas técnicas Nº 30, 2002

•

Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes de las Infecciones Intrahospitalarias producidos por Bacterias mediante Métodos de Biología Molecular, MINSA, Serie de Normas Técnicas Nº 35, 2002.

•

Manual de procedimientos de obtención de muestras para el diagnostico bacteriológica en infecciones intrahospitalarias, MINSA, 2002.

•

Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA RM Nº 48296. SA/DM.

En Central de Esterilización y Desinfección de Alto Nivel: •

Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, RM Nº 1472-2002-

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

48

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

SA/DM. •

Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA, RM Nº 48296. SA/DM.

En la Farmacia •

Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento en Farmacia, MINSA – RM Nº 585-99- SA-DM.

•

Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA RM Nº 48296. SA/DM.

•

Protocolo: Estudio sobre la Prescripción, el Uso y las reacciones Adversas a los Antimicrobianos en pacientes hospitalizados, MINSA, 2001.

•

Reglamento para el registro, control y

vigilancia sanitaria de productos

farmacéuticos y afines, MINSA, DS Nº 010-97-SA-DM, DS 020-2001- SA-DM. •

Reglamento de establecimientos farmacéuticos – DS Nº 021-2001- SA-DM.

En las UCI: •

Procedimiento para Punción venosa Periférica

•

Procedimiento para Cateterización venosa Central

•

Procedimiento para Punción Arterial

•

Procedimiento para Limpieza y Desinfección de Incubadoras

•

Procedimiento para Limpieza y Mantenimiento de Equipos

•

Normas de Aislamiento Hospitalario

•

Uso de Desinfectantes y Antisépticos

•

Manejo de vía aérea artificial

•

Procedimiento para Lavado de manos

•

Procedimiento para Lavado de manos

•

Normas de Aislamiento Hospitalario

En el Centro Obstétrico: •

Antibiótico profilaxis en cesárea

•

Preparación Quirúrgica de área Operatoria

•

Manejo de Sonda Foley

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

49

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

•

Procedimiento para la atención del trabajo de parto

•

Normas de Aislamiento Hospitalario

•

Uso de Desinfectantes y Antisépticos

•

Procedimiento para Lavado de manos

•

Norma Técnica de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, NT Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 753-2004.

•

Norma Técnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, NT Nº008-MINSA/DGSP-V.01 RM Nº 217-2004.

En el Centro Quirúrgico: •

Procedimiento para Lavado de manos

•

Normas de Aislamiento Hospitalario

•

Uso de Desinfectantes y Antisépticos

•

Preparación Quirúrgica de área Operatoria

•

Norma Técnica de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, NT Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 753-2004.

•

Norma Técnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, NT Nº008-MINSA/DGSP-V.01 RM Nº 217-2004.

En Hospitalización: •

Normas de Aislamiento

•

Norma sobre Uso Racional de Antibióticos

•

Uso de Desinfectantes y Antisépticos

•

Procedimiento para Lavado de manos

•

Norma Técnica de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, NT Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 753-2004.

•

Norma Técnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, NT Nº008-MINSA/DGSP-V.01 RM Nº 217-2004.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

50

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ANEXO N° 2 MANEJO POST- EXPOSICION A LOS VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA, HEPATITIS B Y C EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD. DEFINICIONES •

Fuente: Se denomina fuente a la persona infectada o instrumento contaminado por el VIH, VHB, VHC, a los que está expuesto el trabajador de la salud.

•

Trabajador de la salud expuesto: Personas; médicos, enfermeras, obstetrices, técnicos, tecnólogos, administrativos, estudiantes, empleados pagados y voluntarios, cuyas actividades involucren contacto con pacientes, sangre u otros fluidos corporales de pacientes, incluyendo los laboratorios y saneamiento.

•

Manejo post exposición: Conjunto de medidas de prevención secundaria o tratamiento, administrativas y de reporte que sirven para conducir el control del accidente o incidente ocurrido.

•

Profilaxis

post-exposición

al

VIH:

Tratamiento

específicamente

con

antiretrovirales para disminuir el riesgo de transmisión del VIH por accidente laboral. •

Profilaxis post- exposición al VHB: Serie de vacunas y/o Ganma Globulina Hiperinmune. Cuando estén indicadas preferiblemente en las primeras 24 horas, simultáneamente y en diferentes sitios. La vacuna se administrará siempre en el músculo deltoides.

•

Manejo post-exposición al VHC: Análisis de laboratorio de la fuente y del personal expuesto y con seguimiento, para evaluar la necesidad de tratamiento con Interferon y antiretrovirales.

REPORTE REGISTRO Y NOTIFICACION Todo personal de salud que tuviera un accidente post-exposición ocupacional a VIH, VHB, debe informar a jefe inmediato del hecho; y ser derivado al responsable del control de las enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA y/o Comité de Infecciones Intrahospitalarias,

y Salud Ocupacional para su notificación y manejo

inmediato. La ficha de notificación del caso completa, será enviada a la Oficina de Epidemiología, con una copia que será incluida en la historia clínica.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

51

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

PROCEDIMIENTO Todo trabajador de salud expuesto por accidente ocupacional a un caso fuente infectado con el VIH, VHB, VHC, debe tener acceso inmediato a la evaluación por un médico o equipo multidisciplinario, para establecer el riesgo de exposición y la necesidad de profilaxis específica. Debiendo garantizarse la atención las 24 horas del día incluyendo feriados y fines de semana. En todos los casos se hará ELISA basal, al momento, a los 3 y 6 meses. Los servicios de emergencia que brinden atención de los accidentes laborales deben garantizar la provisión de los antiretrovirales a ser administrados en las primeras 24 horas, vacunas de Hepatitis B e Inmunoglobulina hiperinmune B, Interferon y antiretrovirales para Hepatitis C, este último en los casos excepcionales de evidencia clínica y de laboratorio. Se deberá garantizar la confidencialidad necesaria. La gestante expuesta lleva un manejo especial que incluye el consentimiento informado.

