Hemorragia Subaranoidea

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Historia Clínica 

Mujer de 58 años

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Antecedentes de Hipertensión Arterial en tto.

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Estando tranquila en su casa inicia bruscamente, dolor de cabeza intensísimo cayendo desmayada.

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Observada por su marido quien llama a SAMU

Tomografía cerebral

Definición Es la presencia de sangre el el espacio subaracnoídeo, ya sea como única expresión patológica o asociada a hemorragia intracerebral o intraventricular

Generalidades.  

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Incidencia: 6-16 por 100.000 Edad: 50 - 60 años, desde los 15 años. Sexo: 3:2 (mujeres). Factores de Riesgo: ◆ Tabaco: rol confirmado. ◆ HTA. ◆ Embarazo. ◆ Cocaína. ◆ ACO. ◆ OH ◆ Diabetes.

Generalidades. ◆

Detección de un aneurisma asintomático: Clipaje recomendado para los aneurismas de un diámetro superior a 5 mm.

◆

Se debe hacer detección de aneurismas no rotos en poblaciones de alto riesgo: poliquistosis renal, síndrome de Marfan, enfermedad de Ehler Darlos.

Etiología 80%: aneurisma roto.  5%: MAV  1%: otras causas.  10%: desconocidas. 

Aneurisma Cerebral

Angiografia cerebral

Importancia. 8-12% fallece antes de la atención médica.  Del resto: ◆ 1/3 muere por: deterioro progresivo (10%). Resangramiento (10%). Vasoespasmo (10%). ◆ 50 % fallece dentro del primer mes ◆ 1/3 cursan con déficit neurológico. ◆ 1/3 tienen buenos resultados finales. 

Clínica Cefalea: intensa, repentina e inhabilitante.(97%). ◆ Signos meningeos. ◆ Pérdida de conciencia (50% ) ◆ Vómitos. ◆ Dolor cervical. ◆ HTA. ◆ Fotofobia. ◆ Ptosis - diplopia. ◆ Déficit focal. ◆ Hemorragia ocular. ◆

Diagnóstico 

TAC cerebral: (+) en 95% de los casos. 20% hidrocefalia ag. ◆ 20 - 40% HIC. ◆ 13 - 28% HIV. ◆ 2 - 5% HSD. ◆ Infartos. ◆ Localizaciones de aneurisma. ◆

HSA GRADOS CLINICOS grado 0

Aneurisma no roto

grado 1

Asintomático o mínima cefalea o leve rigidez de nuca

grado 2

a. Cefalea moderadamente severa, rigidez nuca sin déficit focal b. Parálisis de nervio craneal

grado 3

Letargo, confusión, déficit focal leve

grado 4

Estupor, paresia moderada-severa, descerebración y Disturbios neurovegetativos en breve

grado 5

Coma profundo descerebración, moribundo

Hunt & Hess, J. Neurosurgery 28: 14-20, 1968

HSA GRADOS TOMOGRAFICOS grado 1

no se detecta sangre en TAC

grado 2

ocupación cisternal difusa < 1 mm de espesor

grado 3 espesor

coágulos localizados o capas verticales > 1 mm

grado 4

coágulos intracerebrales o intraventricular con o sin sangre cisternal

Fisher C.M. col J. Neurosurg. 6:1 1980

Exámenes Complementarios TAC / RNM Angiografía/Angioresonancia/AngioTac

•Punción lumbar: •Presión de apertura elevada. •Aspecto sanguinolento. •Sobrenadante: xantocrómico. •Rcto gl rojos: >100.000/ml. •Proteínas elevadas.

•Angiografia cerebral: (+) en 80 -85%. •Vasoespasmo. •Aneurismas múltiples. •Circulación colateral.

Manejo inicial. Monitoreo.  Hidratación: SS salina 130ml/h.  Nimodipino: 60mg c/4h.  Anticonvulsivantes.  Prevenir complicaciones metabólicas.  Manejo de complicaciones específicas. ◆ Resangrameinto. ◆ Hidrocefalia. ◆ Vasoespasmo. 

Tratamiento quirúrgico

Terapia endovascular. 1.- Embolización del aneurisma agudo. 2.- Angioplastia del vasoespasmo.

Embolización del aneurisma con tecnología coils GDS •Indicaciones: •mal estado médico o neurológico. •> de 70 años. •Múltiples aneurismas. •Ubicación difícil para cirugía. •Presencia de vasoespasmo.

•Principalmente para aneurismas no quirúrgicos, pero cada vez más para aquellos que también pueden ser tratados con cirugía.

Técnica GDC

Aneurisma del top de la arteria basilar.

Tratamiento endovascular con coils.

Complicaciones Tempranas de la HSA

   

hipertensión intracraneana hipertensión sistémica insuficiencia cardiaca y arritmia hematoma intracerebral

Complicaciones Tardías de la HSA     

hemorragia (resangramiento) hipoperfusión (vasospasmo) hidrocefalia hipovolemia Hiponatremia

Complicaciones. 

Resangramiento: ◆ 20% a los 14 días…..más 50% mortalidad. ◆ 50% a los 6 meses. ◆ 3% al año…………..2% mortalidad por año. ◆ Prevención: cirugía precoz.

Vasoespasmo. •Incidencia superior a 50 a 60%. •Estrechamiento del calibre arterial de vasos cercanos al aneurisma. •Causa deterioro neurológico tardío en 36% de los pacientes. (ppal causa de morbimortalidad en HSA) •Llega a ser sintomático en 20-30% de los casos. •Confusión, transtorno de conciencia, deficit focal, cefalea. Ocurre entre el 4 al 12 día post-HSA.

Tratamiento del vasoespasmo: •Cirugía precoz •Terapia hiperdinámica, triple H: disminuyen el daño en 50% de los pacientes con vasoespasmo. •HTA. •Hemodilusión. •Hipervolemia.

•Papaverina intraarterial. •Angioplastia con microbalón. •Nimodipino.