Handout Ginek P3.docx

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN T.A 2018/2019 Alamat : Jl. A. Yani No 1A Tambahrejo Telp. (0729) 333343 Gadingrejo Pringsewu Lampung

Mata Kuliah Kode Mata Kuliah Waktu Perkuliahan Pertemuan ke Dosen

: Ginekologi : Bd 4A414 : 340 Menit :9 : Novi Sumanti

OBJEK PERILAKU SISWA

Peserta didik mampu menerapkan Askeb pada gangguan dan masalah sistem reproduksi

SUMBER PUSTAKA

1.

Rahardjo.S. Myoma uteri di Rumah Sakit.Dr. Soetomo 1972-1974.skripsi. Surabaya: Bagian Obstetri dan ginekologi

2. Sulistyo, R. Sunardi Saiman R. Myoma uteri di rumah sakit Hasan Sadikin Bandung, 1970-1972. Medan : Kngr Myoma Ginekol Indonesia III, 1976 3. http://tumor ganas.com/1101/kanker-ovarium/ 4. http://rahmat-dharmawan.com/kanker-indung-telur-atau-ovarium/ 5. http://astaqauliyah.com/2010/05/referat-kedokteran-epidemiologi-etiologi-danpatofisiologi-penyakit-kista-ovarium/ 6. Prawirohardjo, Sarwono. 2007.Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka edisi 2

URAIAN MATERI

TUMOR JALAN LAHIR

I. TUMOR JINAK A. TUMOR JINAK PADA VAGINA 1. Tumor Kistik Kistik terjadi akibat perlukaan, terutama pada persalinan karena episiotomi atau robekan, dimana suatu segmen epitel terpendam dan kemudian menjadi kista berwarna kekuning-kuningan atau abu-abu, biasnya bergaris tengah kurang dari 1 cm dan berisi cairan kental. Umumnya tidak menimbulkan keluhan. 2.

Tumor solid

a. Tumor epitel 1) Kondiloma akuminatum Penyakit ini disebabkan oleh virus HPV tipe 6 dan 2. Akhir-akhir ini juga dimasukkan dalam golongan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual. Gambaran histologik adalah suatu papiloma yang sekali-sekali setelah lama dapat menjadi ganas. Gambaran makroskopis adalah seperti jengger ayam. Kondiloma akuminatum dapat tumbuh pada vulva dan sekitar anus sampai vagina dan serviks. 2) Karunkula uretra Dibagi menjadi 2 macam: a) Karankula uretra neoplasma Terdiri dari polip merah muda dengan tangkai pada tepi dorsal muara uretra, mikroskopik sebagai papiloma uretra yang ditutupi oleh epitel transisional yang tersusun sebagai lipatan dengan tipe yang sering menyerupai pertumbuhan ganas. Tumor I ni mempunyai kecenderungan untuk kambuh local. Gangguan yang ditimbulkan antara lain adalah nyeri pada waktu berjalan dan duduk, ispareunia, disuria, perdarahan dan pembengkakan. b) Karankula uretra granulomatosa Penonjolan ini terdiri dari jaringan granulomatosa pada muara uretra terutama bagian belakang yang meluas ke samping juga. Dengan demikian, lubang muara

uretra ini menonjol akan tetapi tidak mempunyai tangkai, berwarna merah kusam dan tidak menimbulkan nyeri seperti pada karunkula uretra neoplasma. Gambaran mikroskopik adalah reaksi granulomataosa jaringan terhadap infeksi kronik pada ueretra. Karunkula ini sering terdapat pada wanita pasca menopause, kebanyakan merupakan penampilan investasi Trikomonas vaginalis. Apabila etiologi infeksi tidak diobati maka karunkula ini sering kambuh. c) Hiperkeratosis Harus dibedakan karena leukoderma atau vitiligo dimana pigmentasi tidak terjadi, serta karsinoma vulva insitu maupun invasive. Pada hyperkeratosis dibedakan: (a) Yang disebabkan infeksi menahun: dermatitis. (b) Tumor jinak berpapil yang sudah menahun. (c) Distrofi (leukoplakia): -

Likhen skelorsis, kadang-kadang disertai atropi eitelnya saja: kraukosis (berkerut).

-

Hiperkeratosis: khas daan tidak khas.

-

Campuran antar 1 dan 2. Untuk membedakannya dengan karsinoma seringkali memerlukan pemeriksaan lanjut (kolposkopi, sitologi maupun histologi)

d) Nevus pigmentosus Walaupun kulit vulva hanya 3% seluruh kulit badan, melanoma maligna terjadi pada vulva dan vagina 7-10%. Nevus ini tampak sebagai lesi berwarna kehitam-hitaman pada permukaan vulva berdiameter 1-2 mm. pemeriksaan mikroskopik menunjukkan sel nevus yang khas dengan inti biru tua dan terletak di bawah lapisan epitel. Menururt Masson sel nervus berasal dai melanosit dalam epidermis atau dari sel Schwan dari serabut saraf yang menuju kulit. Yang berbahaya ialah lesi yang berpigmen dan tak meluas sehingga sebaiknya diperiksa secara histologik. b. Tumor jaringan mesoderm 1) Fibroma: berasal dari jaringan di sekitar labium majus, dapat tumbuh besar dengan konsistensi lunak dan berwarna putih keabu-abuan 2) Lipoma: berasal dari jaringan lemak di sekitar labium majus dengan konsistensi lunak, dapat bertangkai dan mencapai ukuran besar.

3) Neurofibroma: berasal dari sarung serabut saraf, biasanya kecil saja, lunak, berbentuk polipoid dan berwarna seperti daging 4) Hemangioma: yang berasala dari congenital biasanya akan menghilang sendiri pada pertumbuhan anak. Pada wanita pascamenopause biasanya terjadi karena adanya

varises

yang

kecil-kecil

dan

dapat

menyebabkan

perdarahan

pascamenopause. Angiokeratoma adalah jenis hemangioma dengan kapiler membesar pada korium dan dengan hyperkeratosis pada epidermis. Hemangioma kavernosum mempunyai ruangan yang luas dengan permukaan yang tidak rata, berisi darah dengan dinding sel endotel, tumor ini kadang-kadang masuk ke jaringan di bawahnya. 5) Limfangioma: berasal dari jaringan pembuluh limfe, jarang sekali dijumpai. Mikroskopik tampak seperti limfangiom namun tidak berwarna.

B. TUMOR JINAK PADA VULVA 1. Tumor kistik Tumor-tumor di vagina umunya mempunyai sifat yang sama dengan yang ddapatkan pada vulva. Tumor vulva dan vagina hendaknya dibedakan dengan vaginitis emfisematosa. Dapat juga saluran Muller terjadi di dekat serviks biasanya soliter, akan tetapi dapat multiple, kista ini dilapisis epitel seperti endoserviks, berisi cairan musin. 2. Tumor solid a. Granuloma Bukan neoplasma yang sebenarnya. Jaringan merupakan granulasi yang terbatasbatas, seringkali berbentuk polip terutama terjadi pada bekas operasi kolpografi dan histerektomi total dan dapat bertahan sampai bertahun-tahun. b. Tumor miksoid vagina Konsistensi lunak seperti kista berisi jaringan miksomatosa, jaringan pengikat dan jaringan lemak seperti yang biasa terdapat pada daerah glutea, fossa iskhiorektales, serta apabila terdapat di vagina berada pada daerah parakolpos. Kadang-kadang kambuh kembali dan dapat juga menjadi ganas. c. Adenosis vagina Berasal dari sisa saluran paramesonefridikus Muler berupa tumor jinak vagina, terutama terletak dekat serviks uteri, terdiri dari epitel torak yang mengeluarkan mucus. Di tempat itu mukosa vagina tampak merah dan berbintik. Ini disebabkan

karena pemberian hormone estrogen sintesis lain, diberikan pada ibu penderita waktu hamil muda (sindrom D.E.S). Tumor ini dapat menjadi adenocarcinoma. Diagnosis ditegakkan dengan kolposkopi yang terlihat sebagai ulserasi di kemudian dilanjutkan dengan biopsy dan pemeriksaan histopatologi.

