Hemorragia Digestivas

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL (HGI) • Vómito de sangre (hematemesis), eliminación macroscópica de sangre a través del recto (hematoquecia), eliminación de heces alquitranosas (melena) o sangrado crónico oculto procedente del tracto GI.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • La HGI puede originarse en cualquier parte desde la boca hasta el ano y puede ser manifiesta u oculta. La hematemesis, o vómito con sangre roja, indica un origen GI alto de la hemorragia (casi siempre por encima del ligamento de Treitz) que a menudo es más rápida, generalmente procedente de un origen arterial o una vena varicosa. Los vómitos en "posos de café" se producen por sangrado más lento o que ha cesado, con conversión de la Hb roja en hematina parda por el ácido gástrico.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • La hematoquecia suele indicar HGI más baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con tránsito rápido de sangre a través de los intestinos. La melena indica comúnmente una hemorragia GI alta, pero la causa puede ser también una fuente sangrante del intestino delgado o el colon ascendente. Se necesitan unos 100 a 200 ml de sangre en el tracto GI superior para que se produzca melena, la cual puede continuar durante varios días tras una hemorragia intensa y no indica necesariamente la continuación del sangrado.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Las heces negras que son negativas en la prueba para sangre oculta pueden deberse a la ingestión de hierro, bismuto o diversos alimentos y no deben confundirse con las melenas. La hemorragia oculta crónica puede producirse en cualquier punto del tracto GI y se puede detectar mediante exploración química de una muestra de heces.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • ETIOLOGIA

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • SÍNTOMAS Y SIGNOS • Las manifestaciones de una HGI dependen del origen, la velocidad del sangrado y la enfermedad subyacente o coexistente; por ejemplo, un paciente con una cardiopatía isquémica subyacente puede presentar una angina o un IM después de una HGI rápida. Enfermedades coexistentes, como insuficiencia cardíaca, hipertensión, neumopatía, insuficiencia renal y diabetes mellitus, pueden agravarse por una HGI grave, que puede presentarse en forma de shock.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Los grados de hemorragia menores pueden manifestarse en forma de cambios ortostáticos en el pulso (un cambio >10 latidos/min) o en la PA (una caída 10 mm Hg). Es preciso interpretar los cambios ortostáticos con precaución en pacientes con una cardiopatía o una enfermedad vascular periférica subyacente o en los que están tomando fármacos de los que se conoce su influencia sobre la resistencia vascular periférica.

• Pacientes con pérdidas crónicas de sangre pueden presentar síntomas y signos de anemia (debilidad, HEMORRAGIAS DIGESTIVAS fatigabilidad fácil, palidez, dolor torácico, mareos) o de cirrosis e hipertensión portal. La HGI puede desencadenar una encefalopatía hepática (alteraciones del estado mental secundarias a insuficiencia hepática) o un síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal secundaria a insuficiencia hepática).

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • DIAGNÓSTICO • La estabilización del paciente con transfusiones y otros tratamientos es esencial antes de la evaluación diagnóstica o durante ella. Todos los pacientes necesitan una historia clínica y una exploración física completas, estudio hematológico, incluida la coagulación (recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial), y pruebas de la función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina, albúmina, AST, ALT) con monitorización repetida de Hb y Hto.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Un antecedente de dolor abdominal epigástrico que se alivia con alimentos o antiácidos sugiere enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos pacientes con úlceras sangrantes no tienen historia de dolor. La pérdida de peso y la anorexia sugieren enfermedad GI maligna. La disfagia sugiere cáncer o estenosis del esófago. Los vómitos y arcadas antes de la aparición de la hemorragia pueden sugerir un síndrome de desgarro del esófago de Mallory-Weiss, aunque alrededor de un 50% de los pacientes con desgarros de Mallory-Weiss no tienen ese antecedente.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Una historia de episodios hemorrágicos (púrpura, equimosis, hematuria) puede indicar la presencia de una diátesis hemorrágica (hemofilia). La presencia de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal es consistente con una enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o una colitis infecciosa (por Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia o la sangre oculta en las heces pueden ser el primer signo de un cáncer o un pólipo de colon, particularmente en pacientes >45 años de edad..