PASOS DEL TRATAMIENTO 1. Cuando ocurre accidente percutáneo o de piel “no intacta” por exposición a sangre o fluidos corporales debe lavarse con agua y jabón sin estregar el sitio de exposición, permitiendo fluir la sangre libremente durante 2-3 minutos. Cuando ocurre la exposición de mucosas a sangre y fluidos corporales debe realizarse el lavado con abundante agua. En el caso de contacto de sangre o fluidos en piel intacta: lavarse con agua y jabón.

2. Debe evaluarse el riesgo de exposición en piel intacta (menor), “no intacta” y mucosas (mayor) de acuerdo al fluxograma específico.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

52

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

FLUXOGRAMA GENERAL ACCIDENTE OCUPACIONAL

EVALUAR TIPO DE ACCIDENTE OCUPACIONAL GRADO DE EXPOSICION RIESGO DE TRANSMISION VIH, VHB, VHC

NO

¿TIENE RIESGO?

ALTA

SI TRATAMIENTO

ESPECIFICO LA FUENTE ES VIH O VHB O VHC

¿QUÉ EXPOSICIÓN?

PIEL NO INTACTA MUCOSAS

PERCUTÁNEA

LESION MENOS SEVERA: - OBJETO ROMO - RASPON SUPERFICIAL

PIEL INTACTA

LESION SEVERA: - AGUJA GRUESA - PROFUNDA - SANGRE VISIBLE EN INSTRUMENTAL - AGUJA UTILIZADA EN VENA O ARTERIA DE CASO FUENTE

PROFILAXIS ANTIRETROVIRAL; VIH PROFILAXIS VACUNA O GANMA G; VHB SEGUIMIENTO PR. LABORATORIO; VHC

NO TRATAMIENTO

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

53

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ANEXO N° 3 MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS (RSH)

CICLO DEL MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS (Norma Técnica N° 008 “Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios”)

Acondicionamiento: Preparación de los servicios y áreas hospitalarias con los Materiales e insumos necesarios para descartar los residuos de acuerdo al diagnóstico realizado. I. SEGREGACION Y ALMACENAMIENTO INTERMEDIO Segregación: Separación en el punto de generación, colocando los residuos en los recipiente correspondientes. Almacenamiento: Lugar donde se acopian temporalmente (12 horas máximo) los residuos, principalmente para establecimientos de salud que generen gran volumen de Residuos Sólidos. En aquellos que generen volúmenes menores a 130 lts se puede prescindir. II. TRANSPORTE INTERNO: Consiste en el traslado de los residuos del lugar de generación al almacenamiento intermedio o final según sea el caso, en coches o recipientes con ruedas y en envases cerrados. El horario y las rutas deben estar previamente definidas. III. ALMACENAMIENTO FINAL: Instalación adecuada para centralizar los residuos de los servicios del Hospital, temporalmente (24 horas máximo) para su tratamiento y/o disposición final. IV. TRATAMIENTO: Consiste en la transformación física, química y biológica de un residuo peligroso en un residuo no peligroso o menos peligroso. Todo Hospital debe implementar un método de tratamiento de sus residuos (autoclave, incineración,

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

54

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

microondas,

enterramiento

controlado-relleno

sanitario)

establecido

en

la

normatividad vigente. V. RECOLECCION EXTERNA: Debe realizarse por una Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sólidos que cuente con la autorización de la Municipalidad y este Registrada en DIGESA. VI DISPOSICION FINAL: El Hospital debe asegurarse que los residuos sean depositados en rellenos sanitarios autorizados por la Municipalidad Provincial y tenga registro de la DIGESA.

INSUMOS PARA EL MANEJO DE RSH •

Pastillas DPD.

•

Comparadores de cloro.

•

Mochila fumigadora.

•

Plaguicidas para control de los vectores.

•

Equipos de protección (respirador, mascarilla, guantes, uniforme)

•

Trampas para roedores.

•

Tachos con y sin tapa, bolsas de colores según NT N° 008 (negra, roja, amarilla).

•

Tableros y fichas para reporte de actividades.

•

Coolers para transporte de muestras (cadena de frío)

•

Chalecos (indumentaria de identificación).

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

55

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ANEXO N° 4 LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA PROCEDIMIENTOS Procedimientos Pre-analíticos •

Se cumple con las normas de la toma de muestra para estudio microbiológico.

•

Se cumple con las normas del transporte y conservación de la muestra para estudio microbiológico.

•

Se verifica el llenado de las solicitudes de exámenes (Por lo menos: nombre, sexo y edad, tipo de muestra, examen solicitado, diagnóstico presuntivo, fecha y hora de toma de muestra, responsable, nombre del médico solicitante, y Procedencia)

• • •

Se cuenta con cuadernos de registro de muestras rechazadas. Tienen criterios de aceptación y rechazo de muestra. Se prepara los medios de cultivo de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

•

Se controla con indicador la esterilidad químicos y / o Biológicos de los medios de cultivo.

•

El enjuague final del material de vidrio se realiza con agua destilada y / o desionizada

Procedimientos analíticos •

Realiza recuento de colonias en urocultivos.

