Hiperuricemia Y Gota

HIPERURICEMIA Y GOTA CONTENIDOS 1.HIPERURICEMIA 1.1.Definicion: valor de corte 1.2.Causas -Hiperproduccion -Disminucion en la eliminación 1.3.Uricosuria de 24 hs 2.HIPERURCIEMIA ASINTOMATICA 2.1.Relacion con la Gota 2.2.Conducta 3.GOTA AGUDA 3.1.Epidemiologia 3.2.Diagnostico -Anamnesis -Examen fisico -Examenes complementarios: puncion articular, laboratorio, Rx 3.3.Diagnosticos diferenciales 3.4.Tratamiento -Farmacologico: AINES, CC, COLCHINA -No farmacologico 3.5.Evolucion natural 4.GOTA INTERCRITICA 4.1.Definicion 4.2.Evolucion natural 4.3.Manejo: ALLOPURINOL, BENZBROMARONA 5.GOTA CRONICA 5.1.Definicion 5.2.Diagnostico -Clinica: Tofo -Estudios complementarios: puncion articular, Rx 5.3.Tratamiento 6.NEFROPATIA GOTOSA

1. HIPERURICEMIA

1.1.Valor de corte: 6-7 mg/dllimite de solubilidad en liquidos corporales(> saturaciónprecipitación) No obstante, a valores de hiperuricemia el acido urico puede permanecer estable en la sangre, hasta que aparece un desencadenante que lo hace precipitar y forma cristales en los liquidos corporales 1.2.Definición: Hombre: >7 mg/dl o 0,42 mmol/l. Mujer: > 6 mg/dl o 0,36 mmol/l. 1.3.Causas: Mecanismo

HIPERPRODUCCION(10%) -Error congenito del metabolismo -> metabolismo de acidos nucleicos

URICOSURI A 24 HS ENFER MEDADES

>800 mg/d

FARMACOS DIETA

Alcohol(>cerveza) Dieta rica en purinas, Warfarina, Qt de leucemias y linfomas: Ciclosporina

Defecto enzimat. congenito. Glucogenosis Fase blastica de enf mieloproliferativas, mieloma multiple, linfomas, policitemia, anemias hemoliticas, hemoglobinopatias carcinomas Psoriasis extensa

HIPOEXCRECION(90%) -reabsorción(RA) -<secrecion tubular(E) <800mg/d IRC F Cetoacidosis, ayuno prolongado E Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hipoparatiroidismo Intoxicación cronica por Plomo Tiazidas, F RA E Diureticos de asa, E Alcohol, E Salicilatos a dosis bajas, E Etambutol, E Pirazinamida, E Ac nicotínico E

1.4. Uricosuria de 24 hs Diferencia el mecanismo y contribuye a la eleccion del tratamiento antihiperuricemico. 2. HIPERURICEMIA ASINTOMATICA 5-7% de los varones Ausencia de artritis por deposito de uratos o litiasis renal asociada 2.1.Relacion con la gota Es un FR para Gota, pero la relacon no es clara.. 90-95% de las hiperuricemias jamas tienen un episodio de gotapor esto no se trata

Ac urico 7-9incidencia anual 0,5% >9incidencia anual 4,9% Algunossi es >13 mg/dl tratan 2.2.Conducta

1. Confirmar, repetir el análisis 2. Asegurarse que es “asintomatica”: si no tuvo episodios de gota o nefrolitiasis y 3.

4.

actualmente no los presenta. OJO! Coexistencia de otras artritis o artrosis con HUA Plantearse diagnóstico etiológico para identificar causas tratables (y tratarlas). Valorar la coexistencia de: obesidad, intolerancia a la glucosa, HTA, DM tipo II, cardiopatía isquémica, Hiperlipoproteinemia tipo IV (asociadas a hiperuricemia / gota). Si es asintomatica NO SE TRATA. Algunos tratan si es >13 mg/dl, existe riesgo de nefrolitiasis (uricosuria>1100 mg/d)

3.GOTA AGUDA Deposito de cristales urato monosodico en liquido sinovial, cartílago, bursas, tendones 3.1.Epidemiologia: Causa mas comun de monoartritis aguda, autolimitada(>) Prevalencia: 0,3-0,5% >Varones(10:1)Mujer postmenopausia 30-60 años Antec fliares 10-15% de los casos

