Hipertension Pulmonar

HIPERTENSIÓN PULMONAR Ana Gómez Rice La hipertensión pulmonar se define como una presión sistólica en la arteria pulmonar por encima de los 35 mmHg, o bien una presión media mayor de 25 mmHg. FISIOLOGIA DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR El lecho vascular pulmonar es un sistema circulatorio de alto flujo y baja resistencia. Los vasos pulmonares tienen menos resistencia en comparación con la circulación sistémica en condiciones normales debido a la alta complianza de las arteriolas precapilares. Estas poseen una capa media más fina y menos celulas musculares lisas. Además, el lecho pulmonar es muy distensible, con vasos que pueden reclutarse ante un incremento en el flujo. A diferencia de las arterias de la circulación sistémica, los vasos pulmonares se contraen con la hipoxia, y se relajan con la hiperoxia. Además, los cambios en el gasto cardiaco, presión en la vía aérea y gravedad afectán más a la circulación pulmonar que la sistémica. Ante un aumento de gasto cardiaco: se distienden los vasos pulmonares abiertos y se reclutan los vasos previamente cerrados. (así, un aumento en GC tiene poco efecto en la PAP) La RVP es mínima en la CRF, y está incrementada con volúmenes pequeños o muy grandes. Con una hiperinsuflación pulmonar, aumenta la resistencia vascular pulmonar. Por tanto, si no queremos aumentar las RVP, debemos evitar la sobredistensión pulmonar. Si aumenta el volumen alveolar los capilares extraalveolares por tracción se distienden y disminuyen su resistencia, mientras que los alveolares se cierran y aumenta su resistencia. Si el volumen pulmonar disminuye, las RVP aumentan porque los capilares extraalveolares están contraidos. La gravedad influye en la distribución del flujo pulmonar. Las zonas dependientes son las más prefundidas. Ejemplo: ante un paciente con enfermedad pulmonar unilater, es conveniente colocar el lado enfermo en posición superior (no dependiente). Hacer lo contrario empeoraría el intercambio gaseoso (y la Po2), porque prefundiríamos en mayor medida el pulmón enfermo.

Existe inervación simpática en la circulación pulmonar, y su activación incrementa el tono vascular. FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR La patogénesis es multifactorial. Factores genéticos: mutaciones del gen de la proteína morfogenética ósea en casos de hipertensión de arteria pulmonar familiar Vasoconstricción:

desequilibrio entre la producción de sustanciass vasodilatadores

(prostaciclina y NO), y vasoconstrictoras (TXA2) y endotelina Remodelado: se ha observado en la HTP crónica la formación de colágeno, elastina y fibronectina en los vasos pulmonares. En caso de que exista un estímulo crónico con hipoxia, aumentan las células musculares lisas en vasos que normalmente los tienen y aparecen células musculares lisas en células que previamente no los tenían. Otro hallazgo presente en esta patología es el engrosamiento de la capa adventicia de los vasos. Inflamación: los niveles de citocinas proinflamatorias están muy elevadas. Trombosis: aumenta la actividad plaquetaria, con incremento de los niveles de serotonina, factor inhibidor del plasminógeno, TXA2 y disminución de los niveles de trombomodulina. Como consecuencia de todo esto aumentan las RVP→ distensión del ventríulo derecho→dificultad llenado VD→sobrecarga de volumen y presión en el VD→ dilatación VD e hipertrofia→ afectación VI (por efempli, por desplazamiento del tabique interventricular durante la sístole)→ disminución de precarga del VI → disminuye el gasto cardiaco→ disminuye la perfusión coronaria La disfunción del ventrículo derecho puede asociarse a insuficiencia tricuspídea: constituye un dato de mal pronóstico. ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR HTP primaria : Poco frecuente. Afecta más a mujeres que a hombres (proporción 1.7:1). La PAP suele alcanzar valores altos (más de 60 mmHg) Se trata de un diagnóstico de exclusión. Origen: vasorreactividad alterada y remodelado vascular. HTP secundaria Más frecuente. Los incrementos de presión en arteria pulmonar no son tan grandes (PAP menor de 40 mmHg)generalmente.