•

Realiza recuento de colonias en secreciones Bronquiales

•

La identificación bioquímica se realiza a partir de colonias aisladas

•

Utilizan sangre de carnero en aislamiento primario y pruebas bioquímicas

•

Comparan la turbidez del inóculo con la escala de Mac Farland

•

Lectura del antibiograma entre 16 -18 hrs (sin considerar la excepciones)

•

Lectura del antibiograma a las 24 hr. en casos que sugiere la norma

•

Verifican la pureza de la colonia antes de preparar el inoculo (para automatizados)

Procedimientos post-analíticos •

Existen algoritmos de trabajo en caso que no lleguen a una identificación bacteriana satisfactoria

•

Los formatos para la entrega de resultados son debidamente llenados

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

56

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

•

Se revisan sistemáticamente los resultados antes de su liberación

•

Existe registro de salida de resultados.

Distribución de las Áreas •

Sala de espera, Recepción de muestras, Toma de muestra ( pueden ser comunes al Laboratorio Clínico)

•

Procesamiento

•

Esterilización y preparación de material

•

Preparación de medios de cultivo

•

Ambiente separado para bacteriología

•

Ambiente separado para tuberculosis

•

OTROS:

•

Sistema de abastecimiento de agua 24 horas

•

La calidad del agua es buena

•

Cuenta con fuente de energía eléctrica alternativa y de potencia adecuada

•

La distribución del gas es en red

Equipos •

Refrigeradora de 0 - 4°C

•

Congeladora -20 °C

•

Microscopio binocular con objetivo de inmersión

•

Centrífuga

•

Potenciómetro

•

Balanza de precisión

•

Horno de esterilización

•

Autoclave para material limpio

•

Autoclave para material usado

•

Incubadora a 35°C

•

Cabina de bioseguridad: para trabajo microbiológico y laboratorio de Mycobacterias

•

Baño María

•

Pie de Rey o Pie de Metro o Vernier

•

Computadora con impresora

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

57

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

SOLICITUD DE ANALISIS •

Nombres y apellidos, Historia clínica, Sexo, edad, Servicio de procedencia, numero de cama, tipo de muestra, si recibió antibiótico terapia, presunción diagnostica, firma y sello del Medico solicitante.

Pruebas Básicas De Identificación Bioquímica •

Coloración gram

•

Catalasa

•

Coagulasa

•

Bacitracina 0.04

•

Hemolisis (sangre de carnero)

•

Resistencia a novobiocina 5ug

•

Resistencia a polimixina B

•

Hidrólisis de la esculina

•

Reducción del telurito

•

Tolerancia al ClNa 6.5%

•

PYR

•

Oxidasa

•

ß galactosidasa

•

Acidez de glucosa

•

Acidez de lactosa

•

Gas de glucosa

•

Acido sulfidrico

•

Lisina descarboxilasa

•

Lisina deaminasa

•

Ornitina descarboxilasa

•

Movilidad

•

Producción de indol

•

Utilización del citrato

•

Ureasa

•

Reducción de nitrato

•

DNAsa

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

58

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

•

Rojo de metilo y voges proskauer

•

Oxidación/Fermentación

•

Desarrollo a 42°C

Control De Calidad De Diagnostico Microbiológico •

Control de calidad de los colorantes

•

Control de calidad de desarrollo e inhibición de los medios de cultivo selectivos (al empezar lote nuevo)

•

Control de esterilidad de los medios de cultivo preparados

•

Las fechas de vencimiento de los medios de cultivo están vigentes.

•

Se mide el pH

CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA •

Medición del pH del medio con potenciómetro

•

Control de timina/timidina

•

Control de iones de calcio y magnesio

•

Control de la horizontalidad del medio

•

Control de humedad de la placa

•

Control de esterilidad

•

Número de discos colocados en el antibiograma (6 o 12)

•

Discos de susceptibilidad antimicrobiana con fecha de vencimiento vigente

•

Realizan el control de calidad de discos de sensibilidad cada 15 días

•

Establecen acciones correctivas cuando encuentran discrepancias

•

Escala de Mac Farland 0,5 vigente

•

Comparan el inóculo de la muestra con el patrón de Mac Farland o utilizan turbidímetro o fotocolorìmetro

•

Usan espectrofotómetro para el control de la escala de Mac Farland

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

59

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ANEXO N° 5 CENTRAL DE ESTERILIZACION Y DESINFECCION DE ALTO NIVEL DEFINICIONES •

Descontaminación: Cualquier método físico o químico que sirve para reducir el número de microorganismos de un objeto inanimado dejándolos seguros para su manipulación siguiente.

•

Desinfección de alto nivel: Proceso físico o químico que elimina casi todos los microorganismos, pero no asegura la eliminación de todas de las esporas bacterianas ni los priones.

•

Esterilización: Proceso que destruye toda forma microbiana, incluyendo virus pequeños y priones.

•

Limpieza: Es la remoción mecánica de toda materia extraña en el ambiente, en superficies y objetos utilizando para ello el lavado manual o mecánico. Normalmente se usa agua y detergente para este proceso. Para el material a esterilizar debe utilizarse detergente enzimático y agua potable de calidad con el enjuague con destilada.

ORGANIZACIÓN, ESTRUCTURA Y AREAS DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACION •

La responsabilidad de todas las etapas del proceso de esterilización y desinfección es de la Central de Esterilización.

•

La Central debe estar cercana a C. Quirúrgico y de fácil comunicación con el resto de los servicios.

•

Separación total entre la zona sucia y la zona limpia. Cada zona debe disponer de un intercomunicador con el exterior.