Criterio

Primaria

Secundaria Varones = mujeres

Sexo

Varones mucho más que mujeres

Edad

Edad media 30-60

Ancianos 65

Ataques agudos

Común

Raros

Tofos

Desarrollo tardío

Desarrollo temprano

Asociacion Obesidad, hipertensión, hiperlipemia, alto es consumo de alcohol

DIURETICOS Daño renal, osteoartritis

3.2.Diagnostico: American College of Rheumatology tiene 11 criterios, y la presencia mas o menos de seis sugiere la presencia de gota(CERTEZA: LIQ SINOVIAL). Los 11 criterios son: 1. Mas de un ataque de artritis activa

2. Inflamación máxima desarrollada a lo largo de un día 3. Ataque de oligoartritis 4. Enrojecimiento observado en la articulación 5. Primera articulación metatarsofalángica dolorosa o inflamada 6. Ataque unilateral de la primera articulación metatarsofalángica 7. Ataque unilateral de la articulación del tarso 8. Tofo (probado o sospechado) 9. Hiperuricemia 10. Hinchazón asimétrica en la radiografía dentro de una articulación 11. Terminación completa de un ataque *Anamnesis: Desencadenantes: ingesta copiosa, traumatismo, cirugias, OH, enfriamiento, estrés Comorbilidades asociadas: obesidad, DBT, HTA, DLP -Dolor

A: brusca L: Tipicodedo gordo(1° amttf) 80% PODAGRA Otras: rodillas, tarso, tobillo; muñeca, codo, dedos Puede aparecer en cualquier articulación. 1°ataque monoarticular en el 90% I: intenso!!!no soporta las sabanas, INSOPORTABLE(similar al colico renal) C: nocturno, disminuye a la madrugada. I: no irradia A: acompañantes: inflamación, maxima a las 24 hs. Puede haber fiebre.

*Examen fisico Articulación afectada: -Dolor, tumor, rubor, calor -Movilizar articulacióndolor en casi todos los planos, activo/pasivo..>articular dolor en algunos planos, activo>pasivoperiarticular *Examenes complementarios Excepto la PODAGRA(TIPICO)… -Aspiracion liquido sinovial: 1)Anestesia local periarticular 2)Asepsia de piel con alcohol iodado 3)Puncion (el liquido sinovial aumenta en inflamación) -tubo -tubo -tubo -tubo

esteril con heparina 1 a 3 mlbacteriologico con heparina 2 mlrecuento celular y citologico con oxalato potasico 2 mlglucosa limpio para complemento y proteinas

4)MO o luz polarizada, gram y cultivo (diff. artritis septica) No infeccioso, severamente inflamatorio: turbio, cristales de urato monosodico Tener en cuenta para diferenciar las traumaticas, ya que se confunden. La hiperuricemia no establece el diagnostico de artritis como gotosa -puede ser infecciosa y tener hiperuricemia “asintomatica” -Con ac urico normal puedo tener gota

-oscilaciones de los niveles -efecto paradojal: allopurinol, salicilatos(ataque luego de un descenso de ac.urico) -En agudo, la hiperuricemia NO SE TRATA!! 3.3. Diagnóstico diferencial. Monoartritis/oligoartritis agudas: artitis por cristales seudogota artritis séptica (gonococo), espondiloartropatias(psoriasica, Reiter, artritis reactiva) artritis postraumática Procesos articulares no inflamatorios: osteoartrosis, afecciones periarticulares (tendinitis, bursitis) Artritis persistente: artritis reumatoide El estudio del líquido sinovial es definitorio si se encuentran los cristales de urato monosódico 3.4. Tratamiento Objetivo: Control del dolor *No farmacologico: -Reposo -Compresas frias -Dieta baja en purinas: disminuir, viceras animales (riñon, mollejas, higado, bazo) carnes rojas, pescados embutidos(anchoas, sardinas). LACTO VEGETAL, 2-3 porciones de carne. -Tratar OBD, DLP, HTA *Farmacologico Antiinflamatoriolimitar ataque(dolor) 1)AINE VO Indometacina 25-75 mg/12 ó Naproxeno 500 mg/12 hs ó Diclofenac 75mg /12 hs Todos los AINE son eficaces en dosis adecuadas Responde 24-48 hs disminuir dosis al 50% hasta remision total(7 dias) No responde o AINES ó CI(hemorragia digestiva, insuficiencia renal)… … 2) CORTICOIDES VO/IM prolongada; intraarticular? Prednisona 20-40mg/d 7-10 dias SOLO EN AGUDO!!! ó 3)COLCHICINAen desuso 1mg0,5mg/2 hs6mg o Ea(v, d, da) NO USAR ALLOPURINOL EN AGUDO!!!

