Implementasi Dan Catatan Perkembangan 2.docx

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN I : Tn”T”

Nama

Diagnosa medik : dislocation thoracal XII – lumbal I

Tgl pengkajian: 19 September 2018

No Dx

Hari/

Jam

NO RM

: 854838

Implementasi

Evaluasi

Tgl 1. Melakukan I

Kamis

13;40

pengkajian

nyeri

secara komprehensif termasuk

20/09/

lokasi, karakteristik

2018

DX.I

Hasil : nyeri pada area belakang, S : klien mengatakan nyeri

skala : 4 I

13;45

2. Mengurangi

faktor

presipitasi pada area belakang

nyeri Hasil:

O : klien namapak meringis mengurangi

aktifitas/ A : masalah belum tertasi

mobilisasi pasien 3. Mengajarkan tentang teknik non I

farmakologi:

13;50

Hasil : klien mampu melakukan teknik napas dalam I

Jam 19;20

13;56 4. Pemberikan analgetik mengurangi nyeri

untuk

Hasil : pemberian Ketorolac 30 mg/ 12 jam/ IV 14;00

5. Membina

II

hubungan

saling

Hasil : klien merasa senang dengan perawat 6. 14;10

Mengidentifikasi kecemasan

 Lakukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi,

kualitas  Kurangi

faktor

presipitasi nyeri

percaya

II

P : Lanjutkan intervensi:

tingkat

 Kontrol

lingkungan

yang

dapat

mempengaruhi

nyeri

seperti suhu ruangan,  Ajarkan tentang teknik

II

Hasil : klien mengatakan cemas

non farmakologi:

dengan keadaanya yang sekarang

 Tingkatkan istirahat

14;20 7. Membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: DX.II

Hasil : klien mengatakan selalu S : klien mengatakan selalu memikirkan tentang penyakitnya II

14;25 8. Mengajarkan pasien

memikirkan

tnetang

penyakitnya

menggunakan teknik relaksasi.

O : klien nampak gelisah

Hasil : menggunakan teknik A : masalah belum teratasi mendengarkan

musik

yang P : lanjutkan intervensi  Gunakan

disukai III

18;00

9.

Monitoring vital sign

yang menenangkan  Identifikasi

Hasil : TD :120/90 mmHg N: 79 x/I S: 36,5 ˚c P:20 x/i 10. Mengkaji kemampuan pasien

III

15;30

dalam mobilisasi Hasil : klien melakukan

III

belum mampu

mobilisasi

secara

11. Melatih pasien dalam

 Bantu pasien mengenal

kecemasan  Dorong

pasien

untuk

mengungkapkan

secara mandiri sesuai

persepsi

dan miki

yang

menimbulkan

perasaan,

Hasil : melatih klien untuk mika

III

kecemasan

pemenuhan kebutuhan ADLs

kemampuan

16;50

tingkat

situasi

mandiri 15;35

pendekatan

 Ajarkan menggunakan

ketakutan,

pasien teknik

relaksasi.

12. Melibatkan keluarga dalam membantu mobilisasi klien

DX.III Hasil : klien dibantu kakaknya S : Klien mengatakan belum untuk melakukan mobilisasi mampu untuk melakukan

mobilisasi secara mandiri O:

klien

dibantu

oleh

kakaknya A: masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi :  Monitoring vital sign  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih

pasien

pemenuhan ADLs

dalam

kebutuhan

secara mandiri

sesuai kemampuan  Dampingi

dan

Bantu

pasien saat mobilisasi dan

bantu

penuhi

kebutuhan ADLs  Ajarkan

pasien

bagaimana posisi

dan

merubah berikan

bantuan jika diperlukan  Libatkan keluarga dalam membantu klien

mobilisasi

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN II

: Tn”T”

Nama

: Diagnosa medik : dislocation thoracal XII – lumbal I

Tgl pengkajian: 19 september 2018 No

Hari/

Dx

Tgl

Jam

Jum’at I

21/09/

NO RM

: 854838

Implementasi

1. Melakukan 13;45

Evaluasi

pengkajian

nyeri

secara komprehensif termasuk

2018

lokasi, karakteristik

Jam 19;05 DX.I

Hasil : nyeri pada area belakang, S : klien mengatakan nyeri

skala : 3 I

13;50

2. Mengurangi

faktor

presipitasi berkurang

nyeri Hasil:

O : klien nampak mengurangi

aktifitas/

tersenyum

mobilisasi pasien 3. Mengajarkan tentang teknik non A : masalah teratasi I

farmakologi:

13;55

Hasil : klien mampu melakukan teknik napas dalam

I

14:00 4. Pemberikan analgetik mengurangi nyeri

untuk

Hasil : pemberian Ketorolac 30 mg/ 12 jam/ IV II

14;20

5. Membina

hubungan

saling

percaya Hasil : klien merasa senang dengan perawat 6.

