Id Desa Membangun 2019.docx

ID DESA KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2019 KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI LEMBAR PERSETUJUAN Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa Bungbulang Kecamatan Bungbulang Kabupaten Garut Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik. Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan. Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa. SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA. Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini. Kepala Desa,

(......................................) Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas IP1

Nama Petugas

DADAN GUSNANDAR

IP2

Tanggal

8 APRIL 2019

IP3

No. Telepon Rumah / Hp

085223791993

Tanda Tangan Petugas

(DADAN GUSNANDAR)

Koding (Diisi Petugas)

I. IDENTITAS DESA 101 Nama Informan 102 Jabatan 103 No. Telepon Rumah / Hp /e mail 104 Tanggal Lahir Informan 105 Jenis Kelamin Informan 106 107 108 109

Nama Nama Nama Nama

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa

110 Titik Koordinat Desa Alamat Lengkap Kantor Desa 111 Terdapat Kantor Desa

112

Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota a. Nama Plt/Kepala Desa

b. Jenis Kelamin Plt/Kepala Desa 113 No. Telepon Rumah / Hp Kepala Desa 114 No. Telepon Kantor Desa 115 Alamat Email Desa 116 117 118 119 120

Tanggal ……….. Bulan ……………… Tahun …………….. 1. Laki -laki 2. Perempuan

[] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Lintang :

Bujur :

1. Ada, di Wilayah Desa 2. Ada, di Luar Wilayah Desa 0. Tidak ada Kantor Desa

[]

1. Ada 0. Tidak Ada

[]

1. Laki -laki 2. Perempuan

[]

Alamat Akun Facebook Desa Alamat Akun Instagram Desa Alamat Akun Twitter Desa Alamat Web Desa Pendidikan Terakhir Plt/Kepala Desa

1. Tamat S3 2. Tamat S2 3. Tamat S1 / DIV 4. Tamat D III 5. Tamat SMA/Sederajat 6. Tamat SLTP/Sederajat 7.Tamat SD/Sederajat 8.Tidak Tamat SD/Sederajat 0.Tidak Sekolah 121 Lama Menjabat sebagai Plt/Kepala Desa …… Tahun. ( bila Plt/Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) 122 Pendidikan Terakhir Plt/Sekretaris Desa 1. Tamat S3 2. Tamat S2 3. Tamat S1 / DIV 4. Tamat D III 5. Tamat SMA/Sederajat 6. Tamat SLTP/Sederajat 7.Tamat SD/Sederajat 8.Tidak Tamat SD/Sederajat 0.Tidak Sekolah 123 Lama Menjabat sebagai Plt/Sekretaris Desa …… Tahun. ( bila Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) 124 Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut : Aparatur a. Plt/Sekretaris Desa b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum c. Kepala Urusan Keuangan d. Kepala Urusan Perencanaan e. Kepala seksi pemerintahan f. Kepala seksi kesejahteraan g. Kepala seksi pelayanan h. Staf petugas Desa i. BPD dan Anggota j. LPM dan Anggota k. TP. PKK Desa l. Kepala Dusun m. Ketua RW/LK n. Ketua RT

Jumlah Laki Koding Jumlah Perempuan Laki [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang [ ][ ] __________ __________ Orang Orang II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI

DATA GEOGRAFI

[]

[ ][ ]

[]

[ ][ ] Koding [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] Diisi Petugas

LUAS WILAYAH 201 Total Luas Wilayah Desa 202 Hutan Desa

2 2 ___________________ km (1 km = 100 Hektar) 2 2 = 100 Hektar) ___________________ km (1 km

[ ][ ],[ ][ ] [ ][ ],[ ][ ]

DATA TOPOGRAFI 203 Jenis Wilayah Desa

1. Dataran Rendah

2. Dataran Tinggi / Pegunungan

3. Kepulauan

[]

DATA DEMOGRAFI PENDUDUK 204 205 206 207 208

Jumlah Total Penduduk Jumlah Penduduk Laki-laki Jumlah Penduduk Perempuan Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2019 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2019 Kepala Keluarga

209 Jumlah Total Kepala Keluarga 210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan 211 Jumlah Keluarga Miskin

___________________________ Jiwa ___________________________ Jiwa ___________________________ Jiwa ___________________________ Jiwa ___________________________ Jiwa ___________________________ KK ___________________________ KK ___________________________ KK

[ [ [ [ [

][ ][ ][ ][ ][

][ ][ ][ ][ ][

][ ][ ][ ][ ][

] ] ] ] ]

[ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia a. <1 tahun b. 1-4 tahun 212 c. 5-14 tahun d. 15-39 tahun

___________________________ Jiwa ___________________________ Jiwa ___________________________ Jiwa ___________________________ Jiwa ___________________________ Jiwa ___________________________ Jiwa Koding Jumlah Perempuan [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa

e. 40-64 tahun f. 65 tahun ke atas Jumlah Penduduk Berdasarkan Jumlah Laki Pekerjaan Laki a. Petani _______________ Jiwa b. Nelayan _______________ Jiwa c. Buruh tani/buruh nelayan _______________ Jiwa d. Buruh pabrik _______________ Jiwa e. PNS _______________ 213 f. Pegawai swasta Jiwa _______________ Jiwa g. Wiraswasta / pedagang _______________ Jiwa h. TNI _______________ Jiwa i. POLRI _______________ Jiwa j. Dokter Swasta/ Honorer _______________ Jiwa k. Bidan Swasta/ Honorer _______________ Jiwa l. Perawat Swasta/ Honorer _______________ Jiwa m. Lainnya _______________ Jiwa Data warga penyandang kebutuhan Jumlah Laki Koding khusus Laki Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus, 214 _______________ [ ][ ][ ] (contoh tunanetra, tunarungu, tunawicara, dll : Jiwa tidak III. DIMENSI SOSIAL termasuk gila atau penyakit jiwa KESEHATAN lainnya) Ketersediaan Sarana Kesehatan a. Apa Sarana kesehatan yang terdekat di Desa ? (Jawaban hanya 1)

Jumlah Perempuan _______________ Jiwa

[ [ [ [

][ ][ ][ ][

][ ][ ][ ][

] ] ] ]

[ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [

Koding ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] ][ ][ ] Koding

[ ][ ][ ] Diisi Petugas

Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Ibu dan Anak Rumah Sakit Bersalin Puskesmas Pustus Poskesdes Polindes Tempat Praktek Dokter Klinik Dokter ___________ Meter

[ ][ ][ ]

___________ Menit

[ ][ ][ ]

a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 302 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? Rumah Sakit Bersalin

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter ___________ Menit

[] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa ? 303 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? Puskesmas Rawat inap a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 304 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? Puskesmas Tanpa Rawat Inap a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 305 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ?

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter ___________ Menit

[] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter ___________ Menit

[] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter ___________ Menit

[] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

301

b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a) c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a) Ketersediaan Rumah Sakit

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

[]

Puskesmas Pembantu a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 306 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ?

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter

[] [ ][ ][ ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? Rumah Bersalin a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 307 b. Berapa meter jarak ke Rumah bersalin terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? Poliklinik/Balai Pengobatan

___________ Menit

[ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter ___________ Menit

[] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 308 b. Berapa meter jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? Tempat Praktek Dokter a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 309 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ?

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter ___________ Menit

[] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter

[] [ ][ ][ ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? Tempat Praktek Bidan a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ?

___________ Menit

[ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter ___________ Menit

[] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter ___________ Menit

[] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak ___________ Orang

[] [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak ___________ Orang

[] [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak ___________ Orang

[] [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak ___________ Meter ___________ Menit

[] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [] []

310 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ?

311

312

313

314

315

Apotik a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? b. Berapa meter jarak ke Apotek terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? b. Jika ya, berapa jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? b. Jika ya, berapa jumlah dokter di Desa ? Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? b. Jika ya, berapa jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan ? Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? b. Berapa meter jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa masih berfungsi / aktif ? e.Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil yang akan melahirkan ?

a. Berapa jumlah Posyandu di Desa ? b. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali dalam setahun c. Berapaterakhir jumlah ?posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih dalam setahu 316 terakhir ? d. Apakah mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu ? e. Sumber pembiayaan kegiatan Posyandu

1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak ___________ Unit ___________ Unit ___________ Unit 1. Ya 0. Tidak 1. Iuran bulanan Masyarakat 2. APBDes 3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes 4. Lainnya ___________________

Tingkat Kepesertaan BPJS a. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan Kesehatan ___________ Orang Nasional/ Kartu Indonesia Sehat (KIS) ? 1. Ya, Sebagian Besar 317 b. Apakah warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS ? 2. Ya, Sebagian Kecil 0. Tidak c. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesda ? ___________ Orang Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak 318 b. Jika ya, Berapa jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 ___________ Kasus 2019 ? a. Apakah terdapat kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak 319 b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kasus a. Apakah terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak 320 b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 ___________ Kasus 2019 ? a. Apakah terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak 321 b. Jika ya, berapa jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kasus a. Apakah terdapat kejadian luar biasa penyakit di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak 322 b. Kejadia luar biasa penyakit apa yang terjadi di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? Penyakit ___________

[] [] [] [] []

[ ][ ][ ][ ] [] [ ][ ][ ][ ] [] [ ][ ] [] [ ][ ] [] [ ][ ] [] [ ][ ] []

Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan) a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK ? 323 b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa Tahun 2018 - 2019 ? c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan (0-23 Bulan) di Desa 2018 - 2019 ?

