Hipertension 2007

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

EL ESPECTRO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

1 Hipertensión Esencial

2 Hipertension Secundaria

5 HTA Maligna 3 ad med va r e f n i E rtens Hipe ánica Org inal Term

4 Enfermedad Orgánica Terminal Sin HTA

Los pacientes hipertensos tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares

- Riesgo de eventos cardiovasculares por hipertensión en pacientes de 35-64 años; Estudio de Framingham

Frecuencia bienual ajustada por edad por 1000

Enfermedad Coronaria

Indice de riesgo2.0 Exceso de riesgo22.7

2.2 11.8

Accidente cerebrovascular

3.8 9.1

2.6 3.8

Arteriopatía periférica

2.03.7 4.95.3

4.0 10.4

Insuficiencia Cardiaca

3.0 4.2

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

Mortalidad por EAC y Presión Arterial Presión Arterial Sistólica

Presión Arterial Diastólica

Edad de riesgo (años) 80– 89 70– 79 60– 69 50– 59 40– 49

Mortalidad por EAC (Riesgo absoluto variable e CI 95%)

128 64 32 16 8 4 2 1 0 120

140

160

180

Presión sistólica habitual (mm/Hg) EAC = Enfermedad Arterial Coronaria

256 Mortalidad por EAC (Riesgo absoluto variable e CI 95%)

256

Edad de riesgo (años) 80– 89 70– 79 60– 69 50– 59 40– 49

128 64 32 16 8 4 2 1 0 70

80

90

100

110

Presión diastólica habitual (mm/Hg) Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903– 13.

Mortalidad porEVC y presión arterial Presión Arterial Sistólica

Presión Arterial Diastólica

Edad de riesgo (años) 80– 89 70– 79

128 64

60– 69 50– 59

32 16 8 4 2 1 0 120

140

160

180

Presión sistólica habitual (mm/Hg) EVC = Enfermedad Vascular Cerebral

256

80– 89 70– 79 60– 69 50–

128

Mortandad por EVC (Riesgo absoluto variable e CI 95%)

Mortalidad por EVC (Riesgo absoluto variable e CI 95%)

256

Edad de riesgo (años)

64 32 16

59

8 4 2 1 0 70

80

90

100

110

Presión diastólica habitual (mm/Hg) Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903– 13.

Hipertensión Arterial Es un padecimiento: • Crónico • Incurable en mas del 95% de los casos • Reduce la esperanza de vida • Produce complicaciones: § § § §

Corazón Riñón Cerebro Vasos

¿Por qué concentrarse en ECV e Hipertensión? Las enfermedades CV son las principales causas de morbimortalidad en los países industrializados y en países en vías de desarrollo como México1 

Riesgo de Mortalidad de ECV2

Los eventos CV relacionados con hipertensión afectan aproximadamente a 3 millones  de personas por año en el mundo1

8x

8 7 6 5

4x

4 3 2

2x

1 0

115/75

135/ 85

155/ 95

PAS/PAD (mmHg)

175/1 05 *Individuos entre 40–69 años con PA115/75 mmHg 1Volpe. Aging Clin Exp Res 2005;17(4 Suppl.):46–

Los números rojos en hipertensión

Prevalencia Hipertensión (%) por edad y género

Mujeres

Prevalencia (%)

Hombres

Grupos etarios

Arch Cardiol Mex 2002; 72: 7184.

MORTALIDAD POR CARDIOPATIAS

ENTIDAD

MUERTES

HIPERTENSION

8259

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA CARDIOPATIA

ISQUEMICA

3883 36025

INFARTO AL MIOCARDIO

29092

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

22666

TOTAL

99925 INEGI 1995

Prevalencia de Hipertensión Arterial en México ENSA 2000 Grupos de edad

Hombres

428,037

Mujeres

561,273

54.9

65-69

63.7

564,518

54.0

60-64

56.9

655,910

623,206

50.5

55-59

56.8

752,690

750,303

46.2

50-54

51.5

892,969

888,558

45.4

45-49

41.5

877,689

1,027,846

41.2

40-44

27.9

753,317

1,070,258

35.4

35-39

21.7

722,439

1,035,307

30.6

30-34

15.1

566,728

861,110

22.3

25-29

13.1

562,810

860,720

20.0

20-24

10.5

500,591

8,109,864

34.2%

5

4

3

2

1

0

0

1

Millones de Habitantes

26.3%

2

3

4

5

6,846,417 14,956,281

Arch Cardiol Mex 2002; 72: 71-84.

* No se incluye pacientes hipertensos controlados ** Entre hipertensos conocidos ( ) 1 Velázquez-Monroy O et al Arch Cardiol Mex 2003; 73: 62-77

2 Aguilar Salinas C et al Diabetes Care 2003; 26:2021–2026

Los números rojos de la hipertensión arterial

Uno de cada dos mexicanos mayor de 50 años es Hipertenso

En México el 75% de la población hipertensa es menor de 54 años

Menos del 5% de los pacientes que se saben hipertensos estan en control

RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111.* ENSANUT-2006

Prevalencia de Hipertensión Arterial por Estado (Mexico)* ENSA 2000 Baja California Baja Sonor California Jalisc a Zacatec as Sinalo Coahuil a aNayar Nuevo it Veracru León z Aguascalient es Quereta Tamaulip ro asSan Duran Luis Yucata go Chiuah n Hidalg ua Tabasc o Promedio o Quintana Nacional Guanajua Roo Michoac to Campec án Colim Edo. a Mex. Mexico Tlaxca D.F. Morel la Guerre os Oaxac ro Chiapa a sPuebl a

