Ghid Tulburari Alimentatie.pdf

SPITALUL CLINIC DE NEUROPSIHIATRIE CRAIOVA Calea Bucureşti, nr. 99, CP 200473, Craiova, jud. Dolj Telefon: 0251.43.11.89, 0351.40.56.92, Fax: 0251.59.78.57 [email protected], [email protected] http://www.scnpc.ro

MANUAL DE INSTRUIRE PENTRU PROGRAMUL PILOT PENTRU PREVENIREA APARIȚIEI TULBURĂRILOR DE ALIMENTAȚIE ȘI A ALTOR TULBURARI ASOCIATE LA COPII SI ADOLESCENT ELABORAT ÎN CADRUL PROGRAMULUI NAȚIONAL DE SĂNĂTATE MINTALĂ ȘI PROFILAXIE ÎN PATOLOGIA PSIHIATRICĂ AL MINISTERULUI SĂNĂTĂȚII PENTRU SPITALUL CLINIC DE NEUROPSIHIATRIE CRAIOVA

Coordonator: Prof. Univ. Dr. Iuliana DOBRESCU

Co-autori: Dr. Corina Ciobanu Asist. Univ. Dr. Simona Popa Sef Lucr. Dr. Radu Diaconu

1

1. Prof. Univ. Dr. Iuliana Dobrescu Introducere în problematica tulburărilor de alimentație la copii și adolescenți 2. Dr. Corina Ciobanu Tulburările de alimentație și comorbiditățile psihiatrice la copil și adolescent 3. Sef Lucr. Dr. Radu Diaconu Evaluarea nutrițională în pediatrie 4. Sef Lucr. Dr. Radu Diaconu Alimentația sugarului și copilului 5. Asist. Univ. Dr. Simona Popa Stilul de viaţă sănătos: definire, cuantificare. Implementarea intervenţiei nutriţionale la copii și adolescenți. 6. Asist. Univ. Dr. Simona Popa Stilul de viață nesănătos și patologia nutrițional-metabolică. Obezitatea și denutriția probleme de sănătate publică la copii și adolescenți. 7. Dr. Corina Ciobanu Rolul familiei și al educatorilor în prevenția tulburărilor de alimentație la copl și adolescent 8. Prof. Univ. Dr. Iuliana Dobrescu Importanța prevenției tulburărilor de alimentație la copii și adolescenți

2

INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA TULBURĂRILOR DE ALIMENTAȚIE LA COPII ȘI ADOLESCENȚI Tulburările de alimentație la copiii de vârstă mică sunt foarte diferite de cele experimentate de adolescenți sau adulți. Ghidurile de diagnostic prezintă diferite probleme de alimentație la copii si adolescenți, care pot avea diferite cauze, caracteristici diferite, necesitând diferite forme de tratament și putând influența dezvoltarea fizică și psihică ulterioară. Prevalența crescută a acestor afecțiuni este un factor de îngrijorare, dat fiind faptul că se asociază cu patternuri de dietă mai puțin sănătoase, avand astfel un efect negativ asupra sănătății somatice și psihosociale. Comportamentele alimentare anormale sunt cauzate de obicei de o combinație de factori, care includ: norme sociale care favorizează caractere delicate; personalitatea vulnerabilă, distorisiuni ale percepției; supraevaluarea beneficiilor creșterii sau scăderii în greutate sau modificării formei; regimul alimentar, în special la vârste critice. Este important de făcut diferențierea între „normal” și „patologic” deoarece, în acest complicat proces de „oferire și primire” a hranei, pot apărea, de foarte multe ori, dificultăţi fireşti, care pot sau nu să fie depăşite de cuplul mamă-copil. Persistenţa unor greşeli în perioada de oferire a hranei, cu apariţia şi creşterea tensiunilor emoţionale şi instalarea refuzului alimentar poate determina apariţia în timp a comportamentelor alimentare anormale. Manifestările cu caracter patologic, care pot apărea în perioada de sugar şi în mica copilărie sunt: mestecatul unor substanţe nealimentare, mâncatul unor cantităţi de alimente anormal de mari şi cu o ritmicitate

3

nefirească, regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea lui. Specifice sunt: Ruminaţia şi Pica. Ruminaţia reprezintă regurgitarea repetată a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu reîngurgitarea lui. Este un fenomen frecvent în perioada de sugar şi care este considerat patologic dacă este frecvent şi persistă în timp. Pica

reprezintă

mestecatul

şi

înghiţitul

unor

substanţe

necomestibile. Manifestările pot varia de la mestecatul gumei şi al capătului creionului până la ingestia de pământ, păr sau tencuială. Tulburările comportamentului alimentar (TCA) în perioada de sugar şi de copil mic se caracterizează printr-o alimentare neadecvată, cu scăderi în greutate. Tulburările se pot asocia de cele mai multe ori şi cu alte tulburări emoţionale şi de conduită. La adolescent TCA pot avea două forme: Anorexie nervoasă şi Bulimia nervoasă. Comportament anorexic psihogen se poate întâlni din prima săptămână de viaţă, la sugari, dar şi în mica copilărie, prevalenţa în spitalele pediatrice fiind de 1-5% [1]. Se manifestă ca un protest şi refuz vehement în a primi alimentaţia având un alt mecanism declanşator decât la adolescenţă. Uneori acest refuz poate fi o manifestare de debut a TSA ulterior instalându-se un apetit idiosincrazic cu preferinţe alimentare care nu pot fi schimbate decât cu mare dificultate. Sugarii cu anorexie, sunt fie foarte iritabili, agitaţi, plâng mult, varsă sau, dimpotrivă, pot fi apatici şi retraşi, nici măcar nu înghit hrana dată de părinte. Ei scad în greutate rapid sau nu reuşesc să ajungă la greutatea adecvată vârstei. Anorexia nervosa sau mintală, în accepţiunea din DSM sau ICD, unde există criterii clare de definire apare numai la adolescentele care au o perceptie corporală modificată şi teama intensă de a lua în greutate [2]. 4

Istoric Prima descriere mai cuprinzătoare a unei stări asemănătoare cu anorexia nervoasă a fost realizată de Richard Morton în 1689, care a numit-o “consum nervos”. Deși există probe din istoria antică relaționate cu probleme clinice asemănătoare anorexiei, de obicei în contextul credințelor religioase, abia în 1874 Sir William Gull din Anglia și Charles Lasegue din Franța formulează termenii de anorexie nervoasă și respectiv anorexie isterică pentru a descrie simptomele de autoînfometare și preocupare exagerată legată de greutatea corporală corelate cu anorexia nervoasă [3]. Abia din acea perioadă teoriile legate de etiologie și tratament au început să evolueze. Conceptele lui Gull și Lasegue sugerează ca mediul familial contribuie la această afecțiune, dar mai târziu Jean-Martin Charcot blamează direct familia și propune separarea completă a persoanelor afectate de mediul familial, a cărui influență este percepută ca fiind “pernicioasă”. Astfel, în secolul al 19lea, tratamentul includea spitalizare cu monitorizare exclusivă din partea cadrelor medicale, și separare îndelungată de membrii familiei. În 1973 Hilde Brunch conceptualizează anorexia nervoasă ca fiind rezultatul neglijenței și adversităților din copilărie, ceea ce conduce la refuz alimentar și la apariția simptomelor ca și formă de exprimare a propriei persoane. Autoarea susține ca și formă de tratament pentru pacient,

terapia

psihodinamică

orientată

individual,

în

vederea

promovării autonomiei și independenței individului de părinți și familie. În aceeași perioadă, Salvador Minuchin își orientează activitatea către terapia de familie structurală aplicată în cazul tulburărilor psihosomatice, sugerând că familiile pot fi un factor important în contribuția la tratament, în ciuda practicilor adoptate anterior [4]. Astfel, având la baza teoria lui Minuchin, în 1992, cercetătorii Institului de Psihiatrie, împreună cu personalul medical al Spitalului Maudsley din Londra, dezvoltă prima 5

formă de terapie de familie destinată exclusiv antrenării abilităților părinților pentru ameliorarea comportamentelor nedorite ale copiilor cu anorexie nervoasă [5]. În ultimii zece ani, în literatura de specialitate s-a acordat

o

atenție

deosebită

includerii

familiei

în

tratamentul

adolescenților cu anorexie nervoasă. Bulimia nervoasă a fost inclusă pentru prima dată în DSM-III în 1980 în urma descrierii clinice a pacienților care prezentau mâncat excesiv compensat apoi cu comportamente inadecvate, de către Boskand-Lodahl (denumită inițial “bulimarexie”) și Russel care o considera “o variantă neobișnuită” a anorexiei nervoase [6] . PICA. RUMINAȚIA. TULBURARE DE ALIMENTAȚIE DE TIP RESTRICTIV/SELECTIV LA COPILUL MIC Comportamentul alimentar la nou născut şi sugar. Noţiuni de psihopatologie a creşterii şi dezvoltării Considerăm necesar a prezenta succint câteva aspecte importante ale dezvoltării normale pentru a putea identifica anomaliile în procesul hrănirii copilului. Oferirea hranei de către mamă şi primirea ei de către copil este începutul relaţiei mamă-copil; este un proces fundamental şi deosebit de important [7]. Christopher G. Fairburn şi Simon G. Gowers, citaţi de M. Rutter în 2008, arată că stabilirea unei relaţii satisfăcătoare, atât pentru mamă cât şi pentru copil, încă din primele ore de viaţă, depinde de pattern-ul instinctiv fiziologic al celor doi participanţi. Aceasta se dezvoltă gradat pe baza experienţei zilnice a cuplului şi este o relaţie mutuală de satisfacţie şi bucurie reciprocă.

6

În această relaţie în continuă schimbare şi perfecţionare se dezvoltă autonomia şi se negociază independenţa. Alimentaţia la sân implică secreţia lactată, care stă sub centrul hormonal şi ejecţia laptelui matern, stimulat de actul de sucţiune efectuat de copil. Secreţia lactată, rezultatul reflexului de supt este prima legătură copil-mamă, care după câteva zile capătă un ritm, un orar, ce reprezintă balanţa între nevoile copilului şi oferta mamei. În alimentaţia artificială se stabileşte, la fel, un pattren alimentar, cu mese de noapte şi treziri matinale. Există multe studii şi comentarii privind fiziologia nutriţiei, compoziţia laptelui de mamă şi a celui artificial, cu multe discuţii, uneori contradictorii,

privind

tipul

de

alimentaţie;

totuşi,

majoritatea

profesioniştilor recomandă alimentaţia naturală pe cât posibil, ţinând cont şi de condiţiile somatice şi psiho-socio-profesionale ale mamei. Stabilirea unor relaţii optime mamă-copil în timpul hrănirii acestuia înseamnă:  funcţionare somatică normală a nou-născutului, cu integritatea

morfo-funcţională

a

aparatului

digestiv;

cu

mecanisme neurofiziologice intacte;  bună funcţionare somatică şi psihică a mamei, cu o secreţie lactată adecvată şi cu posibilitatea de evacuare facilă a acesteia, în funcţie de nevoile copilului;  o stare emoţională adecvată, fără exacerbări ale anxietăţii specifice perioadei postpartum;  sănătatea psihică a mamei stă sub incidenţa funcţiei hormonale şi condiţiilor ambientale. Alimentaţie naturală la sân sau alimentaţie artificială? Sunt multe comentariile şi consideraţiile psihosociale privind această alegere: 7

 Există diferenţe sociale şi culturale privind tipul de alimentaţie. În ţările dezvoltate mamele preferă alimentaţia artificială.  Alimentaţia la sân oferă protecţie faţă de infecţii, alergii, eczeme, nu induce obezitatea.  Satisfacţia psihologică şi legătura tactilă în alimentaţia la sân este mult mai mare şi calitativ diferită faţă de administrarea biberonului cu lapte artificial, fie el oricât de bine echilibrat şi îmbunătăţit [8]. Alimentaţia artificială permite însă angajarea şi a celorlalţi membri ai familiei în oferirea hranei şi îngrijirea nou-născutului, cu degrevarea temporară a mamei, care îşi poate relua munca. Este un aspect considerabil când răsplata materială este necesară şi presantă. Deşi s-au făcut multe studii, nu există dovezi clare care să infirme calităţile alimentaţiei artificiale. Există autori care consideră că cei alimentaţi la sân sunt mai inteligenţi decât copiii alimentaţi artificial. Nu trebuie induse însă trăiri de vinovăţie mamei obligate să renunţe la alimentaţia la sân. Atitudini normale şi cvasinormale ale copilului în cursul suptului: Frecvent există mici dificultăţi privind actul suptului sau administrarea biberonului şi care pot creea disconfort atât mamei îngrijorate, cât şi copilului dornic să mănânce. Persistenţa şi agravarea acestor inabilităţi (nedatorate unor cauze somatice sau psihice), în absenţa unor intervenţii de suport specifice, poate reprezenta preludiul unor tulburări emoţionale şi de conduită.

8

Comportamente comune alăptării sunt:  respingerea sânului sau biberonului, pentru că celui mic îi displace gustul, temperatura, mărimea, consistenţa sau poziţionarea; tehnica necesită îmbunătăţiri care, de obicei, se fac treptat în procesul de cunoaştere reciprocă;  durata alimentaţiei şi cantitatea de lapte pe care o primeşte nou-născutul poate satisface sau nu dorinţa amândurora: o copilul apatic, fără apetit, care suge puţin şi apoi „se odihneşte”, o nemulţumeşte pe mama nerăbdătoare săşi hrănească cât mai bine puiul; o copilul „repezit” şi înfometat care suge pe nerăsuflate şi apoi se îneacă şi tuşeşte, o sperie pe mamă, care nu ştie dacă să-i mai dea sau nu sa mănânce;  ţipătul şi plânsul la sân exprimă nemulţumirea şi disconfortul sugarului – cu răbdare trebuie aflate cauzele şi adaptat comportamentul mamei;  diareea, vărsăturile, constipaţia, durerile abdominale (colicile) sunt aspecte fireşti, dar care trebuie cunoscute printr-o bună instruire, pe care, de obicei, o face asistenta de pediatrie care vine şi oferă suport şi informaţii de specialitate atât de necesare tinerei mame [9]. Atitudinea faţă de problemele ivite în alimentaţia sugarului: Cele mai frecvente probleme apar în familiile foarte tinere sau dezorganizate, cu mame singure, fără suport material sau în familiile numeroase, dar sărace, cu nivel socio-cultural scăzut. Probleme pot apărea şi în familiile normale, dar cu rude foarte critice, care sancţionează periodic comportamentul tinerei mame.

9

În aceste situaţii nefavorabile, nesuportive, fie prin sărăcie sau abandon, fie prin criticism exagerat din partea rudelor se produce: o generalizare a anxietăţii fireşti puerperale, cu stare de iritabilitate care se exprimă şi în procesul alimentaţiei; mama devine atât de nervoasă, iar copilul începe să „o simtă”, să plângă excesiv, protestând prin refuzul alimentaţiei, restabilind astfel cercul vicios „mamă iritabilă-copil agitat”. Suportul oferit trebuie să fie:  de specialitate, cu sfaturi practice privind tehnicile alăptării şi îngrijirea nou născutului;  social-material, cu vizite repetate ale asistentei sociale şi cu eventuala includere a mamei în centre sociale de ajutor pentru tinerele mame aflate în dificultate;  suport medical de specialitate pentru eventualele tulburări psihice sau somatice ale mamei. Particularităţi ale comportamentului alimentar la copilul de 3 luni – 3 ani Continuăm prezentarea punctelor de vedere ale psihopatologiei dezvoltării şi pentru copilul până la 3 ani. Mulţi autori consideră că aproximativ 20% dintre copiii mici pot prezenta, în mod firesc, mici probleme în alimentaţie, dar numai 2% dintre copii pot prezenta hipotrofie staturoponderală sau malnutriţie. Copiii mici pot avea obiceiuri alimentare ciudate [10]:  pot mânca prea mult sau mai deloc;  pot refuza alimente considerate de familie foarte hrănitoare, preferând altele mai puţin calorice;  copiii mici pot mesteca uneori substanţe non-alimentare, fără a fi deranjaţi de gustul lor ciudat;

10

 „scuipatul” sau „vomitatul” mâncării care nu-i place este uneori un fapt firesc pentru copilul mic;  există copii care surprind uneori prin necesarul foarte mic de hrană, dar care pare a le ajunge, ei neprezentând nici un simptom clinic de deshidratare sau malnutriţie;  orarul alimentar poate fi foarte divers, unii dintre cei foarte mici continuând să ceară de mâncare şi în cursul nopţii; un biberon cu lapte pare a le calma somnul şi le oferă satisfacţie. În situaţia în care copilul scade în greutate şi pare a i se încetini creşterea

trebuie

identificate

cauzele.

Urmărirea

dezvoltării

staturoponderale este un act de rutină în controlul pediatric. Conform standardelor de înălţime şi greutate stabilite de Child Growth Foundation, este apreciat astfel ritmul şi calitatea creşterii. Cauzele hipotrofiei staturoponderale sau malnutriţiei pot fi organice sau non organice. Cauzele organice pot fi rapid identificate de medicul pediatru care îngrijeşte copilul şi care intervine cu tratamente specifice. Cauzele non organice sunt sesizate tot de pediatru, dar corectarea lor necesită intervenţia interdisciplinară. Factorii

non

care

organici

pot

determina

Tulburări

comportamentale de alimentaţie pot fi grupaţi în:  factori

psihici

care

ţin

de

copil:

inapetenţă

psihogenă/anorexie, iritabilitate, disconfort emoţional;  factori psiho-sociali care ţin de mamă şi de calitatea îngrijirii oferite de familie: mame cu tulburări psihice, care trăiesc

în

condiţii

materiale

dezavantajoase,

alimente

necorespunzătoare, cu valoare calorică redusă, condiţii igienice

precare,

care

favorizează

gastrointestinale şi a parazitozelor. 11

apariţia

infecţiilor

Pica Iniţial, acest diagnostic se referea în DSM – DSM III R [11] doar la ingestii repetate de substanţe nenutritive. Pica este considerată a fi un comportament alimentar neadecvat, nepotrivit nivelului de dezvoltare somato-psihică a copilului, cu caracter persistent şi care apare în absenţa unei tulburări psihice majore (Anorexie, Bulimie, Întârziere mintală şi Tulburări pervazive de dezvoltare). Pacient în vârstă de 4 ani şi 7 luni cu întârziere globală în DPM, cu AHC semnificative (mama cu Schizofrenie paranoidă) este adus de părinţi la consultaţie pentru:  „mănâncă pământ, bagă toate prostiile în gură”;  „trebuie să îl supraveghem tot timpul”;  „este agresiv cu copiii, îi ciupeşte, îi muşcă”;  „nu vorbeşte la fel ca ceilalţi copii”;  „încă mai face pe el noaptea”. În cabinet copilul este agitat, nu ascultă instrucţiunile, colaborează cu dificultate. Anamneza evidenţiază stilul educaţional inconsecvent, nestimulativ, atmosferă intrafamilială tensionată, precaritate socioeconomică. Examen clinic normal. Investigaţii paraclinice normale. QI – 37. Se consideră diagnosticul de Pica. Întârziere mintală moderată.

12

Criterii de diagnostic DSM IV –TR [12] şi ICD 10 [13] DSM

IV-TR:

criterii

de ICD 10: criterii de diagnostic

diagnostic

Pica sugarului şi copilului (F

Pica

98.3)

A. Cel puţin timp de o lună,

 Există o atitudine permanentă

copilul mănâncă în mod

de a mânca substanţe

persistent substanţe nenutritive

nenutritive de cel puţin două

(pământ, vopsea, tencuială,

ori pe săptămână;

hârtie, cartofi cruzi, scrobeală,

 Durata tulburării este de cel

cerneală etc).

puţin o lună (în studii de

B. Mestecatul şi mâncatul

cercetare se preferă minimum 3

substanţelor nenutritive este

luni);

neadecvat cu nivelul de

 Copilul nu prezintă alte

dezvoltare al copilului

tulburări mintale (altele decât

C. Mestecatul sau înghiţitul

Întârzierea mintală);

substanţelor neadecvate nu face

 Vârsta mintală şi cronologică

parte din practicile culturale

este de cel puţin 2 ani;

acceptate de membrii familiei.

 Comportamentul alimentar nu

D. Diagnosticul de Pica se poate

face parte din practici

pune separat doar dacă este

sancţionate cultural.

suficient de sever pentru a justifica

atenţie

clinică

(acest

comportament poate apărea şi în alte tuburări precum Întârzierea mintală, Schizofrenia, Tulburări pervazive de dezvoltare).

13

În DSM 5 [14] se recomandă adițional în diagnostic specificarea de remisie, dacă dupa o lungă perioadă de timp nu se mai întrunesc criteriile. Se caracterizează prin consumul permanent de substanţe nenutritive (pământ, zid, nisip). Poate apărea şi în alte tulburări psihice (ex: TSA) sau să constituie un comportament psihopatologic izolat. Când Pica apare la copiii cu Întârziere mintală, diagnosticul principal va fi Întârziere mintală. Ruminaţia Atât DSM III cât şi DSM III R au menţionat ruminaţia ca fiind o regurgitare permanentă a bolului alimentar, urmată de o scădere semnificativă în greutate. DSM IV-TR consideră că acest comportament izolat şi fără urmări clinice este acceptat în perioada de sugar, când motilitatea gastrică şi refluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Criterii de diagnostic DSM IV –TR [12] și ICD 10 [13] DSM

IV-TR:

criterii

de ICD 10: criterii de diagnostic

diagnostic Ruminaţia A. Repetate şi persistente

 Copilul are permanent tendinţa

regurgitări şi remestecări ale

de a regurgita sau remesteca

bolului alimentar, cel puţin o

mâncarea;

lună, copilul are această manieră

 Copilul nu ia în greutate sau

anormală de hrănire, după o

scade în greutate sau are alte

perioadă de funcţionare normală;

probleme de sănătate pe o

14

B. Regurgitarea nu se datorează

perioadă mai mare de o lună (în

unor boli gastrointestinale sau

cercetare se preferă o durată

altor boli asociate.

minimă de 3 luni);

C. Simptomele nu apar exclusiv

 Debutul simptomatologiei se

în cursul altor tulburări precum:

situează înainte de 6 ani;

Anorexia

 Copilul nu prezintă alte

nervoasă,

Bulimia.

Dacă simptomele survin exclusiv

tulburări mintale (cu excepţia

în cursul Întârzierii mintale sau

Întârzierii mintale);

Tulburării pervazive de dezvoltare

 Nu se evidenţiază existenţa

va fi considerată boală doar dacă

altor tulburări organice, care să

sunt suficient de severe pentru a

explice tulburarea.

justifica atenţia clinică.

În DSM 5 [15] se specifica daca simptomele survin exclusiv in cursul Întârzierii mintale sau Tulburării pervazive de dezvoltare pentru ca va fi considerată boală doar dacă sunt suficient de severe pentru a justifica atenţia clinică. În ICD 10 nu este menţionată Ruminaţia separat, dar este trecută ca manifestare clinică în Tulburarea de alimentaţie a sugarului şi copilului mic.

Tulburarea apetitului restrictiv/selectiv la copilul mic De la publicarea DSM 5, există mici diferenţieri pentru această taxonomie:  DSM IV-TR are trei entităţi: o Pica; o Ruminaţia; o Tulburarea de hrănire în perioada de copil şi sugar.