___________ Rumah Tangga ___________ Orang ___________ Anak

[ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan a. Berapa jumlah anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Normal (Hijau) selama Tahun 2018 - 2019 ? 324 b. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) selama Tahun 2018 - 2019 c. Berapa jumlah Anak 0-23?Bulan yang memiliki Pertumbuhan Terindikasi Stunting (Merah) selama Tahun 2018 2019 ? Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 PHK 325 Ibu Hamil a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan selama Tahun 2018 - 2019 ?b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari selama Tahun 2018 - 2019 ? Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali selama c. Berapa Jumlah Ibu Tahun 2018 - 2019Ibu ? Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali selama d. Berapa Jumlah Tahun 2018 2019 ? Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) selama Tahun 2018 e. Berapa Jumlah Ibu

-f. 2019 ? Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan Berapa selama Tahun 2018 g. Berapa Jumlah Ibu- 2019 Hamil?Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) selama Tahun 2018 - 2019 ? Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan h. Berapa selama Tahun 2018 2019 ? Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama i. Berapa Tahun 2018 - 2019 ? j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 2019 ? k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ?

___________ Anak

[ ][ ]

___________ Anak

[ ][ ]

___________ Anak

[ ][ ]

___________ Orang

[ ][ ]

___________ ___________ ___________ ___________

[ [ [ [

Orang Orang Orang Orang

][ ][ ][ ][

] ] ] ]

___________ Orang

[ ][ ]

___________ Orang

[ ][ ]

___________ Orang

[ ][ ]

___________ Rumah Tangga

[ ][ ]

___________ Rumah Tangga ___________ Orang

[ ][ ] [ ][ ]

326 Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun) a. Berapa Jumlah Anak Usia > 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap selama Tahun 2018 - 2019Anak ? yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan selama Tahun 2018 - 2019 ? b. Berapa Jumlah c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2018 - 2019Orang ? d. Berapa Jumlah Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018 - 2019Orang ? e. Berapa Jumlah Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018 -f. 2019 ? Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2018 - 2019 ? g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2018 - 2019 ? h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2018 - 2019 ? i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2018 - 2019 ? j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ? k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 -l. 2019 ? Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2018 Berapa 2019 ? m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun Usia 2018>- 2019 ? 327 Anak 2-6 Tahun

328

329

330

331

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun selama Tahun 2018 - 2019 ? b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD selama Tahun 2018 - 2019 ? PENDIDIKAN Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah a. Berapa jumlah SD /MI di Desa ? b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SD / MI ? c. Berapa meter jarak ke SD / MI terdekat ? e. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? a. Berapa jumlah SMP / MTs di Desa ? b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs ? c. Berapa meter jarak ke SMP / MTs terdekat ? d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? a. Berapa jumlah SMU / MA/ SMK di Desa ? b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK ? c. Berapa meter jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat Data Tingkat Pendidikan Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa

a. Apakah terdapat anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 b. Jika? Ya, Berapa jumlah anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018terdapat ? a. Apakah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama 333 tahun ? b. Jika 2018 Ya, Berapa jumlah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? Non-Formal Usia 3-5 tahun Akses Ke Pendidikan a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? b. Berapa jumlah Pos PAUD di Desa ? 334 c. Berapa meter jarak ke Pos PAUD terdekat ? d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? e. Berapa jumlah guru PAUD/TK/ RA/BA di Desa ? 332

___________ Anak ___________ Anak

[ ][ ] [ ][ ]

___________ Anak

[ ][ ]

___________ Orang

[ ][ ]

___________ Orang

[ ][ ]

___________ Kali

[ ][ ]

___________ Kali ___________ Kali

[ ][ ] [ ][ ]

___________ Rumah Tangga

[ ][ ]

___________ Rumah Tangga ___________ Anak ___________ Anak

[ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

___________ Orang

[ ][ ]

___________ Anak ___________ Anak

[ ][ ] [ ][ ]

___________ Unit ___________ Orang ___________ Meter ___________ Menit ___________ Unit ___________ Orang ___________ Meter ___________ Menit ___________ Unit ___________ Orang ___________ Meter ___________ Menit 1. 2. 3. 4. 5.