0

1 0

2 0

3 3 5.1 3 4.9 3 4.8 3 4.6 3 4.5 3 4.5 3 4.5 3 4.3 3 4.1 34 33.8 33.6 33.4 33.1 3 2.5 3 2.4 32.4 32.1 30.0 1.3 25 29.6 2 9 28.9 2 8.1 27.8 27.6 2 6.3 26.2 26 25.3 2 4 23.9 3.5

3 0

4 0

* Ajustado para la distribucion poblacional, Censo 2000 y

33 – 34.7% 30 – 32.9% 26 – 29.9% 22 – 25.9%

%

Fuente: Velázquez MO, Rosas PM, Lara EA y cols. Hipertensión arterial en México: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000. Archivos de Cardiología de México. 72 (1): 71-84 2002

Prevalencia de Hipertensión Arterial Población general

Fumadores

Diabéticos

No diabéticos

Prevalencia 30.05%

Prevalencia 34.1%

Prevalencia 46.2%

Prevalencia 28.1%

Obesos

No obesos

Proteinuria

Sin proteinuria

Prevalencia 46.8%

Prevalencia 24.6%

Prevalencia 40%

Prevalencia 29.8%

Fuente: ENSA 2000.Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77

Prevalencia de hipertensión arterial por subgrupos de riesgo. México, 2000 (Consolidación Conjuntiva)

Grupos de Edad

20-34 Sexo Femenino DM(-) Índice de Masa Corporal < 25 kg/m2 8.0% 12.5% 25-29.9 kg/m2 11.7% 13.6% > 30 kg/m2 24.4% 27.2% TOTAL 12.4% 18.1%

35-54 DM(+) 19.2% 27.7% 44.3% 35.1%

55-59 DM(-)

DM(+)

20.9% 38.5% 50.2% 42.0%

44.4% 54.5% 68.0% 57.1%

DM(-) 46.7% 60.7% 74.4% 64.6%

Sexo Masculino DM(-) DM(+) DM(-) DM(+) DM(-) DM(+) Índice de Masa Corporal < 25 kg/m2 15.0% 25.1% 27.3% 32.1% 37.7% 46.1% 25-29.9 kg/m2 25.8% 40.3% 39.1% 45.4% 55.2% 56.4% > 30 kg/m2 43.9% 57.8% 55.3% 71.0% 58.8% 59.3% TOTAL 23.0% 39.6% 38.9% 52.9% 52.6% 53.6%

* Edad expresada en años; DM, Diabetes Mellitus Tipo 2; (-), ausencia; (+), presencia. Fuente: Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77

DM(+)

Prevalencia de Componentes del Sx. Metabólico en México: Estudio en 6 Ciudades

Porcentaje (%)

50

43.3%

40

30.0%

30

30.2% 19.9%

20 10 0

n

35%

38.8%

26.1%

45.2%

36,000

36,223

51,929

23,851

OB S

HTA

DL P

GAA

Síndrome Metabólico Rosas PM, Lara A, Aguilar S, et al. Lipids Res 2004 (In Review)

Control de hipertensión 2000 - 2005 ENSA 2000

RENAHTA 2005

DM < 130/80

RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111

TASAS DE CONTROL DE HIPERTENSION ARTERIAL Canada 16.0

Escocia 17.5

Finlandia 20.5

Alemania 22.5

Inglaterra 6.0 Francia 27.0 USA 27.4 España 15.5

Zaire 2.5

India 9.0

Italia 23.4 Australia 7.0

JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. Burt VL. Hypertension. 1995;26:60-69. Mancia G. Eur Heart J. 1999;(suppl L):L14-L19.

Los problemas Elevada prevalencia. Elevada incidencia. Bajo nivel de detección. Elevado porcentaje de pacientes hipertensos conocidos y no tratados. Elevado porcentaje de pacientes hipertensos tratados y no controlados. Frecuente asociación con otros factores de riesgo cardiovascular. Elevada morbi-mortalidad.

Superior

Estado de Salud C V.

El Continuo Cardiovascular: de la HTA a la ICC Normotenso Presión Arterial Elevada Disfunción del Ventrículo Izquierdo

Inferior

Falla Cardiaca

Muerte Tiempo (años)

(Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991)

Curva de pulso arterial PA S

PP < 60 mm Hg P P PAD Franklin SS Circulation

Riesgo Relativo

Niveles de presión arterial y enfermedad cardiovascular

PAS PAD

PAS

PAD

<70 >100

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

95-99

Arch Intern Med 1992 ;152:56-

Presión arterial sistólica y presión de pulso sobre riesgo de enfermedad coronaria

Riesgo de enfermedad coronaria

PAS mm Hg

Presión de pulso mm Hg Franklin SS Circulation

Mortalidad cardiovascular asociada a presión arterial*

Riesgo relativo ajustable

5

TAS

TAD

3.0 2.5

4

2.0 3 1.5 2 1.0 1 0

0.5

<110 110- 120- 130- 140- 150- 160+ 119 129 139 149 159

TAS (mm Hg)

0

<70 70- 75- 80- 85- 90- 95- 100+ 74 79 84 89 94 99

MRFIT

TAD (mm Hg)

*12.5 años seguimiento de 350,000 sujetos del MRFIT. National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186208.