15

 ICD 10 are doar două entităţi menţionate la capitolul F98: Alte tulburări de comportament şi emoţionale, care apar, de obicei, în perioada copilăriei şi adolescenţei: o F98.2: Tulburarea de alimentaţie a sugarului şi copilului; o F98.3: Pica sugarului şi copilului. Fetiţă de 1 an cu DPM normală pe etape de vârstă este adusă la consultaţie de părinţi pentru:  „de 3 săpămâni nu mai mănâncă”;  „primeşte doar 2 mese pe zi, în cantitate mică, uneori o hrănim în somn”;  „a fost capricioasă la mâncare încă de mică”, „leneşă la supt”; În cabinet, pacienta priveşte cu interes în jur, se bucură la vederea jucăriilor, apucă jucăria oferită şi o duce la gură, explorează mediul susţinută de tată. În interacţiunea cu copilul, mama este rejectivă, nestimultivă, critică: „nu este un copil uşor de iubit, dar iubirea se câştigă în fiecare zi”, „Sunt perfecţionistă numai în relaţie cu ea”. Examenul clinic este normal. Se consideră diagnosticul de Tulburare de alimentație de tip restrictiv/selectiv la copilul mic. În DSM 5 nu mai apare Tulburarea de hrănire în perioada de sugar şi copil mic ci Tulburarea apetitului restrictiv/selectiv la copilul mic. Acest diagnostic nou introdus se refera la o lipsa aparenta de interes pentru alimente, evitare bazată pe caracteristicile senzoriale ale alimentelor, îngrijorare pentru consecințele aversive ale mâncatului, scadere semnificativă în greutate, deficiențe nutriționale, afectiunea nefiind explicata de lipsa hranei sau de practici culturale de sanctionare.

16

Epidemiologie Datele de epidemiologie pentru cele trei entităţi sunt limitate. În ceea ce priveşte patologia, caracterizând mica copilărie, o mare parte din cazuri (cele benigne, în principal) sunt tratate de medicul pediatru, iar geofagia nu este considerată patologică de mulţi autori. Ruminaţia:  la adolescentele cu Anorexie şi Bulimie poate exista ruminație ca simptom la 20 - 30% din cazuri;  dintre copiii cu Întârziere mintală moderată sau severă, 2% dintre ei au comportament alimentar de tip regurgitare repetată;  s-a dovedit că ruminația se poate asocia cu leziuni ale SNC. Pica:  la copiii instituționalizați și cu Întârziere mintală, Pica apare la 15 - 20% din cazuri, cu un vârf între 10 și 19 ani;  apare şi la femeile însărcinate, însă într-o proporție de 20% din cazuri, iar 50% dintre gravide reclamă comportamente alimentare neobișnuite;  în populaţia normală, Pica apare la 10% dintre copiii peste 12 ani şi pare mai frecventă la copiii afroamericani.

Etiologie Vom prezenta datele de etiologie explicând mecanismele și ipotezele pentru fiecare entitate în parte [15]. Pica: mecanismele etiologice sunt explicate prin intermediul a diferite teorii:  teorii culturale: există credinţe şi ritualuri, în care ingerarea de substanţe nenutritive este acceptată, dar acest fapt este

17

specific culturii respective şi nu se desfăşoară decât în contex specific. În India, tinerele femei erau încurajate să mănânce pământ, pentru a le spori fertilitatea. Argila este considerată a aduce vindecarea în diferite afecţiuni gastrointestinale – practică frecventă printre aborigenii din Australia;  teorii genetice: predispoziţia pentru ingerarea de substanţe necomestibile apare la copiii mamelor cu Pica. Un istoric de Pica există printre adulţii cu aceste preferinţe. Într-un studiu pe 108 copii cu Pica, jumătate dintre ei aveau rude de gradul I cu Pica;  teorii psihologice: studii comparative au găsit rate înalte de frecvenţă a deprivării materne, cu respingerea alimentării la sân, în cazul acestor copiii cu Pica. Autorii francezi consideră că există o corelaţie semnificativ pozitivă între starea depresivă a mamei şi jocul cu fecalele şi coprofagia sugarului. Pica este considerată un tip de pulsiune în care satisfacţia instinctuală deformată este angajată impulsiv, ca reacţie de apărare împotriva pierderii securităţii (11);  teorii nutriţionale: postulează că în Pica există frecvent un deficit de minerale precum fier şi zinc, care produc dorinţa de a mânca noroi. 58% din pacienţii cu deficit de fier pot prezenta Pica, iar 88% dintre ei pot avea pagofagie, care se oprea la administrarea de fier şi zinc oral. Argila are calităţi absorbante pentru unele minerale libere; ingestia de argilă poate preveni această absorbţie. Consumul de substanţe farmacologic active la persoane instituţionalizate se pare că induce consumul de substanţe necomestibile precum mucuri de ţigară, plicuri de ceai etc.

18

Ruminaţia: sunt mai puţine studii despre ruminaţie [16]:  teorii fiziopatologice: chiar în absenţa unor tulburări gastrointestinale evidente sunt autori care consideră că există totuşi

o

tulburare

gastrointestinal,

funcţională

atât

de

ce

facilitează

facil la copiii cu

refluxul

Ruminaţie.

Argumente aduc şi studiile care confirmă existenţa unor uşoare afectări ale SNC la aceşti copii; a fost evidenţiat şi un deficit minor în funcţionarea musculaturii orale şi o relaxare sfincteriană rapidă;  teorii psihosociale: apariţia acestei manifestări aberante în familii dezorganizate sau la copiii instituţionalizaţi confirmă explicaţiile privind rolul relaţiilor şi interacţiunii mamă-copil. Ruminaţia pare a fi un efort de menţinere a satisfacţiei orale din

timpul

hrănirii,

este

un

mod

de

autoliniştire

şi

autostimulare repetitivă. Aceşti copii au o tulburare de ataşament cu ataşament nesigur. Mamele acestor copii oferă mai puţină atenţie şi afectivitate exprimate prin zâmbet şi gesturi, comparativ cu lotul martor. Există ipoteze care consideră că şi copilul poate prezenta un temperament mai dificil şi dezorganizat, care nu oferă suficiente semnale mamei ca răsplată pentru efortul ei – mama devine anxioasă şi dezamăgită,

retrasă

şi

neresponsivă,

agravând

comportamentul copilului. Familiile acestor copii au rate înalte de dezorganizare şi tensiuni intrafamiliale, cu nivel material scăzut (şomaj, ostilitate).

Diagnostic pozitiv Diagnosticul de Tulburare a comportamentului alimentar se pune pe baza: 19

 datelor de anamneză care confirmă fie Pica, Ruminaţia sau Refuzul alimentar: antecedente de vărsături şi/sau scaune diareice, dureri abdominale;  examenului clinic care poate surprinde: o anemie clinică, iritaţii ale mucoaselor bucale şi peribucale, fie prin mestecarea de obiecte necomestibile, fie prin expunerea repetată la aciditate gastrică; o smalţul dinţilor poate fi afectat, fie de abrazivitatea substanţelor mestecate fie de aciditatea gastrică; o uneori este prezentă astenia şi fatigabilitatea crescută; o hipotrofia staturoponderală este adesea prezentă şi acesta poate fi simptomul pentru care se cere consultul; o consumul îndelungat de pământ (geofagie) se asociază cu miozite şi semne clinice de hipokaliemie; o rareori, semne de insuficienţă renală; 

examenului psihic: evidenţiază iritabilitate, lipsa atenţiei şi comportament opoziţionist; alteori, copiii sunt apatici şi indiferenţi, cu întârziere în dezvoltarea psihomotorie;

 examenelor paraclinice: pot evidenţia anemie hipocromă, hipopotasemie,

modificarea

testelor

hepatice,

EEG

şi

investigaţii radiologice gastrointestinale la nevoie. Sindromul Silver-Russel este o afecțiune genetică ce se asociază foarte frecvent cu tulburări de alimentație [17] (apetit scăzut, obiceiuri alimentare, copilul mănâncă încet din cauza dificultăților masticatorii, nu acceptă texturi necunoscute și preferă băuturile în defavoarea alimentelor). Acest sindrom se caracterizează prin:  Retard de creștere intrauterină < percentila 10

20

 Creștere postnatală cu înălțimea < percentila 3  Circumferința cranină normală  Asimetrie facială, corporală sau a membrelor  Clinodactilia degetului 5  Facies triunghiular  Frunte proeminentă  Tulburări alimentare  2 cauze genetice cunoscute: hipometilarea centrului 1 (IC1) al imprimării paterne a cromozomului 11p15.5 (3550% dintre pacienți) si disomie uniparentală maternă a cromozomului 7 (10% dintre pacienți). . Diagnostic diferenţial Pica trebuie diferenţiată de:  simptomul „pica” ce poate apărea în Autismul infantil, Schizofrenie, Anorexie nervoasă, Sindromul Kleine – Levine, Sindromul Kluver-Bucy;  la copii cu Anemie feriprivă sau intoxicaţi cu plumb, Obstrucţie intestinală, Boală celiacă se va suspiciona comportament alimentar aberant (ex: ingestia de păr poate produce obstrucţie intestinală). În cazul Ruminaţiei este obligatoriu diagnosticul diferenţial cu anomalii congenitale care pot produce reflux gastroesofagian:  stenoza hipertrofică de pilor;  malformaţii digestive;  reflux esofagian.

21

Tratament Tratamentul în Tulburările comportamentului alimentar poate fi foarte variat, dat fiind spectrul problemei şi vârsta copilului. Sunt câteva principii care totuşi trebuie respectate:  se va avea în vedere în permanenţă starea de sănătate a copilului. De aceea, acesta va fi evaluat şi supravegheat de o echipă formată din: pediatru nutriţionist, asistent social şi psihiatru;  se pot aplica tehnici individualizate la problematica specifică copilului (deşi patternul alimentar poate fi acelaşi, aspectele psiho-emoţionale şi sociale pot fi altele). A. Se pot utiliza tehnici comportamentale pentru ştergerea comportamentului maladaptativ şi promovarea însuşirii unor noi atitudini faţă de alimente precum:  tehnicile aversive cu şocuri electrice de intensitate mică: pot fi utilizate acolo unde sunt acceptate în practica clinică sau pot fi utilizate vomitive sau cantităţi mici de lichide iritative (suc de lămâie);  întărirea pozitivă prin obiecte sau răsplată socială (laude, încurajări) şi, ori de câte ori este cooperant, reîntăriri pozitive cu guma de mestecat care-i place;  supracorectarea: reprezintă obligarea copilului să scuipe ce a băgat în gură apoi spălarea dinţilor, a gurii; mişcări de respiraţie profundă şi relaxare care sunt eficace în ruminaţie;  tehnici de stingere a comportamentului neadecvat prin atragerea atenției şi folosirea interacțiunii sociale;  utilizarea de materiale „pico-placebo” s-a dovedit eficace la copiii care utilizează substanțe toxice (vopsea, clei, benzină);

22

 hrănirea în poziție verticală a copilului cu hernie hiatală şi ruminaţie. B. Sfătuirea familiei: face parte din tratamentul copiilor cu Tulburări comportamentale de alimentaţie şi este deosebit de utilă:  tehnicile de sfătuire s-au dovedit eficace atunci când familia este cooperantă şi decisă să intervină;  părinții

au

învățat

să

observe

paradigmele

comportamentale ale propriului copil şi sfătuiți să găsească soluții adecvate condițiilor lui şi conform cu particularitățile copilului;  psihoterapia mamei este necesară atunci când aceasta are o tulburare a relaționării cu propriul copil. C.

Mobilizarea

resurselor

comunitare

este

altă

atitudine

terapeutică în Tulburările comportamentului alimentar, când sunt identificați factori cauzatori şi de risc în mediul socio-familial al acestui copil. D. Tratament medicamentos: se va administra numai la nevoie (vezi capitolul tratament):  Vitaminoterapie și aport de minerale;  Aport suplimentar de Fier şi Zinc;  Metoclopramid pentru copiii cu ruminație;  Haloperidolul şi Cimetidina au fost încercate și raportate ca utile. Evoluţie. Prognostic Aceste perturbări dispar în timp, iar creşterea copilului şi dezvoltarea lui vor fi ulterior normale.

23

Ruminaţia este de obicei autolimitată, deşi au fost şi cazuri nefericite, în care copiii cu Întârziere mintală şi Ruminaţie au murit asfixiaţi de propriul bol alimentar pe care-l regurgitau. Evoluţia în Pica este foarte variabilă: se poate opri în timp şi se poate relua la adolescenţă. ANOREXIA NERVOASĂ ŞI BULIMIA NERVOASĂ Definiție Aceste tulburări de alimentaţie specifice adolescentelor sunt caracterizate printr-o preocupare morbidă privind greutatea şi forma corpului, cu perturbarea severă a comportamentului alimentar. Sunt descrise două subtipuri: Anorexia nervoasă şi Bulimia nervoasă. În ambele tulburări există o perturbare în perceperea greutăţii corpului şi a imaginii corporale. Anorexia nervoasă (AN) se caracterizează prin înfometare autoimpusă şi refuzul de a menţine o greutate la valoarea minimă a normalului corespunzatoare vârstei şi înălţimii, asociată cu o teamă intensă de a nu lua un greutate [18]. Bulimia nervoasă (BN) constă în episoade repetate de consum alimentar excesiv urmate de comportamente compensatorii precum: vărsături autoprovocate, diete restrictive, abuz de laxative, diuretice sau exerciţii fizice intense [19]. Termenul de BN a fost introdus în DSM-III-R în 1987.

Epidemiologie Anorexia nervoasă:  prevalenţa AN în general, în populaţia feminină de-a lungul vieţii este estimată la 0,1-0,7% 24

 studiile efectuate au constatat o rată a prevalenţei privind AN de 0,5-1% la femeile din ultima parte a adolescenţei şi începutul perioadei adulte;  există puţine date referitoare la sexul masculin;  vârsta medie la debutul AN este de 15-17 ani [20]. Bulimia nervoasă:  prevalenţa printre adolescente şi femeile adulte tinere este de 1-3%. În Statele Unite se estimează o rată a AN şi BN în populaţia generală de 2-6%, cu o predominanţă a sexului feminin (10:1 în favoarea acestuia). 86% din indivizii afectaţi de tulburări de alimentaţie au sub 20 ani, iar dintre aceştia 77% au între 1 şi 15 ani [21] . Rata de mortalitate în tulburările de alimentaţie este de 10%. Cel mai frecvent decesul se produce prin inaniţie, tulburări cardiace (datorate dezechilibrelor electolitice) sau suicid .

Etiopatogenie Este cunoscut faptul că tulburările de comportament alimentar au o etiologie multifactorială. Factorii implicaţi în etiopatogenia acestora pot fi grupati în: genetici, socio – culturali şi psihologici. Factorii socio-culturali Atitudinea culturală din ţările industrializate promovează un tip ideal de frumuseţe caracterizat printr-o greutate sub medie, tip manechin. Lanţul cauzal relevat de studii prospective începe cu faptul că fetele tinere cresc într-o societate preocupată de canoane de frumuseţe feminină care presupun o siluetă nefirească.

25

Incapacitatea de a recunoaşte şi de a reacţiona corect la nevoile trupului, cum ar fi senzaţia de foame, asociată cu nevoia de a atinge standardele de frumuseţe impuse de societatea contemporană şi promovate permanent de mass-media sunt doar câteva din ipotezele etiopatogenice privind tulburările de alimentaţie.

Factorii Biologici 1. Factorii genetici sunt implicaţi în Tulburările de comportament alimentar, fapt demonstrat prin studii familiale controlate, recente care au arătat o prevalenţă crescută de-a lungul vieţii la rudele de gradul I ale pacienţilor cu AN: 3-12%, comparativ cu loturile martor: 0-3,7% [22]. Există un risc crescut de AN la rudele de gradul I ale indivizilor cu AN: astfel, fetele pacientelor cu AN au risc de 6,6% de a dezvolta AN. Studii pe gemeni au arătat că există rate de concordanţă la gemenii monozigoţi, semnificativ mai crescute decât la gemenii dizigoţi. Pentru tipul restrictiv de AN studiile au arătat că există o concordanţă de 66% pentru gemenii monozigoţi faţă de 0% pentru gemenii dizigoţi. De asemenea, există o frecvenţă ridicată a BN la rudele de gradul I ale pacienţilor cu BN. 2. Neurobiologie: studii efectuate pe pacienţi cu AN şi BN sugerează că neuromediatorii şi hipotalamusul pot avea modificări de tip hiperactivitate serotoninergică ce se pare că sunt implicate şi în menţinerea dietei restrictive şi a unor trăsături de personalitate ca perfecţionismul, obsesionalitatea sau statusul dispoziţional negativ (379). Alte studii au constatat că există un polimorfism (1438G/A) în regiunea promotor a genei pentru receptorul 5-HT2A. Neurotransmiţătorii din nucleii paraventriculari hipotalamici sunt implicaţi în reglarea comportamentului alimentar. 26

Norepinefrina are rol în stimularea apetitului alimentar, în timp ce serotonina stimulează producerea saţietăţii, fiind implicată şi în modularea impulsivităţii şi comportamentului obsesiv, ceea ce explică asocierea frecventă dintre tulburările de comportament alimentar şi tulburările de dispoziţie, anxietatea sau comportamentul obsesivcompulsiv. S-a constatat că indivizii cu Tulburări de comportament alimentar au un nivel crescut de vasopresină şi cortizol. Ambii hormoni sunt implicaţi în răspunsul organismului la stresul fizic şi emoţional. Alte studii au găsit nivele crescute de neuropeptid-Y şi peptid-YY la pacienţii cu AN si BN, sugerând că aceştia ar avea un rol în Tulburările de comportament alimentar.

Factorii psihologici  Teoriile psihanalitice explică Tulburările de comportament alimentar prin existenţa unei relaţii seductive, dependente a adolescentei faţă de figura paternă pasivă, caldă, dar lipsită de autoritate şi a unui sentiment de vinovăţie întreţinut de o mamă acaparatoare, ambivalentă, cu care adolescenta refuză să se identifice.  Teoriile cognitiviste consideră drept cauză a AN o percepţie distorsionată a imaginii corporale asociată cu negarea emacierii şi nerecunoaşterea sau negarea sentimentelor de oboseală, furie sau supărare. Perfecţionismul, inflexibilitatea şi lipsa de exprimare a emoţiilor sunt trăsături de personalitate comune la indivizii cu AN, în special în tipul restriciv [23]. Christopher G. Fairburn şi Simon G. Gowers, citați de M. Rutter în 2008, arată că adolescentele se străduiesc permanent să facă totul 27

perfect, fără greşeală, conform standardelor autoimpuse şi impuse de părinţi. Unele studii au demonstrat că perfecţionismul este asociat la aceşti pacienţi cu ritualuri legate de alimentaţie şi cu o rezistenţă mai mare la schimbare privind comportamentul alimentar . În cazul comportamentului anorexic la sugar şi copilul mic se pare că s-ar datora unor atitudini neadecvate ale mamei, cu perturbarea relaţiei mamă-copil, ceea ce declanşează anorexia de opoziţie, copilul înfruntând astfel mama, care devine fie hiperanxioasă, fie rejectantă şi rigidă. Alţi factori implicaţi pot fi abuzul şi neglijarea copilului. Trăsăturile de personalitate asociate cu bulimia nervoasă (BN) au fost mai puţin studiate şi, aparent, sunt mai heterogene decât la cei cu AN [24]. Impulsivitatea şi instabilitatea emoţională sunt mai frecvente la cei cu BN, trăsături ca perfecţionismul, autocontrolul diminuat, evitarea durerii, compulsivitatea şi obsesionalitatea predomină la cei cu AN, chiar şi după remisia acesteia, dar pot caracteriza şi pacienţii cu BN. Dintre acestea se pare că elementul central este autocontrolul conceptualizat

prin

acceptarea

responsabilităţii

propriilor

decizii,

identificarea scopurilor propuse, dezvoltarea capacităţii de rezolvare a problemelor şi, nu în ultimul rând, acceptarea de sine. Controlul aparent asupra comportamentului alimentar, dietele restrictive par a oferi un fals autocontrol în viaţa de zi cu zi la pacienţii cu AN.

28

Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv Anorexia nervoasă: DSM IV-TR: criterii de diagnostic

ICD 10: criterii de diagnostic

Anorexia nervoasă

Anorexia nervoasă (F 50.0)

A. Refuzul de a menţine geutatea

 Greutatea corporală menţinută

corporală la sau deasupra unei

la cel puţin 15% sub cea care

greutăţi minime normale pentru

este de aşteptat (fie pierdută,

varsta şi înălţimea sa (de ex.:

fie niciodată atinsă), sau indexul

pierdere în greutate ducând la

masei corporale Quatelet de

menţinerea greutăţii corporale la mai

17,5 sau mai puţin; pacienţii

puţin de 85% din cea expectată sau

prepubertari nu ajung la

incapacitatea de a lua în greutate

greutatea normală pentru

plusul expectat în cursul perioadei de

perioada de creştere;

creştere, ducând la o greutate

 Pierderea greutăţii este

corporală de mai puţin de 85% din

autoindusă prin vome, purgaţii

cea expectată).

autoprovocate, exerciţii

B. Frica intensă de a nu lua în

excesive, utilizarea de

greutate sau de a deveni gras(ă),

anorexigene sau diuretice;

chiar dacă este subponderal(ă).

 Distorsiunea imaginii

C. Perturbarea modului în care

corporale, în forma unei

este percepută greutatea sau

psihopatologii specifice prin

conformaţia corpului, influenţă

care teama de îngrăşare

exagerată a greutăţii sau conformaţiei

persistă ca o idee

corporale asupra autoevaluării sau

supraevaluată, pacientul

negarea seriozităţii greutăţii corporale

impunându-şi un prag de

scăzute actuale.

greutate scăzut;

D. La femeile postmenarhice, apare

 Tulburarea endocrină

amenoreea, adică absenţa a cel

globală implicând axa

29

puţin trei cicluri menstruale

hipotalamo-pituitaro-

consecutive. Se consideră că o

gonadală, manifestată la femei

femeie are amenoree şi dacă ciclurile

ca amenoree şi la bărbaţi ca

ei nu au loc decât după administrarea

pierdere a potenţei şi a

de hormoni, de ex. un estrogen.

interesului sexual;

De specificat tipul:

 Dacă debutul este prepubertal,

Tip restrictiv: în cursul episodului

secvenţa evenimentelor

actual de AN, persoana nu s-a

pubertale este întârziată sau

angajat regulat într-un comportament

chiar oprită (încetează

de

creşterea, la fete nu se dezvoltă

purgare

(adică

vărsături

autoprovocate sau abuz de laxative,

glandele mamare şi există

diuretice sau clisme).

amenoree primară, iar la băieţi

Tip de mâncat excesiv/purgare: în

organele genitale rămân

cursul

nedezvoltate).

episodului

persoana

se

actual

de

AN,

angajează

în

mod

regulat

într-un

mâncat

excesiv

comportament sau

de

de

purgare

(adică de vărsături autoprovocate, abuz

de

laxative,

diuretice

sau

clisme). Conform DSM 5 [14] se recomandă formularea diagnostică în funcție de indicii de masă corporală:  Ușoară: IMC ≥ 17 kg / m2  Moderată: IMC 16-16.99 kg / m2  Severă: IMC 15-15.99 kg / m2  Extremă: IMC <15 kg / m2

30

Pacientă în vârstă de 14 ani şi 4 luni este adusă de părinţi pentru:  „este foarte nervoasă, mai ales în ultima vreme – seara ţipă în gura mare de ne aud toţi vecinii”;  „mănâncă foarte puţin, mă ceartă când vorbesc despre asta”;  „mănâncă numai anumite tipuri de alimente”;  „a scăzut în greutate foarte mult, aproape 10 Kg în 4 luni”;  „nu mai are ciclu de 4 luni”;  pacienta: „sunt grasă, mai ales la gambe şi şolduri”. Examenul psihic evidenţiază o structurare de personalitate de tip anancast, dispoziţie tristă, ruminaţii depresive, trăiri de culpabilitate şi autostimă scăzută. Pacienta negociază strict alimentaţia pe parcursul internării (numără lingurile de supă), prezintă comportament obsesional alimentar (aderenţă rigidă faţă de dieta zilnică stabilită, ritual de pregătire a mesei, misofobie, împarte alimentele în porţii foarte mici). Examenul clinic evidenţiază greutatea scăzută (-3DS), pielea uscată şi părul fragil. S-a stabilit diagnosticul de Anorexie Nervoasă.