Tamat Sarjana/D1/D3/Sederajat Tamat SMA/Sederajat Tamat SMP/ Sederajat Tamat SD/Sederajat Tidak tamat SD/ Sederajat

0. Tidak Sekolah 1. Ya 0. Tidak ___________ Anak 1. Ya 0. Tidak ___________ Anak 1. Ya 0. Tidak ___________ Unit ___________ Meter ___________ Menit ___________ Orang

[ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

[]

[] [ ][ ] [] [ ][ ] [] [] [ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ]

335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, dan C di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [] a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa ? ___________ Unit 336 b. Berapa meter jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan ___________ Meter terdekat ? Apakah ke terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 337 khusus 1. Ya 0. Tidak [] Akses Pengetahuan a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat yang beroperasi 1. Ya 0. Tidak [] 338 di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" Desa lanjut ke pertanyaan 339)perpustakaan Desa / taman bacaan b. Apakah masyarakat memanfaatkan fasilitas 1. Ya 0. Tidak [] masyarakat ? MODAL SOSIAL a. Apakah terdapat kebiasaan gotong royong warga di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" 1. Ya 0. Tidak [] 339 lanjut ke pertanyaan b. Berapa kali340) kegiatan gotong royong warga dilaksanakan di Desa dalam setahun ? ___________ Kali/Tahun [ ][ ] 340 Apakah tersedia ruang publik terbuka yang diamanfaatkan warga untuk bersantai / bermain 1. Ya 0. Tidak [] tanpa perlu membayar : lapangan terbuka, taman, alun alun, dll) ? 341 (misal Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di Desa, seperti (setiap pertayaan 341.a - 341.k harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak") Perkumpulan / Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi kegiatan / Tahun Koding a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] b. PKK 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] ternak i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] wanita k. Lainnya, sebutkan 1. Ya 0. Tidak [] ___________ Kali/Tahun [ ][ ] ____________________ a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah Desa ? (Jika jawabannya 1. Ya 0. Tidak [] "tidak" lanjut ke 342 pertanyaan 343) b. Berapa kali musyawarah Desa diselenggarakan dalam satu tahun terakhir ? ___________ Kali [ ][ ] c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [] a. Berapa Jumlah fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? ___________ Unit [ ][ ] a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? ___________ Unit [ ][ ] a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? ___________ Unit [ ][ ] ___________ Unit [ ][ ] 343 a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? ___________ Unit [ ][ ] a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? ___________ Unit [ ][ ] a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya ? Sebutkan_______________________ ___________ Unit [ ][ ] b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [] c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olahraga di Desa ? ___________ Kelompok [ ][ ] 344 Apakah warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [] 345 Berapa jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi Sehari-hari di Desa ? ___________ Bahasa [ ][ ] 346 Apakah terdapat warga di Desa yang menganut agama di bawah ini : (setiap pertanyaan 346.a - 346.g harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atauyang "Tidak") a. Warga menganut agama Islam 1. Ya 0. Tidak [] b. Warga yang menganut agama Kristen c. Warga yang menganut agama Katolik d. Warga yang menganut agama Buddha e. Warga yang menganut agama Hindu f. Warga yang menganut agama Kong Hu Cu g. Warga yang menganut agama lain, Sebutkan ____________________

1. Ya 0. Tidak [ 1. Ya 0. Tidak [ 1. Ya 0. Tidak [ 1. Ya 0. Tidak [ 1. Ya 0. Tidak [ 1. Ya 0. Tidak [ 347 Apakah terdapat tempat ibadah : (setiap pertanyaan 347.a - 347.f harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak") a. Terdapat Masjid di Desa 1. Ya 0. Tidak [ b. Terdapat Gereja Kristen di Desa 1. Ya 0. Tidak [ c. Terdapat Gereja Katolik di Desa 1. Ya 0. Tidak [ d. Terdapat Wihara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ e. Terdapat Pura di Desa 1. Ya 0. Tidak [ f. Terdapat Litang / Kelenteng 1. Ya 0. Tidak [ 348 Apakah agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa ? 1. Islam

a. Apakah terdapat kelompok seni adat dan budaya di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke 349 pertanyaan 350) b. Jika ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir c. Berapa? jumlah kelompok kegiatan seni di Desa ?