25

TAS es un predictor más importante de mortalidad coronaria que la TAD: MRFIT

Tasa mortalidad coronaria/ 10,000 Personas-años

TA Diastólica (mm Hg) Neaton JD, et al. Ann Epidemiol. 1993;3(5):493-499.

TA Sistólica (mm Hg)

Cuando los factores de riesgo se acumulan, la probabilidad de desarrollar ECV aumenta de manera importante

HTN TAS

x3.0

195 mm Hg

x14.0

x5.0 Colesterol Total (CT)

x22.0 x5.4

335 mg/dL

x8.7 x1.8

Intolerancia a la glucosa

Note: Baseline risk for a nonsmoking male aged 40 years with a TC of 185 mg/dL, SBP 120 mm Hg, and no glucose intolerance. The probability of developing CVD is 15/1000 (1.5%) in 8 years. Kannel WB In: Hypertension: Physiopathology and Treatment, 1997; Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S.

27

El paciente hipertenso comúnmente tiene otros factores de riesgo Hiperinsulinemia Obesidad (IMC  

Tabaquismo HVI Sedentarismo

 

Prevalencia (%) Kaplan N. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.

TAS alta es más frecuente en hipertensos mayores de 50 años de edad

Frecuencia de subtipos de hipertensión en tdos los sujetos sin tratamiento (%)

JNC 7: TAS >140 mm Hg es un factor de riesgo CV más importante que la TAD en personas >50 años HSA* (TAS  140 mm Hg HSD* (TAS  140 mm Hg y TAD  90 mm Hg) HDA (TAS*  140 mm Hg yTAD  90 mm Hg)

Edad (años) Franklin SS et al. Hypertension. 2001;37:869874.

*HSA: HTN sistólica aislada *HSD: HTN sistólica y diastólica *HDA: HTN diastólica aislada

La PAS alta amplifica otros factores de riesgo CV Masculino, fumador, de 50 a 54 años de edad, CT 200-239, HDL< 40

Riesgo a 10 años de Enf. Coronaria (%)

Cada incremento de 20 mmHg en TAS aumenta el riesgo CV 25%

TAS <120

120 to 129

130 to 139

140 to 159

NIH, NHLBI. ATP III. NIH Publication No.02-5215. September 2002. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf. Accessed 4/24/06.

160 30

PERFIL DE PRESIÓN ARTERIAL DE 24 HORAS EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ELEVACION MATUTINA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Presión 180 arterial (mm Hg) 160

Sueño

Desperta r

140 120 100 80 18:00

22:00

02:00

06:00

Hora del día

10:00

14:00

Millar-Craig et al, 1978 Mancia et al, 1983

18:00

HERENCIA-MEDIO AMBIENTE

EDAD

ETAPA PRE-HIPERTENSIVA

0-30

HIPERTENSION TEMPRANA

20-40

Normotensi ón

30-50

HIPERTENSION ESTABLECIDA NO COMPLICADA COMPLICADA •

Curso Malign Acelerado

• Riñó • Nefroescleros n • Insuficienci is is a

o

• Corazó • Hipertrofi n • Insuficienci a a • Infarta o

•

Grandes

• Aneurism Vasos • Disecció as n

• Cerebr • Isquemi o • Trombosi

a • Hemorragi s a

HIPERTENSION

O. 2

DISFUNCION ENDOTELIAL Angio II ECA Bradicinina

N O

ENDOTELINA

REMODELACION

COMPLICACIONES

Papel de la Angiotensina II en la Patología de la Hipertensión

Disfunción Vascular Disfunción Endotelial Remodelación/Hipertrofia Fibrosis Disfunción Aterosclerosis Perdida celular Fibrosis Remodelación Isquemia

Tisular

Corazón

IM, IC

Riñón

IRCT

Cerebro

ACV

Hipertensión

Factores genéticos, factores de riesgo (diabetes, hipercolesterolemia) Medio ambiente (dieta, tabaquismo, estres) Adaptado de Weir et al Am J Hypertens 1999;12:205S-235S. y Timmermans et al Pharmacol Rev1993;45(2):205-251. Rev1993;45(2):205-251.

Perfil de riesgo CV global • HTN* • Tabaquismo

• Microalbuminuria o tasa de filtración glomerular estimada (GFR) <60 mL/min*

• Obesidad* (BMI 30 kg/m2) • Edad (hombres >55 años mujeres >65 años) • Sedentarismo • Historia familiar de muerte • Dislipidemia (DL)*

*Components or sequelae of metabolic syndrome by various definitions. Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.