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Las causas más frecuentes de HGI baja, indolora, en pacientes >60 años son angiodisplasia, diverticulosis y el cáncer o un pólipo ulcerado. La sangre fresca sobre la superficie de heces formadas sugiere un origen distal de la hemorragia (hemorroides internas). • Una historia de los fármacos puede revelar el uso de fármacos que rompen la barrera gástrica y lesionan la mucosa del estómago (aspirina y AINE). Es importantes cantidad y duración de ingestión de esas sustancias. Muchos ignoran que antitusígenos de venta libre y muchos analgésicos contienen aspirina.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • La exploración física, tras una valoración de los signos vitales, incluye la inspección de la nasofaringe para descartar la nariz y la garganta como orígenes de la hemorragia. Se deben buscar signos de trauma en la cabeza, el tórax y el abdomen. Las arañas vasculares, la hepatoesplenomegalia o la ascitis son concordantes con una hepatopatía crónica. Las valvulopatías cardíacas pueden asociarse con hemorragia GI.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Las malformaciones arteriovenosas, en especial de mucosas, pueden asociarse con telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-OslerWeber), donde angiomas múltiples del tracto GI se asocian con episodios de HGI. Las telangiectasias del lecho cutáneo ungueal y del tracto GI pueden asociarse también a la esclerodermia y a enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Es imprescindible una exploración digital del recto en busca de masas, fisuras y hemorroides. Debe registrarse también el color de las deposiciones. La exploración química de una muestra de heces completa el examen.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • En sospecha de HGI alta debe llevarse a cabo aspiración nasogástrica y lavado de estómago. Aspiración nasogástrica con sangre indica HGI alta, pero alrededor de un 10% de los pacientes con hemorragia de ese origen tienen un aspirado nasogástrico negativo. Los posos de café indican un sangrado que es lento o ha cesado, pero la sangre roja brillante continua indica una hemorragia intensa y activa. La aspiración nasogástrica contribuye también a monitorizar el estado de la hemorragia.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • La FEDA (examen del esófago, el estómago y el duodeno con un endoscopio flexible) ofrece el máximo rendimiento para diagnosticar la hemorragia y establecer el origen. En HGI alta aguda, las Rx con bario no tienen un papel porque son menos exactas que la FEDA, no pueden detectar la lesión sangrante entre dos o más y pueden interferir en la endoscopia o la angiografía subsiguientes.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Si no se dispone de la FEDA, las Rx GI altas con bario pueden utilizarse una vez que el paciente esté estable durante 36 a 48 h. Las Rx GI altas deben considerarse también en el caso de un paciente que tiene una clara evidencia de HGI alta, pero con una panendoscopia negativa o poco concluyente. Antes de la exploración, el paciente debe estar suficientemente estabilizado y tener restablecido el volumen sanguíneo.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • En la hematoquecia, las lesiones distales (hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal, cánceres, pólipos) se observan generalmente con la sigmoidoscopia flexible, la cual suele ser la primera prueba diagnóstica, junto con la anoscopia con un instrumento rígido. Si no se consigue establecer diagnóstico y la hemorragia continúa, está indicada una evaluación ulterior. Debe realizarse una aspiración nasogástrica para descartar un origen GI alto.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Si el aspirado no tiene bilis o es positivo para sangre o posos de café, debe hacerse una FEDA. Si aspirado tiene bilis o es negativo para sangre, está indicada una colonoscopía programada o de urgencia según la gravedad de la hematoquecia. La colonoscopia de urgencia en manos experimentadas luego preparación intestinal suficiente (purga con sulfato oral para limpiar el intestino de sangre, coágulos y heces) tiene un alto rendimiento en el diagnóstico de los lugares sangranges del colon.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • La angiografía y la gammagrafía con coloide o eritrocitos marcados con tecnecio puede tener valor, pero la magnitud de la hemorragia requerida para visualizar los lugares sangrantes limita su utilidad. Si la pérdida de sangre es >0,5 ml/min (otros proponen >1 ml/min), la angiografía puede demostrar una extravasación del medio de contraste. En los pacientes cuya hematoquecia cesa debe realizarse una colonoscopia programada.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • El diagnóstico de una hemorragia oculta requiere un uso prudente de las Rx GI y de la endoscopia. Realizar Rx con bario o colonoscopia para las hemorragias ocultas depende de varios factores: disponibilidad local, experiencia y aceptación del paciente. En general se prefiere la colonoscopia en HGI baja, pero la combinación de enema de contraste con bario y aire y la sigmoidoscopia es una alternativa cuando no se dispone de colonoscopia o el paciente la rechaza.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Si el paciente está anémico y tiene sangre oculta positiva, la colonoscopia sería un mejor recurso diagnóstico que el enema de bario. Si estudio inicial con enema de bario y sigmoidoscopia es negativo o sólo hay divertículos, debe realizarse una colonoscopia. Si el estudio GI bajo es negativo y el paciente tiene signos persistentes de hemorragia oculta con pruebas positivas en las heces o síntomas sugestivos de enfermedad GI alta, debe realizarse una FEDA.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Si la panendoscopia y la colonoscopia son negativas y persiste la sangre oculta en las heces, debe considerarse realizar RX GI seriadas con seguimiento del tránsito en el intestino delgado, endoscopia de intestino delgado (enteroscopia) o gammagrafía con coloide o eritrocitos marcados con tecnecio.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • TRATAMIENTO hematemesis, hematoquecia o melena se consideran una urgencia hasta que no se demuestre lo contrario. Deben ingresar en UTI en todas las HGI grave. Un equipo con gastroenterólogo, un cirujano experto en cirugía GI y enfermeras especializadas. La principal causa de morbimortalidad en HGI activa es la aspiración de sangre, con compromiso pulmonar, en especial los que tienen reflejos faríngeos deficientes o quienes están obnubilados o inconscientes.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