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kristen Katolik Budha Hindu Konghuchu Lainnya, sebutkan ____________ 1. Ya

0. Tidak

___________ Kali ___________ Kelompok

] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

[]

[] [ ][ ] [ ][ ]

350 Apakah mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu di Desa ?

351 352 353

354

355

a. Kelahiran b. Kematian c. Perkawinan d. Lainnya, Sebutkan _____________ Keamanan Warga Apakah terdapat warga di Desa yang melakukan kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan lingkungan (Poskamling) Apakah terdapat warga di? Desa yang berinisiatif dan berpartisipasi dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan (Siskamling) ? a. Apakah terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 354) jenis konflik dan jumlah kejadian dalam setahun terakhir. b. Jika ada sebutkan b1. Jumlah kejadian Konflik antar kelompok masyarakat b2. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa b3. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat keamanan b4. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah b5. Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda b6. Jumlah kejadian Konflik antarsuku b7. Jumlah kejadian Konflik antaragama b8. Jumlah kejadian Konflik lainnya, Sebutkan __________________ a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa diselesaikan secara damai ? b. Jika Ya, siapa yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian konflik ? b1. Peranan aparat keamanan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal b2. Peranan aparat pemerintah menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal b3. Peranan tokoh masyarakat menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal b4. Peranan tokoh agama menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal b5. Peranan tokoh lainnya menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal b6. Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal Apakah terdapat Penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan ritual upacara, dll ?)tindak kejahatan sebagai berikut yang terjadi di Desa selama setahun terakhir ? a. Apakah terdapat a1. Terdapat tindak kejahatan pencurian

1. Ya 1. Ya 1. Ya

0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak

[] [] []

1. Ya

0. Tidak

[]

1. Ya

0. Tidak

[]

1. Ya

0. Tidak

[]

1. Ya

0. Tidak

a2. Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan a3. 356 a4. a5. a6. a7. a8.

Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat

tindak tindak tindak tindak tindak tindak

kejahatan kejahatan kejahatan kejahatan kejahatan kejahatan

penganiayaan pembakaran perkosaan penyalahgunaan / peredaran narkoba perjudian pembunuhan

a9. Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang b. Dari berbagai tindak kejahatan di Desa, tindak kejahatan mana yang paling sering terjadi di Desa ? Kesejahteraan Sosial

Jumlah Kejadian

[] Koding

___________ Kasus ___________ Kasus ___________ Kasus 1. Ya 0. Tidak

[ [ [ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ] ] ]

1. 1. 1. 1. 1. 1.

[ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ]

___________ ___________ ___________ ___________

Ya Ya Ya Ya Ya Ya

0. 0. 0. 0. 0. 0.

Kasus Kasus Kasus Kasus

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

1. Ya

0. Tidak

[]

1. Ya

0. Tidak

[]

1. Ya

0. Tidak

[]

1. 1. 1. 1. 1. 1.

0. 0. 0. 0. 0. 0.

[ [ [ [ [ [

Ya Ya Ya Ya Ya Ya

1. Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

0. Tidak

______________

] ] ] ] ] ]

[] []

a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [] 357 b. Jika ada, berapa jumlah SLB yang terdapat di Desa ? [] ___________ Unit c. Berapa jarak tempuh menuju ke SLB terdekat ? [ ][ ][ ] ___________ Km 358 Apakah terdapat penyandang masalah kesejateraan sosial sebagai berikut : (setiap pertanyaan 358.a - 358.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban atau "Tidak") a. Terdapat"Ya" Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan 1. Ya 0. Tidak [] b. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar 1. Ya 0. Tidak [] c. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan 1. Ya 0. Tidak [] d. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar 1. Ya 0. Tidak [] e. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan 1. Ya 0. Tidak [] NAPZA f. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar 1. Ya 0. Tidak [] g. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis 1. Ya 0. Tidak [] h. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK 1. Ya 0. Tidak [] 359 Berapa jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? [] ___________ Orang PERMUKIMAN Akses Air Bersih dan Air Minum 360 Sumber air untuk minum yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 360.a - 360.i harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak") a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan 1. Ya 0. Tidak [] b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) 1. Ya 0. Tidak [] c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [] d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [] e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [] f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [] g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [] h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [] i. Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan __________________ 1. Ya 0. Tidak [] 361 Bagaimana cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli []

362 Sumber air untuk mandi/cuci yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 362.a - 362.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau a. Air "Tidak") untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran 1. Ya 0. Tidak [] (PAM/PDAM) b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [] c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [] d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [] e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [] f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [] g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [] h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [] ________________ Akses Sanitasi 363 Di manakah sebagian besar Warga di Desa BAB (Buang Air Besar) ? (jawaban hanya satu 1. Jamban Sendiri pilihan) 2. Jamban Bersama 3. Jamban Umum 4. Bukan Jamban 364 Di manakah sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? (jawaban hanya satu 1. Tempat Sampat kemudian diangkut pilihan) 2. Dalam lubang atau dibakar 3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut 4. Drainase (Got/Selokan) 365 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak 366 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair atau air kotor 1. Lubang Resapan Lubang Tanah Tertutup 2. Drainase (Got/Selokan) 3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut 4. Lubang Tanah Terbuka 5. Lainnya, Sebutkan ___________ 367 368 369 370

Akses Listrik a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari PLN ? b. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN ? Berapa jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? Apakah terdapat sumber energi terbarukan (tenaga angin, air, matahari,dll) yang dimanfaatkan warga sebagai sumber terdapat listrik di Desa ? Apakah Penerangan di Jalan Utama di Desa ?

Akses Informasi & Komunikasi 371 Bagaimana Sinyal telepon seluler/handphone di Desa?

___________ Keluarga ___________ Keluarga ___________ Keluarga 1. Ya

0. Tidak

[]

[]

[]

[]

[ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ] []

0. Tidak Ada 1. Ada, PLN 2. Ada, Non PLN

[]

0. Tidak Ada Sinyal 1. Sinyal Kuat 2. Sinyal Lemag

[]

372 Operator / Provider telepon seluler apa yang sinyalnya dapat diterima di Desa ?

373 374 375 376 377

378

a. Operator / provider telepon seluler Telkomsel b. Operator / provider telepon seluler Indosat c. Operator / provider telepon seluler XL d. Operator / provider telepon seluler lainnya, Sebutkan _____________ Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI Daerah ? Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta ? Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri ? Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? Apakah warga Desa memiliki akses internet ? Apakah Desa memiliki sarana informasi sebagai berikut : a. Informasi Desa ada di Papan informasi b. Informasi Desa Website c. Sarana informasi Lainnya, Sebutkan ___________________

1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

1. Ya 1. Ya 1. Ya

0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0.

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak

IV DIMENSI EKONOMI Keragaman Produksi Masyarakat DesaSumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa ? (jawaban hanya satu 1. Pertanian (perkebunan, peternakan, 401 Apa pilihan) perikanan) 2. Industri 3. Perdagangan, Transportasi dan Jasa 4. Pariwisata 5. Lainnya, Sebutkan ___________ 402 Apakah terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak 403 Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami perubahan (meningkat/menurun) 1. Ya Terdapat Peningkatan dibanding setahun 0. Ya Terdapat Penurunan yang lalu ? a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" 1. Ya 0. Tidak lanjut ke 404 pertanyaan 405) b. Jika Ya, Apakah terdapat perubahan (meningkat/menurun) produksi hasil tangkapan laut 1. Ya Terdapat Peningkatan dibanding setahun 0. Ya Terdapat Penurunan yang lalu ?Jumlah industri mikro dan kecil yang ada di Desa ? a. Berapa ___________ Unit 405 b. Berapa Jumlah industri menengah yang ada di Desa ? ___________ Unit Akses Ke Pusat Perdagangan a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak 406 b. Berapa Km jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? ___________ Km

[ [ [ [ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ] ] ] ]

[] [] []

[]

[] [] [] [] [ ][ ] [ ][ ] [] []

407 Berapa jumlah pasar dengan bangunan permanen di Desa ? 408 Berapa jumlah pasar dengan bangunan semi permanen di Desa ? a. Apakah terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 409 b. Berapa jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? 410 Berapa jumlah toko / warung kelontong di Desa ?

___________ Unit ___________ Unit 1. Ya 0. Tidak ___________ Unit ___________ Unit 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak

411 Apakah terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? a. Apakah terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, wisma)di Desa 412 b. Berapa meter jarak ke hotel / penginapan terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? 413 Apakah terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas di Desa ? 414 Apakah terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 415 Bahan Bakar apa yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ?