•

Las zonas de vestuarios y servicios fuera de la zona limpia, produciéndose la entrada y salida del personal por un pasadizo de dirección única.

•

El área de esterilización consta de tres zonas perfectamente definidas: - ZONA SUCIA (AREA ROJA): Recepción del material sucio. Clasificación, descontaminación y lavado - ZONA LIMPIA (AREA AZUL): Recepción del material limpio. Preparación del material. Embalaje. Carga en los distintos esterilizadores

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

60

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

- ZONA ESTERIL (AREA VERDE): Descarga del material esterilizado. Almacenamiento. Distribución. Despacho. EQUIPOS E INSUMOS DE LIMPIEZA Y LUBRICACION •

Equipo de protección personal, (mascarilla, lentes, delantal, impermeable y guantes).

•

Cepillo y escobillas de cerdas de diferentes tamaños y lúmenes.

•

Recipiente para lubricante.

•

Agua blanda.

•

Agua desmineralizada o destilada.

•

Lubricantes especiales.

•

Lupa para controlar la limpieza.

•

Verificación de que los instrumentos mantienen sus funciones.

•

Reactivos de control de la limpieza.

EQUIPOS E INSUMOS DE SECADO •

Conexión de aire comprimido con tubos para diferentes lúmenes.

•

Máquinas de secado automático.

ENVOLTURAS Y CIERRES •

Tejido de algodón: Para esterilización en autoclave. Su textura deberá tener un tejido mínimo de 40 hilos por cm2 y ser campos dobles. La presentación en algodón de 140 hebras P.S.I., poliéster 180, 240, 270, 280 hebras.

•

Papel crepado.

•

Papel grado médico o quirúrgico: Permeable al vapor o a la esterilización por gases.

•

Filmes transparentes.

•

Tyvek.

•

Cajas metálicas para altas temperaturas secas y autoclave (con celdas de apertura para entrada del vapor y cierre posterior)

•

Vidrio refractario.

•

Polipropileno no tejido.

•

Cintas adhesivas.

•

Selladoras automáticas.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

61

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

EQUIPOS E INSUMOS DE ESTERILIZACION •

Autoclave de vapor (con diversas especificaciones).

•

Horno con ventilación.

•

Cámara de Oxido de Etileno.

•

Cámara de Formaldehído.

•

Cámara de Peróxido de Hidrógeno Gas Plasma.

CONTROLES FÍSICOS, QUIMICOS Y BIOLÓGICOS •

Test de Bowie Dick.

•

Termómetros, manómetros de presión, sensores de carga, válvulas y sistemas de registro de parámetros, entre otros.

•

Indicadores químicos diversos, cinta adhesiva, clases III, IV, etc..

•

Indicadores biológicos de acuerdo al esterilizador.

ALMACENAMIENTO Anaqueles preferiblemente cerrados en un área restringida y que permita la rotación de los materiales. EQUIPOS E INSUMOS PARA LA DESINFECCION DE ALTO NIVEL Desinfección manual: •

Mandil impermeable, mascarilla, lentes protectores y guantes.

•

Dos contenedores de la forma y tamaño ideal de los artículos, uno con tapa.

•

Pistolas de desinfección y secado.

•

Agua estéril, cantidad necesaria.

•

Solución Ortophtaldehido 0.55% o Glutaraldehído al 2% a pH básico.

•

Paños o gasas estériles

•

Campo o contenedor estéril.

Desinfección mecánica: Máquinas desinfectoras.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

62

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ANEXO N° 6 Infraestructura de Centro Quirúrgico Ubicación: Debe estar vinculada a: Emergencia, Centro Obstétrico, Central de Esterilización y Cuidados Intensivos. Zonas: 1. Zona No Rígida (No séptica o Negra) En ella circulan pacientes, personas y personal de salud en condiciones sépticas normales ¾ ¾ ¾ ¾

Sala de Espera Recepción y Control Jefatura Cambio de Camilla

2. Zona Semi Rígida (Semi septica o Gris) En ella transitan las camillas, con su respectivo personal y el personal del centro. ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Control de Enfermeras Recuperación con Trabajo de Enfermeras Anestesiólogo Pre lavado de instrumental Cuarto de Limpieza Cuarto séptico (ropa sucia y lavachatas) Vestuario de médicos y servicios higiénicos Vestuario de Enfermeras y Servicios higiénicos Cambio de botas

3. Zona Rígida (Aséptica, restringida o Blanca) Es un área restringida vinculada con el CEYE. Está con los vestuarios de mèdicos y enfermeras, lavamanos cambio de botas y Salas de operaciones conectada. ¾ Lavabos de cirujanos ¾ Sala de operaciones ¾ Rayox X ¾ Depósito de material estéril ¾ Depósito de equipos Salas de Operaciones o Quirófanos Son ambientes adecuados para que en ellas se realicen intervenciones quirúrgicas. Los hospitales Generales pueden contar con salas para operaciones especializadas como: ortopedia, neurocirugía, oftalmología, cirugía vascular y toráxico, las cuales requieren condiciones especiales. Las puertas de las SOP deben tener 1.80mt de ancho para el paso de camillas con dispositivos especiales _____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