La mayoría se deben a enfermedad pulmonar o cardiaca. Ejemplos: -enfermedades cardiacas (valvulares, o enfermedades de aurícula o ventrículo izquierdos) -enfermedades pulmonares: EPOC, SAOS, exposición a altitudes elevadas. -HTP debido a enfermedad trombótica y/o embólica: obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximales o distales. Otras: sarcoidosis, histiocitosis X. DIAGNÓSTICO -Síntomas: Los síntomas suelen aparecer tarde en el curso de la enfermedad. Si aparecen síntomas, la esperanza de vida es menor de un año. Los más comunes son la presentación de disnea y la sensación de fatiga. Otros: palpitaciones, angina, síncope, cianosis, y signos de IC derecha (como aumento de la presión venosa yugular, edemas periféricos, hepatomegalia y ascitis. También puede aparecer un soplo de insuficiencia tricuspídea) -ECG: puede aparecer hipertrofia de VD (ondas R mahor que las S en V1 y V2), o dilatación de AD (onas T altas y picudas), aunque es poco sensible y específico. -Rx tórax: crecimiento aurícula y VD. Dilatación arterial pulmonar central con amputación vasos sanguíneos periféricos. -Ecocardiografía: es el método de screening, el método diagnóstico inicial ante una sospecha de HTP . A través de este métoto vemos hipertrofia ventricular, dilatación de las cavidades derechas y movimiento paradójico del septo interventricular. Los estudios con doppler permiten estimar la presión sistólica en la arteria pulmonar. -Gamagrafía ventilación-perfusión pulmonar y TC helicoidal con contraste: métodos de diagnóstico en caso de tromboembolismo pulmonar. -Pruebas de función pulmonar: son necesarias para la evaluación del paciente con enfermedades del parénquima pulmonar o de las vías aérea. -Cateterismo cardiaco derecho: es el gold estándar para el diagnóstico de http. Se diagnostica cuando la PAP es mayor de 25 mmHg, con una PCP mayor de 15 mmHg. La PVC puede ser importante en el seguimiento de los pacientes ya que puede indicar el grado de fallo del ventrículo derecho. TRATAMIENTO Tratamiento de la causa subyacente Corticoides en enfermedades pulmonares intersticiales Antigoagulación: en caso por ejemplo de embolismos pulmonares crónicos

Tratamiento de EPOC Tratamiento de soporte El objetivo es reducir la resistencia vascular pulmonar. -Aportar oxígeno al 100%, para mejorar la oxigenación, con el propósito de evitar la hipoxemia, ya que la VPH puede contribuir a agravar la HAP. -Evitar la acidosis respiratoria, con hiperventilación moderada (paCO2 30-35 mmHg), ya que la acidosis inducida por la hipercapnia aumenta las resistencias vasculares pulmonares (no se ha demostrado que la pCO2 tenga efecto directo sobre la microvasculatura pulmonar) -Maniobras de reclutamiento, para evitar alteraciones de la relación ventilaciónperfusión -Evitar la sobredistensión de los alveolos pulmonares, adaptando para eso el patrón ventilatorio del paciente. -Evitar la liberación de catecolaminas endógenas a través de situaciones estresantes, aportando sedación y analgesia adecuadas. Tratamiento específico Anticoagulación: se ha visto trombosis en pequeñas arterias pulmonares en pacientes terminales por causa de la http. Los pacientes con hipertensión pulmonar tienen predisposición por la trombosis a la presencia de insuficiencia cardiaca y de cambios trombóticos pulmonares. La administración de anticoagulantes orales se ha asociado a un aumento de la supervivencia. Optimización de la precarga: si la PVC es menor de 10 mmHg, puede ser necesario administrar volumen al paciente. Se recomienda hacer una prueba de volumen endógena, elevando las piernas del paciente. Con esta maniobra, se define como respondedores a volumen aquellos individuos que aumentan la PAM durante esta prueba. Por tnato, los pacientes respondedores a volumen serían aquellos que se podrían beneficiar de la administración de volumen. Sin embargo, la administraión de volumen puede tener efectos deletéreos en pacientes con infarto del ventrículo derecho. Si el individuo no es respondedor a la maniobra anterior, puede ser recomendable administrar diuréticos Diuréticos y hemofiltración: Tanto la hipovolemia como la hipervolemia pueden llevar a una precarga inadecuada y a una disminución del gasto cardiaco. Cuando existe una

