Hemorragia Subaracnoidea Y Aneurisma Cerebral

NATHALY SERRANO PUENTES WILMER ARMANDO SALGADO ROJAS

Universidad SURCOLOMBIANA Enfermería NEIVA, HUILA, COLOMBIA

Alteración del endotelio vascular, caracterizada debilidad en la capa elástica de las arterias cerebrales que produce dilatación anormal y localizada. Comunes en bifurcaciones de los vasos cerebrales intracraneales; debido a la debilidad de la pared de la arteria, existe riesgo de ruptura del aneurisma. La pared del aneurisma es fina y débil debido a la pérdida o ausencia de capa muscular arterial, con lo que

ANEURISMA CEREBRAL

Dilatación de la pared arterial de una arteria (debilidad)

A. Saculado

-Dilatación sacular con un cuello o tallo en la base del encéfalo (circulo de willis)

A. Fusiforme Dilatación grande e irregular en Arteria Basilar.

A. Micotico

En La luz arterial se alojan émbolos sépticos.

A. Traumático - Trauma de la pared arterial

1% al 5% de la población mundial, tiene aneurisma y 1 de cada 10,000 sufre HSA por rotura de aneurisma. Alta incidencia entre los 50 a 60 años, común en mujeres y personas de raza oscura. Cada año se desarrollan nuevos aneurismas en el 2 % de los pacientes con rotura de un aneurisma. La rotura de un aneurisma causa común de HSA (80 - 90 %), frecuencia anual de 10 a 11 casos por 100.000. De 28.000 casos rotura aneurisma, 12.000 sobreviven sin secuelas y 8.000 mueren o quedan inválidos por la hemorragia inicial.

-Hipertensión -Traumas recurrentes. -Tabaquismo. -Nefropatía poliquística

FACTORES: •Cambios degenerativos en las paredes arteriales •Efectos producidos por la presión arterial cerebral. Se originan comúnmente en bifurcaciones. COMPLICACIÓN: tamaño---comprime pares encefálica ROTURA-FACTORES:

craneales

•Presión en el interior de aneurisma •Tamaño del aneurisma

y

masa

FISIOPATOLOGÍA

PRESIÓN TRANSMURAL (ANEURISMA) VS PIC PIC-------CONCIENCIA

ROTURA

PERFUSIÓN CEREBRAL ------ISQUEMIA---PERDIDA DE

•Signo inicial: CEFALEA DE GRAN INTENSIDAD SÚBITA •Cambios estado mental-somnolencia, perdida de

conciencia. •Dolor orbital, pupilas dilatadas. •Hipertensión. •Pérdida del equilibrio. •Alteración pares craneales: •Óptico (II par) visión borrosa •Oculomotor (III par) diplopía y estrabismo. •Irritación meníngea: Nauseas, vomito, fotofobia. •Hemiparesia y Hemiplejia •Disfunción Hipotalamica: hipertermia, diaforesis, HTA y arritmias cardiacas.

ESCALA DE HUNT-HESS GRADO I II III IV V

CRITERIOS ALERTA, ORIENTADO, LIBRE DE SÍNTOMAS ALERTA, ORIENTADO, CEFALEA, CUELLO RÍGIDO LETÁRGICO, CONFUNDIDO, HEMIPARESIA. ESTUPOR, HEMIPLÉJICO. COMATOSO, CON DÉFICIT NEUROLÓGICOS GRAVES.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Extravasación de sangre al espacio

subaracnoideo.

EPIDEMIOLOGIA Incidencia anual aprox. 10 a 20 Por 100.000

hab.  Edad 50-60. Mujeres.Raza negra Mortalidad de aprox. 50% para el primer sangrado 25- 35% por sangrados futuros. Este riesgo de resangrado es del 20% en las primeras 2 semanas, del 30% en un mes y del 40% a seis meses.

ETIOLOGIA

Ruptura de aneurisma

HTA

Hematomas posteriores a trauma

MAV

Alteraciones Hematologicas

Vasculitis

Hepatopatias

FACTORES DE RIESGO Hipertensión (a

causa de una Arterosclerosis) Antecedentes personales de eventos traumaticos. Tabaquismo. Nefropatía poliquística

MANIFESTACIONES CLINICAS

FARMACOLÓGICO: •SEDANTES Y ANALGÉSICOS: Cefalea, estrés y ansiedad. •ANTIEPILÉPTICOS: Fenitoina •CORTICOIDES: Edema -disminuye la PIC. •ANTIHIPERTENSIVOS: Control PIC •ANTIFIBRINOLITICO: Evita destrucción coagulo hemostático,

suspender CX •HEMODILUCIÓN: Perfusión tisular cerebral. •LAXANTES: Disminuye esfuerzo durante defecación

