Hiperuricemia Y Gota

HIPERURICEMIA 

Aumento del ácido úrico en la sangre sobre los niveles plasmáticos normales.



Niños: 3-4 mg/dl Varones adultos: 6.8 mg/dl Mujeres Pre-menopáusicas: 6.0 mg/dl

Wyngaarden J.D., Kelley W.N.: Gout and Hyperuricemia. New York, Grune & Stratton, 2006.

GOTA 

Inflamación aguda o crónica de articulaciones periféricas que se debe al depósito de cristales en las articulaciones y alrededor de las mismas. Estos cristales se forman debido a la saturación de los líquidos corporales por hiperuricemia.

Wyngaarden J.D., Kelley W.N.: Gout and Hyperuricemia. New York, Grune & Stratton, 2006.

PREVALENCIA Y FRECUENCIA Afecta generalmente a varones sobre 35 años y a mujeres postmenopáusicas (mujeres en edad fértil valores menores de ac. Úrico)



 



Existe la predisposición hereditaria . Estrato socioeconómico alto. Tanto la hiperuricemia como la gota están íntimamente relacionadas con la obesidad, hipertensión, dislipidemia y diabetes. Currie W.: Prevalence and incidence of the diagnosis of gout in Great Britain. Ann Rheum Dis 2003; 38:101

FISIOPATOLOGIA  Purinas

(nucleoproteínas) catabolismo  Acido Úrico 

Excreción normal



(orina, heces)

Acumulación en la

Mineo I., Kono N., Hara N., et al: Myogenic hyperuricemia: A common pathophysiologic feature of glycogenosis types III, V, and VII. N Engl J Med 1987; 317:75.

sangre

FISIOPATOLOGIA 

Aumento de la síntesis de purinas:

-Aumento de síntesis Mayor producción de

-Aumento del catabolismo

Ácido Úrico

* Trastornos hematológicos, de proliferación y muerte celular, deficiencia e hiperactividad de enzimas. Mineo I., Kono N., Hara N., et al: Myogenic hyperuricemia: A common pathophysiologic feature of glycogenosis types III, V, and VII. N Engl J Med 1987; 317:75.

FISIOPATOLOGIA 

Purinas de la dieta Ingesta de purinas catabolizadas en intestino Ácido úrico absorción intestinal Acumulación en sangre

Mineo I., Kono N., Hara N., et al: Myogenic hyperuricemia: A common pathophysiologic feature of glycogenosis types III, V, and VII. N Engl J Med 1987; 317:75.

FISIOPATOLOGIA 

Disminución del aclaramiento renal de urato:

-Tratamiento diurético crónico -Enfermedades renales primarias

Reducen tasa de Filtración glomerular -

Disminución excreción de ácido úrico

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FISIOPATOLOGIA 

Bebidas alcohólicas Etanol

-Induce catabolismo Nucleótidos (hígado)

-Aumenta formación ácido láctico - Bloquea excreción renal de urato

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CARACTERISTICAS DE LA GOTA  Formación de cristales:

Ácido Úrico( poco soluble)

Aumento sobre 7 mg/dl precipitación Formación de cristales

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CARACTERISTICAS DE LA GOTA 

Acumulación de cristales en articulaciones y distintos tejidos:

Menor temperatura (Cartílago, tendones, ligamentos)

Mineo I., Kono N., Hara N., et al: Myogenic hyperuricemia: A common pathophysiologic feature of glycogenosis types III, V, and VII. N Engl J Med 1987; 317:75.

Menor solubilidad.

CARACTERISTICAS DE LA GOTA 

Ph ácido orina



Acumulación de cristales

cristales en riñón (uropatía obstructiva)

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TOFOS

SINTOMAS Y SIGNOS 

Se dividen en 4 fases:

1.Elevación del ácido úrico sin síntomas 2. Gota aguda 3. Fase entre ataques 4. Gota Crónica o Tofácea Mineo I., Kono N., Hara N., et al: Myogenic hyperuricemia: A common pathophysiologic feature of glycogenosis types III, V, and VII. N Engl J Med 1987; 317:75.