Evaluación de Riesgo en el Hipertenso • Nivel de PAS y PAD

FACTORES DE RIESGO CV • HF E C V ♂ 55 años y ♀  65 años

• ♂ 55 años o ♀  65 años

• Cintura ♂> 102 cm, ♀ > 88 cm

• Tabaquismo

• PCR-as > 1 mg/L

• Dislipidemia ( > 15 5 ,

C T > 250,

LDL

HDL ♂< 40 o ♀ < 48

¿ Triglicéridos > 150 mg/dL? ¿ Glucemia posprandial 140-199 mg/dL?

mg/dL)

DAÑO ORGANOS BLANCO (DOB)* Ventricular Izquierda • Hipertrofia SV1+RV5-6 > 38 mm; > 110 ♀ o125 ♂gr/m2

• Microalbuminuria 30-300 mg/24 hrs RACu ♂> 22 (17-250) ♀ > 31 mg/G (25-355)

• Creatinina ♀1.2-1.4 ♂1.3-1.5 mg/dL • Evidencia de Aterosclerosis GIMC > 0.9 mm, placa AT x US Carotídeo

CONDICION CLINICA ASOCIADA • Enfermedad cerebrovascular Isquémica, hemorrágica, Isquemia Transitoria

• Cardiopatía IAM, Angina, Revascularización, ICCV

• Nefropatía o Proteinuria * Creatinina sérica      > 300 mg/d

• Enfermedad arterial periférica Aneurisma, otros

• Retinopatía grados 3 y 4 Hemorragias, exudados, papiledema

DOB o DM equivale a tener > 3 FR

ESTUDIO SISTEMATIZADO DEL PACIENTE HIPERTENSO Medición de la presión arterial: • • • • • • • •

Paciente sentado cómodamente 30 minutos tranquilo sin fumar Manguito adecuado Equipo confiable y calibrado Técnica correcta Tres medidas 4 miembros 3 posiciones

Hipertensión arterial Exploración física: • Medida correcta de la T.A. • Somatometrí a • Fondo del • ojo Carótida • sCorazó n • Insuficiencia cardiac a

Hipertensión Arterial Exámenes de laboratorio

• General de microalbuminuri orina/ a • Glucosa, creatinin creatinin , ácido a úrico • Colesterol, Triglicéridos, -HDL y LDL Col • Potasi o • Electrocardiogram a • Ecocardiograma

• • • • •

Pulmone s Soplos abdominales Pulso sEdema s Examen neurológico

Causas Identificables de Hipertensión § Apnea del sueño § Inducida por fármacos § Enfermedad Renal Crónica § Aldosteronismo primario § Enfermedad Renovascular § Síndrome de Cushing y terpia esteroidea crónica § Feocromocitoma § Coarctación de aorta § Enfermedad Tiroidea ó paratiroidea

HIPERTENSION SISTOLICA AISLADA

Prevalencia v8 a 15 % mayores 60 años v> 25% en mayores de 80 años vFactor riesgo modificable vForma más frecuente de HAS sin control v65% de pacientes con diagnóstico HAS

UTILIDAD DEL

Utilidad

del

MAPA

• Hipertension de la “bata blanca” • Determina respuesta al tratamiento antihipertensivo • Mejora el apego al tratamiento farmacologico • Puede reducir costos • Decidir sobre hipertension “labil” • Hipertension del embarazo • Diagnostico de Hipotension

NIVELES RECOMENDADOS DE NORMALIDAD EN EL MAPA

NORMAL ANORMAL

DIURNO >140/90 NOCTURNO 24 HORAS

<135/85 <120/70 <130/80

>125/75 >135/85

O´Brien . BMJ 2001;322: 1110-1114

HIPERTENSION

DE

LA

BATA BLANCA

• DEFINICION TA > 140/90 en consulta TA < 135/85 ambulatoria diurna • PREVALENCIA 15-30% DE LA POBLACION GENERAL 30% DURANTE EL EMBARAZO • RIESGOS Menores que los del hipertenso sostenido Probablemente discretamente mayor que los normotensos Duda sobre si es un estado prehipertenso • Condicion no enteramente “ benigna”

IMPLICACIONES CLINICAS DE LA HIPERTENSION DE “BATA BLANCA” • No existen caracteristicas clinicas que ayuden al diagnostico • Debe ser considerado en todo hipertenso de nueva aparicion • Debe ser considerada antes de prescribir farmacos • No es motivo de desempleo o jubilacion • Pueden ser asegurados • Comun en el viejo y en la embarazada • Requiere seguimiento y re monitoreo.

HIPERTENSION NOCTURNA

• Unica tecnica no invasiva. • La hipertension nocturna se asocia a daño a organos blanco • Es util aunque no especifica en presencia de hipertension secundaria • La ausencia de “dipping” nocturno se asocia a daño a organos blanco O´Brien E.lancet 1988;ii.397 Verdecchia P.Circulation 1990;81:528-536

Causas del descontrol 1- Registro inadecuado de la presión arterial 2- Tratamiento insuficiente o inadecuado 3- Falta de apego a tratamiento (efectos adversos, otros)

4- Uso concomitante de fármacos anti-hipertensivos (AINEs, simpaticomiméticos, eritropoietina anticonceptivos orales, ciclosporina, tracolimus, cocaina, etc.)

5678-

Efecto de bata blanca Percepción errónea del significado de “control” de la HAS Hipertensión refractaria Hipertensión secundaria

Las soluciones Prevención primaria (población general, con énfasis en grupos de alto riesgo). Detección temprana. Fomentar el tratamiento (facilitar el tratamiento y concientización sobre su importancia). Optimizar el tratamiento Establecer el riesgo cardiovascular total (estratificación del riesgo). Reducir de la morbi-mortalidad.