63

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

Por cada 25-30 camas quirúrgicas o por 50 camas del total, debe existir una SOP. El área mínima de una SOP debe ser 30mt y no mayor de 36 m2, con una altura mínima de 3mts. Debe contar con un piso conductivo cuya resistencia máxima no será menor de 500,000 OHM y la mínima de 25,000 OHM medidos entre dos electrodos colocados sobre el piso a una distancia de 60cm entre sí. Lavamanos Deben ubicarse en ambiente continuo a SOP, el área no será mayor de 3mt. Se considera un lavamano doble por cada SOP. Jefatura El ambiente debe estar ubicado próxima a la recepción y en contacto con la circulación general del hospital. Trabajo de Enfermería Debe estar ubicado al ingreso del Centro, cercano a los vestidores dl personal. Cuarto Séptico Ambiente donde se deposita la ropa sucia que sale de los quirófanos. En este ambiente se lava desinfecta el instrumental, cubetas, etc. Oficina de médico Anestesiólogo Localizado de preferencia cercano a la Sala de Recuperación.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

64

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ANEXO N° 7 LAVADO DE MANOS Definición de términos: • Flora Normal de las Manos. Microbiota que se encuentra con frecuencia en las manos del personal asistencial de la salud en los hospitales, ya sea en las capas superficiales o profundas de la piel. Cambiante en tipo de microorganismos, cantidad total, y facilidad de remoción con agentes de limpieza y antisepsia. A efectos prácticos se consideran tres tipos de flora; Transitoria, Residente Temporal y Residente Permanente, de acuerdo a la probabilidad de remoción de las mismas con lavados efectivos. • Flora Transitoria. Microbiota contaminante (no tiene nichos ecológicos propios) de las capas superficiales de la piel, faneras y las mucosas. Por lo tanto se elimina fácilmente con lavados de arrastre. Sin embargo es responsable de la mayor parte de las enfermedades infecciosas adquiridas en el hospital (IIH) cuando las medidas de prevención primaria no se cumplen. Ejemplos de esta Flora: Flora Residente del Tractus Gastro Intestinal (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.), y otros por azar y contacto directo. •

Flora Residente. Microbiota con nichos ecológicos propios (colonización) en las diferentes capas de la piel y las mucosas; dependiendo de la edad, sexo y sitio anatómico. Está asociada frecuentemente a infecciones del torrente vascular o tejidos profundos. Cuando se trata de remover esta flora, se restituye en un lapso de tiempo que depende del tipo de lavado. Ejemplos de esta Flora: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium spp. (Difteroides), Neisserias spp., Enterobacterias Bacterias No fermentadoras de la Glucosa (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.), Candida spp. La restitución de la Flora Residente en el mejor de los casos ocurre en dos etapas: - El 50 – 60% se restituye en un periodo de 6 – 8 horas. - El 50 – 40% se restituye en el mejor de los casos en un periodo de 5 – 6 días. A efectos prácticos se clasifica en dos tipos: • Flora Residente Temporal. A efectos prácticos, es aquella que con efectivos lavados de manos con antisépticos apropiados se va restituyendo hasta lograrlo totalmente en aproximadamente 8 horas. • Flora Residente Permanente. A efectos prácticos, es aquella que con efectivos lavados de manos con antisépticos apropiados se restituye en aproximadamente 3 horas. • Lavado de Manos. Procedimientos que permiten tener las manos aptas para el uso de acuerdo a la maniobra que se va a realizar y se clasifican en tres tipos de lavado de acuerdo a ello: • Lavado de Manos Social o de Rutina. Procedimiento que elimina la flora transitoria. Los insumos son: Agua potable corriente, detergente convencional preferiblemente neutro o anfótero y toalla individual desechable. El tiempo de fricción es de 15 segundos. La técnica se describirá posteriormente. • Lavado Clínico. Procedimiento que inhibe la flora residente temporal. Los insumos son: Agua potable corriente de calidad microbiológica, detergente antiséptico y paño estéril. El tiempo de fricción es de 30 segundos. La técnica se describirá posteriormente. Cuando las manos se han lavado clínicamente y durante 4 a 6 _____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

65

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

intervenciones se mantienen limpias, se puede utilizar el alcohol gel si agua de enjuague. Cuando no se dispone de detergente antiséptico se puede emplear jabón neutro y después del enjuague una solución de antiséptico alcohólica. • Lavado Quirúrgico. Procedimiento que inhibe la flora residente temporal y permanente. Los insumos son: Agua potable corriente de calidad microbiológica, detergente antiséptico y paño estéril. El tiempo de fricción es de dos minutos e incluye los antebrazos. Descripción de los insumos ideales para el Lavado de Manos: Rutina

Espita de mano o celdas. Agua fría potable corriente. Detergente o antiséptico neutro o anfótero. Palillo o cepillo uñas. Papel toalla desechable.

Clínico

Espita de codo. Agua fría calidad controlada detergente antiséptico*1 Cepillo de cerdas suaves estéril. Paño estéril o papel controlado. Con gel*3 no se seca con paño.

Quirúrgico

Espita de rodilla o pie. Agua fría calidad controlada detergente antiséptico*2 Cepillo de cerdas suaves estéril. Paño estéril al interior del quirófano.

Antisépticos más recomendados para lavados clínicos y quirúrgicos: - Clorhexidine 2 % soln. detersiva*1, Yodo-Povidona 0.7- 0.8 % Yodo disponible en soln. detersiva*1,2 Clorhexidine 4 % soln. detersiva*2, Yodo-Povidona 0.7- 0.8 % Yodo disponible en soln. detersiva*1,2 - Alcohol etílico o isopropílico al 76- 80 % v/v en gel*3

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

66

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

Descripción de las técnicas de Lavado de Manos: Las manos y antebrazos deben estar libres de anillos, pulseras y reloj en las áreas críticas. Para todos los Lavados de Manos (3) el tipo de frotado es el mismo (6 pasos).