416 Apakah ada Bahan bakar Lainnya yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ? / Logistik Akses Distribusi Ketersediaan Koding Apakah terdapat kantor pos / pos 417 1. Ya 0. Tidak [] pembantu / rumah posApakah / pos keliling di pelayanan Desa ? terdapat jasa 418 a. 1. Ya 0. Tidak [] ekspedisi swasta (pengiriman barang) di Desa ? Akses Lembaga Keuangan 419 Apakah terdapat Bank Umum Pemerintah 1. Ya 0. Tidak [] (BRI, BNI, BTN, dll di Desa Apakah terdapat Bank ?Swasta (Danamon, 420 BPD, 1. Ya 0. Tidak [] BCA, Niaga, dllterdapat di Desa ?Bank Perkreditan Rakyat (BPR) termasuk BPR Syariah di Desa? 421 Aapakah Apakah terdapat fasilitas kredit yang diterima warga Desa selama setahun terakhir, berupa : a. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) 422 b. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan Pangan dan Energi) c. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) d. Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya, Sebutkan ______________________ Ketersediaan Lembaga Ekonomi 423 Berapa jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? a1. Apakah terdapat BUMDesa di Desa ? a2. Apa Nama BUMDesa yang ada di Desa ? a3. Apakah terdapat BUMDesa Bersama ? a4. Apa Nama BUMDesa Bersama b1. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Pelayanan Umum ? 424 b2. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Jasa Penyewaan ? b3. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Broker / Usaha Perantara ? b4. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Perdagangan / Pabrik / Trading ? b5. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Usaha Bersama / Holding ? b6. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Bisnis keuangan/ Finansial ? c1. Berapa Omset BUMDesa 1 Tahun Terakhir ? c1. Berapa Omset BUMDesa Bersama 1 Tahun Terakhir ? Keterbukaan Wilayah 425 Apakah di Desa terdapat Angkutan Umum ? (jawaban hanya satu pilihan)

426 Apakah Angkutan Umum yang Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 427 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum yang Utama ?

___________ Meter ___________ Menit 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak

[] [] [] [] [] [] [] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [] []

1. Gas Kota 2. Bio Gas 3. LPG 3 Kg 4. LPG > 3 Kg 5. Batu Bara 6. Kriket 7. Minyak Tanah 8. Kayu Bakar 9. Lainnya, Sebutkan _________ Sebutkan _________ Jarak Terdekat

[]

Koding

___________ Meter

[ ][ ][ ]

___________ Meter

[ ][ ][ ]

___________ Meter

[ ][ ][ ]

___________ Meter

[ ][ ][ ]

1. Ya

0. Tidak

[]

1. 1. 1. 1.

0. 0. 0. 0.

[ [ [ [

Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak

___________ Unit 1. Ya 0. Tidak

] ] ] ]

[ ][ ] []

1. Ya

0. Tidak

[]

1. 1. 1. 1. 1. 1.

0. 0. 0. 0. 0. 0.

[ [ [ [ [ [

Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

1. Ada, dengan trayek tetap 2. Ada, tanpa trayek tetap 3. Tidak ada angkutan umum 1. Ya 0. Tidak 1. Siang dan Malam Hari 0. Hanya Siang Hari

428 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih ? (jawaban 1. Sepanjang Tahun hanya satu 2. Sepanjang Tahun Kecuali Saat pilihan) Tertentu 3. Tidak dapat dilalui sepanjang Tahun 429 Apa Jenis Permukaan Jalan di Desa yang Terluas ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Aspal / Beton 2. Diperkeras (Kerikil, Batu dll) 3. Tanah 4. Lainnya, Sebutkan___________ 430 Bagiamana Kualitas Permukaan Jalan di Desa ? 1. Baik 2. Rusak Sedang 3. Rusak Parah

] ] ] ] ] ]

Rp _________________________ Rp __ _________________________ __ [] [] [] []

[]

[]

V DIMENSI EKOLOGI Kondisi Linkungan 501 Apakah Sumber Air Tersedia Sepanjang Tahun di Desa ?

1. Ya, Sepanjang Tahun 2. Ya, Kecuali saat Tertentu / Kemarau 3. Tidak Tersedia Sumber Air

[]

