Iam Prehospitalario

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Manejo del IAM Prehospitalario Dr. Hugo Ramos, Dr. Ernesto Paolasso, Dr. Víctor Boccanera, Dr. Marcelo Jiménez K, Dr. Héctor Luciardi, Dr. Fernando Nolé, Dr. Walter Quiroga INTRODUCCION De los Síndromes Isquémicos Agudos el infarto agudo de miocardio (IAM) es el que produce mayor mortalidad y discapacidad en el mundo occidental. Una cuarta parte de los pacientes muere y de éstos, un 50% lo hará en la primera hora de evolución, generalmente por Taquicardia Ventricular (TV) o Fibrilación Ventricular (FV) sin haber llegado a un hospital (1). El riesgo de FV primaria es mayor en las primeras cuatro horas y disminuye sustancialmente al llegar al hospital. Si ocurre TV/FV, la defibrilación precoz hará la diferencia entre los que sobrevivirán y los que no: por cada minuto que se retrasa la desfibrilación, la sobrevida disminuye en 7 a 10%. Si la defibrilación se realizara dentro del primer minuto, la sobrevida sería del 90%, 50 % a los 5 min y sólo de un 3%. a los 12 min. (2). Por este motivo hoy se está evaluando la amplia utilización de los Defibriladores Automáticos Externos (DAE) que han mostrado ser seguros y efectivos cuando son operados por personas con un mínimo entrenamiento (3). Sin embargo, hoy el pilar de la respuesta prehospitalaria la dan los servicios de emergencias. Goldberg y col. mostraron que 20% de los pacientes llega al hospital en la primera hora del comienzo de los síntomas, dos tercios dentro de las cuatro horas y un 23 % después de las seis horas. Los ancianos, las mujeres, los hipertensos y diabéticos, son los que más tardan en alertar al sistema de emergencias. En cambio, los que solicitan atención más rápido son los pacientes en shock cardiogénico o con antecedentes de IAM, angioplastía o cirugía de revascularización coronaria previas (4). Las demoras están relacionadas con falta de reconocimiento de los síntomas por el paciente, pero también hay retardos significativos por diagnóstico erróneo, demora en realizar el primer ECG y retardo en el traslado al centro adecuado. Cada uno de los factores relacionados con el tiempo va corriendo la hora dorada, hacia un límite en donde se va perdiendo el beneficio mayor del tratamiento (Tabla 1). El estudio GISSI mostró por primera vez que la mortalidad se reducía en 47% cuando estreptoquinasa se administraba en los primeros 60 min. de evolución del IAM (5).

Así, una de las intervenciones más importantes, es educar a la población en el reconocimiento del dolor precordial de tipo isquémico, especialmente a los que tienen factores de riesgo cardiovascular o las que ya han padecido un evento coronario. Otro factor importante es no perder tiempo y trasladar al paciente a un hospital para rápido tratamiento definitivo, es decir, trombolisis i.v. o angioplastía primaria (Tablas 2 y 3).

Las ciudades que cuenten con servicio prehospitalario de emergencias deberían dar a conocer a la población un número único y fácil de recordar para solicitar atención en caso de síntomas de presunto origen cardíaco. La evaluación del servicio prehospitalario debería incluir: una historia clínica dirigida, examen físico con toma de TA en ambos brazos, ECG y tratamiento inicial, todo dentro de los 20 min. de haber entrado en contacto con el paciente. Esto es factible en nuestro país y se deberían evitar demoras innecesarias (7). También ayuda a reducir la demora en el hospital el chequeo prehospitalario de los criterios para administración de trombolíticos (Ver Apéndice). El examen sistematizado permite detectar a los pacientes que tienen otras patologías que simulan un IAM .