Aspectul clinic în AN este foarte particular:  simptomatologia poate apărea după un eveniment perceput ca psihotraumatizant sau, de cele mai multe ori, după remarci maliţioase la adresa greutăţii pacientelor;  în intenţia de a slăbi, adolescentele cu AN tip restrictiv se angajează în diete drastice. Iniţial, evită să mănânce hidrocarbonate şi grăsimi motiv pentru care le exclud din alimentaţie, se supun unui regim de autoînfometare, ulterior acestea nu mai recunosc senzaţia de foame;

31

 îşi controlează frecvent greutatea, îşi alcătuiesc riguros dieta astfel încât numărul de kilocalorii îngurgitate să fie foarte redus, de cele mai multe ori sub 500 kcal/zi (ajung să mănânce doar un măr pe zi sau ţin post negru);  unele paciente recurg la adevărate ritualuri în privinţa comportamentului alimentar, de ex: cantităţile reduse de mâncare sunt tăiate în bucăţi foarte mici pentru a le mânca (astfel, o pacientă se străduia să taie în jumătăţi şi boabele de mazăre) sau îşi aşează masa într-un anumit fel;  la aceasta se poate adăuga efectuarea de exerciţii fizice intense;  deşi ajung la o greutate sub medie, ele nu sunt mulţumite, se consideră „grase” datorită unei percepţii distorsionate a propriului corp şi a unei adevărate fobii de îngrăşare, motiv pentru care continuă să slăbească ajungând la emaciere şi uneori la deces prin lipsa aportului nutritiv şi a tulburărilor hidro-electrolitice consecutive;  unele pot percepe că sunt mai gracile, dar consideră că anumite părţi ale corpului, cel mai frecvent coapsele şi fesele, sunt inacceptabil de „grase”. Ele sunt incapabile să-şi recunoască sau neagă complicaţiile medicale legate de malnutriţie;  amenoreea lipsa ciclului menstrual cel puţin trei luni consecutive, datorată reducerii secreţiei de GnRH, care la rândul său determină scăderea secreţiei pituitare de hormon luteinizant (LH) şi hormon foliculo-stimulant (FSH);  în tipul de AN cu purgare adolescentele îşi provoacă vărsături, folosesc în mod abuziv laxative, diuretice, emetice

32

sau medicamente pentru slăbit, pentru a contracara caloriile consumate „în plus”;  în ambele tipuri de AN se pot asocia simptome depresive: dispoziţie depresivă, sentimente de vinovăţie, autostimă scăzută,

labilitate

emoţională,

iritabilitate,

insomnie,

sentimente de inadecvare şi izolare socială, scăderea libidoului;  comportamentul obsesivo-fobic poate fi legat de greutate, alimentaţie, forma corpului sau poate fi independent de acestea;  scăderea excesivă în greutate şi a aportul nutriţional redus nu impiedică pacientele cu AN sa funcţioneze social mult timp foarte bine, la standarde mari autoimpuse, datorită perfecţionismului şi ambiţiei ce le caracterizează. Par detaşate de problemă (toate pacientele pe care le-am avut continuau sa mearga la şcoală şi chiar să ia premiu);  scăderea

în

greutate

este

văzută

ca

un

semn

de

autodisciplină, în timp ce luarea în greutate este considerată o pierdere inacceptabilă a controlului [25].

33

Bulimia nervoasă: DSM IV-TR: criterii de diagnostic

ICD 10: criterii de diagnostic

Bulimia nervoasă

Bulimia nervoasă (F 50.2)

A. Episoade recurente de mâncat

 Există o preocupare

excesiv. Un episod de mâncat

persistentă privind mâncarea, o

excesiv se caracterizează prin ambii

foame intensă şi irezistibilă

itemi care urmează:

(„crampă de foame”), pacientul

(1) mâncatul într-o anumită

cedând unor episoade de

perioadă de timp (de ex.: în curs de

supraalimentare, în care consumă

două ore) a unei cantităţi de

cantităţi mari de mâncare în

mâncare mai mare decât cea pe

perioade scurte de timp;

care cei mai mulţi oameni ar putea-

 Pacientul încearcă să

o mânca în aceeaşi perioadă de

contracareze efectele de

timp şi în circumstanţe similare;

îngrăşare prin următoarele: vomă

(2) sentimentul de lipsă de

autoprovocată, abuz de purgative,

control asupra mâncatului în cursul

perioade alternante de foame,

episodului (de ex.: sentimentul că

utilizarea de droguri ca

persoana respectivă nu poate stopa

supresoare ale apetitului,

mâncatul sau controla ce sau cât

preparate de tiroidă sau diuretice;

mănâncă).

 Psihopatologia constă în teama

B. Comportament compensator

de îngrăşare şi faptul că

inadecvat recurent în scopul

pacientul îşi fixează sieşi un

prevenirii luării în greutate, cum ar fi

prag ponderal net definit, mult

vărsăturile autoprovocate, abuzul

sub greutatea sa premorbidă,

de laxative, diuretice, clisme sau

care constituie optimul sau

alte medicamente, postul sau

greutatea „normală” în opinia

exerciţiile excesive.

medicului.

C. Mâncatul excesiv şi

34

comportamentele compensatorii inadecvate apar, ambele, în medie de cel puţin două ori pe săptămâna, timp de trei luni. D. Autoevaluarea este în mod excesiv influenţată de conformaţia şi greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoasă. De specificat tipul: Tip

de

purgare:

în

cursul

episodului curent de BN, persoana s-a

angajat

regulat

în

autoprovocarea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme. Tip de nonpurgare: în cursul episodului curent de BN, persoana a

utilizat

alte

comportamente

compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciţiile excesive, dar nu

s-a

angajat

regulat

în

autoprovocarea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme. În DSM 5 [14] se recomandă in formularea diagnostică precizarea nivelului de gravitate: uşoară (1-3 episoade de comportamente 35

compensatorii inadecvate pe săptămână),moderată (4-7 episoade pe săptămână), severă (8-13 pe săptămână) extremă: (14 sau mai multe episoade de comportamente compensatorii inadecvate pe săptămână). Pacientă în vârstă de 15 ani este adusă de mamă pentru:  „varsă după ce mănâncă, destul de des – iniţial îşi provoca aceste vărsături, acum ele sunt aproape spontane ”, „foloseşte şi laxative”;  „uneori mănâncă, pe furiş, foarte multe dulciuri, apoi plânge că este grasă”;  „am multe stări depresive”;  „mă mai tai pe mâini; îmi provoc durere fizică ca să scap de cea psihică”;  „totul a început acum 4 ani, eram mai dolofană şi nimeni nu îmi asculta deciziile; nu îmi dădeau importanţă şi „făceau glume pe seama mea că-s grăsuţă”; Examenul psihic evidenţiază toleranţă scăzută la frustrare, impulsivitate, comportament compensator în cadrul episoadelor bulimice (exerciţii fizice intense, autoprovocarea vărsăturilor), greutate normală, structurare de personalitate de tip labil emoţional. Investigaţiile paraclinice sunt normale. S-a stabilit diagnosticul de Bulimie Nervoasă. Clinic Bulimia Nervoasă se caracterizează prin [26]:  episoade de hiperfagie când persoana în cauză consumă într-o perioadă scurtă de timp (în mai puţin de două ore) o cantitate mare de mâncare, de obicei constituită din alimente

36

bogate în calorii, în special dulciuri, pe care le consumă pe ascuns, uneori noaptea;  aceste episoade pot fi precedate de o emoţie negativă, de diferiţi factori tensivi sau anxietate şi se pot însoţi de sentimente

de

vinovăţie,

se

simt

ruşinate

de

comportamentul lor, pot avea senzaţia că nu se pot autocontrola, că nu-şi pot stăpâni pulsiunea de a mânca;  adolescentele sunt preocupate de greutatea corporală, de forma corpului, având o teamă intensă de a nu se îngrăşa;  se angajează după episoadele bulimice în comportamente compensatorii care constau în: vărsături autoprovocate, abuz de exerciţii fizice, laxative, mai rar diuretice, şi diete restrictive, evitând alimentele pe care le percep că duc la îngrăşare sau pe cele care le îndeamnă la excese datorită pulsiunii de a le mânca (una din paciente consuma mari cantităţi de bomboane de ciocolată afirmând că nu se putea opri până nu le mânca pe toate, după care ascundea cutiile rămase în birou, pentru a nu fi descoperite de părinţii săi);  spre deosebire de AN, multe dintre pacientele cu BN se menţin la o greutate normală, uneori chiar peste medie, sau pot avea o greutate fluctuantă;  unele paciente pot avea eroziuni sau cicatrici pe faţa dorsală a degetelor cu care îşi autoprovoacă vărsăturile, precum şi carii dentare, în special pe faţa linguală a dinţilor, ca urmare a contactului acidului gastric cu smalţul dentar;  pot apărea tulburări de ciclu menstrual, dar de obicei sunt mai rare decât în AN. Acestea constau în amenoree sau, mai frecvent, în menstre în cantitate redusă (oligomenoree);

37

 dispoziţia

depresivă,

autostima

scăzută,

anxietatea,

imposibilitatea de a se autocontrola şi în relaţiile interpersonale sunt mai frecvente la pacienţii cu BN decât la cei cu AN;  se pare că mai mult de o treime din pacienţii cu BN au tulburări de personalitate (cel mai frecvent tulburarea de personalitate tip borderline). Foarte frecvent, mai ales în stadiile avansate, apar complicaţiile medicale [27]. Acestea se datorează: aportului nutritiv nedecvat, vărsăturilor frecvente, dezechilibrelor hidro-electrolitice consecutive. Acestea pot fi complicaţii:  cardiovasculare: hipotensiune, hipovolemie, aritmii cardiace – bradicardie, tahicardie ventriculară şi chiar moarte subită, miocardopatii, edeme;  gastro-intestinale: dureri abdominale, dilatare gastrică, ileus, esofagită, gastrită, pancreatită, sindrom Mallory – Weiss, infiltraţie grasă a ficatului, inflamarea şi mărirea glandelor salivare, în special parotide;  endocrine:

deficienţa

de

hormon

T3,

hipogonadism,

hiperaldosteronism cu lanugo sau hirsutism;  pulmonare: prin aspiraţia vărsăturii;  musculo-scheletale: reducerea masei şi forţei musculare, osteoporoză;  renale: calculi renali, insuficienţă renală;  metabolice: dezechilibre electrolitice, în special hiponatremie, hipopotasemie, hipomagneziemie, alcaloză hipocloremică;  dermatologice: piele uscată, lanugo, acrocianoză, cicatrici pe faţa dorsală a falangelor folosite pentru a provoca vărsăturile; 38

 neuropsihice: neuropatii, parestezii, diminuarea reflexelor, crize epileptice, afectarea hipotalamusului cu imposibilitatea reglării temperaturii corpului, oboseală, apatie;  dentare: eroziuni dentare, în special pe faţa linguală a dinţilor, carii dentare frecvente;  ginecologice:

amenoree,

oligomenoree,

ciclu

menstrual

neregulat, infertilitate, apetit sexual scăzut;  hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie. În DSM 5 [14] apare Tulburarea polifagiei compulsive. Această afecțiune se referă la episoade recurente de mâncat excesiv (mâncatul într-o anumită perioadă de timp (de ex.: în curs de două ore) a unei cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care cei mai mulţi oameni ar putea-o mânca în aceeaşi perioadă de timp şi în circumstanţe similare, si/sau sentimentul de lipsă de control asupra mâncatului în cursul episodului) În instrumentarea diagnosticului pot fi folosite o serie de interviuri semistructurate sau structurate, ca de exemplu:  chestionar pentru tulburări de alimentaţie („Eating Disorder Inventory”);  SIAB („Structured Interview of Anorexia Nervosa and Bulimic Syndromes”). Pentru depistarea complicaţiilor medicale determinate de lipsa aportului nutritiv sunt necesare o serie de analize de laborator, cum ar fi hemograma care va releva o anemie, leucopenie, limfocitoză, glicemia, electroliţii serici pentru a depista o eventuală hipopotasemie sau o alcaloză metabolică în special în tipul de AN sau BN cu purgaţie, amilaza salivară serică, colesterolemia, transaminazele hepatice, ureea si creatinina. 39

Pe electrocardiogramă se pot evidenţia modificări de fază terminală (segment ST, undă T), aritmii cardiace care sunt secundare dezordinelor electrolitice. Sunt necesare monitorizarea pulsului arterial şi tensiunii. Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial al AN: I. Într-o primă etapă diagnosticul diferenţial al AN se face cu toate bolile somatice în care pot surveni scăderi marcate în greutate, cum ar fi:  SIDA;  boli gastro-intestinale;  tumori maligne;  discrazii sanguine. În aceste situaţii pacienţii primesc alimentaţia adecvat şi nu au dorinţa marcată de a scădea în greutate cu restictii alimentare severe şi nici tulburări ale percepţiei imaginii corporale ca în AN. Un alt diagnostic diferenţial este acela cu sindromul arterei mezenterice superioare caracterizat prin vărsături postprandiale consecutive obstrucţiei pilorului. II. A doua etapă de diagnostic diferenţial va viza tulburările psihice în care pot apărea simptome asemanătoare anorexiei, precum :  Tulburarea depresivă majoră în care pacientul poate scădea în greutate ca urmare a scăderii apetitului dar, spre deosebire de AN, acesta nu este preocupat de dietă sau de forma corpului, nu are o teamă excesivă de a nu lua în greutate. Cu toate acestea, în AN, se poate asocia un sindrom depresiv,

40

caracterizat prin dispoziţie depresivă, autostimă scăzută, labilitate afectivă;  Schizofrenia

în

care

pacientul

poate

prezenta

un

comportament bizar legat de alimentaţie, eventual cu scădere în greutate, dar fără a fi preocupat de imaginea sa corporală sau de frica de a nu lua în greutate; pacientele cu AN pot avea uneori idei legate de alimentaţie sau forma corpului de intensitate delirantă;  Tulburarea obsesiv-compulsivă: pacientele cu AN pot avea obsesii şi compulsii, dar numai în legatură cu comportamentul alimentar, ceea ce nu justifică diagnosticul de TOC;  Tulburarea de somatizare în care pot apărea ca simptome scăderea în greutate, vărsăturile, dar pacienţii nu sunt preocupaţi de teama de îngrăşare;  Fobia socială/specifică – în AN pacientele pot avea un comportament de evitare, dar acesta este legat numai de comportamentul alimentar (multe dintre acestea evită să mănânce în public);  Tulburarea dismorfică corporală este un diagnostic ce poate fi luat în consideraţie dacă pacientul este preocupat nu numai de greutatea şi conformaţia corpului, ci este preocupat şi de alte defecte imaginare ale acestuia;  Bulimia nervoasă dar greutatea în BN este menţinută la valori normale sau peste normal. Diagnosticul diferenţial al BN: I. Diagnosticul diferenţial al BN vizează într-o primă etapă toate tulburările organice cerebrale în care poate apărea hiperfagie.

41

În anumite sindroame neurologice pot exista episoade de hiperfagie, ca în sindromul Kleine-Levin, sau de compulsiuni legate de alimentaţie, ca în sindromul Kluver-Bucy, însă în ambele sindroame nu este prezentă preocuparea exagerată pentru greutate şi imaginea corporală. II. A doua etapă de diagnostic vizează tulburările psihice în care poate apărea comportamentul bulimic:  Tulburarea depresivă majoră în care pacienţii pot avea hiperfagie dar nu există preocupări pentru imaginea sau greutatea corpului;  Anorexia nervoasă tip mâncat excesiv/purgare,

dar

scăderea severă în greutate şi amenoreea sunt criterii care o disting de BN. Deşi AN şi BN sunt definite ca entităţi separate, ele se pot asocia; în practică am întâlnit cazuri în care boala debuta cu anorexie ca după un timp (luni sau ani de zile) să se instaleze comportamentul bulimic.

Tratament Atât în cazul AN cât şi în BN succesul terapeutic depinde de întreaga echipă care, alături de psihiatru, trebuie să includă psihologul, pediatrul şi nutriţionistul [28].

Tratamentul anorexiei nervoase: În cazul AN la sugar şi copilul mic este utilă:  observarea condiţiilor în care este alimentat copilul;  numărul meselor;  cantitatea;  orarul cu restabilirea unei conduite alimentare adecvate şi îmbunătăţirea relaţiei mamă-copil. 42

Tratamentul este dificil datorită faptului că pacientele cu AN sunt ambivalente faţă de tratament afirmă F. Connan și J. Treasure în 2000. Astfel, majoritatea sunt rezistente la tratament şi nu doresc să ia în greutate în ciuda emacierii evidente. Scopurile tratamentului constau, în primul rând, în obţinerea unei greutăţi

adecvate,

corespunzătoare

vârstei,

înălţimii

şi

sexului,

reechilibrarea hidro-electrolitică şi nutriţională [29]. Se va elabora un plan alimentar riguros, împreună cu pacienta. Se negociază cu aceasta greutatea ţintă şi rata de creştere în greutate pe săptămână (câştigul în greutate ar trebui să fie de cel puţin 0,5-1kg/săptămână), se calculează caloriile necesare pe zi pentru a atinge această ţintă, regimul alimentar va fi stabilit în funcţie de alimentele pe care le acceptă pacienta şi repartizat în cinci mese pe zi, trei principale şi două gustări, care să conţină toate principiile alimentare – proteine, glucide, lipide, vitamine şi minerale. Tratamentul pacientei se poate face în ambulator sau în spital [30]. Spitalizarea se impune când greutatea este periculos de scăzută, când scăderea în greutate este foarte rapidă, când există severe dezechilibre nereuşite,

hidro-electrolitice, asocierea

de

risc

tulburări

suicidar, de

încercări

personalitate

anterioare sau

altă

simptomatologie psihică, complicaţii medicale. Tratamentul psihofarmacologic constă în administrarea de antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), clorpromazină în doze mici, care şi-au dovedit eficienţa în special când există simptomatologie depresivă sau comportamente obsesivo-fobice asociate. Tratamentul psihoterapeutic implică terapie suportivă, cognitivcomportamentală, familială, cu stabilirea unei solide relaţii terapeutice

43

pacient-psihiatru, alianţa terapeutică constituind un important mediator pentru succesul terapiei [31]. Tratamentul bulimiei nervoase: Pacienţii cu BN sunt mai complianţi la tratament decât cei cu AN. Tratamentul psihofarmacologic constă în administrarea de antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI). Tratamentul

psihoterapeutic

foloseşte

terapie

cognitiv-

comportamentală, familială şi interpersonală. INTERVENȚIA PSIHOTERAPICĂ ÎN TULBURĂRILE DE ALIMENTAȚIE LA COPII ȘI ADOLESCENȚI Reducerea anxietății parentale În plus față de dificultățile inerente impuse de problemele organice , problemele alimentare ale copilului determină atitutidini anxioase ale parinților în privința hrănirii, putând astfel începe sa oblige copilul să mănânce. Astfel, suplimentar apetitului deficitar, forțarea copilului pot transforma mesele și hrana în activități aversive. Asemenea mecanisme invățate agravează problema originală de alimentație și creează o situație de auto-perpetuare, care, fără intervenție asupra tulburării de alimentație și a anxietății înconjurătoare, pot determina probleme serioase ireversibile. În mod asemănător, un copil sănătos care are o experiență aversivă asociată cu diverse texturi alimentare ( de exemplu când se înneacă cu un anumit aliment), învată să le evite în viitor ca și mecanism de protecție. Acest rezultat aversiv învățat la copilul cu refuz alimentar, duce în timp la acceptarea unei categorii restrânse de alimente cu texturi familiare sau ușor de mestecat [32]. Reducerea anxietății parentale se poate realiza prin explicarea următoarelor concepte: 44

 Apetit. Apetitul este in general adecvat pentru înalțimea, greutatea și potentialul de creștere al unui copil. Deoarece aportul alimentar este mai mic la copiii care au o creștere deficitară, percepția parinților este că apetitul copilului este mai mic.  Nervozitatea. Cantitatea de hrană ingerată scade cu scăderea apetitului. Motivele variate din spatele stărilor de nervozitate ale copilului

trebuie

explicate

părinților.

Trebuie

accentuate

calitatea înaltă a dietei în ciuda variației limitate a alimentelor acceptate.  Înalțime și greutate. Parinții trebuie reasigurați că pacientul iși menține greutatea și înalțimea așteptate pentru un copil cu dificultățile caracteristice unei asemenea patologii. Dacă se întâmpină

greutăți

în

complianța

părinților

în

procesul

terapeutic, pot fi sfătuiți în aceasta perioadă să monitorizeze acești parametri pentru reducerea anxietății. Redarea copilului a controlului alimentației  Creșterea constientizării de către parinți a comportamentelor coercitive. Trebuie explicat felul în care părinții pedepsesc inconștient comportamentul alimentar. Explicațiile permit de asemenea un “insight” al părintelui privind comportamentul copilului în timpul meselor, și îi ajută să înțeleagă că aceste comportamente sunt o reacție normală la o situație negativă și nu un comportament deliberat.  Copilul trebuie să mănânce singur pentru a simți ca deține controlul asupra alimentelor pe care le ingeră. Parinții sunt sfătuiți să nu forțeze copilul să mănânce. Părinții trebuie să aștepte semnalele copilului de foame sau sațietate, în loc să își impună așteptările în timpul meselor. 45

Implementarea programului de management al alimentației Parinții sunt sfătuiți să nu recompenseze copilul cu jucării sau alte obiecte, deoarece recompensa devalorizează acțiunea de a mânca. Totuși este esentială recompensarea comportamentului dorit cu atenție și laudă. Copilul nu trebuie pedepsit pentru că nu mănâncă, iar alimentele pe care le refuză vor fi luate de pe masă de către parinte fără remarci negative și după o anumită perioadă de timp stabilită anterior. Mesele trebuie transformate într-un eveniment plăcut cu o durata fixă și într-un loc prestabilit. Părinții ar trebui sfătuiți să încheie masa dupa o jumătate de oră, indiferent de cât și ce mănâncă copilul. Introducerea alimentelor noi Mâncatul

împreună

cu

copilul

facilitează

comportamentele

alimentare dorite, deoarece imitația adultului este un instrument puternic în încercarea de a accepta alimente noi. Sunt necesare 15 expuneri la un aliment nou înainte ca copilul să îl accepte, astfel că parinții sunt sfătuiți să persevereze în introducerea acestora în alimentația copilului. Se poate încerca denumirea acestor alimente ca fiind “speciale” sau “numai pentru oameni mari”. Factori psiho-sociali Copilul ar trebui să mănânce puțin și des, de preferat la fiecare 2 ore, pentru a încuraja aportul adecvat de hrana. Astfel se facilitează semnalele de foame în diferite momente ale zilei. Părinții sunt sfătuiți să lase copilul să mănânce mâncărurile preferate la intervale scurte de timp și să nu acorde atenție sporită echilibrului alimentar. Pentru copiii cu o greutate corporală scăzută, daca este posibil, se recomandă adăugarea în timpul meselor a suplimentelor alimentare. Pentru evitarea crizelor de hipoglicemie, părinții sunt instruiți să asigure băuturi regulate (lapte sau sucuri de fructe) între mese.