502 Apakah terjadi pencemaran lingkungan hidup di Desa selama setahun terakhir ? a. Terjadi pencemaran air di Desa

1. Ya 0. Tidak b. Terjadi pencemaran tanah di Desa 1. Ya 0. Tidak c. Terjadi pencemaran udara di Desa 1. Ya 0. Tidak 503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga akibat pencemaran lingkungan di Desa ? 1. Menyebabkan Gangguan Kesehatan Ringan 2. Menimbulkan penyakit / Infeksi 504 Apakah Terdapat sungai di Desa yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha ? 505 Apakah Terdapat perencanaan tata ruang Desa ? 506 Apakah Terdapat perubahan penggunaan lahan di Desa dari sektor pertanian menjadi nonpertanianBencana ? Potensi 507 Seberapa sering kejadian/bencana alam yang terjadi selama 3 tahun terakhir ? a. Frekuensi Kejadian Bencana Tanah Longsor b. Frekuensi Kejadian Bencana Banjir c. Frekuensi Kejadian Bencana Gempa Bumi d. Frekuensi Kejadian Bencana Tsunami e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan g. Frekuensi Kejadian Bencana Gunung Meletus h. Frekuensi Kejadian Bencana Kebakaran Hutan 508 i. Frekuensi Kejadian Bencana Kekeringan Lahan j. Frekuensi Kejadian Bencana Lainnya Apakah terdapat fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam di Desa ? a. Peringatan Dini Bencana b. Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami c. Perlengkapan Keselamatan d. Jalur Evakuasi

[] [] [] []

3. Menimbulkan Kematian 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak

___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________

Kali/Tahun Kali/Tahun Kali/Tahun Kali/Tahun Kali/Tahun Kali/Tahun Kali/Tahun Kali/Tahun Kali/Tahun Kali/Tahun

[] [] []

[ [ [ [ [ [ [ [ [ [

][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][

] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

1. Ya 1. Ya 1. Ya

0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak

[] [] []

1. Ya

0. Tidak

[]

1. Ya

0. Tidak

VI AKTIVITAS Desa 601 602 603 604 605

a. Apakah terdapat pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa ? b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader Posyandu/ Kader Kesehatan) yang Aktif ? Jumlah anggota TPMD (Tim Pertimbangan Musyawarah Desa) yang Aktif ? Berapa Apakah terdapat kebun gizi di Desa yang dikelola dan dimanfaatkan secara bersama oleh Masyarakat Desa ?pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat di Desa Sebutkan Sumber

[]

___________ Kali/Tahun

[ ][ ]

___________ Orang

[ ][ ]

___________ Orang 1. Ya 0. Tidak

[ ][ ] []

1. 2. 3. 606 Apakah Terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang Kesehatan dan Pendidikan ? VII SUMBER PENDAPATAN DESA a. Berapa Sumber Dana Pendapatan Asli Desa? b. Berapa Total Dana Desa (DD) Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? c. Berapa Sumber Dana Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi DaerahKabupaten/Kota 701 Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Alokasi Dana Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? d. Berapa Total e. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? f. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? g. Berapa Total Sumber Dana Lainnya Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

1. Ya 0. Tidak Tahun 2018 Rp ___________________________ Rp ___________________________ Rp

Rp ___________________________ ___________________________ Rp ___________________________ Rp ___________________________ Rp VIII ASET/ KEKAYAAN DESA ___________________________ a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 702 d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? Sebutkan ____________________ e. Apakah Terdapat Pasar Hewan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian di Desa ? 1. Ya 0. Tidak h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? Sebutkan _____________________ 1. Ya 0. Tidak i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? Sebutkan _____________________ 1. Ya 0. Tidak Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui : a. Papan informasi 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 703 b. Musyawarah Desa c. Website 1. Ya 0. Tidak d. Lainnya, Sebutkan _____________ 1. Ya 0. Tidak

[] Tahun 2019 Rp _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ Rp _________________________ _________________________ Rp __ __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ __ [] [ [ [ [

] ] ] ]

[ [ [ [

] ] ] ]

[ [ [ [

] ] ] ]

IX TOTAL BELANJA APBDes Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 dan 2019 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? b. Berapa Total Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? 704 c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2018 ? e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2018 ? f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2018 ? a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? b. BerapaTotal Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? 705 c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2019 ? e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2019 ? f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2019 ? Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 ? b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2018 ? c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2018 ? 706 d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2018 ? e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2018 ? f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2018 ? g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2018 ? h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2018 ? i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2018 ? a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 ? b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2019 ? c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2019 ? 707 d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019 ? e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2019 ? f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019 ? g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2019 ? h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2019 ? i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2019 ? Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 dan 2019 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 ? b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2018 ? 708 c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2018 ? d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2018 ? e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2018 ? a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2019 ? b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2019 ? 709 c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2019 ? d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2019 ? e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2019 ? Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 dan 2019 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 ? b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2018 ? c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2018 ? 710 d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2018 ? e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2018 ? f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2018 ? g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2018 ? h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2018 ? a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2019 ? b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2019 ? c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2019 ? 711 d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2019 ? e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2019 ? f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019 ? g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2019 ? h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2019 ?

Rp _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ __ Rp _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ __ Rp _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ __ Rp _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ Rp __ _________________________ __