En los pacientes con IAM detectar los de alto riesgo. Los indicadores de alto riesgo son: FC > 100 l.p.m., TA < 100 mmHg, signos de shock o edema pulmonar. DIAGNOSTICO Los criterios diagnósticos de sospecha de IAM prehospitalario son: 1. Dolor de tipo isquémico > 20 min. de duración 2. Elevación del ST > 1 mm medido a 0.04 seg. del punto J en dos o mas derivaciones contiguas o > 2 mm en las derivaciones V1 y V2 o Bloqueo completo de rama izquierda presuntamente nuevo. Los diagnósticos diferenciales que siempre hay que tener en cuenta son: Disección Aórtica y Pericarditis Aguda. Importancia del ECG Varios estudios han demostrado que realizar un ECG prehospitalario acelera el tiempo de iniciación del tratamiento de reperfusión y reduce la mortalidad cuando se compara con los pacientes que no tuvieron un ECG antes de ser recibidos (9,10,11). Por lo tanto, la evidencia apoya la obtención prehospitalaria de un ECG y la comunicación del presunto diagnostico al hospital para que el equipo receptor se prepare y se inicie cuanto antes la reperfusión. TRATAMIENTO El tratamiento del IAM es tiempo-dependiente por lo no debe haber demoras una vez hecho el diagnóstico presuntivo; el paciente debe llegar al lugar donde recibirá el tratamiento definitivo lo antes posible. Mientras tanto todos los pacientes deberían recibir: - Monitoreo permanente del ritmo cardíaco - Oxígeno a 4 l/min. - Colocación de vía i.v. - Nitroglicerina sublingual o en aerosol - Ácido acetilsalicílico 160 a 325 mg (masticar y deglutir) - Morfina 2 a 4 mg IV si no alivia el dolor con nitroglicerina (Recordar la nemotecnia MONA (Morfina-Oxígeno-Nitroglicerina-Aspirina) En el paciente no complicado no son necesarias otras medidas; todo lo accesorio demorará el tratamiento definitivo y el objetivo debe ser el traslado al lugar adecuado en el menor tiempo posible. Uno de cada 10 pacientes vistos por IAM en la escena prehospitalaria por una ambulancia presentará paro cardiorrespiratorio por taquicardia ventricular (TV), fibrilación ventricular (FV) o un bloqueo aurículo-ventricular completo (BAVC), por lo que se debe estar preparado para iniciar resucitación cardiopulmonar (RCP) de inmediato (12). Alrededor de 54% de pacientes se presentarán en clase 1 de Killip, 24% en clase 2, 5% en clase 3 y 17% en clase 4 (13). El objetivo fundamental del servicio prehospitalario es: 1. Hacer diagnóstico presuntivo de IAM 2. Tratar solamente las arritmias complejas (TV-FV-BAVC), mantener una buena saturación de oxígeno (en lo posible > 96%) (14), calmar el dolor y comenzar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca si corresponde (Clases 3 y 4 de Killip, remitirse a IAM Complicado). 3. Trasladar precozmente a un centro de tratamiento definitivo 4. La reperfusión coronaria - con trombolisis i.v. o angioplastía primaria - es el tratamiento fisiopatológico, las que sólo se deben realizar en el medio hospitalario, salvo excepciones. No se ha demostrado que en la fase pre-hospitalaria la administración de lidocaína profiláctica reduzca la mortalidad, por lo que no debería usarse y habría que reservarla sólo para arritmias ventriculares complejas o para las TV/FV después de defibrilación o administración de epinefrina (15). En el tratamiento de TV sostenida o FV puede usarse amiodarona (droga clase II b), que probablemente sea más eficaz que lidocaína, clasificada actualmente como de clase indeterminada (16,17).

Las bradiarritmias sintomáticas deberán tratarse con atropina 0,5 a 1 mg i.v. y eventualmente con marcapasos transcutáneo. La Atropina no está indicada si hay un bloqueo AV de 2° o de tercer grado con nuevos complejos QRS anchos, debido a que en estos casos pocas veces acelera la frecuencia sinusal y la conducción del nodo AV (17). En caso de no disponer de MPT indicar Dopamina v-ev Trombolisis Pre-Hospitalaria Ha sido evaluada en varios estudios y ha probado ser segura. Según los países de que se trate, las recomendaciones varían de acuerdo a la experiencia y metodología locales. En los países europeos, Estados Unidos, Israel y en nuestro medio varían las drogas trombolíticas usadas, el personal de la ambulancia, los tiempos de respuesta, de traslado y la recepción hospitalaria, por lo que no se puede generalizar una única indicación universal. El meta-análisis del grupo EMIP, en más de 6000 pacientes, mostró una ganancia de tiempo para la administración del fibrinolítico prehospitalario de 58 min. comparado con la administración en el hospital y una reducción de la mortalidad (20,21). A pesar de esto, hay coincidencia entre los estudios de que, si el tiempo desde el comienzo del dolor al tratamiento es < 70 min., la mortalidad se reduce independientemente de si el trombolítico se hace dentro o fuera del hospital. Si el tiempo puerta-droga es < 30 min. los resultados tampoco varían demasiado y se podría generalizar que sólo es recomendable la lisis prehospitalaria cuando se estima que habrá un tiempo de traslado mayor de 60 min. y que el personal prehospitalario está entrenado y con experiencia en trombolíticos (17). Si el paciente ha recibido RCP por menos de 10 min. no hay contraindicación absoluta para iniciar trombolisis en el hospital. En los casos de FV presenciada por el médico, la primera actitud debe ser desfibrilar, aún antes de iniciar compresión torácica externa o intubación traqueal (19). Recomendaciones Actuales Para Fibrinolisis Prehospitalaria AHA Committee on Emergency Cardiovascular Care - Evidence Evaluation Conference - Guidelines 2000 Conference Expert Panelists (17) - Cuando el tiempo de transporte al hospital es > 60 min. (clase IIa) - Debe estar presente un médico - Se recomienda que los servicios de emergencias se concentren en realizar diagnóstico precoz y rápido traslado en vez de administrar tratamiento European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council (18) - Cuando el tiempo de transporte al hospital > 30 min. - Cuando se espera que desde el ingreso al hospital al inicio de la infusión del fibrinolítico la demora será > 60 min. (tiempo puerta-droga) CONCLUSIONES La educación de la comunidad para reconocer los síntomas de un Síndrome Isquémico Agudo, el conocimiento y la disponibilidad precoz de Defibriladores Automáticos Externos y la posibilidad de alertar a los servicios prehospitalarios de emergencias, que éstos reconozcan y actúen veloz y eficientemente sin demoras innecesarias, reducirán significativamente la morbilidad y mortalidad de los miles de pacientes que por año son afectados por IAM. Se sugiere proveer al alta de pacientes con infarto de miocardio una identificación con nombre y apellido, diagnóstico del cuadro padecido y números telefónicos del centro que lo ha tratado, de la emergencia y de un familiar directo. Apéndice (Tabla 4)