46

Foarte multe dintre cazurile copiilor cu Tulburări de alimentație pot fi manageriate prin aplicarea regulilor clasice de intervenție comportamentală asupra copilului și de consiliere asupra familiei. Totuși în cazurile severe, când greutatea și înălțimea copilului sunt compromise, când relația părintecopil este dominată de interacțiuni negative sau când este necesară intervenția chirurgicală gastrointestinală pentru asigurarea hrănirii enterale, este necesară intervenția unei întregi echipe multidisciplinare [33]. Evoluţie şi prognostic Evoluţia şi prognosticul sunt variabile în AN: poate exista o recuperare completă după un singur episod, cel mai frecvent însă, evoluţia este fluctuantă cu exacerbări şi remisiuni parţiale [34]. Evoluţia Tulburărilor comportamentului alimentar la sugar şi copilul mic este în general favorabilă, cu ameliorarea acestui comportament în timp. Unii pot rămâne cu capricii alimentare. Pacienţii care ajung la stadiul de caşexie pot evolua spre comă şi, în final, moarte. Mortalitatea este de peste 10%, moartea survenind ca rezultat al dezechilibrelor hidro-electrolitice sau prin suicid. Reapariţia menstruaţiei în AN este un factor de prognostic favorabil. În BN evoluţia poate fi cronică, cu perioade de remisie ce alternează cu perioade de mâncat excesiv. Atât în AN, cât şi în BN, factorii de prognostic favorabil [35] sunt:  vârsta sub 18 ani;  lipsa spitalizărilor în antecedente;  absenţa comportamentului de purgaţie. Factorii de prognostic nefavorabil sunt:  autostima scăzută;  conflictele intrafamiliale;  tulburările de personalitate asociate. 47

BIBLIOGRAFIE

1. Pinhas L, Morris A, Crosby RD, et al. Incidence and age-specific presentation of restrictive eating disorders in children: A Canadian Paediatric Surveillance Program study. Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165: 895- 9. 2. Neville H. Golden, Debra K. Katzman, Susan M. Sawyer, Rollyn M. Ornstein, Ellen S. Rome, Andrea K. Garber, Michael Kohn, Richard E. Kreipe; Update on the Medical Management of Eating Disorders in Adolescents. Journal of Adolescent Health, 56, 2015, 370-375. 3. Gull W. Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica). Transact Clin Soc Lond. 1874; 7: 222-228. 4. Minuchin S, Rosman B, Baker I. Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1978. 5. Dare C, Eisler I. Family therapy for anorexia nervosa. The Nature and Management of Feeding Problems in Young People. New York: Harwood Academic; 1992:146-160. 6. Russell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med. 1979; 9: 429-448. 7. Marchi M, Cohen P. Early childhood eating behaviors and adolescent eating disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990; 29:112117. 8. Benoit B, Goldberg L, Campbell-Yeo M. Infant feeding and maternal guilt: The application of a feminist phenomenological framework to guide clinician practices in breast feeding promotion. Midwifery; 2015. 9. Giusti A. Breastfeeding: health, prevention, and environment. Epidemiol Prev. 2015; 39(5-6):386-91.

48

10. Oliveira A, de Lauzon-Guillain B, Jones L, Emmett P, Moreira P, Ramos E, Charles MA, Lopes C. Birth weight and eating behaviors of young children. J Pediatr. 2015; 166(1):59-65. 11. DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. 12. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). 13. The International Classification of Diseases, Tenth Edition (ICD-10). 14. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). 15. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining pediatric malnutrition: A paradigm shift toward etiology-related definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37:460-81. 16. Mousa HM, Montgomery M, Alioto A. Adolescent rumination syndrome. Curr Gastroenterol Rep. 2014; 16(8):398. 17. Blissett J, Harris G, Kirk J. Feeding problems in Silver-Russell syndrome. Dev Med Child Neurol. 2001 Jan; 43(1):39-44. 18. Zipfel S, Giel KE, Bulik CM, Hay P, Schmidt U. Anorexia nervosa: aetiology, assessment, and treatment. Lancet Psychiatry. 2015; 2(12):1099-111. 19. Ellison JM, Simonich HK, Wonderlich SA, Crosby RD, Cao L, Mitchell JE, Smith TL, Klein MH, Crow SJ, Peterson CB. Meal patterning in the treatment of bulimia nervosa. Eat Behav. 2015; 12; 20:39-42. 20. Ludovic Gicquel. Anorexia nervosa during adolescence and young adulthood: Towards a developmental and integrative approach sensitive to time course. Journal of Physiology - Paris 107 (2013) 268–277. 21. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent eating disorders: update on definitions, symptomatology, epidemiology, and comorbidity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2015; 24(1):177-96. 49

22. Favaro A, Caregaro L, Tenconi E, et al. Time trends in age at onset of anorexia nervosa and bulimia nervosa. J Clin Psychiatry 2009; 70:1715-21. 23. Swanson SA, Crow SJ, Le Grange D, et al. Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents. Results from the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:714-23. 24. Federico Amianto, Giovanni Abbate-Daga, Sara Morando, Cinzia Sobrero, Secondo Fassino. Personality development characteristics of women with anorexia nervosa, their healthy siblings and healthy controls: What prevents and what relates to psychopathology? Psychiatry Research 187 (2011) 401–408. 25. Lask B, Bryant-Waugh R, eds. Eating disorders in Childhood and adolescence. Routledge: London, 2007. 26. Machado BC, Gonçalves SF, Martins C, Brandão I, Roma-Torres A, Hoek HW, Machado PP. Anorexia nervosa versus bulimia nervosa: differences based on retrospective correlates in a case-control study. Eat Weight Disord. 2015 [Epub ahead of print]. 27. Westmoreland P, Krantz MJ, Mehler PS. Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Am J Med. 2015; [Epub ahead of print]. 28. Rosen DS, American Academy of Pediatrics Committee on A. Identification and management of eating disorders in children and adolescents. Pediatrics 2010; 126:1240-53. 29. Agras WS, Kraemer HC. The treatment of anorexia nervosa: do different treatments have different outcomes? Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1984; 62:193–207. 30. Herpertz-Dahlmann B, Schwarte R, Krei M. Day-patient treatment after short inpatient care versus continued inpatient treatment in

50

adolescents with anorexia nervosa (ANDI): A multicentre, randomised, openlabel, non-inferiority trial. Lancet 2014; 383:1222-9. 31. Angela S. Guarda. Treatment of anorexia nervosa: Insights and obstacles. Physiology & Behavior 94, 2008, 113–120. 32. J. Blissett, G. Harris. A behavioural intervention in a child with feeding problems. The British Dietetic Association Ltd 2002 J Hum Nutr Dietet, 15, 255–260. 33. Harris, G., Blissett, J. & Johnson, R. Food refusal associated with illness. Child Psychol. Psychiatry Rev. 5, 2000, 148–156. 34. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002; 159(8):1284–93. 35. Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, Delinsky SS, Franko DL, Blais MA, et al. Predictors of treatment utilization among women with anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2002; 159(1):140–2

51

TULBURĂRILE DE ALIMENTAȚIE ȘI COMORBIDITĂȚI PSIHIATRICE LA COPIL ȘI ADOLESCENT

Tulburările de alimentaţie sunt tulburări relativ frecvente şi grave în patologia psihiatrică şi sunt tot mai des întâlnite la tinerele fete dornice să se afirme şi să se impună prin imagine, într-o societate ce promovează ca ideal al frumuseţii feminine silueta subţire de păpuşă ”barbie”. Ele pot apărea pe toată perioada vieţii omului însă caracterizează perioada de pubertate- adolescenţă, datorită particularităţilor de dezvoltare somatică şi psihică şi a modului de recepţionare a mesajelor mass-mediei despre statutul de ”super femeie” ce implică o anumită greutate corporală, un anumit aspect fizic şi multiple roluri sociale. (1) Subţirimea este echivalentă cu frumuseţea şi feminitatea în concepţia adolescentelor, mai mult tehnologia oferă femeilor multe căi de a obţine corpul perfect. Mass media (televiziune, radio, reviste, ziare, internet etc) are o puternică influenţă asupra adolescenţilor influenţândule comportamentul în general şi în particular cel alimentar, punându-se accent pe “satisfacţia corporală”. Mass media nu poate fi acuzată în totalitate de apariţia tuturor problemelor de alimentaţie dar are un rol principal în propagarea tipului de corp ideal pentru multe adolescente. Imaginile de modele ultra-subţiri au fost corelate cu o mare nemulţumire faţă de propriu corp şi utilizarea unor diete nesănătoase. Dimpotrivă, creşterea numărului de spoturi publicitare despre fast fooduri este corelată cu creşterea greutăţii, contribuind la riscul de apariţie al obezităţii. (2) Ȋntrucât tulburările de alimentaţie sunt afecţiuni psihiatrice cu implicaţii psihologice, medicale şi sociale sunt considerate încă tabu, o 52

problemă secretă şi ascunsă care dacă s-ar afla ar prejudia, probabil, prestigiul familiei; în unele cazuri părinţii se simt confuzi, inadecvaţi şi vinovaţi în faţa tulburării de comportament alimentar a copilului lor. Sunt duşi în eroare de multiple mituri şi prejudecăţi privind tulburările de comportament alimentar, dietă şi nutriţie, nevoile adolescenţilor, procesul terapeutic. Le este teamă că vor pierde dragostea copilului său că ar putea înrăutăţi lucrurile dacă pun în discuţie probleme incomode. Se poate întâmpla ca familia să tolereze şi să încurajeze uneori dietele de slăbire ale adolescenţilor, nesupravegheate de nutriţionist care pe fondul unor vulnerabilităţi psihice să scape de sub control ducând în final la o formă de tulburare de alimentaţie ( anorexie nervoasă, bulimie nervoasă, mâncat compulsiv, etc). Tulburările de alimentaţie sunt în momentul de faţă o problemă ce nu preocupă doar lumea medicală ci întreaga societate civilă, recunoscându-li-se gravitatea, de aceea este necesară informarea pe cât mai multe canale despre aceste afecţiuni, cunoştiinţele căpătate în acest domeniu ajutând în primul rând pe părinţi dar şi pe educatori, antrenori sportivi (dans, gimnastică, balet, atletism) să devină fini observatori şi să identifice mai uşor comportamentul alimentar modificat al copilului şi al adolescentului şi să încerce să îi orienteze corect către un serviciu specializat. Pentru cei mai mulţi sugari şi copii mici a se hrăni pare un proces natural. Aproximativ 25% dintre sugarii şi copiii mici cu o dezvoltare normală şi aproximativ 80% dintre copiii cu întârzieri în dezvoltare au probleme de alimentaţie. Sugarul şi copilul mic nefiind capabil să se alimenteze singur, dificultăţile timpurii de alimentaţie se referă la probleme ale procesului diadic (copil-mamă) de frănire. Multe probleme de alimentaţie sunt tranzitorii şi se rezolvă fără intervenţie. Alteori 1-2% dintre sugarii în 53

vârsta de 10 luni refuză mâncarea, vomită, scad în greutate şi 70% dintre copii continuă să aibă probleme la 4 şi 6 ani şi mai târziu în adolescenţă şi ca adult tânăr. (3) S-a constatat că mâncatul sub formă de „ciugulit“ şi problemele gastrointestinale la copilul mic sunt factori de risc în apariţia anorexiei nervoase iar tulburarea pica (înghiţitul de obiecte necomestibile: hârtie, fire de păr,pământ, var etc.) a fost asociată cu bulimia în adolescenţă.(4) O luptă a sugarului şi a copilului mic cu alimentaţia şi programul alimentar se consideră a fi factori de risc pentru tulburările de alimentaţie la adolescenţă şi în perioada de adult tânăr. Problemele de alimentaţie ale sugarului şi copilului mic au fost descrise de DSM-IV (Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale) în 1994. Criteriile de diagnostic includ: A. persistenţa unei alimentaţii neadecvate cu un semnificativ eşec al câştigului în greutate sau scădere în greutate în ultima lună. B. tulburarea nu este asociată cu afecţiuni medicale C.tulburarea nu este apreciată ca o lipsă a alimentaţiei corespunzătoare vârstei copilului D.debutul este înainte de 6 ani Au fost descrise 6 tipuri de tulburări ale comportamentului alimentar la sugar şi copilul mic:  tulburarea alimentară a stării de adaptare  tulburarea alimentară dată de o relaţie atenţie maternăreciprocitate infantilă (diada mamă-copil) – disfuncţională.  anorexia infantilă.  aversiunea senzorială pentru unele alimente (miros, gust, aspect)  tulburarea alimentară post-traumatică  tulburarea alimentară asociată cu condiţii medicale 54

Simptomele clinice diferenţiază tipurile de tulburare alimentară şi pentru fiecare tip de tulburare intervenţiile terapeutice sunt altele. Tulburarea de alimentaţie în perioada de adaptare a sugarului Se caracterizează prin;  dificultăţile de alimentaţie încep în primele luni de viaţă şi pot fi prezente în ultimele 2 săptămâni  sugarul are dificultăţi la supt, este somnolent sau agitat în timpul alimentării  nu creşte în greutate corespunzător vârstei sau poate scade în greutate  tulburarea nu se datorează unei afecţiuni medicale. De obicei începe în perioada de nou-născut şi se caracterizează printr-o alimentaţie dezorganizată, neregulată şi inadecvată. Sugarul este somnolent adeseori greu de trezit pentru masă, sau plânge excesiv fără a se linişti singur nici în timpul alimentării. Sugarul care plânge şi nu poate fi liniştit de mamă sau doarme puţin dezvoltă o anxietate la mama care întreţine la rândul ei starea de agitaţie a copilului. Astfel se instalează un cerc vicios mamă –copil caracterizat prin tensiune şi inabilitatea de alimentare a sugarului. Sugarul cu probleme organice în special reflux gastrointestinal, probleme cardiace sau pulmonare are un risc mai mare de a dezvolta dificultăţi de adaptare. Adeseori acestea se prezintă sub forma colicilor. Atitudinea terapeutică este individualizată ţinându-se cont de caracteristicile copilului şi ale părinţilor. Dacă copilul este agitat, se creează un mediu liniştit cu minimizarea stimulării senzoriale. Părinţii au nevoie să fie instruiţi în a se comporta cu sugarul cu dificultăţi în alimentare. În situaţiile severe de neluare în greutate este necesară

alimentarea

prin

sondă

concomitentă a pattern-ului de supt. 55

naso-gastrică

cu

menţinerea

Tulburarea de alimentaţie în cadrul relaţiei atenţie maternăreciprocitate infantilă  apare în primul an de viaţă când copilul prezintă unele probleme medicale (de obicei infecţioase) cu indicaţii de îngrijire la nivel de medic de familie sau în serviciul de pediatrie ocazie cu care se constată malnutriţia copilului.  Copilul prezintă o pierdere a achiziţiilor de dezvoltare, semn al reciprocităţii sociale în special: contactul vizual, zâmbetul ,drăgălăşenia caracteristică copiilor.  Copilul prezintă o importantă scădere în greutate Atenţia primară este adesea vulnerabilă sau absentă în timpul alimentării copilului conducând la probleme de creştere ale acestuia. Atitudinea terapeutică este centrată pe familie prin intervenţii cu caracter suportiv şi ghiduri interactive în care părinţii sunt ajutaţi să interacţioneze eficient cu bebeluşii lor. Anorexia infantilă Este caracterizată de faptul că sugarul sau copilul mic refuză de a mânca adecvat cantitativ în ultima lună. Debutul este în timpul tranziţiei către mâncatul cu lingura şi autohrănire, deobicei între 6 luni şi 3 ani de viaţă. Sugarul sau copilul mic rareori anunţă că îi este foame, pierde interesul pentru alimente şi mâncat, şi mai curând se joacă, se plimbă împrejur şi vorbeşte decât să mănânce, prezintă un deficit major al greutăţii (cu 2 deviaţii standard într-un interval de 2-6 luni). Atitudinea terapeutică oferă părinţilor un model de a interacţiona cu copilul lor, astfel încât acesta să se adapteze la o alimentaţie adecvată şi un program de masă organizat.

56

Aversiunea senzorială faţă de alimente Se caracterizează prin :  refuzul consistent de a mânca anumite alimente cu particularităţi specifice de gust, textură, temperatură sau miros în ultima lună.  apare de obicei la introducerea în alimentaţie a noi sau diferite tipuri de alimente  copilul reacţionează aversiv la anumite alimente prin grimase, scuipatul alimentelor sau vărsatul lor. După o reacţie aversivă, refuzul continuă şi se poate generaliza la alte alimente cu culori, aspect şi mirosuri similare.  copilul este nereceptiv la a încerca alimente noi, dar mănâncă fără dificultate când i se oferă alimentele preferate.  copilul cu astfel de probleme nu beneficiază de aportul necesar de proteine, minerale, vitamine, glucide, grăsimi necesare creşterii lui.  se vor instala deficite oral-motorii şi expresive ale limbajului.  anxietatea ce apare în timpul alimentaţiei duce la evitarea situaţiilor ce include mâncatul.  părinţii de obicei anxioşi că bebeluşul lor nu mănâncă, insistă în diferite moduri ca el să accepte hrana ce i se oferă, ceea ce duce la un conflict intens între ei, copilul devenind din ce în ce mai rezistent iar cu timpul alimentarea devine un adevărat stres pentru el. În cadrul terapiei, părinţii sunt învăţaţi că imitaţia, la această vârsta a copilului, este cel mai bun factor motivaţional în adaptarea lui la noile alimente introduse.

57

Tulburarea de alimentaţie post-traumatica Se caracterizează printr-un debut acut şi consistent al refuzului alimentelor. Acest refuz poate apărea la orice vârstă –din copilărie până la vârstă adultă după un eveniment traumatic (sau repetitiv) la nivelul orofaringelui sau al tractului gastrointestinal (înecare, înghiţitul unor substanţe nocive, vărsături, refluxul gastrointestinal, instalarea de tuburi nasogastrice sau endotraheal, aspirare, mâncatul forţat) înseamnă un stres intens pentru copil. Refuzul important pentru alimentaţie manifestat de copil în aceste condiţii depinde de tipul experienţelor alimentare ale copilului în asociere cu evenimentele traumatice şi se poate exprima prin refuzul de a mai bea din sticlă sau de a mânca alimente solide:  refuză să bea din sticlă dar primeşte alimente cu lingura.  alteori refuză să bea din sticlă când este treaz dar bea când este adormit sau somnoros.  refuză alimentele solide dar acceptă să bea din sticlă, alimentele fluide sau piureurile.  refuză uneori toate alimentele administrate oral. Copilul îşi poate aduce aminte evenimentul sau evenimentele traumatice cauzatoare de stres şi se manifestă în următoarele moduri;  prezintă o anxietate anticipatorie când este aşezat la masă  manifestă o intensă rezistentă când se apropie de sticlă sau de mâncare  rezistenţa la înghiţirea alimentelor din gură. Refuzul acut sau pe termen lung al alimentelor afectează sănătatea, nutriţia şi creşterea şi împiedică progresarea către alimentaţia corespunzătoare dezvoltării copilului. Părinţilor le este greu în astfel de situaţii să-şi liniştească şi să-şi

58

ajute copilul. Este foarte important de analizat ce anume predispune unii copii să dezvolte tulburări de alimentaţie postraumatice, pentru că nu toţi copiii în aceleaşi situaţii dobândesc frica de a mânca. Tulburarea de alimentaţie asociată cu alte afecţiuni Este vorba de o combinaţie de factori organici şi nonorganici ce interferă cu alimentaţia şi creşterea copilului (Homer şi Ludwic-1981). Se consideră că afecţiuni organice duc împreună cu anumite dificultăţi psihologice la probleme severe de alimentaţie ale copilului. Unii copii cu boli respiratorii sau cardiace obosesc repede în timpul mesei fiind astfel incapabili să-şi asigure necesarul de calorii pentru creştere. Acest lucru determină anxietate la părinţii care încearcă de nenumărate ori să compenseze aportul insuficient de calorii. Uneori suplimentarea alimentaţiei nu este eficientă şi copilul trebuie să fie alimentat prin tubul naso-gastric, însă acesta poate aduce un nou set de probleme prin afectarea apetitului alimentar şi a interferării cu dezvoltarea alimentaţiei orale. Cel mai adesea tulburarea de alimentaţie se asociază cu refluxul gastro-intestinal când copiii încep să aibe dificultăţi de alimentare, îşi arcuiesc spatele, refuză să mănânce când le este foame. Probleme respiratorii ale copilului în asociere cu refluxul gastro-intestinal silenţios pot duce la înecare cu alimente, refuzul alimentelor şi arcuire. Colaborarea dintre pediatru, psiholog sau psihiatru este esenţială pentru a ajuta copilul şi părinţii săi aflaţi în mare tensiune psihologică, să se descurce cu aceste tulburări de alimentaţie . Studii recente arată că ele pot fi frecvent comorbide una cu alta. Des întâlnită este comorbiditatea între anorexia infantilă şi aversiunea senzorială faţă de alimente, urmată de comorbiditatea tulburării de alimentaţie post-traumatică cu tulburarea de alimentaţie asociată cu alte afecţiuni medicale sau cu aversiunea senzorială faţă de alimente. (5) 59

Tulburările de alimentaţie sunt tulburări psihice grave cu afectare cognitivă, comportamentală, socială şi emoţională, amplificată de cele mai multe ori de prezenţa unei afecţiuni comorbide psihiatrice. În scopul prevenirii lor se pot conceptualiza tulburările de alimentaţie din DSM 5 ca extreme ale următoarelor şase aspecte: 1. Imagine corporală negativă. 2. Strategii nesănătoase de menţinere a greutăţii. 3. Autoevaluare în termeni de percepţie a greutăţii şi a formei corpului în raport cu standardele nerealiste ale frumuseţii, fitnesului şi muscularităţii. 4. Teamă iraţională şi dezgust faţă de grăsimea corporală şi persoane obeze, toate acestea alimentând dorinţa de a fi slab. 5. Auto-supraveghere şi autocritică aspre, într-o relaţie reciprocă cu ruşinea, anxietatea, depresia şi dificultăţi de autoreglare. 6. Alimentaţie necontrolată. Tulburările de alimentaţie constau într-o multitudine de sindroame înrudite, dar distincte, incluzând anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, tulburările de alimentaţie nespecificate, consumul alimentar excesiv, ruminaţia, pica. Anorexia nervoasă Este o tulburare psihică caracterizată de restricţie în ingestia alimentelor, o intensă frică de a lua în greutate şi de a deveni grasă, tulburare de autoapreciere a greutăţii şi formelor corporale, menţinerea unei greutăţi corporale sub un nivel minim normal (mai puţin de 85% din normal) pentru vârsta şi înălţime sexul, starea de dezvoltare fizică. Are loc o semnificativă scădere în greutate, dar la copii şi adolescenţi ar putea apărea ca o nereuşită a luării în greutate în timpul creşterii în înălţime decât ca scădere în greutate în sine. (9) 60

Termenul de anorexie nervoasă derivă de la termenul grecesc “pierderea apetitului” şi cuvântul latin implicând originea nervoasă. Anorexia nervoasă este cea mai frecventă tulburare de alimentaţie în perioada de adolescenţă între 14 şi 18 ani şi afectează cu precădere sexul feminin (0,5-1 % la fete). Studiile epidemiologice clinice şi comunitare indică un raport de un băiat la 10-15 fete care suferă de tulburări de alimentaţie. Acest lucru nu este valabil în preadolescenţă, raportul fiind aproximativ egal. Este mai întâlnită în ţările dezvoltate şi la femeile tinere cu profesii ce necesită o siluetă subţire cum ar fi în balet şi modeling.(10) Nivelul de severitate se bazează, pentru adulţi pe indicele de masă corporală (BMI= Kg/h2) iar pentru copii şi adolescenţi pe percentile. Valorile normale ale indelui de masă corporală pentru fete se situează intre 19-24 kg/m2 iar pentru băieţi între 20-25 kg/m2. După indicele de masă corporală, la adulţi se întâlnesc patru forme de anorexie: 

forma uşoară BMI ≥ 17 kg/m2



forma medie BMI 16-16,99 kg/m2



forma severă BMI 15-15,99 kg/m2

 forma extrema BMI <15 kg/m2 (DSM 5) Se cunosc două subtipuri ale anorexiei nervoase: 1. Subtipul restrictiv cu restricţionarea consumului alimentar, frecvent un consum de mai puţin de 300-500 calorii pe zi, nici un gram de grăsime şi/sau sporirea exerciţiului fizic până la epuizare. 2. Subtipul alimentar excesiv/purgative în cadrul căruia există episoade restrictive urmate de mâncat excesiv şi din nou episoade de purgaţie cu utilizarea pilulelor laxative, diuretice, post, abuz de insulină, exerciţiu fizic intens. Aprecierea mâncatului excesiv poate fi făcută subiectiv, mai mult decât îşi doresc pacienţii, dar uneori ei 61

mănâncă, dar nu mult cedând presiunilor sociale. Câteodată purgativele se utilizează chiar dacă ingestia alimentară a fost săracă în calorii. Acest subtip se aseamănă cu bulimia nervoasă, existând frecvent posibilitatea de a trece dintr-una în alta.