3.4.Evolucion natural: Autolimitado 4-7 dias sin tratamiento/ hasta 14 dias Descamación de piel posterior 4. INTERCRITICA 4.1.Definicion Periodo luego de gota aguda. 4.2.Evolucion natural Puede durar toda la vida. En promedio un nuevo ataque sucede entre los 6 m y los 2 años del anterior. Sin tratamiento ese intervalo se acorta y los ataques son cada vez mas frecuentes y pueden afectar mas de una articulacion 4.3.Manejo: NO se trata: si solo tuvo 1 episodio de gota aguda Se trata: si hay - 1 o + episodios/mes - riesgo nefrolitiasis (uricosuria>1100mg/d) -Recurrencia>3 episodios/año *Tratamiento No farmacologico: DIETA BAJA EN PURINAS (gota recurrente) Farmacologico: 2 tipos de tratamiento: INICIAR A LAS 3-4 SEMANAS DE LA CRISIS AGUDA!! 1)Profilactico Objetivos -evitar recurrencias(>3 espisodios/año) -prevenir desarrollo agudo al principio (3 meses) del tratamiento hiperuricemico. *Colchicina 0,5 mg 1 ó 2 veces al dia *Si no tolera dosis bajas de colchicinaAINE a DB: Indometacina 25mg/12 hs (o cualquier AINE) *Allopurinol: si el tratamiento va a ser prolongado Nota: puede hacerse solo o asociado al antihiperuricemico. El riesgo de ataque agudo disminuye a los 3-6 meses de la normalizacion de la uricemia, tiempo luego del cual se suspenderia. Si no tolera los AINE o la Colchicina, puede seguirse con allopurinol (esta dentro del tto profilactico, como opcion a largo plazo). 2)Antihiperuricemico Objetivos:

-prevenir y revertir consecuencia de depositos: artropatia gotosa cronica, litiasis ac, urico, nefropatia gotosa, tofos. Indicaciones: -Recurrencia -Gota cronica(de eleccion): tofos, imágenes Rx, insuf renal -nefrolitiasis -uricemia >13 mg/dl, -uricosuria >1100 mg/dia, -tratamiento con radioterapia y quimioterapia en pacientes con leucemia/linfoma. *Allopurinol (hiperproductores) MA: inhibe xantino oxidasa(disminuye formación de Ac. Urico) Comenzar con Colchicina o AINE a BD 3 dias antes hasta 3-6 meses(profilactico) Dosis inicio: 50-100mg + Colchicina/AINE a BD Aumentar cada 3-4 semanas Dosis de mantenimiento: 300mg/dia Dosis maxima: 800 mg/dia EA: GI, rush cutaneo, dispepsia, cefalea, prurito, diarrea Fiebre, leucopenia, vasculitis, hepatitis(3,5%) Sd hipersensibl fulminante al allopurinol(iR)(0,25%-15-25 mortalidad) *Benzbromarona (hipoexcretores) MA: uricosurico Dosis: 50-120mg/dia Tomar 2-3 litros de agua Alcalinizar orina(citrato de potasio, bicarbonato de sodio) EA: diarrea, molestia gastroduodenal, nefrolitiasis CI: insuficiencia renal(ver abajo, cuadro) 5. CRONICA(TOFO) 5.1.Definicion Dolor poliarticular persistente de bajo grado con inflamación aguda o subaguda, limitacion de la movilidad articular, generalmente luego de 10 años del primer ataque agudo. 5.2.Diagnostico *Clinica: Tofo Tofomasa nodular, producto del deposito de cristales de urato en tejidos blandos Complicación tardia de hiperuricemia en su evolucion natural (12 años del primer ataque) 95% de las gotas cronica (5% no tiene tofo)