NO FARMACOLÓGICO: •Eliminar estimulo neurosensorial •Restringir visitas •Evitar maniobras de valsalva •Semifowler : Disminuye PIC •Reposo

•Método invasivo bajo emisión de rayos "X", y bajo control

fluoroscopio (radiación continua controlada). El estudio necesita aplicación de medio de contraste intra arterial. •Punción arterial femoral, se coloca introductor arterial (vía de

entrada al sistema arterial) •1° Introducción catéter diagnóstico y guía, navega sistema

arterial ascendiendo contra flujo hasta arco aórtico Se realiza canalización y exploración con medio de contraste de las cuatro arterias principales que van hacia el cerebro (carótidas internas y las vertebrales)

Descartar embarazo, problemas de coagulación. Alérgicas al material de contraste , a sustancias con yodo Consentimiento informado. Colocar bata hospitalaria y retirar las joyas y prótesis dental. Se puede dar sedante o analgésico antes del procedimiento. Rasurar las zonas inguinales.

•Verificar autorización del examen, Consentimiento Informado. •Comprobar ayuno (min. 8h y máx. 12 h) •Colocación Bata hospitalaria. •Comprobar Función Respiratoria •Posición decúbito supino sobre la mesa de exploración brindar

comodidad •Eliminación por medio de Sondaje Vesical. •Vigilar constantes vitales: TA y T° alteración: posible alérgicas al Medio de Contraste. •Crear acceso venoso periférico para fluidoterapia. •Rasurado y limpieza de zona quirúrgica con antiséptico •Equipo: Jeringa con anestésico, catéter, bisturí, gasas, compresas, yodo •Irrigación catéter 250 U de heparina disuelta en 500 ml de solución salina.

•Realizar una presión directa sobre sitio de

punción 5 a 10 min. •Dejar sitio de punción con vendaje compresivo. •Vigilar vendaje primeros 30 minutos, prevenir hemorragias y hematomas. •Miembro inferior (punción) debe permanecer extendido y en absoluto reposo durante 24 horas. •Palpar pulsos distales de extremidad puncionada cada 15 minutos durante la primera hora y cada 60 minutos en las siguientes 24 horas.

DURANTE •Isquemia cerebral transitoria •Infarto cerebral •hemorragias cerebrales por ruptura arterial o de lesiones vasculares •Crisis convulsivas •Migración de material diagnóstico o aire a las arterias cerebrales •POST: •Infecciones locales, hemorragia o hematomas en sito de punción •Disecciones arteriales •Choque hipovolémico asociado a hematomas masivos •Embolismos periféricos •Falla renal asociado al medio de contraste •Reacciones alérgicas al medio de contraste

RESONANCIA MAGNETICA Técnica que sirve para

diagnosticar, mediante la obtención de imágenes, que se adquieren a través de un potente imán y utilizando ondas de radiofrecuencia, del cuerpo diferentes enfermedades o estados patológicos.

TAC CEREBRAL Exploración de rayos X

que produce imágenes detalladas de cortes axiales del cuerpo. Esta máquina crea múltiples imágenes en rodajas (cortes) de la parte del cuerpo que está siendo estudiada.

CLIPAJE QUIRÚRGICO DE ANEURISMA A CIELO ABIERTO

CLIPAJE QUIRÚRGICO DE ANEURISMA A CIELO ABIERTO

ESCALA DE FISHER GRUPO

1 2 3 4

SANGRE EN LA TC no se halla sangre en el espacio subaracnoideo capas difusas o verticales de < 1 mm de grosor coágulo focal o capa vertical ≥ 1 mm coágulo intracerebral o intraventricular con HSA difusa o sin ella

Consisten en navegación de catéter endovascular a través de arteria generalmente femoral hasta la circulación cerebral, proceso guiado por fluoroscopio. El catéter selecciona el vaso con el aneurisma, luego emboliza el interior del saco espirales de platino (COILS) u ÓNIX, son liberados al interior de esta forma el aneurisma es aislado de la circulación y por ende se reduce la presión y la posibilidad de una rotura hemorrágica.