Lavado de Rutina. Manos hacia abajo. 1. Enjuague de la espita. 2. Humedecer las manos. 3. Enjabonado 15 ml y limpieza uñas / 15 – 30 “. 4. Frotado: 6 pasos / 15 “ 5. Secado por pre- sión con el papel. 6. Cierre de la espita con el mis- mo papel.

Lavado Clínico. Manos y antebrazos en alto. 1. Humedecer las manos. 2. Enjabonado 15 ml1 y limpieza uñas / sub ungueal. 3. Frotado: 6 pasos / 30 “. 4. Enjuague: 6 pasos / 30” 5. Secado prolijo por presión con paño o papel. Si Alcohol Gel 3 ml / 5 a 30” de frotado vigoroso hasta secar.

Lavado Quirúrgico. Manos y antebrazos en alto. 1. Humedecer las manos. 2. Enjabonado 15 ml1 y limpieza uñas / sub ungueal. 3. Frotado: 6 pasos / 30 “. 4. Enjuague: 6 pasos / 30” 5. Enjabonado 15 ml2 y frotación antebrazos hasta 10 cm encima del codo / 30”. 6. Enjuague con frotación. 7. Secado prolijo con paño estéril al interior del quirófano.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

67

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

Recomendaciones adicionales: 1. Lávese las manos (rutina, clínico o quirúrgico), siempre que las mismas se contaminen con sangre u otros fluidos de pacientes. 2. Después de ir al servicio sanitario y antes de comer, lávese las manos de Rutina. 3. Si está en el interior de un servicio crítico no quirúrgico, emplee Alcohol gel de Rutina. A la salida de los servicios sanitarios y limpieza de materiales, emplee la Rutina convencional. 4. Si está en el interior de un servicio crítico no quirúrgico, emplee antisépticos antes del contacto directo con los pacientes. 5. Antes y después de la inserción de catéteres y respiradores, realice el Lavado Clínico de las manos. 6. Los jabones y antisépticos deben estar en condiciones de no contaminados, respetar las especificaciones de uso y controlar la compra a los fabricantes. 7. Las toallas no reusables deben ser de cortes individuales y no tipo rollos. 8. Los antisépticos para uso quirúrgico deben tener probada actividad residual y si la cirugía demora más del tiempo previsto para la eficacia del producto o si ocurren eventos contaminantes de las manos o los guantes, las manos deben volverse a lavar como la primera vez. 9. Promueva y contribuya a controlar la adherencia a todos los tipos de lavado de manos en todos los servicios, incluyendo el de Emergencias. 10. Promueva la gestión del soporte logístico para los lavados de manos en todas las áreas necesarias. Propiciando el Alcohol gel individual en el mandil y en dispensadores de pared en lugares estratégicos. 11. Las autoridades competentes supervisan y monitorean frecuentemente la adherencia al Lavado de Manos y a las adquisiciones y disponibilidad de insumos recomendados. 12. Durante un brote, todo lavado de manos en el servicio se realizará con antisépticos. En caso de no estar en contacto con pacientes, para el Lavado Social o de Rutina, se podrán utilizar antisépticos del tipo Triclosán al 1% o Parachloroxylenol al 3% (PCMX) con EDTA.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

68

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ANEXO N° 8

NORMAS DE AISLAMIENTO Precauciones para la transmisión por aire Finalidad

-Reducir el riesgo de transmisión aérea de agentes infecciosos

Indicaciones

-En pacientes con certeza de infecciones con patógenos transmisibles por vía aérea

Ubicación del

Protección

Transporte del

paciente

Respiratoria

paciente

-Hab. individual o con otros pacientes infectados por el mismo microorganismo. -Presión negativa. -Mantener la puerta cerrada.

-Varía según tipo de infección (consultar norma)

-Será limitado. Usar medidas o barreras de protección, según norma

Visitas

-Restringidas. -Informar a familiares condiciones de aislamiento -Dar respiradores

Precauciones para la transmisión por gotitas Finalidad

Indicaciones

Ubicación del paciente

-Reducir el riesgo de transmisión por gotas (con la tos estornudo, al hablar) de agentes infecciosos

-Partículas con microorganismos infecciosos > 5 micras -Contacto cercano entre fuente y receptor -Contacto con mucosas de huésped susceptible

-Habitación individual o con otros pacientes infectados por el mismo microorganismo.

Transporte del paciente -Debe ser limitado. Usar medidas o barreras de protección, según norma

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

69

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

Precauciones para la transmisión por Contacto Finalidad

Indicaciones

Ubicación del paciente

-Reducir el riesgo -Bacterias multiresistentes -No requiere habitación de transmisión de -Virus: Hepatitis B, rotavirus, individual excepto en microorg. de influenza, etc. infecciones por E. importancia Infecciones de piel y aureus metilitoresisepidemiológica x heridas: difteria, herpes, tente, streptococus del contacto directo o impétigo, celulitis, etc.) grupo A. indirecto con secreciones, exudados Fuente: Manual de Aislamiento Hospitalario Minsa, 2003

Transporte del paciente -Debe ser limitado. Usar medidas o barreras de protección, según norma

ANEXO N° 9

Infraestructura de Centro Obstétrico Ubicación Estará ubicado en el primer nivel, con acceso directo desde el servicio de Emergencia y próximo a Centro Quirúrgico, con la finalidad de trasladar a las pacientes que requieran intervención quirúrgica. Zonas 1. Zona Irrestricta (Semi rígida o Gris) ¾ Recepción y control ¾ Espacio para camillas y silla de ruedas ¾ Sala de evaluación y preparación de pacientes ¾ Sala de Dilatación ¾ Sala de Partos ¾ Trabajo de enfermería ¾ Limpieza de instrumental ¾ Cuarto de limpieza _____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