C. TUMOR JINAK PADA UTERUS 1. Tumor ektoserviks a. Kista sisa jaringan embrional: berasal dari saluran mesonefridikus Wolffi terdapat dinding samping ektoserviks b. Kista endometriosis: letaknya superficial. c. Folikel atau kista Naboth: kista retensi kelenjar endoserviks, biasanya terdapat pada wanita multipara, sebagai penampilan servisitis. Kista ini jarang mencapai ukuran besar berwarna putih mengkilap berisi cairan mucus. Kalau kista ini menjadi besar dapat menyebabkan perasaan nyeri. d. Papiloma: dapat tunggal maupun multiple seperti kondiloma akuminata. Kebanyakan papiloma ini adalah sisa epitel yang terlebih pada trauma bedah maupun persalinan. e. Hemangioma: jarang terjadi, biasanya terletak superficial, dapat membesar pada waktu kehamilan, dapat menyebabkan metroragi. Terapi tumor ektoserviks tergantung pada kelainan ataupun potensi akan kelainan

yang dapat

disebabkannya. Umunya bersifat ekspektatif saja. Kista Nabothi dapat diinsisi, tumor-tumor lain dapat dilakukan ekstirpasi, kauterisasi dan krioterapi. 2. Tumor endoserviks Polip: sebetulnya adalah suatu adenoma maupun adenofibroma yang berasal dari selaput lender endoserviks. Tangkainya dapat panjang hingga keluar dari vulva. Epitel yang melapisi biasanya adalah epitel endoserviks yang dapat juga mengalami menjadi lebih semakin kompleks. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis, serta mudah berdarah. Polip ini berkembang karena pengaruh radang maupun virus. Harus ditegakkan apakah polip itu suatu adenoma, sarcoma botriodes, adenokarsinoma serviks atau mioma yang dilahirkan. Polip endoserviks diangkat dan perlu diperiksa secara histologik.

D. TUMOR JINAK PADA TUBA Tumor tuba uterine dapat berupa neoplasma maupun non neoplasma. Tumor tuba uterine yang neoplastik jarang seklai ditemukan. Endometriosis yang sebenarnya bukan neoplasma lebih sering didapat pada tuba, terkadang dikira ganas. Tuba uterine falopii dan jaringan sekitarnya serta tumor-tumor yang disebabkan oleh radang. E. TUMOR JINAK PADA OVARIUM 1. Tumor endometrium a. Polip endometrium Sering didapati terutama dengan pemeriksaan histeroskop. Polip berasal dari: 1) Adenoma, adenofibroma 2) Mioma submukosum 3) Plasenta b. Adenoma-adenofibroma Biasanya terjadi dari epitel endometrium dengan stroma yang sesuai dengan daur haid. Adenoma ini biasanya merupakan penampilan hyperplasia endometrium, dengan konsistensi lunak dan berwarna kemerah-merahan. Gangguan yang sering ditimbulkan adalah metroragi sampai menometroragi, infertilias. Mempunyai kecenderungan kambuh kembali. c. Mioma submukosum Sarang mioma dapat tumbuh bertangkai dan keluar dari uterus menjadi mioma yang dilahirkan. Tumor berkonsistensi kenyal berwarna putih. d. Polip plasenta Berasal dari plasenta yang tertinggal setelah partus maupun abortus. Pemeriksaan histology memeperlihatkan vili korialis dalam berbagai tingkat degenerasi yang dilapisi endometrium. Polip plasenta menyebabkan uterus mengalami subinvolusio yang menimbulkan perdarahan. Polip endometriosis umumnya diangkat dengan cara kauterisasi dan bedah laser. e. Miometrium Neoplasma ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya. Efek fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Menurut letaknya, mioma dapat kita bagi menjadi: (a) Mioma submukosum: berada id bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus.

(b) Mioma intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. (c) Mioma subserosum: apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. f. Adenomiosis Adenomiosis adalah adanya sarang enometriosis di antara serabut miometrium. g. Hemangioma Tumor jinak pembuluh darah ini jarang sekali ditemukan. Umunya didapatkan secara kebetulan pada pemeriksaan histologik uterus yang diangkat karena perdarahan. Bentuk histologinya dapat beraneka ragam II. TUMOR GANAS A. TUMOR GANAS PADA VULVA 1. Karsinoma Vulva a. Epidemiologi 80-85% terdapat pada wanita pasca menopause, terutama yang dalam dekade ke7 sebagai puncak insidensi, paling tidak mengenai 30%. Karsinoma vulva jarang ditemukan pada golongan umur <> 50%). Paritas dan suku / ras tidak mempunyai peran. b. Etiologi Tidak banyak diketahui mengenai etiologi jenis tumor ganas ini, meskipun disebut tentang lambatnya menarche (15-17 tahun) dan awalnya menopous (40 tahun) dalam riwayat penyakitnya. Faktor etnik tidak berpengaru, meskipun lesi granulomatosa sering ditemukan pada suku negro. c. Faktor resiko terjadinya kanker vulva 1)

Infeksi HPV atau kutil kelamin (kutil genitalis) HPV merupakan virus penyebab kutil kelamin dan ditularkan melalui hubungan seksual.

2)

Pernah menderita kanker leher rahim atau kanker vagina

3)

Infeksi sifilis

4)

Diabetes

5)

Obesitas

6)

Tekanan darah tinggi.

7)

Usia Tiga perempat penderita kanker vulva berusia diatas 50 tahun dan dua pertiganya

berusia diatas 70 tahun ketika kanker pertama kali terdiagnosis.Usia rata-rata penderita kanker invasif adalah 65-70 tahun. 8)

Hubungan seksual pada usia dini

9)

Berganti-ganti pasangan seksual

10)

Merokok

11)

Infeksi HIV HIV adalah virus penyebab AIDS. Virus ini menyebabkan kerusakan pada sistem kekebalan tubuh sehingga wanita lebih mudah mengalami infeksi HPV menahun. Golongan sosial-ekonimi rendah.Hal ini berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang adekuat, termasuk pemeriksaan kandungan yang rutin.

12)

Neoplasia intraepitel vulva (NIV)

13)

Liken sklerosus

14)

Penyakit ini menyebabkan kulit vulva menjadi tipis dan gatal.

15)

Peradangan vulva menahun

16)

Melanoma atau tahi lalat atipik pada kulit selain vulva.

d. Patologi Lesi primer sering berupa ulkus denag tepi induratif (ulcero-granulating) atau sebagai tumbuhan eksofitik ( wart / kutil) dengan tempat predileksi terutama di labia mayora, labia minora, klitoris dan komisura posterior. Lesi bilateral tidaklah jarang, bahkan kedua labia mayora dapat simetris terkena (kissing). e. Tingkatan pra-maligna Kurang lebih 50% dari semua karsinoma vulva didahului oleh suatu keadaan yang sedikit banyakdapat ditetapkan sebagai pendahulnya. Yang paling sering adalh distrofia vulva seperti pada vulvitis atrofik, vulvitis diabetik, leukoplakia, lichen atau lichenoid seperti pada lichen sclerosus et atrophicus, kraurosis vulva denagan hiperplasi. Yang sangat potensial menjadi pendahulu keganasan vulva adalah kondiloma akuminata atau kondoloma lata, infeksi oleh HVP ( Human Papiloma Virus ) tipe-16 dan mungkin juga tipe-18. pada Neoplasma Intraepitelial vagina (NIV) tidak ada bukti bahwa NIV akan berlanjut menjadi kanker vulva yang invasif bila dibiarkan tanpa pengobatan. NIV-I, II, III, biasanya terdapat pada wanita <> 60-70 tahun. Secara umum diterima, bahwa pada kanker serviks terdapat periode laten 5-10 tahun sebelim lesi pra-maligna ( NIS-I , II , III , KIS )menjadi kanker yang invasif. Mengingat lokasi tomur primer (karsinoma epidermoid ) hampir 60% pada labium

majus, 20% pada labium minus atau veitibulum, 12% di klitoris dan 6% di komisura posterior, perembetan ke jaringan sekitar akan meluas ke urethra, kandung kemih, vagina, rektum dan malalui pembuluh getah bening secara embolisasi. Rute primer penyebaran ke kelenjar inguinal adalah malalui kelenjar femoral luar (superfisial), kemudian kelenjar femoral dalam (profundal) untuk akhirnya menuju kelenjar getah bening panggul melalui kelenjar iliak luar / ekstern, obturator, iliaka komunisdan kelenjar para-aorta. f. Pembagian tingkat keganasan karsinoma vulva Menurut klasifikasi FIGO 76 Tingkat

Kriteria

0

Karsinoma in situ, karsinoma intraepitel seperti pada penyakit Bowen, penyakit Paget yang noninvasif Tumor terbatas pada vulva dengan diameter terbesar 2 cm / kurang kelenjar di lipat paha tak teraba, atau teraba tidak membesar dan mudah digerakan (mobil), klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ. Tumor terbatas pada vulva dengan diameter > 2 c, kelejar di lipat paha ( inguinal )tidak teraba bilateral, tidak membesar dan mobil, klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ. Tumor dari setiap ukuran dengan : 1) Perluasan ke urethra, atau vagina, perineum dan anus 2) Pembesaran kelenjar lipat pada uni/ bilateral, mobil tapi klinis mencurigakan telah terinfiltrasi oleh sel tumor. Tumor dari setiap ukuran yang : 1) Telah menginfiltrasi kandung kemih, mukosa rektum, atau ke dua-duanya termasuk bagian proksimal dari urethra 2) Telah menyebar ke tulang atau metastasis jauh.