sobrecarga de volumen o edemas es preciso utilizar diuréticos. En pacientes refractarios a diuréticos estaría indicada la hemofiltración. Digoxina: aunque mejora el indice cardiaco, no afecta la PAP media, ni las RVP. Se reserva para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilación auricular Calcio antagonistas: No hay estudio sobre su uso en pacientes críticos con HAP, ya que debido a sus efectos inotrópicos negativos puedes empeorar el fallo del VD. En HAP crónica están limitados a pacientes estables y siempre después de una respuesta positiva tras un test vasodilatador durante un cateterismo y con un vasodilatador de acción corta. Inotrópicos y vasoconstrictores Se debe individualizar su uso en cada paciente. Dobutamina: aumenta las concentraciones de monofosfato de adenosina en el miocardio y en el músculo liso. Tiene efecto inotrópico, cronotrópico y vasodilatador sistémico y pulmonar. A dosis de 5-10 microg/kg/min produce taquicardia (desaconsejable en estos casos). Combinada con el NO mejora el índice cardiaco y mejora la relación pO2/FiO2. Noradrenalina: Incrementar la presión aórtica puede mejorar la perfusión coronaria. La NA estaría indicada cuando hay un descenso marcado de la PA sistémica y de la perfusión coronaria. Si no se administra según esta indicación, puede aumentar la PAP por efecto vasoconstrictor y esto podría empeorar la situación Vasopresina: vasopresor no adrenérgico. Teóricamente es un vasoconstrictor sistémico y vasodilatador pulmonar selectivo. Sin embargo, a dosis de 1.16 u/kg produce aumento de la PAP media y de la RVP y disminuye el GC, por lo que estaría contraindicado. Milrinona: inhibidor de la fosfodiesterasa. Actua inhibiendo una o más enzimas responsables de la lisis del CAMP y CMPC, produce un incremento de nucleótidos y esto induce un incremento de la contractilidad del VI y vasodilatador pulmonar. Administrado por vía iv, se utiliza en pacientes con hipertensión pulmonar después de cirugía cardiaca. Por vía inhalatoria tiene un efecto vasodilatador pulmonar selectivo. Levosimendan: sensibilizador del calcio, con efectos inotrópicos. Produce además vasodilatación (pulmonar y sistémica), a través de apertura de los canales de K, por lo que podría tener efectos beneficiosos en caso de http. Vasodilatadores pulmonares

Oxido nítrico inhalado: es un potenete vasodilatador que al inhalarlo, dilata la vasculatura de forma selectiva en las zonas ventiladas del pulmón, mejorando la oxigenación (revirtiendo la vasoconstricción pulmonar hipóxica), y disminuyendo la PAP.

Se inactiva rápidamente al reaccionar con la hemoglobina de los capilares

pulmonares, sin efectos sistémicos. No hay evidencia de que su utilización mejore el pronóstico de los pacientes. Su uso está muy extendido en los pacientes con distress respiratorio sin sepsis y en la HAP perioperatoria (cirugía extracorpórea, cirugía torácia, transplante de corazón y pulmón y cirugía de cardiopatías congénitas). Su

uso

stiene

ciertos

problemas:

hay

riesgo

de

metahemoglobinemia

y

carboxihemoglobinemia si la administración es muy prolongada. Otros efectos extrapulmonares: disminución de función plaquetaria. Puede también modular la respuesta inmune. Su interacción con concentraciones muy altas de oxígeno produce NO2, que es un oxidante muy potente. La interrupción brusca del tratamiento se asocia a HAP de rebote. Prostaglandinas: La prostaglandina E1 y la prostaciclina disminuyen de forma significativa las RVP y la PAP media. Además facilitan la reversión de los cambios en la vasculatura pulmonar debido a su efecto antiproliferativo. Hay varios análogos sintéticos: Epoprostenol: es una prostaciclina sintética de vida media corta en sangre (3-5 min), e inestable a temperatura ambiente (8h). Dosis: 0,5-1.2 microg/kg/min. Mejora los síntomas, la capacidad funcional y la hemodinámica. Es el único tratamiento que mejora la supervivencia en la HAP idiomática. Puede causar rubor, cefalea, diarrea, y raramente, hipotensión. Si se interrumpe bruscamente puede tener efecto de rebote. Trepostinil: análogo del epoprostenol, más estable a temperatura ambiente, y con mayor vida media. Esto permite administrarlo de forma subcutánea con bombas. Iloprost: También mejora la situación hemodinámica y la capacidad funcional, pero no se ha demostrado beneficios en la supervivencia. Es un análogo estable que puede administrarse por vía intravenosa, inhalatoria u oral. La vía inhalatoria tiene la ventaja de que alcanza selectivamente la circulación pulmonar, necesitando dosis inferiores. Esta es la forma ideal de utilización en el paciente crítico, donde se ha visto que disminuía la PAP media y mejoraba la hipoxemia. Comparado con el NO inhalado o el sildenafilo oral parece que es un vasodilatador pulmonar más potente.