70

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

¾ Cuarto séptico (ropa sucia y lavachatas) ¾ Vestuario y servicios higiénicos del personal de salud 2. Zona Restringida (Rígida o Blanca) ¾ Lavamanos ¾ Sala de cirugía obstétrica ¾ Sala de Legrado ¾ Sala de Recuperación post parto ¾ Sala de Atención del recién nacido ¾ Depósito de material estéril 3. Sala de Evaluación y Preparación Ambiente donde se determina si la estante esta en trabajo de parto para ser admitida en el Centro. Se ubica inmediato al ingreso del Centro. Es conveniente tener una camilla de evaluación por cada cuatro camas de trabajo de parto. 4. Sala de Dilatación

Sala donde se encuentra la gestante en trabajo de parto hasta el momento del expulsivo. La Sala puede contar con un máximo de seis cubículos separados entres sí. Cada uno debe contar con una camilla de trabajo de parto. Cada cama de parto debe contar con instalaciones de salida de oxígeno, succión, y timbre de llamada. Se recomienda 9m2 por cama. Debe contar con un área de Trabajo de Obstetricia de 7.20m2, donde se ubica la mesa de trabajo y un área para guardar utensilios y medicamentos

Se estima que por cada camas obstétricas sebe haber una cama de trabajo de parto, por cada 20 camas obstétricas se contará con una Sala de Partos. Por cada Sala de partos se tendrá tres camas de trabajo de Parto 5. Sala de Parto

La sala de 30m2 y una altura de 3mt, cuenta con un solo acceso para el personal y el paciente, la puerta debe ser batiente y de 1.20mts de ancho. Deb contar con tomas para succión y oxígeno.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

71

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

72

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ANEXO Nº 10 Infraestructura de la Unidad de Cuidados Intensivos Ubicación Próxima y de fácil acceso al Servicio de Emergencia, Centro Quirúrgico y Obstétrico. Zonas 1. Zona Negra ¾

Espera

¾

Recepción

¾

Jefatura

¾

Sala de Juntas

¾

Estar del Personal

2. Zona Gris ¾ Vestuario y servicio higiénicos para médicos ¾ Vestuario y servicios higiénicos para enfermeras ¾ Cambio de botas ¾ Transfer de Camillas ¾ Cuarto Séptico ¾ Cuarto de limpieza 3. Zona Blanca ¾ Estación de enfermeras (Central de Monitoreo) ¾ Depósito de equipos ¾ Depósito de Materiales ¾ Cubículos de tratamiento Distribución de Camas El número de camas esta en relación al número total de camas del hospital, variando del 2-5% del total de camas y según tipo de hospital. Se recomienda un cubículo de aislado por cada 5 camas de la Unidad. Cada cubículo contará con salida de de electricidad, oxígeno y vacío. El área mínima por cama es de 12m2.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

73

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

ANEXO Nº 11 Infraestructura de Hospitalización Ubicación En zona de fácil acceso a Centro Quirúrgico, Centro Obstétrico Emergencia y Admisión hospitalaria. Disposición de camas Las camas deben estar ubicadas en paralela a las ventanas, con la finalidad que la incidencia de luz no mortifique la visión de los pacientes. Y facilitar las instalaciones necesarias en las cabeceras. El número máximo recomendado de camas por servicio es de 35. El área mínima por cama es de 9m2, en cuartos con más de una cama será de 7.20 m2 Cuarto para Aislados Para la atención de pacientes portadores de enfermedades infectocontagiosas, puede contar con un máximo de dos camas, debe contar con baño propio. El área mínima será de 15m2. Tópico Ambiente donde se efectúan las curaciones y ciertos procedimientos que no pueden ser realizados en la cama del paciente. Es conveniente que esté situado anexo a la Estación de Enfermería. Jefatura del Servicio Lugar donde el responsable del servicio realiza sus funciones. El área será no menor de 12m2. De preferencia contará con servicio higiénico propio Estación de Enfermeras Lugar donde se prepara y concluye los procedimientos a realizar con el paciente. Es conveniente que se ubique en la zona central del servicio. La distancia permitida entre la Estación y la cama más alejada no debe ser mayor de 25 mt. Trabajo de Enfermería Se ubica anexo a la Estación de Enfermería. La zona limpia se utiliza para conservar útiles de trabajo, equipos médicos del servicio, etc. Ärea para Ropa Limpia Espacio utilizado para almacenar la ropa limpia de reserva. Debe estar cercana a la Estación de Enfermería.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

74

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

IX. SIGLAS Y ACRÓNIMOS. ABL.- Accidente Biológico Laboral. ATM.- Fármaco Antimicrobiano. ATMR.- Fármaco Antimicrobiano de Reserva. BLEE.- Betalactamasa de expectro extendido. BP.- Buenas Prácticas. BPA.- Buenas Prácticas de Almacenamiento. C.- Control. CAP.- Cuadro de Asignación de Personal. CE.- Central de Esterilización. CIIH.- Comité de Infecciones Intrahospitalarias. CO.- Centro Obstétrico. CO.- Centro Quirúrgico. F.- Farmacia. IIH.- Infecciones Intra Hospitalarias. LM.- Laboratorio de Microbiología. MAPRO.- Manual de Procedimientos. MLS.- Fenotipos de resistencia a los Macrólidos (Lincosamidas y Estreptomicinas). MOF.- Manual de Organización y Funciones. MRSA.- Staphylococcus aureus meticilino resistente. NPT.- Nutrición Parenteral. P.- Prevención. PC: Prevención y Control PEED.- Programa de Evaluación Externa del Laboratorio. RAM.- Reacciones Adversas a los Medicamentos. RCF.- Recomendaciones del Fabricante. RM.- Resolución Ministerial. RSH.- Residuos Sólidos Hospitalarios. SISMED.- Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico – Quirúrgicos. SVPCIIH.- Sistema de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias. _____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