I

II III

IV

g. Gambaran klinis dan diagnosis Penderita ini datang dengan keluhan samar-samar mengenai iritasi vulva atau pruritus (gatal-gatal) vulva.Diagnosis akan lebih mudah dibuat bila ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yang berdarah. Nyeri biasanya dikeluhkan bila lesinya terdapat dekat klitoris atau urethra, karena pedih waktu kencing. Superinfeksi dari lesi ganas juga menimbulkan rasa sakit dan lebih banyak iritasi akibat keputihan yang terusmenerus. Hanya sekitar 5 % yang datang denga pembesaran kelenjar lipat paha atau abses sebagai keluhan utama.

h. Diagnosis dini Perasaan gatal atau terbakar di vulva harus mendapatkan perhatian, untuk mencari area yang mencurigakan akan keganasan. Daerah tersebut dapat berupa wart (kutil), benjolan kecil yang berwarna kemerahan, keputihan atau berfigmen, agak meninggi, atau ulkus datar yang mudah berdarah dengan tepi induratif. Kalau prosesnya sudah agak lanjut, mungkin akan ditemukan luka yang dalam, yang telah mengalami infeksi dan nekrotik, atau tampak seperti bunga kobis / kool. Golongan resiko tinggi ialah wanita yang mempunyai faktor predisposisi : 1) Diabetes Melitus 2) Obesitas 3) Hygiene seksual yang tidak baik 4) Lichen sclerosus atrophicus 5) Leukoplakia & kraurosis vulva i. Penanganan Pada tingkat klink 0 (KIS / Intraepitelial karsinoma) dikerjakan vulvektomi dengan mengangkat kedua labia mayora, labia minora, sebagian mons veneris dan himen. Pada tingkat klinik I dan II dilakukan vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateral kelenjar inguinal luar dan dalam, dalam satu tahap (enblok). Komplikasi vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateralis yang perlu diamati ialah infeksi luka dan dehisensi, limfoedema (33%), parestesia saraf femoralis, perdarahan sekunder asal dari arteri dan vena femoralis, kista getah bening yang sekunder terinfeksi dan menimbulkan nyeri yang sangat, penyakit trombo-embolik, infeksi saluran kemih, disfungsi seksual terutama sangat menurunnya libido (gairah seksual), anorgasme dan dispareunia. 2. Melanoma vulva Melanoma vulva adalah keganasan nomor dua pada vulva sesudah karsinoma. Hampir 5% dari semua melanoma maligna muncul di vulva yang merupakan hanya 1% dari kulit permukaan seluruh tubuh. Terdapat predileksi di labia minora dan klitoris, sering meluas ke vagina dan urethra berupa benjolan (nodul) yang berwarna hitam kebiruan. Menyebar secara limfogen denga membentuk nodul satelit sekeliling tumor primer untuk kemudian bermestastasis ke kelenjar limfa regional. Bila terjadi penyebaran

secara hematogen, anak sebar terdapat di paru-paru (terasering), kemudian otak, hati dan jantung juga tidak jarang. 3. Adenokarsinoma Pada vulva jarang dan umumnya berasal dari kelenjar bartholini. 4. Basalioma (basal sel karsinoma) Biasanya ditemukan di daerah yang berambut, sesekali pada labia mayora sebagai makula kemerahan/ kecoklatan atau sebagai nodul kecil yang mengalami ulserasi di tengahnya (ulkus rodens). Lesi ini hampir tak pernah menyebar ke kelenjar getah bening, sebab itu eksisi lokal yang luas sudah memadai untuk tujuan kuratif. 5. Penyakit Paget Merupakan lesi intra epitelial vulva yang sering bersama-sama dengan munculnya adenokarsinoma kelenjar apokrin 6. Karsinoma verukosa Karsinoma ini adalah keganasan pada vulva berbentuk tumor eksofitik seperti papil pada kondiloma akuminata, atau seprti bunga kol (cauliflower like). 7. Sarkoma pada vulva Sarkoma vulva sangat jarang tapi metastasis berjarak jauh umum terjadi. Tumor ini histologik

dapat

berupa

leiomiosarkoma

(paling

sering),

liposarkoma,

rhabmiosarkoma, fibrosarkoma, angiosarkoma, limfosarkoma, dan epiteloidsarkoma. Penyebarannya sangat cepat, karena secra hematogen. Prognosiscsangat buruk. Peran radioterapi dan atau kemoterapi sebagai adjuvans perlu dipertimbangkan. 8. Tumor ganas sekunder pada vulva Berasal dari jaringan dekat vulva seperti serviks uteri, vagina, uterus yang merembet langsung atau secra limfogen atau embolisasi melalui pembuluh darah balik. Paling sering ditemukan adalh metastasis koriokarsinoma yang memberi gambaran khas yang berwarna biru kehitaman. Penanganan dengan kemoterapi tunggal (MTX) atau kombinasi, tergantung dari faktor resikonya. B. TUMOR GANAS PADA VAGINA 1. Tumor Ganas Primer Vagina Tumor ganas primer di vagina sangat jarang. Bilamana serviks uterus ikut terlibat dalam proses, maka dianggap sebagai tumor ganas serviks uteri. Begitu juga bilamana vulva ikut terlibat dalam proses, maka dianggaptumor ganas itu adalah tumor ganas vulva.

a. Gejala Kanker vulva mudah dilihat dan teraba sebagai benjolan, penebalan ataupun luka terbuka pada atau di sekitar lubang vagina.Kadang terbentuk bercak bersisik atau perubahan warna.Jaringan di sekitarnya mengkerut disertai gatal-gatal.Pada akhirnya akan terjadi perdarahan dan keluar cairan yang encer. Gejala lainnya adalah: 1) Nyeri ketika berkemih 2) Nyeri ketika melakukan hubungan seksual. 3) Hampir 20% penderita yang tidak menunjukkan gejala. 2. Karsinoma vagina a. Epidemiologi Kanker vagina jarang terjadi, biasanya diderita oleh wanita berumur 50 tahun ke atas. Insidensi. b. Patologi Terbanyak (hampir 99%) adalah squamous cell carsinoma, sisanya adenokarsinoma dan embrional rhabdomiosarkoma (sarkoma botrioides). c. Tingkat pra-maligna Sebelum menjadi infasif, lesi itu melalui tingkatan pra-maligna yang disebut sebagai NIV (Neoplasia Intraepitelial Vagina) I, II, III (Displasia ringan, sedang, berat) dan KIS (karsinoma in situ), yang berlangsung beberapa tahun dan dapat dideteksi awal melalui Pap’smear atau bilamana perlu biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop terhadap ‘lesi yang mencurigakan. d. Penyebaran Bila proses terdapat pada sepertiga bagian atas vagina, penyebarannya akan terjadi seperti pada karsinoma serviks;bila berlokasi pada sepertiga bagian distal vagina, penyebarannya akan menyerupai karsinoma vulva. e. Pembagian tingkat keganasan Umumnya karsinoma epidermoid pada vagina muncul di 2/3 di bagian proksimal vagina. Lokasi paling sering di dinding paling atas (proksimal)atau depan bawah(distal)vagina,berbentuk eksopitik seperti bunga kol, endofitik ulseratif,infiltratif atau papilomatosa. Pembagian tingkat keganasan menurut FIGO 1