El control adecuado de la hipertensión El reto

Del JNC-1 al JNC-7

Se han publicado nuevos estudios clinicos con nuevas evidencias

Necesidad de guias nuevas, concisas, claras y utiles para los médicos

Necesidad de una clasificación simple de la HAS

HIPERTENSION ARTERIAL • ¿QUE CIFRAS DE PRESION ARTERIAL DEBEN TRATARSE? • ¿HAY DIFERENCIAS ENTRE LOS MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS? • ¿HAY OTRO OBJETIVO, MAS ALLA QUE EL CONTROL DE LA CIFRA DE PRESION ARTERIAL?

U.S. Department of Health and Human Services

National Institutes of Health

National Heart, Lung, and Blood Institute

Definición de Hipertensión Arterial

EN CONSULTORIO > 140/90 mmHg MAPA > 125/80 mmHg

>135/85 diurna >120/75 nocturna

EN CASA > 135/85 mmHg

Clasificación de la PA

Cambios y Palabras Clave •Nueva categoria – prehipertensión •Estadio II (Combinan estadios II y III de HAS) •Pacientes > 50 años, La TAS es más frecuente y es considerado un FR para ECV •Desde 115/75 mmHg, el riesgo CV incrementa al doble con 20/10 mmHg •Las personas normotensas mayores de 55 años tienen un 90% de posibilidades de desarrollar HAS

Distribución de niveles de presión arterial.

esión ólica

Niveles de Presión Arterial Sistólica

8.96 millones con Prehipertensión

23.4 millones con Prehipertensión Fuente: CENAVECE: ENSA 2000

Clasificaciones del JNC: presión arterial sistólica

TAS (mm Hg)

Etapa 4

22 0 21 0 20 0 19 0 18 0 17 0 16 0 15 0 14 0 13 0 12 0 110

HSA

Limitrofe

Sin recomendaciones para TAS en JNC I o JNC II

JNC I

JNC II

JNC III

Etapa 3

Etapa 3

Etapa 2

Etapa 2

HSA Etapa 2

Limitrofe

Etapa 1

Normal

Normal alta Normal

Normal alta Normal

Optimal

Optimal

Normal

JNC V

JNC VI

JNC VII

JNC IV

Etapa 1

Etapa 1 Prehiper tension

JNC I. JAMA. 1977;237:255-26; JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285; JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057; JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038; JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183; JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446; Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Clasificaciones del JNC: presión arterial diastólica

TAD (mm Hg)

Etapa 4

Hipertensiva

Considerar terapia

JNC I

Severa

Severa

Severa

ISH

ISH

ISH

Moderada

Moderada

Moderada

Leve

JNC II

Leve

Etapa 3

Etapa 3

Etapa 2

Etapa 2

Etapa 2

Etapa 1

Etapa 1

Etapa 1

Leve

Normal Alta

Normal Alta

Normal Alta

Normal Alta

Normal

Normal

Normal

Normal

Optima

Optima

JNC III

JNC IV

JNC V

JNC VI

Prehipertension Normal

JNC VII

JNC I. JAMA. 1977;237:255-26; JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285; JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057; JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038; JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183; JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446; Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Evolucion en el Tratamiento antihipertensivo JNC I

JNC II

JNC III

JNC IV

JNC V

JNC VI

1977

1980

1984

1988

1993

1997

Diureticos a dosis altas

Diureticos a dosis altas

Diureticos a dosis bajas o -Bloqueador

Diuretico o -Bloqueador

Diuretico o -Bloqueador

•Tratamiento individualizado

o IECA o BCC

o IECA o BCC o -Bloqueador

Monoterapia a dosis elevadas

JNC VII

• Enfoque en control de HTA sistolica

• Preferentemente escalar un solo • Enfasis en farmaco tratamiento en combinacion •Opcion secundaria tratamiento o combinado a ( -Bloqueador) dosis bajas Preferentemente escalar solamente un farmaco

Combinacion a dosis bajas

TRATAMIENTO DE LA HAS

• EVIDENCIAS?

• JNC VI… LOS AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS NUEVOS NO TIENEN VENTAJA SOBRE LAS TIAZIDAS Y LOS BB QUIENES HAN DEMOSTRADO DISMINUIR LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD CONTRA PLACEBO…

Arch. Intern Med 1997; 157:2413-46

JNC VII • Los diuréticos tiazídicos deben emplearse en el tratamiento de la HAS “no” complicada solos o en combinación con otros fármacos. • Ciertas condiciones asociadas son indicaciones para el uso inicial de otras drogas antihipertensivas (Inhibidores de la ECA, bloqueadores de AT II, BB, calcioantagonistas).

JAMA, may, 2003-vol 289, No 19

Motivos de cambio en el tratamiento antihipertensivo Estudio Italiano de farmacoepidemiología en tratamiento anthipertensivo

%

Control inadecuado

Efectos secundarios

Disponibilidad de nuevos agentes antihipertensores

Interacciones farmacológicas

Otras

Ambrosioni E. J Hypertens. 2000;18:1691-1699.

Control adecuado definición Alcanzar la meta de presión Normotensión sostenida Detección y control de otros factores de riesgo cardiovascular

Metas de presión

Población general

<

Diabetes mellitus

<

Nefropatia

<

(proteinuria > 1 gr/l)

m m H g

Guías de tratamiento agresivo de la TA

ADA: American Diabetes Association; ISHIB: International Society on Hypertension in Blacks; JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 72 NKF: National Kidney Foundation; WHO-ISH: World Health Organization/International Society on Hypertension.