II 14;25

Mengidentifikasi kecemasan

tingkat

P : pertahankan intervensi:  Lakukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif termasuk

lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas  Kurangi

faktor

presipitasi nyeri  Kontrol yang

lingkungan dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

II

Hasil : klien mengatakan cemas

 Ajarkan

dengan keadaanya yang sekarang

teknik

14;35 7. Membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

non

farmakologi:  Tingkatkan istirahat  Berikan

kecemasan

II

tentang

Hasil : klien mengatakan selalu

untuk

memikirkan tentang penyakitnya

nyeri:

14;45 8. Mengajarkan pasien

analgetik mengurangi

DX.II

menggunakan teknik relaksasi.

S

:

klien

mengatakan

Hasil : menggunakan teknik selalu memikirkan tnetang mendengarkan

III

18;00

9.

musik

yang penyakitnya

disukai

O : klien nampak gelisah

Monitoring vital sign

A : masalah belum teratasi

Hasil : TD :110/80 mmHg

P : lanjutkan intervensi

N: 80 x/i S: 36,3 ˚c P:20 x/i 10. Mengkaji kemampuan pasien

III

15;00

dalam mobilisasi Hasil : klien melakukan

15;35

belum mampu

mobilisasi

secara

11. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Hasil : melatih klien untuk mika dan miki

III

16;50

yang menenangkan  Identifikasi

mandiri III

 Gunakan pendekatan

12. Melibatkan keluarga dalam membantu mobilisasi klien Hasil : klien dibantu kakaknya untuk melakukan mobilisasi

tingkat

kecemasan  Bantu

pasien

mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan,

persepsi  Ajarkan

pasien

menggunakan teknik relaksasi.

DX.III S : Klien mengatakan belum

mampu

melakukan

untuk

mobilisasi

secara mandiri O:

klien dibantu oleh

kakaknya A: masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi :  Monitoring vital sign  Kaji

kemampuan

pasien

dalam

mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

ADLs

secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu

penuhi

kebutuhan ADLs  Ajarkan

pasien

bagaimana posisi

merubah

dan

berikan

bantuan

jika

diperlukan  Libatkan dalam

keluarga membantu

mobilisasi klien

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN III

: Tn”T”

Nama

: Diagnosa medik : dislocation thoracal XII – lumbal I

Tgl pengkajian: 19 september 2018 No Hari/Tgl

Jam

NO RM

: 854838

Implementasi

Evaluasi

Dx Sabtu II

22/09/

Jam 09;45 07;00 1. Membina

hubungan

saling

percaya

2018

S : klien mengatakan selalu

Hasil : klien merasa senang II

dengan perawat

07;15 2.

tingkat

dengan keadaanya yang sekarang

situasi

pasien

yang

mengenal

menimbulkan

kecemasan Hasil : klien mengatakan selalu memikirkan tentang penyakitnya II

07:35

Hasil : menggunakan teknik mendengarkan

musik

yang

disukai III

5.

O : klien nampak gelisah

P : lanjutkan intervensi  Gunakan pendekatan yang menenangkan  Identifikasi

tingkat

kecemasan  Bantu

pasien

mengenal

situasi yang menimbulkan

4. Mengajarkan pasien menggunakan teknik relaksasi.

06;00

tnetang

A : masalah belum teratasi

Hasil : klien mengatakan cemas 07;24 3. Membantu

memikirkan penyakitnya

Mengidentifikasi kecemasan

II

DX.II

Monitoring vital sign Hasil : TD :120/80 mmHg N: 80 x/i S: 36,4 ˚c P:20 x/i

kecemasan  Dorong

pasien

untuk

mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi  Ajarkan menggunakan relaksasi.

pasien teknik

III

6. Mengkaji kemampuan pasien 07;40

dalam mobilisasi Hasil : klien melakukan

III

belum mampu

mobilisasi

secara S : Klien mengatakan belum

mandiri 08;00

III

7. Melatih pasien dalam

mampu

untuk

melakukan

mobilisasi secara mandiri

pemenuhan kebutuhan ADLs

O: klien dibantu oleh kakaknya

secara mandiri sesuai

A: masalah belum teratasi

kemampuan

P : lanjutkan intervensi :

Hasil : melatih klien untuk mika

 Monitoring vital sign

dan miki

 Kaji

8. Melibatkan keluarga dalam 08;20

DX.III

membantu mobilisasi klien

kemampuan

pasien

dalam mobilisasi  Latih

pasien

dalam

Hasil : klien dibantu kakaknya

pemenuhan

untuk melakukan mobilisasi

ADLs secara mandiri sesuai

kebutuhan

kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan  Libatkan keluarga dalam membantu mobilisasi klien