Tingkat 0 I II III IV

Kriteria Karsinoma in situ, karsinoma intra epitelial Proses masih terbatas padadinding vagina Proses sudah meluas sampai jaringan para vagina,tetapi belum mencapai dinding panggul; Proses telah meluas sampai ke salah satu/kedua dinding panggul; Proses sudah keluar dari panggul kecil,atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum/kandung kemih

f. Gambar klinik dan diagnosa Karsinoma in situ lebih sering didapat sebai proses yang multifokal.Ia dapat ditemukan bersama-sama dengan tumor sejenis di bagian lain dari traktus genitalis,atau setelah pembedahan yang tidak radikal pada karsinoma in situ serviks uterus,atau pasca radiasi karsinoma serviks uterus.Adenokarsinoma vagina yang jarang,dapat berasal dari

urethra,kelenjar

Bartholin,atau

sebagai

metastasis

dari

karsinoma

endometrium/ovarium. Pada pemeriksaan in spekulo dapat ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofitik seperti bunga kol (cauliflower) yang mudah berdarah pada sentuhan.Biopsi harus dibuat pada daerah yang dicurigai,sehingga bukti histologik dapat menegakkan diagnosis. g. Diagnosis dini Pada pemeriksaan rutin secara berkala,pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologik dari dinding vagina perlu pula pengambilanbahan dari ekto-danendoserviks. Pada klinik yang sudah maju,pemeriksaan kolposkopik,biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop, kolpomikroskopi dilakukan untuk membuat diagnosis dini. h. Penanganan Untuk tingkat klinik 0, dapat dilakukan vaginektomi, elektrokoterisasi, bedah krio (cryo-surgeri), penggunaan sitostatika topikal atau sinar laser.Untuk tingkat klinik I dan II dilakukan opersi atau penyinaran.Operasi pada tumor di bagian atas vagina sama dengan operasi pada karsinoma serviks uterus,hanya vaginektomi dilakukan lebih luas(>1/2 puncak vagina harus diangkat),sedang operasi pada bagian bawah vagina mendekati operasi pada karsinoma vulva. Kemoterapi

dengan

peraturan

VAC

(Vincristine,Aktinomisin-D

dan

Cytoxan/Endoxan) hanya untuk pengobatan embrional rabdomiosarkoma (sarkoma botrioides) pada anak-anak,yang ternyata efektif. Tumor ini berbentuk polipoid seperti

buah anggur yang berasal dari bagian atas vagina dan dapat menonjol keluar sampai di introitus vagina. Penyebaran secara hematogen ke paru-paru atau tulang C. TUMOR GANAS PADA TUBA a. Patologi : Hsu, Taymor, dan Hertig membagi histologik tumor ini dalam 3 jenis menurut keganasannya: 1) Jenis papiler : tumor belum mencapai otot tuba dan difeensiasi selnya masih baik, batas daerah normal dengan tumor masih dapat ditunjukkan. 2) Jenis papilo-alveolar (adenomatosa) : tumor ini telah memasuki otot tuba dan memperlihatkan gambaran kelenjar. 3) Jenis alveo-meduler : terlihat mitosis yang atipik dan terlihat invasi sel ganas ke dalam saluran limfa tuba. b. Penyebaran : Pada umumnya terjadi secara langsung ke alat sekitarnya, kemudian melalui pembuluh getah bening ke abdomen, leher, daerah inguinal, vagina, tuba, ovarium dan uterus. c. Tingkat Klinis Keganasan Tingkat Klinik IA

IB

IC II IIA IIB IIC

Kriteria

1) Pertumbuhan tumor terbatas pada salah satu tuba; tidak ada ascites. 2) Tak ditemukan tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh. 3) Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah atau keduaduanya. 1) Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua tuba; tidak ada asites. 2) Tak ada tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh. 3) Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah, atau keduaduanya. Tumor dari tingkatan klinik 1A dan IB, tetapi ada asites atau cucian rongga perut positif. Pertumbuhan tumor melibatkan satu atau dua tuba, dengan perluasan ke panggul. Perluasan proses dan/ atau metastatis ke uterus atau ovarium. Perluasan proses ke jaringan panggul lainnya. Tumor dari tingkat klinik IIA atau IIB, tetapi dengan asites dan/atau cucian rongga perut positif.

III

IV

Tumor melibatkan satu atau dua tuba dengan penyebaran kelenjar limfa intraperitoneal, atau kedua-duanya. Tumor terbatas pada panggul kecil dengan bukti histologik penyebaran ke usus halus atau omentum. Pertumbuhan tumor melibatkan salah satu atau kedua tuba dengan metastasis berjarak jauh. Bilamana didapatkan efusi pleural, harus ada sitologi positif untuk menyebutnya sebagai tingkat klinik IV. Begitu pula ditemukannya metastasis keparenkim hati.

d. Gambaran klinik dan diagnosis Pada awal penyakit tidak menimbulkan gejala diagnosis sering terlambat dibuat karena letaknya yang sangat tersembunyi dan pemeriksaan histologik atas spesimen yang dikirim. Kalau sudah ada keluhan, biasanya sudah terlambat. Deteksi dini tumor ganas tuba Falloppii sukar diupayakan. Perlu dapat perhatian khusus bila wanita berusia (45-55 tahun), ditemukan tumor adneksa (tumor radang: hidrosalping, piosalping atau abses tubo-ovarial dan sebagainya) disertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning-kuningan kemudian bercampur darah, perlu dicurigai kemungkinan akan adanya tunor ganas tuba terutama pada nullipara atau primipara. Wanita beranak satu (sterilitas satu anak) biasanya oleh karena mengalami infeksi gonokokus yang menimbulkan peradangan tuba dan menjadi buntu. Perasaan nyeri ini dapat intermiten atau terus menerus dan menjalar ke pangkal paha dan punggung bagian bawah (regio sakro-koksigeal). Rasa sakit ini yang menyebabkan penderita datang ke dokter. Pemeriksa sitologi usapan serviks tidak banyak membantu. Akan tetapi bilamana hasilnya sel ganas positif, sedangkan di serviks maupun di kavum uteri dapat dinyatakan tidak ada keganasan, maka perlu dipikirkan kemungkinan keganasan di tuba atau ovarium, lebih lebih jika ada mas tumor pada adneksa. Histero-salpingografi (HSG) tidak dianjurkan karena dapat berakibat meluasnya proses ganas/radang. Kuldoskopi dan laparoskopi juga tak banyak berarti karena sulit membedakan tumor ganas tuba dari tumor radang, kecuali bilamana pemeriksaan tersebut disertai tindakan biopsi. Transvagina/transrektal USG dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. e. Penanganan Penanganan utama yang dianjurkan adalah TAH + BSO + OM + APP (Total Abdominal Hysterectomy + Bilateral Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy + Appendectomy). Dapat dipertimbangkan (Optional) instilasi Phosphor 32 radioaktif atau khemoterapi profilaksis. Sayatan dinding perut harus longitudinal linea mediana, cukup panjang untuk memungkinkan mengdakan eksplorasi secara gentle (lembut)

seluruh rongga perut dan panggul, khususnya di daerah subdiafragmatika dan mengirimkan sample cucian rongga perut untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif. Radioterapi hanya dikerjakan pada tumor bed dan jenis histologik keganasan tertentu seperti disgerminoma. D. TUMOR GANAS PADA UTERUS Kanker Rahim adalah tumor ganas pada endometrium (lapisan rahim).Kanker rahim biasanya terjadi setelah masa menopause, paling sering menyerang wanita berusia 50-60 taun.Kanker bisa menyebar (metastase) secara lokal maupun ke berbagai bagian tubuh (misalnya kanalis servikalis, tuba falopii, ovarium, daerah di sekitar rahim, sistem getah bening atau ke bagian tubuh lainnya melalui pembuluh darah). a. Penyebab Penyebabnya yang pasti tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini melibatkan peningkatan kadar estrogen.Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker. Wanita yang menderita kanker rahim tampaknya memiliki faktor resiko tertentu. (faktor resiko adalah sesuatu yang menyebabkan bertambahnya kemungkinan seseorang untuk menderita suatu penyakit).Wanita yang memiliki faktor resiko tidak selalu menderita kanker rahim, sebaliknya banyak penderita kanker rahim yang tidak memiliki faktor resiko. Kadang tidak dapat dijelaskan mengapa seorang wanita menderita kanker rahim sedangkan wanita yang lainnya tidak. Penelitian telah menemukan beberapa faktor resiko pada kanker rahim: 1) Usia Kanker uterus terutama menyeranga wanita berusia 50 tahun keatas. 2) Hiperplasia endometrium 3) Terapi Sulih Hormon (TSH) TSH digunakan untuk mengatasi gejala-gejala menopause, mencegah osteoporosis dan mengurangi resiko penyakit jantung atau stroke. Wanita yang mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron memiliki resiko yang lebih tinggi. Pemakaian estrogen dosis tinggi dan jangka panjang tampaknya mempertinggi resiko ini.Wanita yang mengkonsumsi estrogen dan progesteron memiliki resiko yang lebih rendah karena progesteron melindungi rahim.