• Para prevenir esta complicación en pacientes con alteración del estado mental debe considerarse la intubación endotraqueal para proteger la vía aérea.

• Valoración y reposición de la pérdida de sangre. La mayoría de las HGI ceden espontáneamente (HGI altas ceden espontáneamente en alrededor de un 80% de los pacientes sin hipertensión portal).

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Pérdida de sangre importante se expresa por: pulso >110 latidos/min, PA sistólica <100 mm Hg, caída ortostática de la PA sistólica 16 mm Hg, oliguria, extremidades viscosas y frías y a menudo, alteraciones del estado mental por una caida de la perfusión cerebral (confusión, desorientación, somnolencia, pérdida de la consciencia, coma). Hto es inexacto si la hemorragia tuvo lugar pocas horas antes, porque el restablecimiento completo del volumen sanguíneo por hemodilución puede necesitar varias horas.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • El Hto debe estar en torno al 30% si hay riesgo de nueva hemorragia, con una enfermedad vascular que complique el estado, si hay enfermedades graves coexistentes o una afectación crítica o si el paciente es un anciano. Se recomienda tratamiento sólo con componentes de la sangre. Luego de la reposición, el paciente debe ser vigilado estrictamente en busca de signos de una nueva hemorragia (aumento del pulso, disminución de la PA, vómitos de sangre fresca, recurrencia de deposiciones sueltas o alquitranosas).

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • La aspiración gástrica continua mediante sonda nasogástrica, puede utilizarse en un paciente con vómitos y ayuda a monitorizar una hemorragia continuada o recurrente. El lavado con un tubo grueso ayuda a limpiar el estómago de coágulos, especialmente antes de una endoscopia diagnóstica.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • El tratamiento específico depende del lugar que sangre. Para el tratamiento de la úlcera péptica después de controlar la hemorragia. A veces es necesaria una operación de urgencia para controlar una hemorragia aguda o recidivante, pero en la mayoría de los hospitales se dispone de coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda térmica o láser) que suele tener éxito en detener la hemorragia al menos temporalmente.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Ulcera sangrante activa, o de los vasos visibles no sangrantes de las úlceras, indicada, además de la endoscopia diagnóstica, la coagulación endoscópica. La hemorragia activa por varices se trata con vasopresina u octreótida, sonda balon (SengstakenBlakemore) o gástrico (Linton), escleroterapia endoscópica, con un procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) o, excepcionalmente, con cirugía de derivación portosistémica.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Se utiliza la ligadura o la escleroterapia como tratamiento primario de las varices esofágicas sangrantes. En los pacientes en los que fracasa la ligadura o la escleroterapia debe considerarse un procedimiento TIPS, cirugía de derivación o trasplante hepático. La angiografía tiene un papel limitado, pero potencialmente importante, en el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia GI alta. Si se identifica una lesión sangrante puede dejarse colocado el catéter para infundir vasopresina o un tratamiento embolizante.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • La mayoría de las hemorragias GI bajas no requieren un tratamiento urgente específico. En la hemorragia diverticular continua y grave puede ser imprescindible la cirugía o la angiografía con infusión intraarterial de vasopresina. En las hemorragias graves o recurrentes por angioma del colon puede utilizarse como tratamiento inicial la coagulación endoscópica con sonda térmica o la electrocoagulación bipolar.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS • Los angiomas que no responden al tratamiento endoscópico se tratan quirúrgicamente. La polipectomía colonoscópica, o la laparotomía, pueden extirpar otras lesiones sangrantes GI bajas (cánceres, pólipos). Las hemorroides internas sangrantes en forma aguda o crónica responden al tratamiento médico en la mayoría de los casos. Los fracasos se tratan mediante anoscopia con ligaduras elásticas, inyección, coagulación o cirugía.