Tabloul clinic  Scădere semnificativă în greutate  Obsesia asupra formei corpului şi greutăţii  Căderea părului, piele uscată, unghii casante  Furnicături în extremităţi - mâini şi picioare  Ameţeală, chiar şi lesin  Palpitaţii - ritm cardiac neregulat  Greutăţi în memorare  Constipaţie, dureri de stomac  Dispariţia ciclului menstrual la femei  Încetarea dezvoltării fizice la copii şi adolescenţi - creşterea în înalţime este stopată  Tensiune mică  Anemie, dislipidemie Cum se manifestă în viaţa de zi cu zi o persoană cu anorexie mentală: 

Numără caloriile



Se cântăreşte zilnic



Nu se consideră niciodată îndeajuns de slabă



Face sport excesiv de mult, deşi e slabă



Manifestă o repulsie marcată faţă de orice fel de grăsimi, faţă de alimentele cu un conţinut de calorii mai mare decât cel "acceptat" 62



Ia masa după un ritual anume, de exemplu taie mâncarea în bucăţele mici, foloseşte farfurii mici, astfel încât mâncarea să pară mai multă, mănâncă numai la ore fixe, etc.



Mănâncă cu preponderenţă alimente voluminoase, lichide sau expandate, pline de aer, dar cu conţinut caloric scăzut (supe, pufuleţi, iaurt, condiment ca atare sau alimente foarte condimentate); scopul este obţinerea aparenţei de mâncare multă, dar "sigură" (care nu îngraşă)



Se retrage în sine şi nu mai comunică bine cu cei din jur, cu prietenii şi familia



Nu mănâncă la mesele comune, cu familia sau prietenii uneori având obiceiul de a introduce alimentele în gură (pentru gust) după care le scuipă



Are un interes foarte mare faţă de mâncare: vorbeşte despre mâncare, citeşte cărţi de bucate, eventual găteşte cu plăcere pentru ceilalţi, dar nu gustă niciodată şi refuză să mănânce cu ceilalţi. (http://aptta.ro) Etiologia anorexiei nervoase este guvernată de factori biologici,

sociali şi psihologici. În cadrul factorilor biologici, vulnerabilitatea biologic este sugerată de raţă înaltă a transmisiei familiale demonstrată de o concordanţă înaltă la gemenii monozigoţi de circa trei ori mai mare decât la cei dizigoţi. În familiile cu un membru ce suferă tulburări de alimentaţie există un risc de 4-10% pentru fetele de gradul 1 de rudenie şi 0,4-1 % pentru băieţi comparativ cu ratele de 0-1,1% pentru rude. În general, fetele înrudite direct cu o femeie care suferă de o tulburare de alimentaţie au un risc dublu sau întreit de apariţie a unei astfel de tulburări. Studiile arată ca anorexia este mai mult un rezultat al unei 63

predispoziţii genetice pe când bulimia ar putea fi mai receptivă la presiunile de mediu. Factorii genetici influenţează, probabil prin multiple mecanisme

temperamentul,

cogniţia,

personalitatea,

tendinţele

dispoziţiei şi predispoziţia pentru activitatea fizică, astfel tipul restrictiv de anorexie nervoasă în contrast cu bulimia necesită înzestrare genetică pentru perseverenţă, sensibilitate, perfecţionism şi o impulsivitate redusă privind alimentaţia, cu menţinerea unor stări de înfometare imposibile pentru mulţi oameni. Stilul de personalitate impulsiv şi extravertit cu slabă capacitate de control creşte probabilitatea ingestiei necontrolate de alimente. Personalitatea, o variabilă moştenită joacă un rol major în probabilitatea dezvoltării oricărui subtip de tulburare de alimentaţie. Teoriile contemporane sugerează existenţa unor mecanisme seretoninergice menţionându-se faptul că indivizii cu anorexie nervoasă au un nivel de serotonină în lichidul cefalorahidian ridicat, dar care nu revine în întregime la normal după redobândirea greutăţii normale. Nu există date suficiente care să demonstreze existenţa nivelurilor anormale de serotonină la populaţia vulnerabilă înainte de apariţia tulburărilor de comportament alimentar. Andersen şi Homan (1997) vorbesc despre un potenţial factor hormonal ce contribuie la diferenţa de gen în frecvenţa tulburărilor de alimentaţie. Testosteronul ar putea proteja împotriva apariţiei tulburărilor de alimentaţie. Bărbaţii cu anorexie nervoasă au un nivel mai scăzut de testosteron decât cei sănătoşi, iar scăderea este mai treptată decât la femeile care suferă de amenoree. În plus, tiparul generat de producţia de testosteron este compatibil cu corpul musculos, atletic, preferat în general de bărbaţi; de fapt fizicul masculin ideal este incompatibil cu înfometarea. Frecvenţa crescută a tulburărilor de alimentaţie printre bărbaţii homosexuali, spre deosebire de cei heterosexuali ar putea fi rezultatul diferenţelor legate de nivelul de testosteron. (11). 64

Factori psihologici - Adolescenţa ca factor de risc în apariţia tulburărilor de alimentaţie Cunoaşterea particularităţilor ce caracterizează această etapă ne ajută în a delimita la nivel de psihic patologicul de normal precum şi înţelegerea psihopatologiei, afecţiunilor psihice ce pot apărea acum. Adolescenţa este perioada care face trecerea spre maturitate sau de la copil la adultul cu o identitate distinctă şi acceptată, construită conştient. Aceasta implică: definirea personalităţii, desăvârşirea sexualităţii şi statuarea unui nou tip de relaţii cu anturajul care înseamnă integrare deplină în societate şi recunoaştere. În acest cadru ea reprezintă un univers psihologic complex şi dinamic marcat de numeroase contradicţii în mare parte străine adultului care a uitat prea repede propriul trecut sau care a rămas doar cu amintiri selective mult prea rigide. Este un univers psihologic caracterizat prin transformări profunde şi rapide specifice perioadelor de tranziţie, procese subordonate, direcţionate şi impulsionate de dorinţă şi nerăbdarea adolescentului de a depăşi complexul inferiorităţii infantile, respectiv de nevoia de emancipare şi integrare socială. În mod obişnuit, adolescentul îşi doreşte realizarea conştientă a unei fiinţe socializate cu un loc al său, o valoare recunoscută şi o identitate distinctă care să-l definească şi să-i permită să se recunoască pe sine printre ceilalţi. Subliniem acestea deoarece, în intimitatea sa, adolescentul este bine intenţionat. Pentru realizarea acestor obiective el dispune de un sistem complex

de

procese

maturative

indispensabile,

complementare,

interdependente şi concomitente: 1. Dezvoltarea conştiinţei de sine. 2. Negarea identităţii infantile. 3. Alegerea unei noi identităţi. 4. Construirea, impunerea şi recunoaşterea socială a noii identităţi. 65

În această perioadă se dezvoltă conştiiţa E-ului subiectiv ce reprezintă pasul cel mai important pe care adolescentul îl face cu adevărat pe tărâmul încă nesigur al lumii adulte. În mod normal, el se dedică cu interes şi chiar pasiune acestui labirint care-l fascinează şi care nu încetează să-i dezvăluie multiplele sale faţete, contribuind la dezvoltarea sa psihică şi la obţinerea unor răspunsuri la întrebarea „Cine sunt?”. Meditând, îşi conştientizează şi evaluează felul său de a fi, descoperindu-se ca purtător al unor însuşiri psihice şi fizice pozitive sau negative. Au loc limpezirea raporturilor adolescentului cu realitatea, reflectarea acesteia sub forme tot mai variate, edificarea imaginii Eu-lui fizic, intelectual, emoţional, moral şi social, a stimei de sine, a Eu-lui dorit, a Eu-lui care-i place să pară că este. Dezvoltându-se, îmbogăţindu-se şi diversificându-se necontenit, conştiinţa de sine (şi în cadrul acesteia convingerile, imaginile Eu-lui fizic, intelectual, afectiv, moral şi social a Eu-lui dorit, a celui ideal sau interesat să-l ofere celorlali, ca şi stima de sine) suferă, în mod firesc şi necesar, restructurări şi oscilaţii, uneori extrem de rapide şi chiar imprevizibile. Ele contribuie la relativizarea evaluărilor prognostice negative în adolescenţă şi la obţinerea de succese neaşteptate. În acest context trebuie subliniat faptul că întâmplări, neîmpliniri, contradicţii şi conflicte între diferitele laturi ale Eu-lui, neconcordanţa dintre acestea şi cerinţele excesive ale societăţii fac că optimismul şi îndoiala adolescentului să oscileze – uneori deconcertant –, iar el să pară în ochii celor din jur şi chiar să fie nestatornic, nesigur, imprevizibil, neserios, elemente secundare care constituie surse suplimentare de conflict cu societatea şi de dezadaptare. În adolescenţă are loc erotizarea conştiinţei de sine şi edificarea psihosexualitătii. Prin măsura în care-şi pune amprenta asupra întregii vieţi psihice a adolescentului, un loc aparte în îmbogăţirea lumii subiective a acestuia 66

îl ocupă procesul conştientizării pulsiunilor sexuale şi al orientării acestora. El este dublat atât de integrarea pulsiunilor în structurile psihologice şi imaginea de sine, cât şi de investirea întregii realităţi externe cu semnificaţii erotice. În funcţie de ele totul se redimensionează şi se restructurează în mintea adolescentului. În primul rând sunt reconsiderate trăirile afective, calităţile sufleteşti, aspectul fizic şi modul în care el şi cei din jur sunt apreciaţi, ca şi locul şi rolul social al sexualităţii. Astfel, aspectul fizic, limbajul, vestimentaţia, modelele oferite, faptele, valorile, opţiunile, aspiraţiile, interesele, sentimentele, pasiunile, complexele, calităţile şi defectele, atât ale sale, cât şi ale celor care îl înconjoară, normele morale şi sociale etc. sunt construite, evaluate şi ierarhizate în funcţie de nivelul mobil al înţelegerii semnificaţiilor şi implicaţiilor lor legate de sexualitate. (6) Adolescenţa este una dintre cele mai fascinante şi mai complexe tranziţii din decursul unei vieţi, stadiul sugarului aceasta fiind cea mai rapidă perioadă de creştere şi schimbare fizică, Carnegie Council on Adolescent Development (1996) La sfârşitul pubertăţii majoritatea adolescenţilor se confruntă cu schimbări hormonale, dobândesc caractere sexuale secundare şi acumulează în greutate şi în înălţime.(7) Adolescenţii se confruntă cu numeroase provocări sociale şi emoţionale atunci când traversează faza dintre copilărie şi maturitate. (8) Schimbările hormonale din timpul pubertăţii determină schimbările fizice ce au un răsunet puternic din punct de vedere psihologic. Astfel apare o explozie a creşterii cu creşterea şi redistribuirea ţesutului adipos şi muscular cu maturizarea caracterelor sexuale secundare şi a organelor

de

reproducere.

Schimbările

fizice

sunt

radicale

şi

imprevizibile pentru adolescenţi (creşterea sânilor, înălţimea, greutatea, modificările de voce), cu diferite reacţii din partea anturajului (de 67

apreciere sau tachinare). Atunci când adolescenţii arată mai maturi sunt trataţi de către adulţi (părinţi, profesori) şi de alţi adolescenţi mai degrabă ca adulţi apţi de a îndeplini roluri şi sarcini sociale corespunzătoare. Impactul psihologic este că adolescenţii respectivi preferă de multe ori o întoarcere la “copilărie” fără responsabilităţi prea mari alegând să facă acest lucru în cadrul unor procese inadecvate uneori cu caracter patologic ce pot lua forma tulburărilor de alimentaţie.

Caracteriscile de personalitate a adolescentelor anorexice După cum subliniază Garner, anorexicele au dificultăţi în stabilirea relaţiilor sociale. În general ele se simt inferioare celorlalţi, incapabile, insignifiante, şi sunt excesiv de sensibile la influenţa celorlalţi. Au astfel dificultăţi de a se integra într-un grup de perechi şi se simt incapabile să se detaşeze de influenţa părinţilor pentru a înfrunta noile realităţi ale perioadei de adolescenţă. Mai mult după cum arată Helen Bruch, R. Pauze şi D. Lacharite, ele adesea se izolează în cursul anului ce precede debutul maladiei. În acest context slăbirea prin interesul pe care îl suscită reprezintă un atu posibil din punct de vedere al inserţiei sociale. Diferiţi factori psihologici se asociază în egală măsură în apariţia conduitei anorexice şi creează o imagine destul de precisă în pofida diversităţii cazurilor. Factori indentificaţi de cercetători în domeniu sunt următorii: anorexia este o manevră adaptativă la fetele ce au o frică intensă de schimbări biologice asociate maturizării. Ea poate fi de asemenea considerată ca o conduită ce poate exprima frica de obezitate, frica ce rămâne chiar dacă pierde în greutate. Frica de îngrăşare se traduce prin frică de a vrea să înfrunte cerinţele legate de adolescentă şi schimbările biologice. Trăind cu slabă stima de sine, anorexicele se percep ca incompetente în performanţele personale şi sociale. Pierderea în greutate are rolul de a elimina aceste îndoieli. 68

Absenţa

independenţei

este

atribuită

unui

sentiment

de

incompetenţă unei incapacităţi de a fi încrezătoare în propriile lor experienţe, unei dependenţe foarte puternice de familie şi a unei frici de schimbările biologice. Frică pe care o au de a nu face faţă evenimentelor nonpredictibile le conduc spre un control rigid asupra mediului lor înconjurător şi de a avea o gândire obsesională şi superstiţioasă. Agresiunile sexuale trecute sau prezente sau un incest pot uneori fi puse în evidenţă. Anorexia va fi atunci afişată ca un mod de purificare şi o tentativă de a evita alte contacte sexuale nedorite. De aspect general anorexicele prezintă un deficit de achiziţie a bazei necesare de dezvoltare a unei sentiment de competenţă şi autonomie. Căutarea de a slăbi constituie o modalitate de satisfacere a nevoilor de securitate şi de putere şi o apărare împotriva insecurităţii, incapacităţii şi impunerii. În acest ordin de idei Mara Selvini consideră că rejectarea alimentelor este o cheie magică către un plus de putere şi o căutare de libertate, frumuseţe, inteligenţă şi moralitate. Putem considera pierderea greutăţii ca un semn al victoriei asupra corpului şi asupra anturajului. Fericirea şi plăcerea de putere realizează o anume reuşită şi atenţia ce li se poartă sunt două elemente care facilitează urmărirea regimului de slăbit. De altfel maladia progresează, anorexică este convinsă că slăbitul o face superioară, extraordinară şi demnă de interes. Atitudinea adolescentelor faţă de alimente şi faţă de propriul corp Raportul cu alimentele şi raportul cu propriul corp sunt două dimensiuni puse imediat în evidenţă de adolescentele anorexice. Pe deoparte ele afirmă că nu le este foame şi au un anumit dezgust pentru alimente, pe de altă parte lor le place să prepare mese pentru familiilor lor şi resimt o plăcere bolnăvicioasă şi o anumită fericire să îi vadă pe 69

ceilalţi îngrăşându-se. Ele nu se găsesc slabe dar încă un pic rotunde la faţă, la coapse şi burta.Uneori slăbirea lor le înfricoşează şi le fac să se gandescă la moarte.

Raportul cu alimentele Locul pe care alimentele îl ocupă în viața noastră va fi determinat de utilizarea lor de către părinţi pentru a răspunde diferitelor noastre nevoi. Înghiţirea alimentelor unul dintre primele contacte cu lumea exterioară, felul în care părinţii alimentează copilul în prima lună de viaţă va avea în mod sigur o influnta pentru viaţa sa. Sânul mamei care potoleşte setea şi hrăneşte este pentru noul născut prima legătură esenţială, primul obiect de reconfortare, de satisfacţie şi dragoste. Este adevărat că în acest context copilul stabileşte o primă relaţie dar tot aşa se poate întâmpla ca el să trăiască prima sa ruptura , prima experinta de insatisfacţie, de inadecvare intre nevoile sale şi răspunsul care i se dă văzut că un reject. Cererea sau refuzul alimentelor poate fi strâns legat de calitatea relaţiei care se stabileşte între copil şi persoanele care îl alimentează. Tremolieres 1975 spune: “ Apetitul său saţietatea se situează în contextul unui dialog silenţios. Anorexia sau bulimia sunt dovezi că dialogul a devenit conflict”. Astfel în măsura în care copilul obţine satisfacţie că răspuns la semnalul de foame el învaţa progresiv să recunoască şi să diferenţieze nevoile sale fiziologice şi comportamentele ce trebuie manifestate pentru a obţine satisfacţie. Obţinând satisfacţia adecvată a nevoilor sale, copilul devine conştient de indentitatea să corporală ( Selvini 1990) care îl învaţa să indentifice tot timpul senzaţiile şi nevoiile variate ce provin din diferite părţi ale corpului său. Răspunsurile asemănătoare adultului la aceste cereri repetitive vor permite copilului nu numai să definească frontierele 70

corpului său, integritatea sa, dar şi de a face tot timpul un avantaj din încrederea în aceste senzaţii. Astfel putem insista în acest proces de înţelegere şi de cunoaştere asupra importanţei pe care îl are răspunsul la alimentare de care va depinde într-o mare parte controlul pe care noi îl vom avea asupra senzaţiei de foame sau de sete: vom fi noi capabili de a aştepta fără prea multă impacientare sau anxietate? Vom achiziţiona plăcerea de a prelungi aşteptarea, sau vom căuta satisfacţia imediată? După cum putem vedea în măsura în care adulţii răspund adecvat cererilor copilului prin care el însuşi poate conştientiza proprietatea şi legitimitatea acestor senzaţii fizice, el învaţa să răspundă cât mai adecvat posibil. Dar exista o multitudine de situaţii şi de circumstanţe susceptibile de a perturba echilibrul acestei relaţii de alimentare şi de a determina ulterior tulburări mai mult sau mai puţin pronunţate ale conduitei alimentare. Astfel puţin disponibili, preocupaţi sau puşi să facă faţă numeroaselor dificultăţi, părinţii pot uneori ignora cererile repetitive ale copiilor lor cărora le răspund prin îndoparea cu alimente. Copiii foarte adesea aflaţi în împrejurimi dificile, nu sunt lăsaţi să se confrunte cu dificultatea de a diferenţia nevoile lor şi de a răspunde adecvat. Cu certitudine ei vor utiliza alimentele pentru a le da confortul, afecţiunea şi securitatea de care au nevoie. La cealaltă extremitate părinţi foarte intruzivi fără experienţă şi anxioşi pot impune copilului lor, uneori fără dorinţa reală de a fi conştienţi de propriile lor nevoi fizice. Ei vor organiza de exemplu mesele numai după reguli şi un orar strict. Ei cred că răspunsurile parentale nu sunt decât un diapazon al cererilor copilului şi acesta foarte adesea se confrunta cu acest decalaj care nu vine să răspundă senzaţiilor lui proprii. 71

El poate de asemenea deveni dependent de ceilalţi, trecând peste propriile sale experienţe, pierde sensul identităţii sale şi nu este în măsură de a purta de grijă propriului său corp lăsând altora controlul în acest domeniu. (12) Agras, Hammer şi McNicholas (1999) au studiat mame ce suferă de tulburări de alimentaţie. Ritmul de supt al fetelor a fost mai rapid şi au fost înţărcate mai târziu decât cele ale căror mame nu prezentau tulburări. Femeile cu dereglări de alimentaţie şi-au hrănit copiii mai puţin regulat, erau mai predispuse să folosească mâncarea în scopuri nonnutritive şi şi-au exprimat o îngrijorare mai mare faţă de greutatea fiiicelor lor începând cu vârsta de 2 ani spre deosebire de mamele care nu prezentau tulburări de alimentaţie. (1) Alimentele pot să îndeplinească numeroase funcţii în viaţa noastră de zi cu zi. Dacă ne imaginăm o axă pe care este reprezentată importanta funcţională pe care noi o acordăm alimentelor, la una din extremintati vom plasa acele funcţii pentru care alimentele nu reprezintă o valoare strictă de utilizare. Pentru fetele anorexice alimentele nu servesc decât ca hrana, ele nu au alte funcţii de satisface a nevoilor psihologice. Apoi vom întrega pe aceasta axă toate functiiile posibile atribuite alimentelor, toate invesţiile care le pot face obiecte, toate valorile simbolice pe care le putem atribui. Mai mult se avansează ca pe aceasta axa fictiva vom deduce că conduitele alimentare sunt determinate de indicatori alţii decât psihologici. De exemplu alimentele pot îndeplini numeroase funcţii sociale, astfel anumite moduri de prezentare şi servire a alimentelor pot întia un debut de apropiere şi consolidare a relaţiilor dintre oameni. De asemea pot fi utilizate pentru manifestarea ospitalităţi, dragostei şi afecţiunii. Strategiile de “servre” sunt utilizate uneori pentru scăderea rezistentelor 72

celui pe care vrem să îl influenţăm. Pe plan psihologic alimentele pot fi utilizate ca sedative şi ca antidepresive, mulţi terapeuţi au recunosc utilitate alimentelor ca adjuvant terapeutic, de exmplu Jones a reuşit tratarea unei fobii de iepure la un copil, prezentandui animalul copilului în momentul alimentarii. Alimentele au avut în acest contex un efect anxiolitic. Chiar, Bettelheim a sugerat deja utilizarea alimentelor pentru a ajuta copiii să îşi găsească securizarea în momentele de stres. Astfel alimentele serveau la distragerea atenţiei, canalizarea tensiunilor şi mai mult decât toate ele sunt simboluri ale securizări. Ele reprezintă pentru copil asigurarea că o satisfacţie este posibilă şi acesibila la momentul dorit. Mai recent, Slochower 1976, Herman 1975 şi McKenna1972 au studiat experimental infulenta consumări alimentelor asupra controlului anxietăţii. Rezultate acestor experimente au condus la ipoteza că asocierea regulată a răspunsului alimentar la stările de tensiune psihologică poate determia pe cineva să se servească de mecanismul de supra alimentaţie pentru a-şi controla anxietatea. Slochower face distincţia între două categorii de situaţii anxiogene ce pot declansa un comportament de supraalimentare. Un prim loc ocupa situaţiile anxiogene uşor de indentificat şi relativ circumscrise cum ar fi o frică, un eşec sau o decepţie, putem vorbi astfel de o axietate localizată. Un al doilea loc îl ocupa situaţiile anxiogene difuze ale căror surse sunt mai puţin definite cum ar fi un eveniment din viaţa într-un context relaţional despre care nu poate vorbi sau o legătură dublă, este vorba de o axietate difuza pentru că originea sa este mai dificil de indentificat, ori a utiliza răspunsul alimentar pentru controlarea anxietatii că este ea localizată sau difuză generează adesea un consum excesiv de alimente. Asocierea răspunsului alimentar la un declanşator psihologic difuz poate favoriza generalizarea acestui răspuns la stări de 73

tensiune psihologică din ce în ce mai variate, toate stări de tensiune psihologica apropiate de starea iniţială putând declanşa eventual un răspuns alimentar. Progresiv

comportamentul

alimentar

devine

un

răspuns

generalizat la toate formele de disconfort fizic sau psihologic -cale sigură către obezitate la vârsta copilăriei. Din punct de vedere psihologic răspunsul alimentar nu serveşte numai pentru a calma stările de tensiune. Consumarea alimentelor în situaţii de enervare sau de singurătate pot determina găsirea în alimente a unui interlocutor privilegiat şi tot timpul disponibil. Alimentele pot de asemenea constitui o sursă de gratitificatie şi un mod de a obţine plăcere. În sfârşit, alimentele permit uneori agrementarea activităţilor fără de care ele ar putea fi considerate monotone sau dezagreabile. Noi alegem alimentele pentru efectul pe care îl au asupra noastră independet de efectul lor nutritiv. Omul este influenţat probabil de simboluri mai mult decât de factori nutritivi. (12)