4) Obesitas Tubuh membuat sebagian estrogen di dalam jaringan lemak sehingga wanita yang gemuk memiliki kadar estrogen yang lebih tinggi. Tingginya kadar estrogen merupakan penyebab meningkatnya resiko kanker rahim pada wanita obes. 5) Diabetes (kencing manis) 6) Hipertensi (tekanan darah tinggi) 7) Tamoksifen Wanita yang mengkonsumsi tamoksifen untuk mencegah atau mengobati kanker payudara memiliki resiko yang lebih tinggi. Resiko ini tampaknya berhubungan dengan efek tamoksifen yang menyerupai estrogen terhadap rahim. Keuntungan yang diperoleh dari tamoksifen lebih besar daripada resiko terjadinya kanker lain, tetapi setiap wanita memberikan reaksi yang berlainan. 8) Ras : Kanker rahim lebih sering ditemukan pada wanita kulit putih. 9) Kanker kolorektal 10) Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun 11) Menopause setelah usia 52 tahun 12) Tidak memiliki anak 13) Kemandulan 14) Penyakit ovarium polikista 15) Polip endometrium. b. Gejala Gejala kanker rahim tidak spesifik. Studi terbaru menunjukkan bahwa penderita kanker rahim biasanya mengalami gejala berikut ini secara menetap: 1)

tekanan abdomen (merasa penuh, bengkak atau kembung)

2)

Perasaan ingin buang air kecil terus menerus

Gejala lainnya meliputi: 1)

Gangguan pencernaan yang menetap (gas atau mual)

2)

Perubahan kebiasaan BAB tanpa alasan jelas, seperti sembelit

3)

Kehilangan nafsu makan atau cepat merasa kenyang

4)

Lemas & letih lesu yang berkelanjutan

5)

Sakit pada daerah sekitar pinggang/panggul

6)

Perubahan dalam siklus menstruasi

7)

Perdarahan rahim yang abnormal

8)

Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi)

9)

Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause

10)

Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun)

11)

Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul

12)

Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause)

13)

Nyeri atau kesulitan dalam berkemih

14)

Nyeri ketika melakukan hubungan seksual. Dengan mengetahui gejala nya diharapkan bidan dapat meduga degredasi ganas

pada kanker rahim dengan bertindak : 1) Melakukan pemeriksaan pap smear 2) Melakukan pemeriksaan dalam  Rahim agak membesar,lunak  Setelah pemeriksaan dalam kemungkinan terjadi perdarahan  Pada pemeriksaan speculum : - Perdarahan dari mulut rahim - Jaringan keluar dari mulut rahim 2) Jaringan yang keluar dari mulit rahim diambil dan dikirim ke dokter ahli patologi anatomi 3) Bidan segera merujuk penderita untuk menegakkan diagnose pasti ke puskesmas,dokter ahli kandungan atau ke RS c. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut:  Pemeriksaan panggul  Pap smear  USG transvagina  Biopsi endometrium. Untuk membantu menentukan stadium atau penyebaran kanker, dilakukan pemeriksaan berikut:  Pemeriksaan darah lengkap  Pemeriksaan air kemih

 Rontgen dada  CT scan tulang dan hati  Sigmoidoskopi  Limfangiografi  Kolonoskopi  Sistoskopi. Bidan mempunyai tugas menegakkan diagnosis dini kanker rahim dengan : 1) Melakukan KIE dan Motivasi tentang gejala klinik stadium awal  Beser putih atau bercampur darah  Perdarahan mendadak/sedikit setelah menopause  Terjadi sesak di bagian bawah abdomen 2) Melakukan pemeriksaan sederhana ;  Pengambilan pap smear  Pemeriksaan dalam untuk menilai rahim 3) Merujuk penderita untuk menegakkan diagnisa pasti Staging (Menentukan stadium kanker) Stadium I Stadium II Stadium III

Stadium IV

: Kanker hanya tumbuh di badan rahim : Kanker telah menyebar ke leher rahim (serviks) : Kanker telah menyebar ke luar rahim, tetapi masih di dalam rongga panggul dan belum menyerang kandung kemih maupun rektum. Kelenjar getah bening panggul mungkin mengandung sel-sel kanker : Kanker telah menyebar ke dalam kandung kemih atau rektum atau kanker telah menyebar ke luar rongga panggul.

d. Pengobatan Pemilihan pengobatan tergantung kepada ukuran tumor, stadium, pengaruh hormon terhadap pertumbuhan tumor dan kecepatan pertumbuhan tumor serta usia dan keadaan umum penderita. 1) Metode pengobatan: a) Pembedahan Kebanyakan penderita akan menjalani histerektomi (pengangkatan rahim). Kedua tuba falopii dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor bisa menyebar ke ovarium dan sel-sel kanker dorman (tidak

aktif) yang mungkin tertinggal kemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. . b) Terapi penyinaran (radiasi) Digunakan

sinar

berenergi

tinggi

untuk

membunuh

sel-sel

kanker.

Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di daerah yang disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa). e) Kemoterapi Pada terapi hormonal digunakan zat yang mampu mencegah sampainya hormon ke sel kanker dan mencegah pemakaian hormon oleh sel kanker. Hormon bisa menempel pada reseptor hormon dan menyebabkan perubahan di dalam jaringan rahim. Sebelum dilakukan terapi hormon, penderita menjalani tes reseptor hormon. Jika jaringan memiliki reseptor, maka kemungkinan besar penderita akan memberikan respon terhadap terapi hormonal. Terapi hormonal merupakan terapi sistemik karena bisa mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Pada terapi hormonal biasanya digunakan pil progesteron. Terapi hormonal dilakukan pada:  penderita kanker rahim yang tidak mungkin menjalani pembedahan ataupun terapi penyinaran  penderita yang kankernya telah menyebar ke paru-paru atau organ tubuh lainnya  penderita yang kanker rahimnya kembali kambuh. Jika kanker telah menyebar atau tidak memberikan respon terhadap terapi hormonal, maka diberikan obat kemoterapi lain, yaitu siklofosfamid, doksorubisin dan sisplastin. 2)

Efek samping pengobatan kanker a) Setelah menjalani histerektomi, penderita biasanya mengalami nyeri dan merasa sangat lelah. Kebanyakan penderita akan kembali menjalani aktivitasnya yang normal dalam waktu 4-8 minggu setelah pembedahan.Beberapa penderita mengalami mual dan muntah serta gangguan berkemih dan buang air besar.

b) Wanita yang telah menjalani histerektomi tidak akan mengalami menstruasi dan tidak dapat hamil lagi. Jika ovarium juga diangkat, maka penderita juga mengalami menopause. Hot flashes dan gejala menopause lainnya akibat histerektomi biasanya lebih berat dibandingkan dengan gejala yang timbul karena menopause alami. c) Pada beberapa penderita, histerektomi bisa mempengaruhi hubungan seksual. Penderita merasakan kehilangan sehingga mengalami kesulitan dalam melakukan hubungan seksual e. Pencegahan 1) Setiap wanita sebaiknya menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear secara rutin, untuk menemukan tanda-tanda pertumbuhan yang abnormal. 2) Wanita yang memiliki faktor resiko kanker rahim sebaiknya lebih sering menjalani pemeriksaan panggul, Pap smear dan tes penyaringan (termasuk biopsi endometrium). E. TUMOR GANAS PADA OVARIUM a. Patologi Pertumbuhan tumor prime diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat menjadi kenyang, sering kembung, nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk melakukan implantasi di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan ascites. Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal, dan mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh sebab itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan. Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa reproduksi dan 10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low-malignant potential) dan yang jelas ganas (true malignant). b. Klasifikasi Tumor Ovrium Epitelial 1) Tumor-Tumor Epitelial Ovarium Ada 2 jenis : serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplantasi di rongga peritoneum. Perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma papiliferum pseudo-musinosa merupakan satu variasi dari tumor dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi.