REFERENCIAS 1. AHA statistical data and Kleinman NS, White HD, Ohman EM et al, GUSTO-I Investigators, Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occludded Coronary Arteries . Mortality within 24 hours of thrombolysis for myocardial infarction: the importance of early reperfusion. Citado en Circulation 2000; 102 (suppl I): I-173, Fig 1. 2. Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO et al: Cardiac arrest and resuscitation: a tale of 29 cities. Ann Em Med 1990; 19: 179-186. 3. Weisfeldt ML, Kerber RE, McGoldrick RP et al: Public acces defibrillation: a statetment for healthcare professionals from the American Heart Association Task Force on Automatical Defibrillation. Circulation 1995; 92: 2763. 4. Goldberg RJ, Gurwitz JH, Gore JM: Duration of, and temporal trends (1994 - 1997) in prehospital delay in patients with Acute Myocardial Infarction. Arch Int Med 1999; 159: 2141-7. 5. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell´ Infarto Miocardico. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; 1: 397-401. 6. Ryan JT, Anderson JL, Antman EM, Baniff BA, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiatzka LF, Rapaport E, Rigel BJ, Russell RO, Smith E III, Weaver WD. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1338-1339. 7. Ramos HR: Estudio prospectivo de factibilidad operativa y seguridad diagnóstica para trombolisis prehospitalaria en IAM. Publicación del XII Congreso Nacional de Cardiología, Federación Argentina de Cardiología, Mendoza 1990: TL 233.

8. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratzka LF, Rapaport E, Rigel B, Russell RO, Smith EE III, Weaver WD. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999; 100: 1016-1030. 9. Kereiakes DJ, Gibler WD, Martin LH, et al: Relative importance of emergency medical system transport and the prehospital electrocardiogram on reducing hospital time delay to therapy for acute myocardial infarction: a preliminary report from the Cinicinatti Heart Project. Am Heart Journal 1992; 123: 835-840. 10. Karagounis L, Ipsen SK, Jessop MR et al: Impact of field-transmited electrocardiography on time to in-hospital thrombolytic therapy in Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1990; 66: 786-791. 11. Kudenchuk PJ, Maynard C, Cobb LA et al: Utility of the prehospital electrocardiogram in diagnosing acute coronary syndromes: The Myocardial Triage and Intervention (MITI) Project. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 17-27. 12. Ramos HR, Quinteros LR, Paredes DE: Fibrilación Ventricular y Bloqueo AV Completo durante la atención prehospitalaria del IAM por Unidades Coronarias Móviles. Publicación del VI Congreso Argentino de Terapia Intensiva, Córdoba, octubre de 1990. 13. Ramos HR, Quinteros LR, Losano JC et al: Asistencia prehospitalaria de 177 pacientes con IAM. Descripción general y de posibles candidatos a Trombolisis. Publicación del XII Congreso Nacional de Cardiología, Federación Argentina de Cardiología, Mendoza 1990: TL 232. 14. Seguin P, Le Rouzo A, Tanguy M et al: Evidence for the need of bedside accuracy of pulse oximetry in an intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 703-706. 15. Hine LK, Laird N, Hewitt P et al: Meta-analytic evidence against prophylactic use of lidocaine in acute myocardial infarction. Arch Int Med 1989; 149: 2694-2698. 16. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK et al: Amiodarone for resuscitation after hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 341: 871-879. 17. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. The American Heart Association in collaboration with The International Liaison Committee on Resuscitation: Section 5: Pharmaclogy I: Agents for Arrhytmias. Circulation 2000; 102 (suppl I): I-112-I-128. 18. The pre-hospital management of acute heart attacks: recommendations of a task force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164. 19. American Heart Association/Fundación Interamericana del Corazón: Los síndromes coronarios agudos, incluyendo el infarto agudo de miocardio. Guías para el tratamiento de los pacientes con posible o probable infarto agudo de miocardio. En: Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. Emergency Cardiovascular Care Programs 1997-99. Richard Cummins Editor. American Heart Association 1997. Cap 9, pág 9-1 a 9-44. 20. The European Myocardial Infarction Project Group: Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 383-389. 21. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC et al : Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2000; 283:

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