Caracteristicile famililor adolescentelor anorectice Un studiu făcut de Salvador Minuchin şi colaboratorii săi permite a permis identificarea a patru caracteristici ale famililor ale adolescentelor anorexice: confuzia, hiperprotectia, rigitatea modelelor relaţionale şi evitarea conflictelor. Pentru Minuchin confuzia face referire la o formă extremă de proximitate şi de intensitate în interacţiunile familiare. Frontierele dintre subsistemele - parental, fraternal, intergenerational - sunt prost definite. Uşor de traversat ele lasa să se creeze o confuzie a funcţiilor şi rolurilor familiei, astfel se întâmplă de multe ori ca mamă, personalitate dominatoare, controloare, autoritară, ambivalentă să îndeplinească rolul de tata, cu rezolvarea tuturor problemelor în familie şi coordonarea 74

întregii vieţi a familiei. Fata anorectică se simte copleşită de figura maternă, respingând modelul feminin oferit de aceasta şi se aproprie mai mult de figură paternă pasivă, caldă, seductivă dar lipsită de autoritate. Mai mult, autonomia şi diferenţierea individuală a membrilor familiei sunt reduse. Adolescentelor cu tulburări de alimentaţie le lipseşte sentimentul de autonomie, autocontrol şi identitate în mare parte din cauza nevoilor lor de a trăi conform aşteptărilor înalte ale părinţilor, ingorandu-şi propriile nevoi, obiective, valori şi credinţe (Minuchin, Rossman şi Baker 1978). Sunt astfel deconectate de propriile sentimente şi chiar de semnalele corporale, precum şi de ceea ce sunt ele cu adevărat. În loc să aibă obiective stabilite de ei înşişi, intrinsec motivate anorecticii şi bulimicii caută să îi mulţumească pe ceilalţi.(Minuchin, Rossman şi Baker 1978). În acelaşi timp îşi percep propriile comportamente ca fiind controlate de forţe impersonale externe. Pacientele cu anorexie nervoasă au părinţi ce nu sunt de acord cu autonomia fiicei lor, le neagă propria exprimare şi trec de la grijă şi afecţiune la manipulare şi negarea nevoilor lor (Humphrey 1987). Părinţii

anorecticilor

bulimici

transmit

mesaje

mixte

de

ultraprotectie şi sprijin pentru autonomie, ceea ce s-a reflectat în ambivalenta fiicelor, alternând intre supunere forţată şi amabilitate în relaţia cu părinţii că apoi să dezvolte un control ostil (Humphrey 1987). Pacientele cu tulburări de alimentaţie îşi văd, de asemenea, mamele şi taţii ca oferindu-le un control „mai puţin afectiv” sau o lipsă de atenţie şi respingere în combinaţie cu ultracontrolul şi ultraprotectia. Bruch 1973 afirmă că aceste paciente sunt îngrijorate în primul rând de probleme legate de control, luptându-se cu disperare să îşi controleze singurul lucru aflat sub comanda lor, corpurile. 75

Se manifestă o hiperprotectie reciprocă şi fiecare dintre membri familiei este foarte concentraţi de a fi bine unuia sau altuia. Toţi sunt hipersensibili la semnele de suferinţă şi la indicatori de tensiune şi conflict. Hiperprotectori, părinţi întârzie dezvoltarea autonomiei copiiilor lor. Rigiditatea modelelor relaţionare ale cuplului va merge cu o rezistenţă extremă la schimbări. Aceste familii au o mare dificultate de a se confrunta cu stresul provenit din interior său exterior. Primejdia conflictelor este contracarata în punerea în scenă a mecanismelor de evitare ce vizează ascunderea dezacordului dintre membri rămânând latent şi închis, niciodată exploziv autonomiei şi afirmări personalităţi adolescentelor. Ascunzând problemele lor părinţii fac ca anorecticele să primească cu dificultate consecinţele sentimentelor şi emoţiilor lor. M. Selvini notează că părinţi fac astfel dovada unei necunoaşteri ale realităţi atât pentru ei înşişi cât şi pentru copiii lor. Un studiu realizat de Kalucy şi colaboratarii săi pe 60 anorexice a precizat alte caracteristici familiale. În 23% din cazuri membri familiei prezintă anumite preocupări faţă de greutatea lor, de aparenta fizică, de conduitele alimentare şi activitatea fizică. De asemenea s-a constatat că 40% dintre părinţi au puţine raporturi sexuale sau deloc. Aceste dificultăţi sunt adesea înnăbusite şi compensate de activităţi domestice şi ocupaţionale non-sexuale. Apariţia conduitei anorexice la adolescente va permite evitarea înfruntări acestei dificultăţi. Se pare că în aceste familii contactele fizice şi sexuale sunt atât de puternic reprimate astfel că dezvoltarea normală a adolescenţei devine un obstacol. Cercetători notează că diferite evnimente ce afeteaza echilibrul familial preced apariţia conduitei anorexice. Printre acestea cele mai frecvent se notează decesul ( 16% ) sau despărţirea ( 34% ) de un 76

membru al familiei, separarea efectivă ( 7% ) sau programată ( 34% ) a părinţilor, boala unor membri ai familiei ( 21% ), apariţia de conduite agresive la unul dintre membrii din fratrie ( 18% ) sau căsătoria unuia dintre aceşti membtri ( 13% ). Adolescentele anorectice au adesea o relaţie simbiotică cu mama lor ( 39% ) sau cu tatăl lor ( 25% ) sau cu cei doi părinţi ( 13% ). Pot fi de asemenea relaţii conflictuale cu mama lor ( 11% ), cu tatăl ( 20% ) sau cu cei doi părinţi ( 4% ). Debutul regimului restrictiv este adesea asociat cu o creştere a conflictelor intre părinţi, o boală serioasă a unuia dintre ei sau absenţa mai frecvenţă a tatălui de acasă. În concluzie dacă toate familiile anorecticelor nu prezintă aceste diferenţe caracteristice, ele au un numitor comun de a nu-i pregăti adecvat pe copii să înfrunte adolescenta. (12)

Principalele evenimente ce stau la originea deciziei de a urma un regim 1. Debutul relaţiei cu băieţii. Pentru anumite adolescente debutul relaţiei cu băieţii constituie o sursă importantă de nelinişte. Ea se gândeşte dacă va fi la înălţime şi dacă ea le va plăcea. Frica lor de dezamăgire este atât de prezenţa încât ele prefera să se izoleze decât să fie rejectate sau ridiculizate. Aceste fete adoptă un regim alimentar în speranţa că vor găsi o cale care să le pună la adăpost de reject şi umilinţă. 2. O decepţie într-o primă relaţie de iubire. Anumite fete decid să adopte un regim alimentar ca urmare a unei separări de prima lor iubire. În general aceste fete ajung la concluzia că separarea s-a produs pentru că ele nu sunt cu adevărat la înălţime. Prin pierderea în greutate ele speră într-o ameliorare a situaţiei prin ceea ce se poate face, adică să acţioneze asupra corpului. 77

3. Frica de sexualitate. Unele fete trăiesc o anxietate intensă faţă de sexualitate. Slăbind ele fac să le dispară sânii, rotunjirilor lor şi să se întrerupă ciclul menstrual, ele căutând să amâne pentru mai târziu experienţele sexuale. 4. Influenţa prietenilor. O remarcă ironică din partea prietenilor, o schimbare a şcolii sau pierderea contactului cu prietenii foarte apropiaţi pot face ca aceste adolescente să se izoleze social. Numai simt energie, nici curaj, nici încredere în ideea de a creea noi contacte, ele decizând să piardă în greutate cu speranţa că silueta va participa la inserţia lor socială. (13) Imaginea corporală în tulburările de alimentaţie Modul greşit de percepţie a greutăţii corporale este un factor cheie al apariţiei tulburărilor de alimentaţie. Crash şi Deagle (1997) au ajuns la concluzia că nemulţumirea în ceea ce priveşte corpul la persoanele cu tulburări de alimentaţie, este mai pronunţată decât inacurateţea estimării dimensiunilor percepute, denaturarea estimării greutăţii corpului nu reflectă un deficit de percepţie al acestora ci pare să fie vorba de lipsa unei imagini corecte faţă de sine şi a unei imagini coezive a corpului. Imaginea

negativă

despre

corp

(nemulţumirea)

este

larg

răspândită la adolescente care vor să fie mai slabe decât sunt chiar dacă au greutatea normală sau sunt chiar slabe. Este ştiut faptul că fetele îşi evaluează într-un mod mai aspru propriul corp, sunt mai preocupate de propria înfăţişare, nu le place cum arată şi simt că au eşuat în atingerea idealului propriu. Fetele se simt mai grase decât se consideră baieţii, manifestând tendinţa de a se vedea mai grase, în timp ce băieţii au tendinţa de a-şi 78

evalua corpul într-un mod corect şi este mai puţin probabil ca ei să-şi dorească să slăbească chiar dacă sunt supraponderali. Băieţii pe de altă parte vor să aibe mai multă masă musculară. Băieţii şi fetele sunt vulnerabili în mod diferit la tulburările alimentare, nu numai fiindcă au nivele diferite de nemulţumire cu privire la propriul corp dar şi pentru că au strategii diferite de a răspunde nemulţumirii lor. Fetele care vor să slăbească tind să sară mesele, să evite dulciurile şi mâncarea care îngraşă şi îşi micşorează cantitatea de mâncare dezvoltând adevărate ritualuri în ce priveşte alimentarea (un orar strict al meselor de la care nu concep să se abată, preferă sa manance singure pentru a nu li se reproşa nimic în legătură cu alimentele care sunt extrem de sărace în grăsimi şi carbohidraţi, iar cantitativ iau forma unor firimituri, alimentaţie stereotipă însoţită de cântăriri şi calculări de calorii, mesele se întind pe o perioadă mare de timp de 2-3 ore iar pregătirea lor necesită 3-4 ore astfel încat activitatea lor zilnică este dominată de aceste activităţi). Băieţii renunţă la dulciuri şi aperitive dar consumă mâncare mai sanatoasă. În plus, băieţii care vor să slăbească sau să se îngraşe fac exerciţii pentru a-şi îmbunătăţi condiţia fizică. Factorii socio-culturali care contribuie la apariţia tulburărilor de alimentaţie De la 8 la 12 ani, timpul pe care copii îl petrec în faţa televizorului se dublează ( Harris ,1994). Preadolescenţa este momentul când fetele manifestă un interes mare pentru revistele de modă. Preadolescentele sunt mai interesate decât adolescentele de articolele despre frumuseţe şi stil (Levine şi Smolak, 1996). Revistele citite de fete conţin cel mai probabil articole şi reclame 79

ce promovează dieta, un mesaj în ceea ce priveşte aspectul fizic şi mesaje contradictorii în ceea ce priveşte scăderea în greutate şi obiceiurile dietetice, poziţionarea mesajelor legate de greutate pe coperţi deseori sugerând că pierderea în greutate duce la o viaţă mai bună. Pe când, revistele pentru bărbaţi se concentrează pe modalităţile de distracţie şi extindere a cunoştiinţelor, a hobiurilor şi a activităţilor. Televiziunea şi filmele cuprind femeile într-o multitudine de roluri sociale şi ocupaţionale dar cu puţine excepţii aceste femei sunt slabe şi foarte atractive (Striegel Moore 1993). Erau cu precădere apreciate femeile cu o greutate sub medie din partea personajelor interpretate de bărbaţi. Jucăriile pe care le folosesc preadolescenţii de tipul păpuşilor Barbie şi Ken sugerează idealurile feminine şi masculine. În adolescenţă fetele sunt preocupate de propriile realizări şi îşi centrează atenţia pe aşteptările sociale precum “mitul superfemeii” conform căruia femeia să fie frumoasă, deşteaptă, să aibă succes în carieră, un partener şi să fie mama grijulie (Striegel-Moore, 1993, Steiner- Adair-1986). Acest concept de “superfemeie” generează tulburări de alimentaţie deoarece necesită adoptarea unor atitudini şi roluri conflictuale creatoare de stres. Stresul provine din inabilitatea fetei de a stabili prioritatea rolurilor ajungând astfel la tendinţa de a adopta tot ce este la modă. Concentrarea pe aparenţe pare a fi metoda cea mai uşoară de a primi acceptul celorlalţi. Cu toate că pe o perioadă de câteva decenii oamenii de ştiinţă au considerat că tulburările de alimentaţie se limitează la clasele superioară şi mijlocie, rasa albă, acum s-a demonstrat că tulburările de alimentaţie reprezintă un fenomen global, la fiecare nivel al statutului socio-economic, deşi există totuşi o relaţie între clasa socială şi atitudinile determinate de tulburările de alimentaţie, diete şi nemulţumirea faţă de propriul corp. Există diferenţe între manifestarea tulburărilor de alimentaţie în 80

cadrul grupurilor de non-albi comparativ cu alibi, astfel nu se manifestă întotdeauna atât de multă nemulţumire faţă de propriul corp şi frica de îngrăşare în rândul non albilor cu patologie alimentară (Lee, Ho şi Hsu, 1993). Adolescentele de culoare sunt mai predispuse la o alimentaţie excesivă, în timp ce fetele albe au tendinţa de a-şi restricţiona consumul alimentar (Striegel Moore). Persoanele de culoare, în comparative cu alibi, se confrunta cu o presiune socială mai scăzută pentru a se conforma idealului nerealist de slab pe care albii se luptă să-l atingă şi ca pierderea în greutate este mai puţin importantă decât definirea de sine, stima de sine şi perceperea autocontrolului (Striegel Moore şi Smolak 1996). Privind efectul aculturaţiei şi etniei asupra apariţiei tulburărilor de alimentaţie un loc important îl are teoria “ciocnirii culturale” în relaţia parinte-adolescent ce mediază efectul aculturaţiei. Gradul de conflict cu părinţii depăşeşte gradul de aculturaţie în importanţa apariţiei tulburărilor de alimentaţie ca şi ultraprotectia parentala, lipsa adaptabilităţii familiale, nivelul luptei cu problemele legate de identitatea etnică, nivelul de tradiţionalism din familie şi resentimentul faţă de interzicerea integrării în cultura albă majoritară. Alimentaţia restricţionata permite fetelor sud asiatice din societăţile vestice să îşi intensifice lupta de a îşi câştiga autonomia personală şi o identitate separate într-o familie mai puţin deschisă valorilor vestice (11). Aceşti factori socioculturali distornioneaza des imaginea propriului corp la tineri până la depersonalizare, promovând obiectificarea de sine, ruşinea de propriul corp, insatisfacţia legată de aspectul fizic, tendinţa de a activa impulsiv şi a se preface, scăderea conştientizării foamei şi saţietăţii, diete restrictive şi afecte negative. Cu cât cineva se simte mai depersonalizat cu atât este mai vulnerabil la mesajele din exterior despre corp şi la modalităţi nesănătoase de a-şi exprima furia, neputinţa şi resentimentele. (29) 81

Complicaţiile medicale ale anorexiei mentale În urma scăderii masive în greutate apar o serie de tulburări somatice a căror gravitate este progresivă determinând în unele cazuri decesul. Unele

dintre

cele

mai

importante

complicaţii

sunt

cele

cardiovasculare, ele apar în diferite stadii ale anorexiei nervoase la aproximativ 87% din pacienţi şi includ: bradicardie, tahicardie, hipotensiune, insuficienta cardiacă, modificări electrocardiografice, hipovolemie datorită căreia în multe cazuri valorile sanguine sunt fals normale prin hemoconcentratie. Complicaţii gastrointestinale care implică complicaţii orale şi dentare cu eroziunea smaltului şi dentinei, sensibilizarea crescută a dinţilor la cald şi rece şi o incidenţă crescută a cariilor. Complicaţii esofagiene: esofagita, eroziunile şi ulcerele rezultat al expunerii frecvente a mucoasei la acidul gastric în urma vărsăturilor, rupture esofagiana apare în urma vărsăturilor după o masă copioasă. Complicaţiile gastrice: greaţă, vărsături, dureri abdominale şi balonare, ultimele două fiind interpretare greşit ca depunere de grăsime şi se datorează golirii întârziate a stomacului; constipaţia este o complicaţie frecventa datorată aportului alimentar neadecvat şi abuzului de laxative şi diuretice. Abuzul de laxative poate determina alternarea de diaree cu constipaţie, greţuri, vărsături, rar steatoree, entoropatie cu pierdere de proteine şi malabsorbitie. Complicaţii renale apar în aproximativ 79% şi include anomalii ale ureei plasmatice şi ale electroliţilor în special la pacienţii care au vărsături sau abuzează de diuretice, laxative ceea ce determina depleţie lichidiană, hipovolemie şi creşterea disproporţionată ureei faţă de creatinina.

Principalele

tulburării

electrolitice

sunt:

hipokaliemia,

hiponatremia, hipocloremia şi alcaloza metabolică hipocloremica. Osteoporoza este complicaţia anorexiei nervoase cu evoluţie 82

îndelungată şi poate persistă şi după recuperare şi câştigul în greutate. Complicaţii

endocrinologice-

toate

tulburările

endocrine

din

anorexie sunt secundare starvarii. Nu există dovezi de disfuncţie primară a hipofizei, tiroidei, ovarului, suprarenalelor. Până la apariţia DSM 5 amenoreea a fost criteriu de diagnostic pentru anorexia nervoasă. Amenoreea secundară se isntaleaza în aproximativ 50% din cazuri odată cu debutul dietei, în 25% din cazuri înainte de debutul dietei iar în restul cazurilor după ce greutatea a scăzut în mod semnificativ. Amenoreea precoce s-ar explica prin efectul stresului psihologic care precede boala. Persintenta amenoreei după recuperarea ponderală la unele paciente susţine ipoteza că disfuncţia hipotalamica este secundară factorilor psihologici. Recuperarea ponderală este necesară dar nu şi suficientă pentru reluarea funcţiei normale a axului hipotalamohipofizo-ovarian. Complicaţii hematologice- anemie, leucopenie, trombocitopenie. Mai sunt afectate glanda tiroidă, glanda suprarenală şi se înregistrează o rată a metabolismului bazal scăzută, hipercolesterolemie prin deficitul estrogenic. De asemenea este afectat metabolismul glucidic şi mecanismele de termoreglare: la expunerea la frig pacienţii nu îşi cresc temperatura corpului, nu-şi stabilizează temperatura; la expunerea la cald nu prezintă vasodilataţie şi o creştere a temperaturii corpului. Bulimia nervoasă Bulimia nervoasă, aşa cum a fost descrisă pentru prima dată (1980), apare după anorexie. Ea poate surveni imediar dar mai frecvent la câteva luni după vindecarea aparenta după anorexie şi uneori după mai mulţi ani. Simptomele de bază ale anorexiei (scăderea severă şi continuua în greutate şi lipsa ciclului menstrual) dispar, dar continua să persiste în secret preocuparea pentru calorii şi grăsime (14). 83

Apare cu o frecvenţă de 1 la 4 femei tinere ca şi anorexia nervoasă bulimia nervoasă apare mai mult la femei decât la bărbaţi debutând mai târziu faţă de anorexie. Se caracterizează prin episoade recurente de mâncat excesiv (cantităţi de mâncare mai mari decât cea pe care cei mai mulţi oameni ar putea-o mânca în aceeaşi perioadă de timp; sentimental de lipsa de control asupra mâncatului în cursul episodului (de ex: nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau cât mănâncă). Persoanele simt o nevoie imperioasă de a mânca fără nici o limită în mod repetat declanşată de anumite stări sufleteşti, evenimente sau împrejurări şi nu se opresc decât când simt o plenitudine şi o durere gastrică. Imediat după aceste episoade apar sentimente de vinovăţie, auto dispreţuire, deprimare şi chiar pulsiuni auto-agresive. De obicei aceste episoade au loc în intimitate, ferite de privirile celorlalţi şi în condiţiile în care s-au asigurat că pot desfăşura comportamentele compensatorii în scopul prevenirii luării în greutate, cum ar fi: vărsăturile auto-provocate, abuzul de laxative şi diuretice, clisme, exerciţii excesive. Mâncatul excesiv şi comportamentele excesive inadecvate apar de cel puţin 2 ori pe săptămână timp de 3 luni, pot să dureze doar 10 minute dar se pot întinde şi până la 2 ore. După primele câteva înghiţituri care provoacă o mare placer, persoanele aproape că nu mai sunt conştiente ce gust are mâncarea. De regulă sunt preferate mâncărurile pentru copii, uşor de mâncat şi de diferat, de preferinţă cele dulci- pâine şi gem, biscuiţi la pachet, îngheţata la cutie, ciocolată şi prăjiturile de ciocolată, toate tipurile de budinci şi cereal care se servesc la micul dejun, bucăţi mari de brânză. Festinul nu se încheie pentru că persoana este satisfăcută ci deseori din motive de ordin practice: fie nu a mai rama nimic de mâncat, fie o doare stomacul, îi este rău său somn, sau o altă persoană a apărut în preajma să. 84

După episode persoana respectiva este copleşită de un sentiment de ruşine şi auto-culpabilizare, la aceasta se adăugă o stare de panică determinată de nevoia de a ascunde urmele şi de a face ceva pentru a contracara efectele asupra greutăţii corporale (exemplu unei tinere care putea să mănânce o dată aproximativ 2 litri de ciorbă/supa , aproximativ un kilogram din felul 2 plus desert urmate de vărsături compensatorii şi prepararea din nou a mâncărurilor astfel încât familia să nu observe nimic). Episoadele bulimice apar de obicei pe un fond al relaţiilor disfuncţionale cu persoanele importante :  destrămarea căsătoriei sau a relaţiei de cuplu a parintilordeseori copii dau vina pe ei înşişi dacă părinţii lor sunt nefericiţi sau unul dintre părinţi pleacă de acasă; copii cred că ei trebuie să fie foarte răi dacă tatăl sau mama nu pot suporta să mai trăiască cu ei. 

o atmosferă familială plină de conflicte şi ostilitate- aceasta generează la copil un sentiment permanent de nesiguranţă pentru că nu exista nimeni căruia să fie sigur că i se poate adresa.