 Fase de gota aguda (3 a 7 días ) :

Dolor e inflamación aguda monoarticular o poliarticular.  Simulación de una infección aguda (tumefacción, calor, eritema, y gran hipersensibilidad).  Alteración del estado de la piel suprayacente (tensa, caliente, brillante y de color rojo o violáceo).  Fiebre, taquicardia, calofríos, inapetencia, malestar general y leucocitosis.  10 a 40 % desarrollan nefrolitiasis antes del 1° ataque de gota. 

Mineo I., Kono N., Hara N., et al: Myogenic hyperuricemia: A common pathophysiologic feature of glycogenosis types III, V, and VII. N Engl J Med 1987; 317:75.

 Fase entre ataques:  

No se observan síntomas ni signos clínicos. La duración de los intervalos asintomáticos puede variar.

Mineo I., Kono N., Hara N., et al: Myogenic hyperuricemia: A common pathophysiologic feature of glycogenosis types III, V, and VII. N Engl J Med 1987; 317:75.

 Fase de gota crónica o tofácea:    

Presencia de tofos. Mayor duración de los ataques. Puede llegar a producirse una inmovilidad articular. Puede producirse afección del riñón.

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ARTICULACIONES AFECTADAS POR LA GOTA 

Ataque inicial Dedo gordo del pie Pie y tobillo Rodilla Otras

% 68 24 4 4

Ataques subsiguientes Pie y tobillo Rodillas Dedo gordo del pie Manos y muñecas Codos Otros

% 34 20 18 16 10 2



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ARTICULACIONES AFECTADAS POR LA GOTA

ARTICULACIÓN DEL DEDO GORDO DEL PIE

ARTICULACIONES AFECTADAS POR LA GOTA

En ocasiones aparece el depósito del ácido úrico en el pabellón auricular.

ARTICULACIONES AFECTADAS POR LA GOTA •Mano deformada por múltiples tofos.

DIAGNÓSTICO.  Las

herramientas diagnósticas normales para la gota incluyen:



Una historia clínica, un análisis de sangre para la hiperuricemia, y uno de orina.



Para el diagnóstico definitivo, se precisa una muestra de líquido sinovial de la articulación afectada, el que se examina buscando los cristales. En ciertos casos, una radiografía puede aportar información de utilidad.



El diagnóstico de la gota se hace al demostrar que los cristales de ácido úrico brillan de una manera característica al observarlos con el microscopio.

Hensch P.S.: The diagnosis of gout and gouty arthritis. J Lab Clin Med 1936; 220:48.

IMÁGENES DE CRISTALES DE ACIDO URICO Las agujas azules y amarillas representan acúmulos de uratos

TRATAMIENTO  TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:

Fase de elevación del ácido úrico sin síntomas  Fase de gota aguda: Colchicina, AINE. (Indometacina, Ibuprofeno y Naproxeno )  Periodo entre ataques  Fase de gota crónica: Colchicina, Alopurinol. 

Wortmann R.L.: The treatment of gout: The use of an analogy. Am J Med 1998; 105:513

Artritis gotosa aguda: Tratamiento Colchicina:1 mg cada 1 – 2 hs hasta que ceda el ataque (no

superar los 6 mg en el 1° día)

- Suspender si aparece intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal) -Si el ataque cede continuar con 2 mg/día la 1° semana y luego 1

mg/día hasa el 6° mes inclusive.

-Otros efectos adv: leucopenia, neuritis periférica. -Sobredosis: gastritis hemorrágica, depresión muscular, parálisis

ascendente, paro respiratorio.