Estratificación de riesgo

La estratificación de riesgo determina la meta y estrategia de tratamiento, el pronóstico, facilita la concientización y la adherencia.

ESH / ESC GUIDELINES J Hyperten 2003 21:101153

Estrategias adecuadas para un control adecuado

Estrategias generales

Información y concientización del paciente Evaluación clínica y paraclínica completa Adecuada estratificación de riesgo Comorbilidades Terapia eficaz y eficiente Adherencia al tratamiento Factores socio-economicos

JNC VII: Algoritmo para el tratamiento de la HTN Cambios en el estilo de vida

• La mayoría de los pacientes requerirán > 2 agentes antihipertensivos seleccionados de clases diferentes para alcanzar la meta de TA • Cuando la TA es > 20 mmHg por arriba de la sistólica o > 10 mmHg por arriba de la diastólica, considere iniciar manejo con 2 fármacos

No es una meta de TA (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg para aquellos con DM o ICR)

Selección del fármaco inicial

Sin indicaciones precisas

Etapa 1 HTN (TAS 140-159 o TAD 90-99 mmHg) Diuréticos tiazídicos para la mayoría. Puede considefrar IECA, ARA, BB, BCC, o combinación

Con indicaciones precisas

Etapa 2 HTN (TAS ≥ 160 or TAD ≥100 mmHg) Combinación de 2 fármacos Diuréticos tiazídicos e IECA, o ARA, o BB, o BCC)

Fármacos para las indicaciones precisas Otros fármacos anti HTN (diuréticos, IECA, ARA, BB, BCC) según sea necesario

No es una meta de TA

Optimice las dosis o agregue fármacos hasta que logre TA en la meta. Considere interconsulta con especialista.

Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003; 42(6):1206-

Terapia no farmacológica

Disponibilidad de tratamientos antihipertensivos por año

El Tratamiento antihipertensivo Redujo en forma significativa la Morbilidad y Mortalidad. VA Cooperative Study Group –

Indicencia Acumulada de Morbilidad en un

lapso de 5 años

Control Placebo

Diurétic o

Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents JAMA 1970;213(7):1143-1152.

Eficacia de los antihipertensores en monoterapia:

Chobanian A. Am J Cardiol, 1987;59:1F

Eficacia de los antihipertensores en combinaciones

Chobanian A. Am J Cardiol, 1987;59:1F

Pacientes hipertensos de alto riesgo The HOT trial: Effects of intensive BP lowering and low-dose ASA in hypertensive patients: L. Hansson, et al., Lancet 1998; 351: 1755-62) 19 567 enrolados 19 193 randomizados 18 790 seguidos de 3 a 8 años Felodipino 77% Ramipril 35% BBloq. 25% Diuret. 19%

Felodipino 78% Ramipril 42% BBloq. 28% Diuret. 22%

Felodipino 79% Ramipril 45% BBloq. 32% Diuret. 24%

6264 < 90 mmHg

6264 < 85 mmHg

6262 < 80 mmHg

Drogas + ASA. 3132

Drogas + Plac.. 3132

5907 Evaluados

Drogas + ASA. 3133

Drogas + Plac. 3131

5913 Evaluados

Drogas + ASA 3134

Drogas + Plac.. 3128

5830 Evaluados

Control de la TA en diversos megaestudios Estudio Publicación HOT CAPPP STOP-2 ALLHAT NORDIL INSIGHT LIFE VALUE

TA Basal

Lancet 1998 175 / Lancet 1999 161 / Lancet 1999 194 / JAMA 2000 145 / 83 Lancet 2000 173 / Lancet 2000 173 / Lancet 2002 174 / Am J Hypertens 154 /

TA Final 105 142 / 83 99 150 / 90 98 159 / 81 136 / 76 106 151 / 88 99 138 / 82 98 145 / 81 88 138 / 79

Adaptado de S. Kjeldsen 2000 y actualizado en Abril del 2002.

Terapia farmacológica: opciones 3 4

Bloqueadores canales de Ca

Vasodiolatadores directos

5

Inhibidores adrenérgicos periféricos Inhibidores ECA 6

1

Diuréticos

2

bloqueadores

los mas usados los nuevos

ARAs 7

1

1 Bloqueadores αy 9 bloqueadores Agonistas 2 centrales 8

Beneficio de Normalizar la PA

de la Reducción % 40%

Promedio Incidencia EVC IAM

ICC

50%

35–

20–25%

Terapia farmacológica Activo vs placebo / no tx (metanálisis)

Sin resultados para: *NICOLE; **ACCESS, EWPHE, HDFP, HYVET; ***ACCESS, Coope et al, Dutch-TIA, HYVET, MRC-1, MRC-E, NICOLE, PATS, PROGRESS, QUIET, SCAT, SCOPE, TEST.

