Incontinencia Urinaria

Incontinencia urinaria Virginia Silvi Residencia Medicina General Hospital Piñero 2006

Definición 

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Pasaje involuntario y objetivable de orina a través de la uretra. Se dice que un paciente es incontinente cuando la pérdida se produjo más de una vez en el último mes o más de dos veces en el último año

Epidemiología  

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Mayores de 65 años (15- 30%) Causa importante de morbilidad y de institucionalización. Sexo femenino. En personas con demencia e institucionalizadas aumenta al 53%.

Cambios fisiológicos que favorecen la incontinencia de orina en ancianos 

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Disminución de la capacidad vesical y de la capacidad de posponer la evacuación Disminución de la presión máxima de cierre del esfínter uretral en las mujeres Aumento del residuo posmiccional Aparición de sensación de vejiga llena a mayor volumen Cambio de patrón de la frecuencia miccional Aumento de las contracciones del detrusor

Clasificación  

Incontinencia transitoria. Incontinencia permanente:     

De urgencia De esfuerzo Por rebosamiento Mixta Funcional

Incontinencia de orina transitoria 

Aparece en forma súbita.

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Causas frecuentes (Infección urinaria, vaginitis, uretritis atrófica, fármacos, desordenes psicológicos bolo fecal..)

Incontinencia permanente

Incontinencia de urgencia  

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50 a 75 % Pérdida involuntaria acompañada o precedida por urgencia La necesidad de orinar se presenta de manera repentina, Aumento de la frecuencia y la intensidad de las contracciones del detrusor Volumen de orina moderado a importante. Residuo posmiccional pequeño.

Incontinencia de esfuerzo  

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Segunda causa de incontinencia en mujeres mayores. Pérdida involuntaria de orina relacionada con pequeños o grandes esfuerzos Aumento de la laxitud de los músculos pelvianos. incremento de la motilidad uretral y/o insuficiente función intrínseca del esfínter La pérdida de orina es escasa e intermitente Residuo posmiccional pequeño.

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Tipo 0: no demostrable durante el examen. Tipo 1: mínimo descenso del cuello vesical y la uretra con incontinencia aparente, sin cistocele. Tipo 2: cistouretrocele con escape urinario evidente durante el esfuerzo. Tipo 3: cuello vesical abierto durante el llenamiento, escape urinario con mínimo esfuerzo o permanente.

Incontinencia por rebosamiento 

Menos prevalente.

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Pérdida de orina en forma constante y en pequeñas cantidades.

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Con contracción vesical normal (obstrucción por HPB) o disminuída (por neuropatía DBT, alcohólica, etc.) Residuo posmiccional aumentado (puede ocacionar hidronefrosis e IR).

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Incontinencia funcional 

Es causada por demandas o barreras ambientales

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dificultades para desplazarse

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sin impedimentos no hay incontinencia.

Incontinencia mixta •

Pérdida involuntaria de orina que se presenta con urgencia y al realizar esfuerzos

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Coexisten los mecanismos responsables de la incontinencia urinaria de esfuerzo y de la urgencia miccional.

Evaluación y diagnóstico

Interrogatorio 

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Antecedentes (Ca del aparato genitourinario, lesiones medulares o cerebrales, litiasis o ITU reiteradas, DBT, medicación, cirugía o radioterapia del tracto urinario). Caracterizar el patrón de la micción Frecuencia, severidad y duración. Síntomas asociados (disuria, dolor hipogástrico, prostatismo, alteración de la catarsis…) Registro de patrón miccional.

Examen físico  

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Tacto rectal (bolo fecal, nódulos prostáticos). Examen neurológico (reflejo anal, bulbocavernoso, sensib. perineal). Evaluación ginecológica (cistocele, prolapso, atrofia vaginal). Prueba de provocación (de pie, vejiga llena, hacer toser al paciente) Bonney test, Q-tip test, Pad test (no se usan).

Estudios complementarios      

Glucemia. Sedimento urinario / Urocultivo. Citología funcional (posmenopáusicas). Función renal. Ecografía prostática con residuo posmiccional. Urodinamia (gold standard).Caro, invasivo, personal entrenado.Hacer en pac. con cirugía previa por incontinencia, sospecha de lesiones neurológicas, antecedentes de radioterapia pélvica.

Tratamiento

Incontinencia transitoria 

Tratamiento de la causa

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En vaginitis atrófica: óvulos con estrógenos (acetato de hidroxiestrona 1 x día x 30 días, luego 3 veces/semana).

Incontinencia de urgencia 

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Reentrenamiento vesical (aumentar la fcia. miccional) Farmacológico: 

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Imipramina 10 a 25 mg/día.(1 vez al día x la noche.Sedación) Amitriptilina 10 a 25 mg/día.(idem anterior) Oxibutinina 2.5 a 5 mg/día.(2 veces/día). Costoso Tolterodina 2 a 4 mg/día.(más selectivo por vejiga, menos por las glandulas salivales)

Incontinencia de esfuerzo 

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Rehabilitación muscular del piso pélvico (Kegel). 83 % éxito. 50 ejerc/día x 3 sem. Como mínimo Farmacológico:  

Imipramina 10 a 100 mg/día Fenilpropanolamina 50 a 100 mg/día.

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Dispositivos vaginales (pesarios).

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Cirugía (tipos 1, 2 y 3)

Incontinencia por rebosamiento 

Terazosina 1 a 10 mg/día

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Doxazosina 1 a 8 mg/día.

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Prazosín

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Antagonistas alfa o agonistas beta (betanecol)

HPB

Bibliografía  

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Rubinstein. Tratado de medicina general. Clinical guidelines for the management of incontinence. Sociedad Europea de Urología Guía clínica de incontinencia urinaria femenina. Sociedad Colombiana de Urología Up to date 13.3 www.fisterra.com