Wortmann R.L.: The treatment of gout: The use of an analogy. Am J Med 1998; 105:513

 AINES: Indometacina, ibuprofeno, diclofenac, naproxeno - VO o IM - Comenzar con dosis máxima al inicio del ataque lo más

pronto posible y luego de 2 a 3 días disminuir gradualmente - Ej.:Indometacina 25-50 mg c/ 8 hs hasta que los sx

resuelvan (gralmente 5 a 10 días)

Wortmann R.L.: The treatment of gout: The use of an analogy. Am J Med 1998; 105:513

 Corticoides: - VO, IM, EV, Intraarticular (monoartritis) - Indicados en ptes con CI para AINES y/o colchicina y en

casos refractarios al tto inicial

Wortmann R.L.: The treatment of gout: The use of an analogy. Am J Med 1998; 105:513

Tratamiento Antihiperuricémico  2. 4.

Posibilidades: Disminuir la síntesis de Ác. Úrico (Allopurinol) Aumentar la excreción urinaria del Ác. Úrico (uricosúricos como el Probenecid y Sulfinpirazona)

Wortmann R.L.: The treatment of gout: The use of an analogy. Am J Med 1998; 105:513

1.

Allopurinol

-

Es un inhibidor de la Xantinooxidasa (Ez que actúa e la formación de Ác. Úrico a partir de las purinas)

-

Dosis: 300 mg/día - 600 mg/día

-

Indicaciones: Hiperproductores de Ác. Úrico, hiperexcretores, defectos enzimáticos, nefropatía por uratos, urolitiasis, prevención de la nefropatía aguda.

-

Ef adversos: más frecuentes precipitación de una artritis gotosa al inicio del tto.

-

Otros (3%): Rash, intol GI, fiebre, leucopenia leucocitosis transitoria, eosinofilia, hepatitis tóxica, vasculitis, nefritis intersticial, insuf renal, alopecia, linfadenopatía.

Wortmann R.L.: The treatment of gout: The use of an analogy. Am J Med 1998; 105:513

1. -

Uricosúricos De poco uso en la práctica Candidatos: < de 60 años Fx renal normal Hipoexcretores Sin antec de litiasis renal Ausencia de tofos

-

Probenecid: DI 250 mg 2 veces/ día DM 1 – 3 g / día Sulfinperazona: DI 50 mg 2 veces/ día DM 300 A 400 mg / día

-

Wortmann R.L.: The treatment of gout: The use of an analogy. Am J Med 1998; 105:513

TRATAMIENTO DIETOTERAPICO  Prescripción Dietética: 



Fase de Gota aguda: R. Liviano Hipopurínico estricto. Fase de Gota crónica: R. Común Hipopurínico amplio.

Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.-T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan: Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640.



Calorías: normales a excepción de obesidad.



Proteínas: normales pero con restricciones.



Lípidos: normales a excepción de fase aguda.



H de C: normales a excepción de fase aguda o diabetes.



Purinas: según etapas.

Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.-T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan: Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640.

Dieta hipopurínica estricta Se recomienda consumir entre 100 y 150 mg/día de ácido úrico.

Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.-T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan: Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640.

Alimentos

Cantidad permitida/día

Leche fresca o en polvo

hasta 2 tazas

Queso fresco o quesillo

1-2 trozos

Huevos

1 unidad

Frutas (cualquiera)

Cuando guste

Verduras

Cuando guste

Pan o galletas

Consumo moderado

Farináceos y cereales

Consumo moderado

Azúcar

Consumo moderado

Mermeladas

Consumo moderado

Jugos y bebidas

Consumo moderado

Grasas y aceites

Consumo moderado

Mantequilla

Consumo moderado

Dieta hipopurínica estricta  Alimentos prohibidos:           

Carne de todo tipo: vacuno, ave, cerdo, cordero, pato. Vísceras en general: sesos, riñones, hígado. Pescados y mariscos: al natural y en conservas Embutidos Jugos y extractos de carne Quesos picantes o maduros: roquefort, camembert. Champiñones. Verduras: espárragos, espinacas, coliflor, acelgas, repollo. Leguminosas: porotos, lentejas, arvejas, garbanzos. Condimentos: pimienta, mostaza, comino. Bebidas alcohólicas en general

Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.-T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan: Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640.