Terapia farmacológica metanálisis activo vs activo (metanálisis)

Sistema Renina Angiotensina Mediadores, Receptores y Efectos Angiotensinógeno Renina

Bradicinina

Angiotensina I Quimasa Tripsina Peptidasa

ECA Kinasa II

Ag II

Vasoconstricción Retención de Na y H2O Remodelación

Productos de degradación inactivos

Efecto anti-proliferativo Diferenciación celular Reparación tisular

ON

Vasodilatación Natriu / Diuresis Anti-remodelación

Sistema renina - angiotensina - aldosterona

AT-II

R-AT1

Aterosclerosis* Vasoconstricción Hipertrofia vascular DIsfunción endotelial

Hipertensión

Hipertrofia VI Fibrosis Remodelación Apoptosis

Insufic. cardiaca Cardiopatía isquémica

Tasa filtración glomerular Proteinuria Depuración de aldosterona Esclerosis glomerular

EVC

Falla renal

MUERTE

Sistema Renina-Angiotensina Regulación de la función renal y cardiovascular Bloqueo ejerce efectos anti-aterosclerosos • Antihipertensivo • Anti-inflamatorio • Antiproliferativo • Disminuyendo el estrés oxidativo INHIBICION DEL SISTEMA: IECAs o BRAS 1ª. Línea de Tratamiento para el daño HTA a órgano blanco y Enf. Renal Progresiva

IECAs vs placebo Eventos (%)

Evento compuesto Mortalidad CV Infarto del miocardio EVC Paro cardiaco

IECA

A favor IECA

A favor Placebo

Placebo

14.0 17.8 8.0 9.9 6.1 3.5

8.1 4.1

HOPE (ramipril 10 mg) EUROPA (perindopril 8 mg)

9.9 12.3 4.8 6.2 3.4 1.6

4.9 1.7

0.8 0.1

1.3 0.2

0.5

1.0 1.5 Indice de riesgo

HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:14553. EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.

Mecanismo de Acción Angiotensinogen o Renina Renina

Angiotensina I Tripsina, Catepsina G, Quimasa

SARTANES  PA

AT1

Bradikinina ECA

Angiotensina II

X



Kininas inactivas

AT2 ANTIATEROGENICOS

Comparaciones Farmacológicas de los BRA´s

Xenobiotica, June 2005; 35(6): 589-602

Terapia farmacológica 65 64%*

adherencia a 1 año

60

58%

55

(%)

50 50%

45 40 43%

35 38%

Diuréticos * P<0.007 vs. IECAs

BB

BCCa

IECA

ARA Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:671681.

Tratamientos Antihipertensivos 65

Tolerancia al año

64%*

60 58%

Tolerabilidad al año (%)

55 50 50%

45 40 43%

35 38%

Diureticos

Beta Bloq.

*P<0.007 vs. ACEIs Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:671-681.

C antag.

IECA´s

BRA´s

Es necesaria la terapia de combinación para lograr la meta de TAS Estudio (TAS lograda) UKPDS (144 mm Hg) RENAAL (141 mm Hg) ALLHAT (138 mm Hg) IDNT

(138 mm Hg)

HOT

(138 mm Hg)

INVEST (133 mm Hg) ABCD

(132 mm Hg)

MDRD

(132 mm Hg)

AASK

(128 mm Hg) 1

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646661.

2

3

Antihipertensivos (No.)

4 97

ALLHAT: Frecuentemente se requiere tratamiento combinado para alcanzar la meta de TA

10 0 80

Pacientes (%)

60 40 20 0 Basal 1 Fármaco

6 Meses

1 año

2 Fármacos

3 Fármacos

Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404.

3 años

5 años

Controlada <140/90 mm Hg (%)

98

La terapia combinada mejora el control de la presión arterial 0

Cambio en TAD ( mm Hg)

HOPE

5

Progress Syst-China

PROGRESS-Combo

Syst-EUR

STOP II-β

RENAAL

SHEP

-1 0

TOMHS

-15 -20

UKPDS

EWPHE

INSIGH T NORDIL

I DNT

STOP-β ABCD

VA II

HOT <90 HOT <85 HOT <80

-25

VA I

-30 0

0. 5

1

1.5

2

2. 5

Agentes antihipertensivos (No.)

Elliott WJ. Curr Hypertens Rep. 2002;4:278285.

3

3. 5

4

Indicaciones precisas para diferentes clases de fármacos antihipertensivos Fármaco recomendado

Indicación precisa

Diuréti co

BB

IECA

ARA

BCC

ALDOANT

Insuficiencia cardiaca Post-IM Alto riesgo CI Diabetes IRC Prevención apoplegía recurrente Nota: la marca amarilla indica estudios publicados desde 2003. Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252.

100

Selección del Antihipertensivo Paciente Nuevo A = inhibidor SRAA (ARA o IECAs) C = CA D = Tiazida

Paciente negro es aquel proveniente o con ascendencia de Africa, el Caribe, sin mezcla de raza

NICE/BHS algorithm: June 2006

Menor de 55 años

55 años o más o paciente negro de cualquier edad

A

C or D

Paso 1

A + C or A + D

Paso 2

A+ C + D

Paso 3

Agregue • Diurético o • bloqueador alfa o • bloqueador beta Considere enviar con el especialista

Paso 4

Indicaciones especiales de IECAs y ARAs

III

CONCENSO NACIONAL DE HIPERTENSION

2003 WHO / ISH

(2005)

Cardioprotección Hipertrofia ventricular izquierda: Mayor regresión y reducción de la morbi-mortalidad.

Disfuncion ventricular:

Mejoría de la función ventricular (aún asintomática) y reducción de morbi-mortalidad.

Fibrilación auricular: Remodelación auricular y prevención de FA.

Indicaciones especiales de IECAs y ARAs

III

CONCENSO NACIONAL DE HIPERTENSION

2003 WHO / ISH

(2005)

Nefroprotección: Prevención primaria, retraso en la progresión de daño renal y necesidad de diálisis. Pacientes con y sin DM

Diabetes mellitus o intolerancia a CHO: Disminución de la resistencia a insulina y prevención de nuevos casos de DM.