2) Tumor-Tumor Stroma Sex-Cord Diduga berasal dari mesenkhim gonad, yang potensial mampu mendiferensiasi ke dalam struktur gonad laki-laki dan wanita hingga tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda-tanda maskulinisasi atau feminisasi pada penderitanya. Androblastoma atau tumor yang berasal dari mesenkhim akan mendiferensiasi ke dalam struktur gonadal laki-laki : 1). Arrhenoblastoma, mikroskopik terlihat gambaran tubuler dan berhubungan denagan gejala/ tanda defeminisasi atau maskulinisasi, 2) Tumor Sertoli cell, adalah bentuk feminisasi dari Androblastoma. Sel-sel sertoli merupakan sumber dari estrogen pada gonad lelaki, 3) Tmor Sel Granulosa, 4) Tumor Sel Theca. 3)

Tumor-Tumor Sel Germinal (Germcell tumours) Tumor ini berasal dari sel germinal dan derivatnya. a) Disgerminoma Biasanya terdapat pada wanita muda dan sangat radioaktif. Tumor dengan permukaan rata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi, berwarna sawo matang sampai keabu-abuan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat gambaran sarang-sarang sel telur yang besar, bundar, ovoid, atau poligonal, terpisah oleh septa jaringan ikat. 88,6% dapat disembuhkan hanya dengan USO (Unilateral Salpingo Oerectomy), kalau perlu pasca bedah dapat dipertimbangkan radioterapi pada tumor bed karena tumor ini sangat radiosensitif dan radiocurable. b) Teratoma Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten dan mampu membentuk elemen-elemen dari ketiga lapisan embrional. Teratoma ovarium bisa ditemukan dalam bentuk kistik maupun solid. Teratoma maligna yang ganas berbentuk solid, terdiri atas campuran jaringan sel telur yang matang (matur) dan yang tidak matang (immatur). Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan pada penderita dalam masa pubertas. Tumor ini tumbuh cepat dan mempunyai prognosis yang buruk. Pada pemeriksaan klinik ditemukan tumor di samping uterus, kadang kala disertai perdarahan dari uterus dan ascites. Terapinya pembedahan dengan khemoterapi sebelum atau sesudahnya.

c) Tumor sinus endodermal Berasal dari jolk sac atau saccus vitellinus, umumnya ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 tahun) dan sangat ganas. Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan retikulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) di tengahnya. Sinus tersebut terdiri atas pembuluh darah ditengahnya oleh sel-sel kuboid. d) Khoriokarsinoma Tumor primer berasal dari ovarium jarang ditemukan mempunyai ciri-ciri seperti khoriokarsinoma sesudah kehamilan (NTGG = Neoplasia Trofoblast Ganas Gestasional). Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan sinsio – dan sitotrofoblas tanpa villikhoroalis. e) Gonadoblastoma Tumor yang diperkenalkan oleh Scully pada tahun 1953 dijumpai dalam ovarium atau testis yang disgenetik, terdiri dari sel-sel telur dan sel-sel yang menyerupai sel-sel Sertoli-Leydig atau sel-sel granulosa. Kebanyakan penderitanya wanita dan sering menunjukkan kario-tipe yang abnormal dengan mengandung khromosom Y. Gonadoblastoma mempunyai potensi untuk menjadi ganas. 4)

Tumor-Tumor yang berasal dari Stroma Ovarium a) Sarkoma Ovarium Tumor ganas ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1) Sarkoma teratoid : sering terdiri dari elemen-elemen tanpa diferensi, akan tetapi unsur-unsur teratoid masih dapat dikenal. Tumor tumbuh cepat dengan prognosis jelek. 2) Stromal Sarkoma : berasal dari jaringan mesenkhim dan dapat ditemukan dalam 2 jenis : 1) Stroma-cell sarkoma, dan 2) Leiomiosarkoma. Prognosis umumnya baik, apabila tumor belum meluas pada waktu operasi dilakukan. 3) Sarkoma paramesonefrik : merupakan mixed mesodermal tumor, terdiri atas sel-sel epitel yang tersusun tidak rata dan stroma yang berproliferasi cepat. Tumor biasanya ditemukan pada wanita usia lanjut, tumbuh cepat dan dapat menimbulkan rasa nyeri di perut bagian bawah. Penyebaran sel-sel tumor juga cepat secara hematogen.

b) Karsinoma Ovarium Metastatik Karsinoma ini biasanya bilateral dan solid. Tumor primernya berasal dari korpus uterus, usus-usus, mamma atau kelejar tiroid. Termasuk dalam golongan ini adalah Tumor Krukenberg yang mempunyai gambaran mikroskopik khas, berupa sel-sel yang menyerupai cincin signet di tengah-tengah stroma. Sebagian besar dari Tumor Krukenberg adalah metastatis dari karsinoma ventrikuli (gaster). c. Penyebaran Tumor ganas ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta, mediastinal, dan supraklavikular, untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh, terutama paruparu, hati dan otak. d.

Penetapan tingkat klinis keganasan UICC T1 Tia Tib Tic T2 T2a T2b T2c T3

M1

Kriteria Terbatas pada ovarium Satu ovarium, tanpa ascites Kedua ovarium, tanpa ascites Satu/ dua ovarium, ada ascites Dengan perluasan ke panggul Uterus dan/ atau tuba, tanpa ascites Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites Jaringan panggul lainnya, dengan ascites Perluasan ke usus halus/ omentum dalam panggul, atau penyebaran intraperitoneal/ kelenjar retraperitoneal Penyebaran ke alat-alat jauh

FIGO I Ia Ib Ic II IIa IIb IIc III

IV

e. Diagnosis Diagnosis didasarkan atas 3 gejala/ tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut : 1) Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar, 2) Gejala diseminasi/ penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites 3) Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme, intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.

Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor atau masa, di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang solid (padat). Pemakaian USG (Ultra Sono Graphy) dan CTscan (Computerised axial Tomography scanning) dapat memberi informasi yang berharga mengenai ukuran tumor dan perluasannya sebelum pembedahan. Laparotomi eksploratif disertai biopsi potong beku (Frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik paling berguna untuk mendapat gambaran sebenarnhya mengenai tumor dan perluasannya seta menentukan strategi penanganan selanjutnya. f. Terapi Tumor Ganas Ovarium Pada tingkatan awal, prosedur adalah TAH + BSO + OM + APP (optional). Luas prosedur pembedahan ditentukan oleh insidensi dari seringnya penyebaran ke sebelah yang lain (bilateral) dan kecenderungan untuk menginvasi badan rahim (korpus uteri). Tindakan konservatif (hanya mengangkat tumor ovariumnya saja : oophorektomi atau oophoro kistektomi) masih dapat dibenarkan jika tingkat klinik penyakit T1a, wanita masih muda, blum mempunyai anak, derajat keganasan tuor rendah seperti disgerminoma, tumor sel granulosa, dan arrhenoblastoma atau low potential malignancy = bordeline malignancy. 1) Radioterapi Sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik TI dan T2 (FIGO: Tingkat I dan II), yang diberikan kpada panggul saja atau seluruh rongga perut. Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkay III dan IV) dilakukan debulking dilanjutkan dengan khemoterapi. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa. 2) Khemoterapi Sekarang telah mendapat tempat yang diakui dalam penanganan tumor ganas ovarium. Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agens alkylating (seperti cyclophospamide, chlorambucil), antimetabolit (seperti Adriamisin) dan agens lain (seperti Cis-Platinum). Penanganan paliatif tumor ganas ovarium sering menggunakan preparat hormon progestativa.

3) Komplikasi Obstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatan lanjut yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by pass bila kondisi penderita mengizinkan. 5)

Second-look laparotomi Untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi atau khemoterapi, lazim dilakukan laparotomi kedua, bahkan kadang sampai ketiga (third-look laparotomi). Hal ini memungkinkan kita membuat penilaian akurat proses penyakit, hingga dapat menetapkan strategi pengobatan selanjutnya. Bisa dihentikan atau perlu dilanjutkan dengan alternatif pengobatan lain.

g.