Su corta vida media hace necesarias inhalaciones frecuentes (6-12 al día), de larga duración (5-15 min). Mejora la capacidad para el ejercicio y los síntomas. Antagonistas de los receptores de la endotelina Disminuyen la PAP , las RVP y mejoran el GC sin efectos sistémicos, la función del VD, la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y la mortalidad. (tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos) Efecto secundario más potente: la toxicidad hepática. El bosentan es el más utilizado y se administra por vía oral. Se usa en el tratamiento de la HAP crónica pero su prolongada vida media ha limitado su utilización en el perioperatorio. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 Sildenafilo: relaja el músculo liso vascular pulmonar al evitar que aumenten los niveles de GMP cíclico, disminuyendo las RVP y la PAP, con pocos efectos secundarios. Se administra vo a dosis de 20-100 mg tres veces al día. Se ha usado en pacientes críticos en combinación con el NO inhalado y con el iloprost inhalado, potenciando sus efectos. También se ha usado para evitar el efecto de rebote con la retirada de estos dos fármacos. ANESTÉSICOS E HIPERTENSIÓN PULMONAR Los datos disponibles sobre las acciones generales de los fármacos anestésicos sobre los vasos pulmonares son controvertidos, y con frecuencia, opuestos. Todos los anestésicos inhalatorios atenúan la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Sin embargo, no tienen efecto sobr el tono vascular pulmonar, excepto el protóxido de nitrógeno. El protóxido de nitrógeno disminuye la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Sin embargo, no tienen efecto sobre el tono vascular pulmonar, excepto el protóxido de nitrógeno. El protóxido de nitrógeno disminuye la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Además, puede causar depresión de la contractilidad y puede producir aumentos de la PAP y la RVP en adultos por lo que debe evitarse en pacientes con HAP, sobre todo en presencia de insuficiencia del VD. En cuanto a los anestésicos IV, en general los anestésicos intravenosos no modifican la VPH. Sin embargo la ketamina produce activación del sistema nervioso simpático aumentando la liberación de adrenalina y noradrenalina. Se asocia a aumentos en las RVP. También hay estados que sugieren que disminuye la liberación de NO por el endotelio

MANEJO PERIOPERATORIO El manejo de la hipertensión es un desafío para el anestesista ya que en este periodo el riesgo de fallo del ventrículo derecho está aumentado. Muchos mecanismos pueden estar implicados en el fallo del VD: precarga inadecuada del VD, postcarga del VD incrementada, hipotensión o hipoxemia. Durante la anestesia, todas estas situaciones se pueden producir, precipitando el fallo del VD. Antes de la anestesia, el tratamiento crónico por la hipertensión debe ser mantenido. Se debe administrar oxígeno a pacientes con hipoxemia, ya que ésta produce vasoconstricción pulmonar e incremento de las RVP. Los diuréticos deben ser usados con precaución: una diuresis excesiva puede ser peligrosa si produce una disminución de la precarga del VD. La administración de fluidos y la utilización de diuréticos debe estar basada en una monitorización hemodinámica cuidadosa (presiones de llenado, por ejemplo). Por este motivo, puede ser recomendable también la utilización de ecografía transesofágica. Debido a que la hipoxia y la hipercapnia aumentan las RVP, la ventilación y oxigenación deben estar controlados para evitarlas, y la acidosis debe ser corregida. Es importante evitar la aparición de arritmias, ya que el componente auricular del llenado ventricular en estos pacientes es crítico para mantener gasto cardiaco. En la inducción hay que tener en cuenta que la mayoría de los anestésicos disminuyen las resistencias vasculares sistémicas, pudiendo disminucir la TA y la perfusión coronaria. Se debe evitar también la liberación de catecolaminas (que aumentan las RVP, con dosis adecuadas de opiáceos) La anestesia raquídea no parece recomendable por los cambios hemodinámicos bruscos que provoca En cuanto a la anestesia epidural, la administración de anestésicos locales debe ser lenta, gradual, para evitar hipotensión. La anestesia epidural torácica no tiene efectos en el tono vascular pulmonar. Sin embargo, si se bloquean las fibras cardiacas aferentes y eferentes simpáticas se pierden los impulsos cronotrópicos e inotrópicos que aportan estas fibras al miocardio. Los pacientes con hipertensión pulmonar que se someten a cirugía con frecuencia mueren durante los primeros días postoperatorios.

Posibles causas: -incremento en el tono vascular pulmonar -vasoespasmo pulmonar agudo -tromboembolismo pulmonar -arritmias -incremento del tono simpático y pérdida de fluidos Por tanto, se deben tomar todas las precauciones para evitar la hipoxemia, la hipercapnia, y la hipovolemia, junto con un control adecuado del dolor.