 O pierdere ireparabila- deseori moartea unui bunic mult iubit care l-a ferit pe copil de fricţiunile dintre părinţi. O astfel de piedere poate provoca depresie oricărei persoane dar în cazul unui copil îi distruge sentimentul că totul se va sfârşi cu bine dacă el este bun. Moartea este cea mai gravă formă de abandon deoarece spre deosebire de divorţ nu există speranţa că persoana se va întoarce.  O mamă negativistă, tristă sau bolnava- şi în acest caz copilul poate crede că el este vinovat şi înseamnă că nu trebuie să îşi deranjeze mama punându-i întrebări sau vorbindu-i despre temerile sau necazurile lui. 85

 Un tată critic- el îi creează fiicei lui un sentiment de neincrdere şi o face să fie pesimista în ce priveşte capacitatea ei de a fi plăcută sau de a reuşi în tot ce întreprinde.  Conştiinţa că este de sex gresit- a fi fata când părinţii doreau un băiat o face să se simtă lipsită de valoare.  Crize financiare în families au o situaţie materială grea- acestea o fac pe faţa să se simtă jenantă şi vinovată că părinţii ei trebuie să cheltuiască pentru ea.  A fi un copil grasan- ea creşte conştientă că silueta ei nu este cea potrivită şi are sentimente amestecate faţă de mâncare.  Respingere din orice motiv acasă, la şcoală sau în societate.  Experienţă sexuală nedorită la o vârstă când fata este imatura din punct de vedere emoţional.  dar

exista,

de

asemenea

şi

cauze

imediate

care

le

declanşează, cum ar fi: tensiunea provocată de plictiseală, anxietate, singurătate. Pentru alţii dorinţa de a mânca ceva dulce poate fi un răspuns automat la orice stress suplimentar, deobicei acest gen de răspuns a fost dobândit în timpul copilăriei atunci când mama în loc să vorbească cu copilul încearcă să rezolve orice problemă emoţională sau fizica dându-i o bucăţică de ciocolată. (14) Semne clinice 

Le obsedează forma corpului şi greutatea.



Au sentimentul că nu se pot controla în faţa mâncării.



Uneori manancă până li se face rău, mari cantităţi de mâncare, de orice fel, chiar şi dulciuri sau mâncare grasă.



Le este teamă uneori că ar putea să mănânce şi să nu se mai oprească.

86



se simt vinovate, deprimate sau ruşinate după ce mănâncă.



Fac orice le stă în putere ca să îşi controleze greutatea: flămânzind, fac gimnastică excesiv, îşi provoacă voma , iau laxative, diuretice, pastile de slăbit, etc.



Greutatea

corporală

fluctuează,

ca

urmare

a

episoadelor

alternante de mâncat excesiv - eliminare Simptomele bulimiei pot fi ignorate de către cei în cauză, de aceea observaţiile familiei şi ale celor apropiaţi pot fi de mare ajutor. Cum se manifestă în viaţa de zi cu zi o persoană cu bulimie nervoasă: 

Mesele sunt în general secrete, nu ia masa cu familia sau prietenii



Se duce în bucătărie după ce toată lumea a plecat, sau noaptea



Uneori poate fi surprinsă mâncând cantităţi neobişnuit de mari de mâncare



Greutatea corporală poate să fluctueze destul de mult, uneori mai mică, alteori mai mare

 

Mâncarea din frigider poate frecvent să "dispară" misterios Dupa mese se duce la baie întotdeauna şi se poate reîntoarce mirosind a vomă sau a substanţe puternic mirositoare (pastă de dinţi, apă de gură, gumă de mestecat, etc.)



Se retrage în sine şi nu mai comunică bine cu cei din jur, cu prietenii şi familia.



E preocupată să facă sport în special după mese (http://aptta.ro) Bulimicele ca şi anorexicele sunt preocupate de aspectul fizic, de

forma şi greutatea corporală, cu o frică intensă de a nu se îngraşă, considerând că succesul profesional şi social nu poate fi atins decât cu ajutorul performantelor fizice. Dacă anorexicele sunt ajutate în menţinerea unor diete drastice de trăsături de personalitate precum introversia, 87

perseverenţă, inflexibilitatea şi un puternic autocontrol, bulimicele iniţiază o dietă însă pe un termen limitat fiind caracterizate de impulsivitate, instabilitate emoţională şi o diminuare mare a auto controlului. Bulimia a mai fost denumită şi “anorexie eşuată”. Ele se pot menţine la o greutate normală, uneori chiar peste medie sau pot avea o greutate fluctuantă. Există două tipuri de bulimie: 1. Tipul de purgare cu vărsături sau abuz de laxative, diuretice, clisme. 2. Tip de non purgare în care sunt folosite comportamente compensatorii inadecvate de tipul exerciţiilor fizice excesive.

Caracteristicile de personalitate ale acestor adolescente Aceste conduite alimentare sunt practicate aproape exclusiv de tinererile femei şi fete care nu au la prima vedere probleme de greutate evidente, dar suferă de o frică bolnăvicioasă de lua în greutate şi de a deveni obeze. Principala lor preocupare este de a menţine o aparentă fizică impecabilă, ireproşabila, preocupată de perfecţiune care nu este mereu rezervată domeniului esteticii fizice. Aceste fete sunt peste tot performante. Ele reuşesc de obicei foarte bine în diferitele domenii ale vieţii lor şi aparent cu o anumită eficienta. Se insistă asupra cuvântului “ aparent “ căci efectiv aceste fete trăiesc obligaţia de a reuşi în toate, în tot ce ele întreprind şi au tendita de a se surmena pentru a atinge aceste obiective. Ca şi vosmismentele, acest surmenaj va rămâne secret. Imaginea trebuie să rămână intactă, ele nu trebuie să îşi arate slăbiciunile. Preocupare de perfecţiune pare a fi condiţionată de nevoia de a plăcea şi de a fi recunoscută. Aprobarea şi recunoaşterea de ceilalţi pare să fie un “aliment” de primă necesitate. Acest “aliment” nu este 88

obţinut decât dacă ele erau sigure de componentele şi de valoarea lor. În acest context putem înţelege vomismentele: ele vor prefera să vomite mai degrabă decât să se îngraşe şi să piardă stima celorlalţi. Din acest punct de vedere putem înţelege uşor funcţia vomismentelor. Este vorba de a înţelege de ce fetele se supraalimentează până ce sunt obligate să vomite atunci când ele fac un efort atât de mare pentru a se controla. Bulimicele semnalează ca ele au o recunoaştere a limitelor lor si că ele nu pot tot timpul să se controloze. Ele pun în scenă imposibilitatea de a-şi îndeplini exigenţele impuse de familia lor, ele cerând să se redefinească aceste cerinţe. Din păcate nu va răspunde acestui supliciu. Familia are tot timpul tendinţa să crească atitudinea sa de supraveghere, controlul său şi aceste exigente faţă de aceasta fiica care pierde controlul asupra ei însăşi. Această atitudine va fi ca un efect stimulativ de mentinere a simptomului decât unul de dispariţie a lui. Prin comportamentele sale simptomatice adolescenta bulimică contribuie la menţinerea regulilor de funcţionare a familiei, reguli care adesea se doresc a fi schimbate. Răspunsul anumitor familii nu este extraordinar. Acesta este aspectul normal de răspuns când unul dintre membrii face o anumită abatere. Episoade bulimice urmate de vomismente: frica de a dezamăgii. Originalitatea acestei disfuncţii alimentare rezultă din extrema sa discreţie, este o conduită ascunsă şi secretă, trăită la adăpost de privirea celorlalţi şi care rămâne nedescoperită. În pofida caracterul său atât de radical şi dezagreabil această “ tehnică “ poate şterge efectele previzibile de eşec repetitiv în ce priveşte controlul alimentar. Ea asigură “ în linişte “ stabilitatea aparenţelor fizice, menţinerea unei imagini corporale pe care adolescenta doreşte s-o afişeze. Suntem astfel în spatele unor manifestări spectaculoase ale unor disfuncţii alimentare cum sunt anorexia sau obezitatea. Nu este vorba 89

aici de o problemă de a deveni slab, obez sau puternic doar de a prezenta o imagine fără cusur. Un anumit comportament se instaurează foarte progresiv. De departe aceste adolescente tind prin toate metodele de a restrânge consumul alimentar pentru a se conforma exigenţelor ponderale ce caracterizează societatea noastră. Tensiunea şi foamea apărute prin aceasta restricţie alimentară strictă devine puţin câte puţin o sursă importantă de tensiune în viaţa sa. Vine un moment când tensiunea este suficient de puternică când controlul cedează şi adolescenta “ se îndoapă “. Supraalimentarea devine nu numai o reacţie de foame devorantă ci de asemea un mod de a elibera anumite tensiuni, dar nu permite numai eliberarea de anumite tensiuni, ea constituind la rândul său o sursă de tensiune importantă. Adolescenta este astfel confruntată cu o dilemă: pe de-o parte restrângerea consumului alimentar poate fi liniştitoare dar aceasta poate deveni pe un termen mai lung sau mai scurt o sursă importantă de tensiune, iar pe de altă parte mâncarea până la ghiftuire poate determina o eliberare dar poate genera inevitabil noi tensiuni. Ce îi va rămâne de făcut? Vomismentele ce urmează episoadelor bulimice permit de a o împăca cu aceste contradicţii. Ea poate de asemenea ceda nevoilor urgente de hrănire mâncând la fel şi de asemenea cât ea doreşte fără a câştiga un surplus de greutate. Dar aceasta nu este decât o corecţie la o parte a comportamentului său pe plan alimentar, astfel că vărsăturile vor deveni puţin câte puţin un fenomen infernal, practic incontrolabil. Treptat şi pe măsură ce timpul trece, mândria de a dejuca natura cedează locul sentimentului de a fi victima a unei puteri diabolice care controlează viaţa ( Bruch. 1978 ). Îndoparea cu alimente nu este o modalitate mai bună de a calma foamea şi tensiunea dar o teribilă contradicţie din care ea nu reuşeşte să 90

se elibereze decât printr-o conduită care va deveni ea însăşi la fel de vitală cât şi alienantă. În faza acută, frica de a nu se sătura pentru satisfacere sau frica de a nu găsi un loc pentru vomitat pot provoca o anumită tensiune astfel că toate celelalte activităţi se vor anula pentru mai târziu până ce va fi îndeplinit ritul, şi dacă dintr-o raţiune sau alta vomismentul trebuie să fie diferit, un bulimic cronic va desăvârşi actul ritual încercând să vomite mai târziu cu câteva ore, chiar dacă o mare parte a alimentelor a părăsit stomacul (15 ). Cu timpul vomismentele nu vor fi singurele funcţii de corijare a abaterilor alimentare. Ele vor devine unicul mod de control în raport cu alimentele. Controlul de sine cedează astfel locul controlului de către vomismente. Această trecere de la controlul de sine la controlul prin vomismente devine inevitabil. Neîncrederea de a putea controla comportamentul său faţă de alimente, determină adolescentele să se simtă deposedade de controlul care îl aveau şi mulţumită micilor sale plăceri alimentare care este contrară atitudinii generale, specific axată pe controlul de sine. Toate aceste manifestări apar pe un fond dispositional depresiv, anxios, cu o autostimă scăzută, probleme de autocontrol şi relaţii interpersonale disfuncţionale, susţinute de tulburări ale personalităţii de cele mai multe ori de tip borderline.

Caracteristicile familiilor fetelor cu bulimie În aceste familii exigenţele fiind foarte ridicate “trebuie să faci multe “ înainte de a fi recunoscut. Nici unul nu are drept de recunoaştere şi de apreciere de către ceilalţi decât dacă reuşeşte să păstreze un control perfect asupra sa. Va fi dificil de obţinut în aceste familii suportul de care este nevoie pentru îndeplinirea obiectivelor fixate. 91

Susţinerea

reciprocă

este

din

acest

fel

condiţionată

de

rentabilitatea şi rapiditatea rezultatelor aşteptate. Randamentul va prima asupra plăcerii. Aceste familii provin în general din medii socioeconomice medii, sau favorizate. Funcţionarea lor este mai rigidă şi preocupările lor sunt adesea centrate pe conformismul social şi reuşite. Comunicarea lor este marcată de idealul unei bune alianţe şi cordialitate. În discuţii ei nu se înfurie decât rareori. Se vorbeşte calm şi se reflectează. Limbajul raţiunii primează asupra limbajului inimii, celui a adevarului asupra celui emoţional. Episoadele bulimice urmate de vomismente sunt în general practicate de primul născut sau de fiicele unice. Asta se explică în parte deoarece în general în aceşti copii, părinţii îşi pun aspiraţiile, aşteptările şi proiectele lor. Aceste fete sunt adesea purtătoarele misiunilor parentale dificil de realizat. Discreţia disfunctilor alimentare nu este ceva neobişnui, în aceste familii preocuparea principală este imaginea bună în societate. (12) Complicaţii ale bulimiei Vărsăturile frecvente cu eliminare de acid gastric şi spolierea organismului de oligoelemente şi vitamin determina următoarele complicaţii:  Cardiovasculare: aritmii cardiace- bradicardie, tahicardie ventriculară şi chiar moarte subită.  Gastrointestinale:

dilatare

gastrică,

esofagita,

gastrite,

inflamarea şi mărirea glandelor salivare – aspect de hamster, deteriorarea pronunţată a dinţilor prin conţinutul vărsăturilor extrem de acid care atunci când vin în contact cu smaltul îl dizolvă, dintii îşi pierd din strălucire şi devin într-o culoare maronie. Acelaşi lucru se întâmplă de la consumul băuturilor de 92

tipul cola pe care multe persoane anorexice şi bulimice le folosesc pentru a avea cel puţin temporar senzaţia că sunt sătule; perforarea stomacului; alternarea constipaţiei cu diareea dacă persoana mănâncă enormă, apoi se înfometează consumând cantităţi mari de legume şi fructe sau folosirea de laxative;  Pulmonare prin aspirarea vărsăturii.  Endocrine: modificarea hormonilor sexuali ducând la tulburări de ciclu menstrual cu amenoree dar mai frecvent oligomenoree (menstre în cantitate redusă).  Dermatologice: piele uscată, par friabil cu accentuarea căderii, cicatrici pe fata dorsală a falangelor folosite pentru provocarea vărsăturilor.  Metabolice: dezechilibre electrolitice, în special hiponatremie, hipopotasemie,

alcaloza

hipocloremica,

hipomagnezemie.

(14)(16)

Tulburarea polifagiei compulsive Este o tulburare alimentară caracterizată de prezenţa episoadelor recurente de ingestie a unor cantităţi mari de alimente, în mod compulsiv, fără a avea un control asupra cantităţii şi calităţii alimentelor (exces de fast food, dulciuri). Aceste episoade apar în medie de cel puţin o dată pe săptămână, timp de 3 luni şi se asociază cu 3 sau mai multe comportamente din următoarele:  Mâncatul mai rapid decât normal.  Mâncatul până apare senzaţia de prea plin.  Consumul de cantităţi mari de alimente chiar şi atunci când nu se simte senzaţia de foame.

93

 Ia masa singur datorită sentimentului de jenă despre cât de mult mănâncă.  Senzaţie de dezgust faţă de propria persoană, deprimat sau foarte vinovat după aceea. Episoadele de polifagie compulsivă nu se asociază cu alte comportamente nesănătoase asociate altor tulburări de alimentaţie, cum ar fi bulimia nervoasă şi nu apar exclusiv în timpul anorexiei nervoase sau bulimiei nervoase. (DSM 5) Tulburarea polifagiei compulsive este de două feluri: 1. În remisie parţială- apare cu o frecvenţă medie de mai mult de un episod pe săptămână pentru o perioadă susţinută de timp. 2. În remisie totală- nici unul dintre criterii nu a fost îndeplinit pentru o perioadă susţinută de timp. Nivelul de severitate al tulburării polifagiei compulsive se evaluează prin numărul de episoade, după cum urmează:  Uşoară cuprinde 1-3 episoade pe săptămână.  Moderată cuprinde între 4-7 episoade pe săptămână.  Severă cuprinde între 8 şi 13 episoade pe săptămână.  Extremă

cuprinde

14

sau

mai

multe

episoade

pe

săptămână. (DSM5)

Caracteristici ale persoanelor cu episoade de polifagie compulsivă În cadrul tulburării mâncatului compulsiv mâncarea este folosită ca un mijloc de scăpare, de evitarea problemelor, refugiu dintr-o situaţie stresantă, singurătate, stare emoţională şubreda sau ca mecanism de gestionare a stresului. Stări psihice care preced episoade de mâncat compulsiv sunt: senzaţie de nesiguranţă, singurătate, plictiseala, resentimente, anxietate, dezamăgirea, lipsa de apreciere. Persoana 94

mănâncă lacom, mai mult şi mai repede ca în mod normal, se autoizoleaza şi mănâncă singură, mănâncă pe ascuns. În timpul acestor episoade persoana se simte în siguranţă, resimte plăcere, simte alinare dar aceste sentimente ţin doar până când apare senzaţia de prea plin când se transforma în sentimente de vinovăţie, frustrare, dispreţ faţă de propria persoană, se simte tristă şi deprimată din cauza abuzurilor alimentare. Chiar dacă persoane experimentează aceste sentimente ea nu recurge la mecanisme de compensare prin provocarea vărsăturilor sau a antrenamentelor excesive ca în cazul bulimiei nervoase. (DsM5) Tulburarea polifagiei compulsive determina consecinţe atât pe plan fizic cât şi pe plan psihic. Pe plan fiziologic, din cauza consumului mare de alimente într-un timp scurt şi a aportului mare de calorii creşte riscul de obezitate. Obezitatea la rândul ei atrage un număr mare de consecinţe majore pe termen lung cum ar fi risc de boli cardiovasculare şi diabet, tulburări hormonale. Un studiu publicat în 2012 în Internaţional Journal of Obesity arata că mâncatul compulsiv în rândul copiilor, este asociat cu un risc ridicat de apariţie a sindromului metabolic (17). Aceste persoane asociază de obicei şi tulburări gastro intestinale ca de exemplu- dureri abdominale, balonare, constipaţie, reflux gastro esofagian din cauza cantităţilor mari de alimente consumate în scurt timp. Se pot asocia şi tulburări renale, hipercolesterolemie şi afecţiuni hepatice. Persoana este predispusă la stări de anxietate, tristeţe, depresie, vinovăţie, stima de sine scăzută, frustrări, tendinţa la retragere socială ceea ce determina tulburări psihice. Din punct de vedere social apare o dificultate în a-şi găsi un loc de muncă, de a-şi face prieteni, de a socialize sau de a-şi găsi un partener, determina creşterea morbidităţii şi a mortalităţii, creşte nevoia de utilizare a serviciilor medicale astfel crescând costurile pentru societate.

95

Pica Este o tulburare psihică caracterizată de ingestia necontrolată a mai multor substanţe necomestibile pe o perioadă de cel puţin o lună. Se manifestă cel mai frecvent la sugarii cu vârsta cuprinsă între 12-24 de luni, dar poate apărea şi mai târziu în copilărie, iar în perioada adultă se întâlneşte mai des la femeile însărcinate sau asociate altor boli neuropsihice, cum ar fi deficientele mintale sau schizofrenia. Substanţele tipice ingerate variază cu vârsta şi disponibilitatea şi pot include: hârtie, săpun, pânză, păr, lana, sfoară, pământ, creta, pudra de tâlc, vopsea, gumă, metal, pietricele, cărbune, cenuşa, argila, amidon sau gheaţă, fecale. Aceasta tulburare nu asociază nici o aversiune faţă de macare.(DSM 5) Mecanismele etiologice sunt explicate prin diferite teorii: 1. Teorii cultural: în India tinerele femei erau încurajate să mancance pământ pentru a creşte fertilitatea. Aborigenii din Australia sunt de părere că argila este considerată că vindecă anumite afecţiuni gastrointestinale. 2. Teorii

genetice-

predispoziţia

pentru

ingerarea

de

substanţe

necomestibile apare la copiii mamelor cu Pica. Într-un studiu pe 108 copii cu pica jumătate dintre ei aveau rude de gradul I cu pica. 3. Teorii psihologice- autorii francezi considera că există o legătură semnificativă între starea depresivă a mamei şi jocul cu fecalele şi coprofagia sugarului. Pica este considerată un tip de pulsiune în care, satisfacţia instinctual deformată este angajată impulsiv, ca reacţie de apărare împotriva pierderii securităţii. 4. Teorii nutriotionale- tulburarea se asociază cu un deficit de minerale precum zincul şi fierul care produc dorinţa de a mânca noroi. 5. Consumul

de

substanţe

farmacologice

active

la

persoane

instituţionalizate pot induce consumul de substanţe necomestibile 96

cum ar fi mucul de ţigări, plicurile de ceai etc.(16). Semne şi simptome: 1.afectare gastro intestinala: ocluzii intestinale mecanice prin ingestia de obiecte mari sau care nu se digera; durere abdominală datorită

ulceraţiilor

sau

perforaţiei;

parazitozele

intestinale;

consumul exagerat de pământ (geofagie) se poate asocia cu miozite şi semne clinice de hipokalcemie 2. semne de intoxicaţie: cea mai frecvenţa este intoxicaţia cu plumb prin ingestia de obiecte metalice sau vopsea; iritabilitate, cefalee, lipsa coordonării, edem papilar, durere abdominală, colici, diaree, vărsături, comă. 3. leziuni dentare: abraziuni sau fracturi. Examenul

psihic

poate

evidential

iritabilitate,

inatentie,

opoziţionism, alteori copiii sunt apatici şi indiferenţi, cu întârziere în dezvoltarea psihomotorie. Ruminaţia Este tulburarea psihică ce se caracterizează prin repetate regurgitări ale alimentelor aproape după fiecare masă, pe o perioadă de cel puţin o lună de zile. Regurgitările nu se asociază unei afecţiuni gastro-intestinale, nu apar în timpul altei tulburări de alimentaţie ( anorexie nervoasă, bulimie nervoasă, mâncatul compulsiv, tulburarea de evitare/restricţie a alimentelor) şi nici în contextul altor tulburări mentale, dizabilităţi intelectuale. La adolescentele cu anorexie şi bulimie poate exista ruminaţia ca simptom în 20-30% din cazuri. La cei cu întârziere mintală moderată sau severă ruminaţia apare într-un procent de 2%. În ceea ce priveşte etiologia ruminaţiei exista mai puţine studii şi teorii. 1. Teoria fiziopatologică: sunt autori care consideră că şi în 97

absenţa unor tulburări gastrointestinal evidente exista totuşi o tulburare funcţional care facilitează refluxul gastrointestinal atât de uşor la copii cu ruminaţie. 2. Teorii psihosociale: ruminaţia pare a fi un efort de menţinere a satisfacţiei orale din timpul hrănirii, este um mod de autoliniştire şi de autostimulare repetitiva. Acest lucru este confirmat şi de studiile

realizate

pe

familiile

dezorganizate

sau

copiii

instituţionalizaţi. Aceşti copii au o tulburare de ataşament, mamele lor oferă mai puţină atenţie şi afectivitate exprimată prin zâmbet şi gesture, comparative cu lotul martor. Sunt ipoteze ce consideră că şi copilul este mai dificil şi dezorganizat şi care nu oferă suficiente semnale mamei că răsplată pentru efortul ei, ea devenind

anxioasa,

retrasă,

dezamăgită,

neresponsiva

agravând comportamentul copilului. (16) Sugarii cu pica au o poziţie caracteristică cu încordarea şi arcuirea spatelui, cu capul înapoi, făcând mişcări de supt cu limba. Ei pot lăsa impresia că obţin satisfacţie din activitatea lor.; pot fi iritabili şi le poate fi foame intre episoadele de ruminaţie. Pierderea în greutate şi eşecul de a lua în greutate sunt caracteristici comune la aceşti sugari. Malnutriţia se întâlneşte dacă fiecare masă este urmată imediat de episoade de ruminaţie iar bolul alimentar este expulzat. De asemenea, malnutriţia poate fi întâlnită şi la adolescenţi şi adulţi, mai ales atunci când ruminaţia este însoţită de o restricţie a aportului. Adolescenţii şi adulţii pot masca ruminaţia prin plasarea mâinii peste gura sau printr-un tuşit fals. Unele persoane pot evita să mănânce în compania altora din cauza cunoaşterii comportormentului indezirabil social. Acest lucru se poate extinde până la a se evita a mai mânca înainte de situaţii sociale, cum ar fi înainte de şcoală, serviciu. Consecinţele funcţionale ale ruminaţiei: malnutriţia datorată 98

regurgitărilor repetate poate fi asociată cu întârzierea în creştere şi poate avea un efect negativ asupra dezvoltării şi potenţialului de învăţare; la adolescenţi şi adulţi se poate întâlni o scădere în greutate şi o afectare în plan social. Tulburarea de alimentatie restrictiv/selectiv la vârstă mică Apare în mică copilărie şi se caracterizează prin evitarea şi restricţionarea ingestiei de alimente manifestata clinic prin scădere mare în greutate, deficienţe nutriţionale semnificative, dependenta de suplimente nutriţionale. Copilul are o preferinţă persistenta şi exclusiva pentru anumite combinaţii alimentare; aleg sau evita alimentele în funcţie de culoare, aroma, textura, miros, temperatura. Evita alimentele ce au legătură cu evenimente neplăcute sau traumatizante din trecut. Tulburarea se deosebeşte de capriciile alimentare. Consecinţele tulburării sunt scăderea în greutate, probleme gastro-intestinale şi dezvoltarea de boli cronice datorită deficientelor nutriţionale.