Neoplasma Ovarium yang jarang Teratoma ovarium (termasuk Tumor sinus Endodermal). Menarik perhatian karena pekanya terhadap khemoterapi dan hubungannya dengan petanda tumor (tumor marker) AFP (Alfa Feto-protein). Petanda tumor ini sangat berguna untuk diagnosis maupun pemantauan (monitoring) dan penanganan/ pengobatan. Tumor yang mensekresi endokrin adalah penting karena mereka dapat menampakkan diri dengan kelainan-kelainan endokrin, dan pengobatannya mungkin akan sangat efektif dengan mengendalikan gejala-gejalanya. Pengamatan lanjut Untuk tumor ganas ovarium skema/ bagan pengamatan lanjut (follow up control) adalah sebagai berikut : 1) Sampai 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan, 2) Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan, 3) Kemudian sampai 5 tahun setlah penanganan, setipa 6 bulan, 4) Seterusnya setiap setahun sekali. Konsep tatalaksana kanker ovarium Predisposisi :

Keluhan utama :

1) Kista pada anak/remaja

1) Tanpa keluhan

2) Kista usia lanjut

2) Kista cepat besar

3) Kista di atas 45 tahun

3) Stadium lanjut :

4) Ovarium menopause

masih

teraba

pada

 Kahesia  Tumor pada abdomen  Asites

Pemeriksaan kanker ovarium : Inspeksi :

Pemeriksaan palpasi :

Pemeriksaan palpasi :

1) Terlihat tumor pada

1) Teraba tumor

1) Terasa teraba tumor

abdomen 2) Pembuluh

2) Nerbenjol-benjol darah

prominen 3) Badan

4) Terdapat asites atas

kurus,edema tungkai

III.

3) Gerak terbatas

5) Konsitensi:padat kenyal

abdomen 2) Padat kenyal gerak terbatas 3) Ovarium masih teraba setelah menopause

PENCEGAHAN DINI KANKER SERVIKS A. Skrining Mencegah kanker serviks dapat dilakukan dengan mendeteksi secara dini, tujuannya adalah untuk menemukan lesi pra kanker dan kanker stadium awal. Saat ini terdapat beberapa cara alternatif untuk skrining kanker serviks yaitu : 1) Kalposkopi digunakan sebagai alat pemeriksaan awal dan lebih sering digunakan untuk pemeriksaan lanjutan dari hasil test pap smear yang abnormal. Namun, kalposkopi jarang digunakan karena biayanya yang mahal, kurang praktis dan memerlukan biopsi 2) Servikografi merupakan pemeriksaan untuk melihat kelainan porsio. Untuk membuat foto pembesaran porsio dipulas dengan menggunakan asam asetat 3 – 5%. 3) Pap net (dengan komputerisasi) merupakan slide pemeriksaan pap smear untuk mengidentifikasi sel yang abnormal dibantu dengan menggunakan komputerisasi. 4) Tes molecular HPV – DNA membuktikan bahwa 90% kandiloma serviks, NIS dan kanker serviks mengandung HPV – DNA. 5) Inspeksi visual dengan asam asetat ( IV A) menjadi metode skrining alternative yang mudah untuk diaplikasikan diberbagai Negara. Pada umumnya metode IVA mudah, praktis, alat yang digunakan sederhana, dapat dilakukan oleh petugas kesehatan bukan dokter dan metode ini sesuai dengan pusat pelayanan kesehatan yang sederhana. Untuk pemeriksaan serviks dengan IVA, awalnya dengan menggunakan speculum yang sudah diolesi oleh asam asetat 3 – 5%. Pada lesi pra kanker akan terlihat bercak berwarna putih yang disebut aceto white epithelium,

maka dapat disimpulkan bahwa dari bercak putih hasil test adalah IVA positif sehingga dapat ditindak lanjuti dengan melakukan biopsi. Tiap – tiap metode skrining dapat dikaji dari segi keefektifannya, kepraktisan, kemudahan dan dari tersedianya sarana. Perbandingan dari kualitas metode skrining dapat dilihat pada tabel. Perbandingan Metode Skrining Pap Smear Metode Skrining

Efektifitas

Praktis Laksana

Mampu Sarana

Tersedia

+

+/-

+/-

+/-

IVA

+

+

+

+

IVAB

+/-

+

+

+/-

Kalposkopi

+

+/-

-

+/-

Servikografi

+/-

+

-

-

Pap Net

+/-

+

-

+/-

Tes HPV

+/-

+

-

-

Tes Pap Smear

Dari berbagai metode alternatif untuk skrining kanker serviks, metode pemeriksaan yang paling utama dan dianjurkan untuk deteksi dini kanker serviks adalah pemeriksaan papaniculou smear atau yang dikenal dengan pap smear. Pap smear tidak hanya perlu dilakukan sekali seumur hidup tetapi perlu dilakukan secara berkala setelah wanita berusia 40 tahun. World Health Organization (WHO) menyarankan skrining pap smear minimal satu kali selama hidup pada umur 35 – 40 tahun. Apabila fasilitas terbatas, skirining setiap 10 tahun pada umur 35 – 50 tahun, fasilitas tersedia mencukupi setiap 5 tahun pada umur 35 – 55 tahun, dan fasilitas ideal setiap 3 tahun pada umur 25 – 60 tahun. Hal tersebut didasarkan atas pertimbangan berupa cost and effectiveness. Sedangkan the American cancer society menyarankan pemeriksaan skirining rutin dilakukan pada wanita yang tidak menunjukkan gejala, sejak usia 20 tahun atau lebih, atau kurang dari 20 tahun bila secara seksual sudah aktif. Pemeriksaan dilakukan 2 kali berturut – turut dan bila negatif ,pemeriksaan berikutnya paling sedikit setiap 3 tahun sampai berusia 65 tahun. Pada wanita resiko tinggi atau pernah mendapat hasil abnormal harus diperiksa setiap tahun.

Manfaat skrining di Negara maju terbukti mampu menurunkan angka kematian akibat kanker serviks 50% sampai 60% dalam kurun waktu 20 tahun. Sayangnya, program skrining di Indonesia masih belum memasyarakat. Kebijakan pemerintah dalam penanggulangan kanker di arahkan pada peningkatan cakupan dan mutu pelayanan fasilitas kesehatan dan menurunkan angka kesakitan serta kematian akibat kanker. B. Pap Smear 1. Perkembangan Pap Smear Pada tahun 1924, George N. Papinocolou mempelajari perubahan hormon dengan memeriksa eksfoliasi sel vagina. Secara tidak sengaja diamati tingginya sel – sel abnormal pada sediaan dari pasien dengan kanker serviks. Penemuan ini merupakan awal dari digunakannya pap smear untuk skrining kanker serviks, penggunaan papsmear untuk skrining secara masal baru dimulai pada tahun 1949di British Columbia dan kemudian secara luas digunakan di Amerika Serikat pada tahun 1950. Sedangkan di Indonesia, perkembangan pap smear di mulai pada tahun 1970 dan dipopulerkan di beberapa kota besar seperti Surabaya, Yogyakarta ,Bandung, Jakarta, Medan, Palembang, Padang, Denpasar, Ujungpandang dan Manado. 2. Test Pap Smear Diagnosis penyakit kanker serviks pada stadium lanjut didasarkan atas adanya keluhan pendarahan atau keputihan yang terus – menerus. Pada pemeriksaan dalam terlihat perubahan bentuk pada daerah mulut rahim yang berbenjol tidak teratur serta sangat rapuh sifatnya. Pada stadium dini gambaran semacam ini belum nampak, sehingga diperlukan pemeriksaan khusus. Pemeriksaan yang sederhana, aman namun memiliki kepekaan yang tinggi adalah dengan pap smear. Pap smear adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio (vagina ) dan serviks untuk menentukan adanya perubahan keganasan di porsio atau serviks dan digunakan dalam penemuan dini kanker serviks. Atau pap smear merupakan skrining yang paling sederhana, praktis, akurat, ekonomis, dapat dikerjakan dengan cepat, tidak sakit dan tidak merusak jaringan serta mudah diulang jika diperlukan. Cara untuk pemeriksaan lendir serviks yang diambil dengan menggunakan spatula (gabungan spatula dan sikat kecil) yang dinamakan cytobrush Pemeriksaan pap smear bertujuan untuk mengetahui adanya sel – sel abnormal di leher rahim sehingga dapat mencegah terjadinya kanker serviks. Pemeriksaan pap