INDICACIONES:Aneurismas de cuello estrecho, y de la circulación posterior (arteria basilar) Contraindicación de cirugía según siguientes criterios: -Dificultad quirúrgica: localización -Inestabilidad neurológica: (Grado IV o V en escala Hunn Hess) Ventaja evita sangrado, no requiere anestesia profunda o craneotomía Limitante aneurismas gigantes o de cuello amplio. COMPLICACIONES: •Hematoma en el sitio de punción •Vasoespasmo(estimulación endotelial,) activa mecanismos reflejos como la constricción vascular •Isquemia cerebral •Ruptura del aneurisma (grave) •Adherencia del ÓNIX

Perfusión cerebral disminuida r/c obliteración de arterias cerebrales e/p compresión de vasos secundario a aumento de la presión intracraneal e/p cefalea intensa, somnolencia, y vomito.

Disminuir los síntomas

desencadenados de la disminución de la perfusión cerebral. Prevenir y evitar complicaciones

derivadas de la disminución de la perfusión tisular cerebral.

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

Valorar nivel de conciencia mediante escala Glasgow 0-15 cada hora, valorar simetría pupilar.

Paciente con buen estado neurológico

Vigilancia de constantes vitales (TA, FC y FR)

Constantes vitales dentro de los rangos normales

Valorar función neuromuscular

Recuperación gradual de la movilidad corporal

No alteraciones visuales Valorar nivel funcional de pares craneales principalmente Óptico (II par) y Oculomotor (III par). Eliminación de la sensación Tratamiento del dolor: de dolor del paciente. - Caracterización y valoración del dolor: localización, sensación que produce (ardor, punción, etc.), intensidad (escala 0-10), - Identificar factores que disminuyen o aumentan la sensación dolorosa. -Administración de analgésicos según prescripción médica se debe evaluar su efectividad por medio de la escala de intensidad (0-10) si no tiene efecto solicita a medicina

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

tranquilo Eliminar cualquier tipo de estimuloAmbiente silencioso, se evita rotura neurosensorial: - Reducir al máximo la estimulación auditiva. de aneurisma. - Eliminar la luz intensa y directa, mantener la Paciente se observa habitación con baja iluminación o tranquilo semipenumbra. - Restricción de uso de teléfono celular. - Eliminar bebidas que contengan cafeína. -Restringir acceso de visitas con el fin de evitar estrés o ansiedad en el paciente, estas sensaciones elevan la presión intracraneana. - Bañar con agua tibia.

Adecuar ambiente para reposo en el paciente:Disminuye la cefalea y el posición semifowler con cabecera elevada 30°riesgo de rotura de y para disminuir la presión intracraneana y riesgoaneurisma de broncoaspiracion secundario a reflujobroncoaspiracion. gastroesofagico. no Inmovilizar cabeza y cuello con almohadas paraPaciente evitar posibles traumatismos o sangradostraumatismos intracerebrales.

recibirá

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

Evitar acciones de valsalva (defecar, tos vomito) queDeposiciones al menos una vez al día, de características eleven la presión intracraneana: normales y sin dificultad. - Administrar dieta blanda y liquida - Administración de laxantes según prescripción médica, nunca enemas. -Indicar al paciente que al defecar de espire por la boca para disminuir el esfuerzo defecatorio

Colaboración al paciente en actividades habituales,Paciente cómodo, limpio y aseado. movilización o autocuidado.

Paciente no desarrolla Prevención de trombosis venosa: - Vigilar signos de trombosis venosa profunda entrombos venosos profundos miembros inferiores: Edema, dolor, calor local, cambios en la coloración, signo de homans ( dolor en crural o tendón de Aquiles al flexionar en pie con la pierna en extensión) - Utilizar medias elásticas -Realización de masajes para promover la circulación artero-venosa. -Toma de laboratorios: tiempo de coagulación para identificar y valorar el riesgo de sangrado o generación de trombos.

INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN

Si el paciente esta inconsciente: Paciente con via aérea - lateralizar la cabeza para evitar aspiración en caso depermeable vomito. - si hay trastornos de la deglución restringir la vía oral.

En pacientes con inmovilidad corporal realizar actividadesPaciente no presenta tendientes a prevenir ulceras por presión: ulceras por presión. - Cambio de posición cada dos horas - Humectación de la piel, aplicación de cremas humectantes - Secar totalmente la piel luego de baño general - Masajes

Orientación al paciente y la familia: Familia participa - Movilización suave del paciente sin movimientosactivamente en el bruscos. proceso de autocuidado - Lateralizar la cabeza durante el vomito. - Mantener posición semisentado - En pacientes con alteración de la movilidad, cambio de posiciones cada dos horas. - Realización de masajes