75

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

TBC.- Tuberculosis de las Vías Respiratorias. UCI.- Unidad de Cuidados Intensivos. UEH.- Unidad de Epidemiología Hospitalaria. URATM.- Uso Racional de Antimicrobianos. V.- Vigilancia. VPCIIH.- Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias. VRE.- Enterococo Vancomicina resistente.

_____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

76

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

X. BIBLIOGRAFIA 1. Alonso-Echanove, J. Foro para revisar las estrategias de vigilancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias. En IMAS, V Curso sobre Epidemiología de la Infección Hospitalaria: Métodos de Investigación y Vigilancia Epidemiológica, Barcelona, 10 -12 noviembre, 2004. 2. Bates DW., Cook EF., Goldman L and Lee TH. Predicting bacteremia in hospitalized patients. A prospective validated model. In: Quality Control Laboratory, WHO, 2001. 3. Guideline for Hand Higiene in Health – Care Settings, MMWR, Vol.51, Nº RR-16, CDC, October 25, 2002. 4. La garantía de la calidad. El control de Infecciones Hospitalarias. HSD/SILOS - 12, mayo 1991. 5. Ley General de Residuos Sólidos, Ley Nº 27314. 6. Ley General de Aguas D.L N° 17752. 7. Mc Donald LC, Fune LB, et al. Clinical importance of increased sensitivity of BacT/Alert FAN aerobic and anaerobic blood culture botlles. J. Clin. Microbiol. 1996; 34:2180-2184. 8. Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento en Farmacia, MINSA – RM Nº

585-

99- SA-DM. 9. Manual de Procedimientos Bacteriológicos de las Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, Serie de Normas Técnicas Nº 28, 2001. 10. Manual Modelo de Organización y Funciones de una Unidad de Epidemiología Hospitalaria, MINSA, 2001. 11. Manual de Procedimientos Bacteriológicos de las Infecciones Intrahospitalarias. MINSA, 2001. 12. Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes Epidémicos, MINSA, 2001. 13. Manual de Procedimientos para la prueba de Susceptibilidad Antimicrobiana por el método disco - difusión. Serie de Normas técnicas Nº 30, 2002 14. Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes de las Infecciones Intrahospitalarias producidos por Bacterias mediante Métodos de Biología Molecular, MINSA, Serie de Normas Técnicas Nº 35, 2002. 15. Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, RM Nº 1472-2002-SA/DM. 16. Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes de las Infecciones Intrahospitalarias producidos por Bacterias mediante Métodos de Biología Molecular. INS/MINSA, Serie de Normas Técnicas Nº 35, 2002. _____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

77

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________

17. Manual de Aislamiento Hospitalario, MINSA, RM Nº 452-2003 -SA/DM. 18. Navarrete-Navarro S, Rangel-Frausto MS. Las infecciones nosocomiales y la calidad de la atención médica. Salud Pública Mex.,41 suppl 1:S64-S68, 1999. 19. Norma Técnica de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, NT Nº 020MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 753-2004. 20. Norma Técnica de Categoría de Establecimientos del Sector Salud, NT Nº 020MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 769-2004. 21. Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias NT Nº 026-MINSA/OGE-V.01, RM Nº 179-2005. 22. Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA/DGSP, RM Nº 48296. SA/DM. 23. Norma Técnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos

Hospitalarios,

NT Nº008-MINSA/DGSP-V.01 RM Nº 217-2004. 24. Normas y Procedimientos Sanitarios para el abastecimiento, transporte, conservación, preparación y servido de los alimentos en hospitales y servicios de alimentación del Ministerio de Salud. R.D. N° 0047-79-SA/DS. 25. Paganini, J. M. Calidad y Eficiencia de la Atención Hospitalaria, Serie HSS/SILOS-30. Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1993. 26. Prevención de las Infecciones Intrahospitalarias, Guía Práctica, OMS, 2003. 27. Protocolo: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, 1999. 28. Protocolo para el estudio de Conocimientos, Actitudes y Prácticas del Personal de Salud en el Control de Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, 2000. 29. Protocolo: Estudio sobre la Prescripción, el Uso y las reacciones Adversas a los Antimicrobianos en pacientes hospitalizados,MINSA, 2001. 30. Reglamento para el registro, control y vigilancia sanitaria de productos farmacéuticos y afines, MINSA, DS Nº 010-97-SA-DM, DS 020-2001- SA-DM. 31. Reglamento de establecimientos farmacéuticos – DS Nº 021-2001- SA-DM. 32. Reglamento de la L.G.R.S, D.S. Nº 057-04-PCM. 33. Sistema de manejo post exposicional al virus de la Inmunodeficiencia Humana en trabajadores de la salud, MINSA/ DGSP/ DEAIS, Documento de la Estrategia Nacional Transmisión Sexual y VIH-SIDA, 2005. 34. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis, MMWR, Vo. 50, Nº RR-11, CDC, June 29, 2001. _____________________________________________________________________________________________ Ministerio de Salud

78