Prevención de EVC: Primaria y secundaria – fatal y no fatal.

Diabetes de nuevo inicio Intención de tratar

0 .10 0 .09

Atenolol

Atenolol (n=3,979) Losartán (n=4,019)

Tasa de punto final

0 .08 0 .07 0 .06

Losartán

0 .05 0 .04 0 .03 0 .02

Reducción de riesgo ajustada 25 %, p<0.001 Reducción de riesgo no ajustada 25 %, p<0.001

0 .01 0 Mes de estudio.00 0

6

1 1 2 3 3 4 4 2 8 4 0 6 2 8 B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.

5 4

6 0

6 6

Terapia antihipertensiva

% de reducción de nuevos casos de diabetes

Diabetes de novo 0

T 2 M E 2 E PE PP P- PE HA BP E P O HAR LU EAC L O F A O N T L C I C S A L S C VA P H A

T E T ES PIN CO V L S IN A A

T T 2 P- IGH LHA O S AL ST IN

10

20

30

100 Aleatorización de tx activo vs control (e.g. placebo, diurético, o -bloqueador  diurético)

Eca o Bra CA + Eca o Bra CA Pepine J et al; J Am Coll Cardiol. 2004;44:509-12. Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-58.

Nuevos casos de DM en diferentes estudios Estudio value

Tratamientos

Duración



Nuevos casos

p-

CAPPP

IECA vs BB/diuretico

6.1

6.5 vs 7.3

NORDIL

CA vs BB/diuretico

4.5

4.3 vs 4.9

INSIGHT

Ca vs diuretico

3.5

5.4 vs 7.0

22

< 0.05

HOPE

IECA vs placebo

4.5

3.6 vs 5.4

33

< 0.001

LIFE*

ARA* vs BB*

4.8

6.0 vs 8.0

25

< 0.001

SCOPE

ARA vs diuretico

3.7

4.9 vs 6.0

ALLHAT

IECA vs CA vsdiuretico 4.9

8.1 vs 9.8 vs 11.6

10 12

18

< 0.05 0.14

0.09

20 vs 43 <

0.05 VALUE

ARA vs CA

6.0

13.1 vs 16.4

25

<0.0001 * >80% on diuretics (HCTZ)

Lindholm LH, J Hypertens

Mensaje Importante En el Hipertenso aún NO Diabético: Además de tratar la Hipertensión Debe prevenirse la Diabetes En el Diabético aún NO Hipertenso: Además de tratar la Diabetes Debe prevenirse la Hipertensión

VALUE: Diferencias en la PAS en períodos de tiempo específicos y el Infarto del miocardio Intervalo de tiempo (meses)

Dif. de PAS (mm Hg)

Total del estudio

2.2

0–3

3.8

3–6

2.3

6–12

2.0

12–24

1.8

24–36

1.6

36–48

1.4

Final del estudio

Infarto del miocardio Riesgo relativo y 95% de IC

1.7

0. 0 A .25 favor de Valsartán5

Julius S, et al. Lancet. June 2004;363:2022-

1. 2. 0 A favor de Besilato 0 de Amlodipino

4. 0

VALUE: Diferencias en la PAS en períodos de tiempo específicos: EVC Intervalo de tiempo (meses)

Total del estudio

Dif. de PAS (mm Hg)

Riesgo relativo y 95% IC

2.2

0–3

3.8

3–6

2.3

6–12

2.0

12–24

1.8

24–36

1.6

36–48

1.4

Final del estudio

EVC

1.7

0 0. .25 de Valsartán5 A favor

Julius S, et al. Lancet. June 2004;363:2022-

1. 0

2. 4. A favor0de Besilato de 0 Amlodipino

La hipertensiónArterial precede al desarrollode demencia Sin PAS (mmHg 19 0 18 0 17 0 16 0 15 0 14 0 7

Inicio de Alzheimer después de los 79

7

8 Edad

8

PAD (mmHg 11 0 10 0 9 0 8 0 7 0 7

Lancet 1996;347:1141–5

Iniciode demencia vascular después de los 79 años

7

8 Edad

8

Conclusiones •Importa reducir la presión arterial. “el beneficio depende de la magnitud en la reducción de la presión arterial” •Importa como bajemos la presión arterial. “el descenso puede ser gradual o rápido, pero debe ser progresivo y sostenido” •Importa que haya protección orgánica. “la reducción debe ser favorable para las funciones cardiovascular, renal, cerebral y metabólica” •Importa que evitemos eventos cardiovasculares. “la meta final es reducir morbi-mortalidad y mejorar o mantener calidad de vida”.

Resumen • HTN continúa siendo un asesino silencioso Solo 29% de los pacientes cumplen las metas de TA1

• Todas las guías de tratamiento de HTN recomiendan el tratamiento temprano y agresivo para disminuir el riesgo de progresión de las comorbilidades y mortalidad CV • El objetivo principal debe ser lograr metas de TAS para protección óptima <140/90 mm Hg2 <130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o enfermedad renal

• La mayoría de los HTN necesitarán terapia de combinación para alcanzar las metas terapéuticas

1Centers

for Disease Control. MMWR. 2005;54(01):7-9.  112