El tratamiento disminuye su aparicion y revierte los ya instaurados Indoloros Complicaciones locales: mecanicas (deformaciones) tienden a crecer en tamaño y numero; lesion estrucuras subcondrales ulceración, fistulizacion, infeccion, Localizaciones: Borde libre de la oreja!!! Bursa olecraneana, tendones (p.ej.extensores de las manos, cuadriceps, Aquiles) zonas articulares de manos, tobillos y pies, borde anterior de la tibia, bajo la piel otras menos comunes: columna, cartílago nasal, escleras, cuerdas vocales, aorta, válvulas cardiacas *Estudios complementarios: Diagnostico de certeza: raspado del tofo o aspirado liquido sinovial y fijación en alcoholcristales urato. Rx Los signos radiológicos clásicos aparecen de 5-10 años después del primer cuadro. -Aumento de tejidos blandos (inespecifico). -Tofos con calcificaciones. Posteriormente, los acúmulos de urato lesionan la corteza ósea subyacente, dando una imagen en estrías finas y -Erosiones en «sacabocado» metatarsianas y falángicas (más frecuentes en pies que en manos) con progresión hasta provocar lisis completa de toda la falange. Subcondral. 5 mm Etapas tardías hay confluencia de tofos que erosionan al hueso e imágenes en «borde sobrecolgante», resultado de la resorción ósea por abajo del tofo y engrosamiento de los márgenes de la corteza afectada. Otros datos radiológicos útiles para diferenciar esta enfermedad son: la ausencia de osteopenia y la asimetría de las lesiones. 5.3.Tratamiento Idem Intercritica: dieta + fármacos. En este caso, el tratamiento antihiperuricemiante es esencial. El tratamiento antihiperuricemiante en las gotas primarias es de por vida. En algunos casos los tofos pueden operarse. 6. RENAL -Nefrolitiasis(uricosuria >1100mg/d- uricemias >13 mg/dl) ac urico y calcica -Nefropatia urica aguda: mieloprolif, tto quimioterapiaaumento subito de ac urico -tubular

-intersticial

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

GOTA AGUDA Control 24-48 hs Si rtabajo dosis y Tto por 7 dias.

*AINES a DA - VO Indometacina 25-75 mg/12 (150-200 mg/d)

EF ADV GI: D/N/V/ HAD Nefrotoxico: IRA Cefalea frontal intensa Vertigo, mareo, obnubilacion, confusion

INTERAC Furosemida Tiazidas B adrenergicos IECA

Naproxeno500 mg/12 hs ó 750mg…250mg/8 Diclofenac 75mg /12 hs Otros…

CONTRAIND Riesgo de hemorragias IR UlceraGD Trombocitopenia Enterocolitis hiperBB, Emb lactancia Epilepsia, Parkinson, opera maquinarias <16 años

Aumento transaminasas

Digoxina, Mttx, ciclosporina, litio

Porfirio

GI: N/V/DA Hematologicos(GB)

Depresores SNC Simpaticomimeticos

Edad avanzada y cardiopatia, hepatopatia, nefro/uropatia, alt GI

Alt GI Rush Fiebre, malestar, mialgia

Anticoagulante Ciclofosfamida, mercaptopurina Azatrioprina

*CORTICOIDESVO/IM/IA Prednisona 20-40mg/d *COLCHICINA 1mg 0,5mg/2 hs 6mg o EA(v, d, da)

G. INTER CRITICAGOTA CRO NICA

COLCHICINA 0,5 mg 1 ó 2 veces al dia AINES a DB Indometacina 25mg/12 hs

Profilaxis 3 dias antes Profilaxis+AHU hasta 3-6 meses de normouricemia

ALLOPURINOL Dosis inicio: 50-100mg Aumentar cada 3-4 semanas Dosis de mantenimiento: 300mg/dia Dosis maxima: 800 mg/dia

Luego, AHU solo. BENZBROMARONA Dosis: 50-120mg/dia Tomar 2-3 litros de agua Alcalinizar orina (citrato de potasio, bicarbonato de sodio)

Diarrea, molestias gastroduodenales, nefrolitiasis

Lactancia Niños Hipersensibildad

Antec. de nefrolitiasis Insuficiencia renal