smear terbukti dapat menurunkan mortalitas kanker serviks. Adapun prinsip dasar pap smear antara lain : 1) Epitel permukaan selalu mengelupas (eksfoliasi) dan diganti lapisan epitel bawah 2) Epitel permukaan merupakan gambaran keadaan jaringan di bawahnya juga. Sel yang berasal dari eksfoliasi serviks diambil dan diwarnai secara khusus, sel – sel yang abnormal dapat terlihat dibawah mikroskop. Salah satu cara untuk mengurangi angka negatif palsu dari test pap smear adalah dengan melakukan pemeriksaan kolposkopi selain melakukan pemeriksaan test pap smear. Adapun anjuran untuk melakukan pemeriksaan pap smear adalah sebagai berikut : 1) Setiap tahun untuk perempuan yang berusia diatas 35 tahun 2) Setiap tahun untuk perempuan yang berganti – ganti pasangan seksual atau pernah menderita infeksi HPV atau kutil kelamin 3) Setiap tahun untuk perempuan yang memakai pil KB 4) Setiap 2 – 3 tahun untuk perempuan berusia diatas 35 tahun jika 3 kali pap smear berturut – turut menunjukkan hasil negatif atau untuk perempuan yang telah menjalani histerektomi bukan karena kanker 5) Sesering mungkin jika hasil pap smear menunjukkan abnormal 6) Sesering mungkin setelah penilaian dan pengobatan prakanker maupun kanker serviks 3. Alat – alat yang diperlukan untuk pengambilan test Pap Smear Alat yang digunakan pada pemeriksaan pap smear sebagai berikut : 1) Formulir konsultasi sitologi 2) Spatula ayre yang dimodifikasikan dan cytobrush 3) Kaca benda yang satu sisinya telah diberikan tanda atau tabel 4) Spekulum cocor bebek (grave’s) kering 5) Tabung berisi larutan fiksasi alkohol 96% 4. Cara pemeriksaan Pap Smear Pemriksaan skrining dengan pap smear sangat aman karena hanya diambil getah lendir di mulut rahim menggunakan alat (spatula) yang tidak merusak. Getah lendir dioleskan pada kaca objek dan sudah diwarnai akan diperiksa dibawah mikroskop. Gambaran sel yang terdapat dalam getah lendir tersebut dapat menunjukkan apakah sudah terkena penyakit keganasan ini pada stadium ini. Untuk memastikan diagnosa harus dilakukan biopsi jaringan mukosa dinding rahim dan selanjutnya diperiksa

dibawah mikroskop. Untuk pengobatan sangat tergantung pada stadium penyakit yaitu dapat berupa penyinaran radium sampai harus dilakukan operasi pengangkatan rahim.

5. Hasil pemeriksaan test Pap Smear 1) Infeksi Infeksi paling sering bersarang dimulut rahim, sebagian besar tanpa adanya gejala, namun sebagian dikenali dengan adanya keluhan berupa keputihan untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan ulang pap smear 6 bulan kemudian untuk melihat dan mengevaluasi apakah radang di mulut rahim sudah sembuh. Selang infeksi servisitis, hasil pap smear dapat juga trikomoniasis dan kandidasi yang disebabkan oleh infeksi menular seksual (IMS) dengan keluhan yang sama yaitu keputihan yang disertai bau dengan rasa gatal. 2) Atytical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS) Merupakan sedikit kelainan di sel – sel leher rahim yang belum jelas, maka diperlukan pemeriksaan pap smear setiap 6 bulan selama 2 tahun untuk memastikan dilanjutkan dengan pemeriksaan HPV dan DNA. Apabila ASCUS disertai oleh infeksi HPV dan faktor resiko maka dilakukan kalposkopi biopsi untuk histopatologi. ASCUS dengan diplansia ringan, dilakukan test HPV. Apabila HPV negative atau positif diulangi 6 bulan. Apabila HPV positif pada lesi resiko tinggi maka dilakukan konfirmasi kalposkopi dan histopologis. IV. PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI) A. Pengertian Menurut Rasjidi (2011) deteksi dini kanker payudara dapat dilakukan melalui beberapa cara, yaitu pemeriksaan secara klinis, maupun dengan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan klinis yang dianjurkan dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih Clinical Breast Examination (CBE) ataupun dilakukan sendiri (di kenal sebagai SARARI atau pemeriksaan payudara sendiri). SADARI efektif dilakukan dalam waktu 5 menit. Kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembuhkan jika masih pada stadium dini. Pemeriksaan payudara secara klinis dan mammografi merupakan prosedur pendeteksian kanker secara dini. SADARI adalah pemeriksaan payudara sendiri untuk mendeteksi dini kanker payudara pada setiap wanita.Sedangkan menurut Rasjidi, SADARI adalah pemeriksaan payudara sendiri yang dapat dilakukan untuk mencegah kanker payudara. Kemudian

menurut Nurchasanah (2010), SADARI adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh setiap wanita untuk mencari benjolan atau kelainan pada payudara. Ketika seorang wanita telah mencapai masa pubertas dan mulai mengalami perkembangan pada payudaranya, pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) perlu dilakukan. Hal ini memberikan kesempatan kepada seorang wanita untuk memahami tubuhnya sendiri dan membentuk kebiasaan yang baik untuk masa depan nantinya. B. Tujuan SADARI Tujuan utama deteksi dini kanker payudara adalah untuk mendeteksi secara dini terdapat benjolan pada payudara (Nurcahyo, 2010). Sedangkan menurut Sandina (2011) tujuan dilakukan sadari adalah untuk menemukan kanker dalam stadium dini sehingga pengobatannya menjadi lebih baik. C. Cara Pemeriksaan Payudara Sendiri 1.

Melihat Buka baju dan berdiri tegak didepan cermin dengan kedua bahu lurus dan lengan di pinggang. Perhatikan ada tidaknya perubahan ukuran dan bentuk dari payudara (bentuknya membesar atau mengeras, berlekuk, ada kerutan pada kulit atau tidak).

Gambar 1. Melihat 2. Menilai Angkat tangan diatas kepala dan lihat ada atau tidaknya perubahan ukuran, bentuk serta letak dari payudara anda.

Gambar 2. Menilai

3. Memijat Pijat daerah sekitar putting, pelan-pelan perhatikan apakah ada yang berbeda atau tidak, seperti keluar cairan yang tidak normal seperti keluar nanah dari puting susu, dibawah payudara terdapat benjolan atau tidak. Lakukan pada payudara yang satunya.

Gambar 3. Memijat 4. Meraba Ketiak Setelah itu raba ketiak dan area disekitar payudara. Tekan payudara memutar searah jarum jam dengan bidang datar dari jari-jari yang dirapatkan, dimulai dari posisi jam 12.00 pada tepi luar payudara, putar belahan kebagian dalam dan diakhiri pada bagian putting susu. Ketika menekan, periksa berlahan ada benjolan atau tidak pada permukaan kulit, tengah-tengah jaringan payudara dan didasar payudara, saat meraba terasa nyeri atau tidak.

Gambar 4. Meraba Ketiak 5.

Menekan Baringkan tubuh dengan punggung disangga bantal dan salah satu tangan dibagian kepala. Gunakan 3 ujung jari tengah yang dirapatkan untuk merasakan seluruh permukaan payudara dengan menekan. Lakukan untuk payudara yang satunya. Bila dalam pemeriksaa payudara sendiri ini menemukan suatu kelainan (misal benjolan, sekecil apapun), segera periksa kedokter. Jangan takut dan tunda lagi,

karena kanker payudara yang ditemukan pada tahap dini dan ditangani secara benar dapat sembuh secara tuntas (Kasdu, 2005).

Gambar 5. Menekan 6.

Waktu Pelaksanaan SADARI Pemeriksaan payudara sendiri sebaiknya dilakukan sebulan sekali. Para wanita yang sedang haid sebaiknya melakukan pemeriksaan pada hari ke-5 sampai ke-7 setelah masa haid bermula, ketika payudara mereka sedang mengendur dan terasa lebih lunak. Jika menemukan adanya benjolan atau perubahan pada payudara yang membuat diri Anda resah, segera konsultasikan ke dokter. Jika dokter menginformasikan bahwa hasil pemeriksaannya menunjukkan tidak adanya kelainan tapi Anda masih tetap resah, Anda bisa meminta kunjungan lanjutan. Anda juga bisa meminta pendapat kedua dari seorang dokter spesialis. Para wanita yang telah berusia 20 tahun dianjurkan untuk mulai melakukan SADARI bulanan dan Clinical Breast Examination (CBE) tahunan, dan harus melakukan pemeriksaan mamografi setahun sekali bila mereka telah memasuki usia 40 tahun (Rasjidi, 2010).