Dieta hipopurínica amplia Se recomienda consumir entre 600 y 1000 mg/día de ácido úrico. 

Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan: Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640.

Alimentos

Cantidad permitida

Leche fresca o en polvo

hasta 2 tazas/dìa

Yogurth

A voluntad y según tolerancia

Queso fresco o quesillo

1-2 trozos/día

Carnes (ave, ternera)

4 veces por semana

Pescado

2 veces por semana

Frutas (cualquiera)

Cuando guste

Verduras(excepto prohibidas)

Cuando guste

Pan o galletas

Consumo moderado

Leguminosas

1 vez por semana

Azúcar

Consumo moderado

Mermeladas

Consumo moderado

Jugos y bebidas

Consumo moderado

Té o café

Consumo moderado

Dieta hipopurínica amplia  Alimentos prohibidos 

Carnes: chancho, pato, gato, etc.



Vísceras en general Pescado y mariscos: en conservas





Embutidos: vienesas, salchichas, prietas, paté.



Jugos y extractos de carne.



Quesos picantes o maduros: roquefort, camembert.

Champiñones. Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.-T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan:  Verduras: espárragos, espinacas, coliflor, acelgas, repollo. Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640. 



Bebidas alcohólicas en general .

GRUPO DE ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO DE PURINAS: 



ALIMENTOS DE ALTO CONTENIDO DE PURINAS: Corazón - Carne Sardina - Panes dulces y levadura Hígado - Riñón ALIMENTOS DE MODERADO CONTENIDO DE PURINAS :

- Carnes y pescado - Lentejas - Hongos

- Espárragos - Arvejas

Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.-T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan: Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640.

GRUPO DE ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO DE PURINAS: 

ALIMENTOS CON MINIMO CONTENIDO DE PURINAS:

- Pan blanco - Galletitas de agua - Cereales - Queso - Huevos

- Vegetales - Aceites - Nueces - Leche - Frutas

Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.-T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan: Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640.

RECOMENDACIONES DIETETICAS  

 



Mantener un peso adecuado. Evitar las demandas excesivas de energía (incrementa el metabolismo de las purinas lo que produce ácido úrico). Distribuir las calorías en cuatro a cinco comidas. Una dieta moderada en aporte de proteína animal, alta en carbohidratos y pobre en grasas. La mayor parte de las proteínas deben provenir de productos lácteos, huevos y vegetales, los cuales son pobres en nucleoproteínas.

Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.-T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan: Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640.









Consumir carbohidratos, con el fin de aumentar ingesta de fibra No superar los 300mg diarios de ácido úrico en la ingesta de alimentos diarios. Aumentar el consumo de líquidos (ayudara eliminar el ácido úrico por la orina, reducir al mínimo la posibilidad de formación de cálculos). No ingerir alcohol

Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.-T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan: Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640.

GOUT: MANAGEMENT PATHWAY Excluir artritis séptica & suprimir el dolor y la inflamación Tratar lo antes posible NSAID Colchicine Corticosteroid

Futuros ataques (o los factores de riesgo) El tratamiento de ataque agudo, cuando se resolvió agregar * Alopurinol profiláctico + AINE o colchicina No detener alopurinol en ataques agudos Ataques agudos

Revisión en 4-6 semanas Evaluar el estilo de vida, la presión arterial Y realizar urato sérico, la función renal Y la glucosa en todos los pacientes RESOLUCION Todos los pacientes Optimizar el peso Aumentar el ejercicio Modificar la dieta Reducir el alcohol Mantener la ingesta de líquidos El tratamiento de los factores riesgo cardiovascular