Hemorragias Digestivas Masivas Altas

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS MASIVAS ALTAS

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS (HDA) • Es una hemorragia digestiva que proviene de lesiones situadas en el tramo del tubo digestivo comprendido entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz • Se manifiesta por: hematemesis, melena (> 60 ml de sangre por más de 8 horas)

HDA (etiología) • Úlcera péptica • Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (por drogas, alcohol, estrés) • Gastritis erosivas • Várices esofágicas • Neoplasias • Síndrome de Mallory-Weis • Hemangioma • Angiodisplasia, telangiectasias • Fístula aortoentérica • Síndrome de Boerhaave

HDA (interrogatorio)

• Momento de comienzo, número de episodios, características • Existencia de dispepsia, reflujo gastroesofágico, vómitos violentos previos • Antecedentes de ictericia • Dolor abdominal, alteración del ritmo evacuatorio • Consumo de alcohol • Utilización de fármacos (AINES, corticoides) • Cirugías previas (aorta abdominal) • Enfermedades concominates (DBT, EPOC, IRC, ICC, insuficiencia hepática)

HDA (examen físico) (situación hemodinámica) • • • • • •

Palidez y frialdad de la piel Tiempo de relleno capilar Sudoración Diuresis Estado de conciencia Descenso de TA > 10 mm Hg y aumento > de 20 latidos con el cambio de posición, indica pérdida de 20% de volemia

HDA (examen físico) (orientación en la causa) • • • • •

Telangiectasias Ictericia y estigmas (arañas vasculares) Ascitis, circulación colateral Hepatoesplenomegalia Adenopatías (neoplasia)

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL VOLUMEN PERDIDO • Clase I: volumen perdido 15%: taquicardia ortostática (+20 lat); contracción del sistema venoso; paso de líquido del espacio intracelular al extracelular • Clase II: 20-25%: hipotensión ortostática (> 15 mm Hg); estimulación simpática (mayor fuerza de contracción y FC): vasoconstricción periférica; aumento de secreción de aldosterona y ADH; aumento de glucosa, ácidos grasos y lactato

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL VOLUMEN DE LA PÉRDIDA • Clase III: 30-40%: hipotensión supina; oliguria; isquemia tisular (IRA, aumento de TGO y TGP, hipoperfusión coronaria, trombosis pulmonar y TEP, gastritis hemorrágica, isquemia intestinal, úlceras colónicas y colecistitis alitiásica • Clase IV: > 40%: obnubilación y shock; acidosis e hipoxemia

EXAMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio: Hb, Hto, urea, creatinina, calcio, glucosa, protrombina, KPTT • Lavado gástrico: para certificar el diagnóstico, evaluar el ritmo de pérdida y preparar al paciente para el estudio endoscópico • Estudio radioisotópico con glóbulos rojos marcados (pérdidas 0,4 ml/min) • Angiografía selectiva del tronco celíaco: diagnóstica y terapéutica

ENDOSCOPIA • • • •

Visualiza la lesión sangrante Valora la intensidad del sangrado Evalúa la hemostasia espontánea Determina la presencia de lesiones asociadas • Estima la posibilidad de resangrado • Permite realizar procedimientos terapéuticos

ENDOSCOPIA • • • • • •

Forrest I: lesiones con sangrado activo Forrest IA: sangrado en napa (arterial) Forrest IB: sangrado rezumante (venoso) Forrest IIA: vaso visible Forrest IIB: coágulo adherido Forrest IIC: petequiado hemático en el fondo de la úlcera • Forrest III: lesiones sin estigma de sangrado

ENDOSCOPIA • La presencia de un vaso visible en el fondo de un nicho ulceroso o de un coágulo de reciente formación se asocia a mayor posibilidad de resangrado y obliga a procedimientos terapéuticos

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO • Hemostasia: inyección de adrenalina o de sustancia esclerosante; cauterización directa por medio de sonda de calentamiento o esclerocauterio. • Aplicación de banda de caucho (várices)

TRATAMIENTO • • • • •

Antagonistas de H2 IV Vasopresina IV Octreótido IV Embolización intraarterial Tratamiento quirúrgico