Comorbiditatea în anorexia mentală În marea majoritate a cazurilor, anorexia mentală se însoţeşte de alte tulburări psihiatrice. S-a demonstrate ca alimentaţia defectuoasă se dezvolta odată cu nemulţumirea faţă de corp şi cu afectul disforic, dar tulburările de alimentaţie apar numai atunci când neliniştile privind propriul corp coexista cu psihopatologia curentă. Coexistenţa tulburărilor de alimentaţie cu depresia s-ar putea datora în primul rând tulburărilor primare comportamentale, anorexie nervoasă şi bulimie sau tulburărilor secundare de dispoziţie datorate tulburărilor de alimentaţie sau a unei a treai variabile commune (biologică sau psihosociala). Chiar şi la un nivel subclinic tulburările de dispoziţie şi tulburările de alimentaţie au fost puternic associate. 99

Tulburările de alimentaţie sunt legate de imaginea asupra corpului dar cele de dispoziţie şi alimentare concomitente sunt legate de probleme psihologice şi familiale mai severe (Steiger 1992). Adolescentele cu imagine depreciativă asupra propriului corp au simptome depresive mai puternice, iar în cazul fetelor de 8 ani este mai probabil că ele să se gândească la o dietă prin care să îşi îmbunătăţească propria imagine. Nivelele mai mari de depresie sunt asociate cu alimentaţia în exces, neregulată, la pacienţii obezi cu comportament bulimic. (12) Fără a avea o influenţă directă asupra tulburărilor de alimentaţie, sentimentele depreciative le pot face pe tinere mai sensibile la feedbackul extern şi la informaţiile despre greutatea şi aspectul lor fizic care pot contribui la dezvoltarea dereglărilor de alimentaţie. De exemplu, Mori şi Morey (1991) au demostrat ca fetele nedepresive nu erau afectate de feedbackul fals în ceea ce privea greutatea lor, dar cele depresive erau mai tentante să se vadă aşa cum erau greşit descrise. Persoanele care se abţin de la mâncare sunt în general mai depresive şi au o părere mai puţin bună despre ele decât cele care nu se abţin de la mâncare. Atât emoţiile negative cât şi cele pozitive au fost implicate în declanşarea excesului alimentar, posibil prin inducerea lipsei de autocontrol. În plus excesul alimentar poate îndeplini o funcţie de reglare pentru gurmanzi, reducând temporar sentimentul depreciativ sau poate distrage atenţia de la sursa durerilor sau o poate masca. (11) Probabilitatea ca în viaţa persoanelor care suferă de o tulburare de alimentaţie să apară un episod depresiv semnificativ este foarte mare, predominând sentimente de vinovăţie, de subestimare, inutilitate, sinuciderea fiind una din cauzele mortalităţii ridicate în tulburările de alimentaţie. 20-30 % dintre bulimici au tentative de suicide. 100

S-a constatat o corelaţie între depresia de iarnă şi anumite forme ale bulimiei în cazul cărora simptomele se manifestă doar în timpul iernii. Există câteva argumente că tulburările de alimentaţie şi depresia ar avea aceeaşi bază biologică, cum ar fi tulburările ce apar în funcţionarea serotoninei fapt susţin şi de eficienta tratamentului antidepresiv pentru ambele afecţiuni. Tulburările de dispoziţie care preced tulburarea de comportament alimentar diferă semnificativ de cele care apar după tulburarea de comportament alimentar. Tulburarea de dispoziţie care apare înaintea unei tulburări de comportament alimentar necesită tratament specific, separat, în timp ce acelea care apar după debutul tulburării de comportament alimentar se atenuează de la sine în timpul recuperării greutății. În timpul unei tulburări de comportament alimentar vulnerabilitatea unor trăsături de personalitate se pot amplifica până la ceea ce pare să fie o tulburare de personalitate primară, ea fiind de fapt, secundară. Trăsăturile obsesionale premorbide, de exemplu, se pot accentua până la apariția unei stări obsesiv-compulsive, când persoanele ajung la malnutriție, dar se pot atenua odată cu restabilirea greutății. Aceasta diferă de condițiile în care simptomele obsesionale tipice au fost prezente în copilărie, înainte de apariția tulburărilor de comportament alimentar. În tabelul de mai jos sunt prezentate datele din câteva studii, despre comorbiditate (12).

101

Diagnostic

tipul restrictiv

tipul cu mâncatul compulsiv-purgare

Orice tulburare afectivă

57%

100%

Stări depresive intermintente

29%

44%

Depresia majoră

57 %

66%

Depresia minoră

0%

11%

Mania-hipomanie

0%

33%

Orice tulburare de anxietate

57%

67%

Tulburare fobica

43%

11%

Tulburare de panică

29%

22%

Anxietate generalizată

14%

11%

Tulburare obsesiv-compulsivă

14%

56%

Orice abuz de substanţă/dependență

14%

22%

Drog

14 %

22%

Alcool

0%

33%

Schizofrenia

0%

0%

Corelaţia dintre tulburările de alimentaţie şi personalitate Pe lângă disforie pacienţii cu tulburări de alimentaţie au un tipar specific de personalitate premorbid în timpul tulburării şi după recuperare. Între tulburările de alimentaţie şi personalitate nu este o legătură de cauzalitate dar prezenţa continuă a acestor trăsături sugerează că ele s-ar putea constitui într-un factor de risc ce predispune la apariţia unei tulburări de alimentaţie. (11). S-a demonstrat, astfel că personalitatea premorbidă a pacienţilor anorectici este obsesivă, perfecţionista, supusă şi restrânsă emoţional, sociabilitate redusă anorecticii bulimici prezintă asemănări cu anorecticii restrictivi (supunerea şi restrictionismul) dar şi cu pacienţii bulimici tinzând, de asemenea, să fie impulsivi, emotivi şi extrovertiţi. Perfecţionismul şi autoevaluarea negative par să fie cele mai întâlnite caracteristici de personalitate în rândul anorecticilor şi bulimicilor 102

înaintea declanşării bolii, în timpul tulburării şi după recuperare. Caracteristicile obsesive sporesc odată cu creşterea înfometării (18). Tulburările de alimentaţie şi tulburările obsesiv compulsive Mulţi anorectici şi bulimici se comporta compulsiv, se angajează în diferite ritualuri alimentare asemănător simptomelor obsesiv-compulsive. Personalitatea perfecţionistului obsesiv poate fi un astfel de indicator. Tulburarea imaginii corporale şi preocupările legate de greutate pot constitui un simptom obsesiv. Asocierea tulburărilor obsesive şi a tulburărilor de alimentaţie este destul de frecvenţă, aproximativ 10-30 % în ambele direcţii (la cei care suferă de tulburări de alimentaţie se întâlnesc şi obsesii, iar la bolnavii diagnosticaţi cu tulburări obsesiv compulsive apar adesea şi problem alimentare). (19) Elliot Gershon într-un articol din 1984 arata ca tulburarea psihiatrică cu cea mai mare prevalenta la familiile cu anorexie mentală sunt tulburările bipolare şi unipolare majore. Prezenţa tulburărilor afective, vărsăturii autoinduse sau bulimiei la pacienţi nu este predictiva pentru tulburarea afectivă a rudelor. Mai multe simtome din tulburarea depresivă majoră sunt foarte comune în anorexia mentală ca şi simtomele de tip mânie, hiperactivitate şi fuga de idei care sugerează o bază comună pe criterii clinice a acestor tulburări. în acord cu aceste enunţuri Hoodson şi alţi au găsit un risc semnificativ mai mare de tulburări afective la rudele subiecţilor cu schizofrenie şi tulburări de personalitate borderline dar nu şi comparativ cu rudele subiecţilor bipolari. Au găsit de asemenea mai puţine tulburări de comportament alimentar decât tulburări afective la rudele subiecţilor anorexici şi bulimici. Aceste date sugerează că anorexia mentală şi tulburările afective majore pot avea în comun factori etiologici. 103

Anorexia

mentală

poate

fi

asociată

cu

DEREGLAREA

DISMORFICA SOMATICA care este definită drept obsesia legată de un defect imaginat al aspectului fizic al propriei persoane. Mulţi sunt nemulţumiţi de felul în care arăta, se pot concentra pe un anumit “neajuns”, cum ar fi naşul prea mare, tenul nesatisfăcător, sâni mici, bărbia masivă sau mărirea părului. Iar când acestea devin preocupări excesive persoana suferă de dismorfofobie. Preocuparea anormală legată de aspectul fizic provoacă acestor persoane

o

suferinţă

extremă

afectându-le

viaţa

socială,

cea

profesională sau alte zone importante ale vieţii lor. Preocuparea nu poate fi pusă pe seama unei alte tulburări mentale (insatisfacţia legată de silueta ca în cazul anorexiei). Unii sunt atât de marcaţi de aspectul lor fizic încât se ascund permanent în casă. Caracteristica persoanelor cu dismorfofobie este ca ele au în vedere defecte pe care alţi nici nu le observa sau le considera minime astfel încât suferinzii sunt catalogaţi ca având halucinaţii, afecţiunea fiind denumită uneori şi sindromul “ urâţeniei imaginate”. Dar “urâţenia” respectivă este foarte reală pentru ei. Preocuparea pentru defectele lor este descrisă ca fiind intens dureroasă şi chiar chinuitoare. Persoanele care suferă de anorexie ca în criteriul de diagnosticare a dismorfofobiei ce vizează preocuparea faţă de un defect imaginar al aspectului fizic, au impresia că sunt supraponderale când de fapt sunt slabe. Cercetătorii sunt din ce în ce mai convinşi că anorexia este o dereglare a imaginii asupra propriului corp şi la fel este şi o formă de dereglare dismorfica somatica. Actualmente o persoană poate fi diagnosticată atât cu anorexie cât şi cu dereglare dismorfica somatica. Anorexia mentală mai poate fi asociată cu tulburarea obsesiv - compulsiva. Elemente obsesive legate de greutatea corporală sunt întâlnite în anorexie, dar când acestea au 104

existat şi înainte de debutul anorexiei iar în timpul bolii nu sunt legate de anorexie ele aparţin tulburări obsesiv - compulsive. Tulburarea de personalitate poate fi considerată tulburare comorbida dar trăsăturile dizarmonice ale unei personalităţi premorbide conduc la posibilitatea existenţei tulburării de personalitate şi înaintea apariţiei sindromului anorexic. Schizofrenia, corect diagnosticată, se asociază rar cu o tulburare de comportament alimentar tipică, deşi, în cazuri rare, poate fi întâlnită ca o coincidenţă statistică. Formularea „percepţia halucinatorie delirantă a proporţiei”, folosită în literatura veche pentru a descrie o imagine corporală distorsionată la unii pacienţi cu tulburări de alimentaţie, arată că limitele între percepţiile halucinatorii şi convingerea că propria imagine corporală este distorsionată, ideile obsesionale şi de nezdruncinat, nu au fost clarificate definitiv şi sunt necesare cercetări suplimentare pentru a elucida aceste diferenţe. De exemplu, se întâlneşte frecvent comorbiditatea anorexie mentală cu tulburare de dismorfofobie corporală-estimate la 20% - în care pacienţii au în plus preocupări obsesionale privind anumite părţi ale corpului, nelegate de greutate sau formă. Tulburarea de dismorfofobie corporală apare ca forme halucinatorii şi nehalucinatorii, depinzând de gradul în care este egodistonică şi recunoscută ca nerealistă sau gradul în care crede cu tărie că grija obsesională este justificată. (12) Legătura dintre tulburările de alimentaţie şi adicţii (alcool, drog, cumpărături, internet) Abuzul de droguri şi alimentaţia sunt legate de factori biologici, genetici şi de mediu care joacă un rol important atunci când drogul- sau mancarea- ca şi comportament compensator iese de sub control şi se 105

manifestă ca o adicţie. Comportamente compensatorii legate de alimente şi droguri sunt mediate de recompensarea prin circuitele suprapuse ale creierului. S-a demonstrat că această teorie a mâncatului compulsiv şi pierderea controlului seamănă cu consumul excesiv de alcool. Din acest punct de vedere anorexia este numită pasiunea slăbirii”. În cazul bulimiei accesele de mâncare şi vomă pot provoca sentimente catartice de bucurie.

Alte

fenomene

adictive

sunt

hiperactivitatea

motrică,

antrenamentul excesiv şi tendinţa spre perfecţiune. În timpul activităţilor excesive ale corpului creierul produce substanţe de bucurie (endorfine), ceea ce poate fi văzut şi ca o dependentă de endorfine (19). Endorfinele sunt substanţe chimice de tipul morfinei produse în creier ca răspuns la efortul fizic exagerat. Ele crează o senzaţie plăcută de linişte şi de bine, persoana în cauza devenind sclavul exerciţiilor fizice. Mâncatul în exces trece în plan secund în viaţa ei, dar rămâne cu o altă problemă, afectându-i grav viaţa din punct de vedere profesional şi social. Ca mecanisme compensatorii pentru episoadele de mâncat excesiv se recurge adesea la medicamente, altele decât laxativele, aşa numitele “pilule magice” ale căror ingrediente de multe ori sunt secrete. Medicamentele ce pot fi folosite în acest scop cuprind diuretice, tablete cu extras de tiroida, efedrină, diferite stimulente din familia amfetaminelor. Oricare dintre ele este periculos de folosit în alt scop decât cel pentru care au fost create sau dacă sunt luate în doze excesive. Ele pot determina apariţia unor tulburări mentale sau fizice. (14) Un alt punct comun între adicţii şi tulburări de alimentaţie este tulburarea autocontrolului. Aceasta constituie un punct decisive în obezitate, anorexie, bulimie, alcolism şi alte adicţii. În bulimie şi manctul excesiv autocontrolul dispare din când în când spre deosebire de 106

anorexie în care auto controlul este exagerat. Aproape 30% dintre bulimici consuma alcool cel puţin o dată pe săptămână, pe când în rândul anorecticilor procentul este de 18 %. S-a stabilit ca la rudele de gradul 1 a anorecticilor apar mai frecvent tulburările de alimentaţie, iar în familiile celor ce suferă de tulburări de alimentaţie sunt mai mulţi alcooli decât în celelalte familii. Tot în cadrul tulburărilor de dependenţa se întâlneşte şi anorexia inversată sau bigorexia, ce apare la bărbaţii culturişti. Aceşti bărbaţi se considera slabi în ciuda musculaturii dezvoltate şi fac uz de steroizi, anabolizi şi hormone. Fac culturism în mod obsedant deşi nu idealul de supleţe conduce la pasiunea de transformare a corpului ci idealul atletului (idealul Schwarzenegger”). (19) Cumpăratul compulsiv şi tulburările de alimentaţie La unele persoane, cumpăratul compulsive şi tulburarea de alimentaţie pot reprezenta răspunsuri alternative la problem similar care stau la masă cum ar fi: stima de sine scăzut, depresie, impulsivitate mare, deficit de luare a deciziilor şi sensibilitatea recompense marita ce pot contribui la supracheltuieli şi supraalimentare. (20) Kleptomania şi tulburările de alimentaţie A face cumpărături are efect terapeutic în special la femei fiind o modalitate de a le stimula bună dispoziţie. A avea ceva nou întăreşte încrederea în sine. Bulimia o face pe tânăra să îşi piardă respectul de sine şi faptul că îşi cumpără ceva îi poate fi de ajutor. Este uşor să se înlocuiască hainele sau bijuteriile cu mâncare. Sentimentul de vinovăţie pe care îl încearcă o bulimică atunci când iese în oraş să îşi facă reserve de mâncare se datorează conştiinţei că urmează să procure ceva ce nu ar trebui şi se autoapreciază ca hoţ. 107

În cele din urmă totul se poate transforma într-un furt adevărat din magazine. Pot fi furate mâncare, vin, haine sau bijuterii ieftine. Fapta are aceeaşi trăsătură de automatism ca atunci când cumpără alimente despre care ştie că îi sunt interzise, acţiune pentru care persoana respectivă nu simte nici un fel de respinsabilitate în momentul în care o pune în aplicare. (21) Persoanele cu kleptomanie nu sunt conduse de nici un fel de stimul financiar când sunt angajate în acest fel de comportament şi de multe ori sunt ruşinate de ceea ce au făcut. Persoanele experimenteză o tensiune enormă înainte de a se angaja în furat şi un senriment de uşurare după ce se termină. De multe ori se soldează cu închisoare. Unele persoane experimentează problemele doar intermitent în schimb ce altele urmează un curs cronic. Cele mai multe dintre cazuri se întâlnesc la sexul feminin. (22) Adicţia de internet şi tulburările de alimentaţie Ceea ce este incontestabil, este că internetul serveşte ca un vechicul pentru mulţi pacienţi bolnavi psihici să se angajeze în comportamente nesănătoase care le exacerbează boala. Pentru pacienţii cu tulburare de alimentaţie disponibilitatea internetului are efecte mixte. Un exemplu în ceea ce priveşte este ca spre deosebire de paginile de internet care furnizează ajutor pozitiv şi psihoeducatie despre tulburările de alimentaţie, site urî de prorecuperare, un număr mare de pagini de internet pro tulburări de alimentaţie (pro-ANA= pro anorexie) de fapt spriina stilul de viaţă al tulburărilor de alimentaţie, valorifica, furnizează informaţii, grup de discuţii despre cum să menţii o scădere sănătoasă în greutate şi comportamente patologice prin utilizarea comunităţilor virtuale. 108

Studiile făcute în acest sens au arătat că aproximativ 50% din părinţi nu ştiau de pro-ANA şi ca copiii lor au vizitat aceste pagini, 1 din 3 au vizitat paginile pro ANA şi cam 40% le-au vizitat pe ambele , atât pro ANA cât şi pro recovery şi s-a mai constatat că 96% din cei care au vizitat paginile pro ANA au învăţat tehnici noi de pierdere în greutate sau purgare şi chiar mai uimitor aproape 50% din cei care au vizitat paginile pro recovery au indicat că ei au învăţat metode noi de pierdere în greutate. Prin vizitarea acestor pagini de internet s-a ajuns la alte consecinţe nefavorabile: au petrecut mai puţin timp pentru efectuarea temelor, a crescut numărul de spitalizări şi durata bolii. Au fost găsite asocieri intre utilizarea compulsiva a internetului şi cumpărarea compulsive de pe internet. Ambele arătând corelaţii positive puternice cu labilitatea emoţională şi comportamente impulsive. (Claes et al 2012) Invers persoanele cu adicţie de internet pot avea rate crescute de tulburări de alimentaţie. (23) Comportamentul sexual impulsiv şi tulburările de alimentaţie Prezent în multe tulburări psihiatrice comportamentul sexual impulsiv este comun în populaţia generală şi este asociat cu un distress semnificativ şi o insuficientă funcţională şi este de asemenea, comun la persoanele care mănâncă compulsiv şi la cei care practica vomatul, precum şi la subtipuri ale tulburărilor de alimentaţie. Comportamentul sexual compulsiv la pacienţii cu bulimie nervoasă denotă frecvent mai multe psihopatologii cum ar fi bulimia mulţi impulsiva denumită astfel de Lacey în 1993 (se referă la pacienţii cu impulsivităţi severe în multe domenii, psihopatologii mai severe şi răspuns mai slab la tratament) şi tulburarea de personalitate borderline ca un potenţial mediator dintre sexul compulsiv şi bulimia nervoasă. (24)

109

Anxietate şi tulburările de alimentaţie Anxietatea poate fi prezentă înainte sau accentuată de debutul unei tulburări de comportament alimentar. În anumite circumstanţe anorexia nervoasă poate rezulta dintr-o tulburare anxios- fobica (fobia de îngrăşare ca psihopatologie principală). Pot apărea confuzii în cazul în care scăderea substanţial în greutate şi restricţionarea alimentară se datorează fricii de îngrăşare cu alimente (datorate unor episoade recurente de înecare) dar o anamneză atentă poate evidenţia episoade anterioare de înecare cu alimente în copilărie, relatate de părinţii pacienţilor. În cazul persoanelor cu fobie socială ce prezintă trăsături de personalitate senzitivă, aceştia se tem să verse în public, teama fiind bazată uneori pe experienţele anterioare. Această teamă de a-şi pierde controlul în public poate determina o inhibiţie alimentară semnificativă, persoanele prezentând anticipări anxioase ale vărsăturilor necontrolate mai degrabă, decât dorinţa de a avea silueta subţire sau teamă de îngrăşare. În plus episoade de vărsătura efectivă ca formă de reacţie psiho-fiziologica apar adesea în contextul unor anumite tipuri de fobii sociale (teama de a apărea în public şi teama de scenă). (12) Obezitatea şi tulburările de alimentaţie Tulburările de alimentaţie şi obezitatea pot apărea în acelaşi timp, şi individual pot migra amândouă între diferite diagnostic de tulburări alimentare sau încrucişat intre tulburări de alimentaţie şi obezitate. Adolescentele supraponderale tind să raporteze o creştere a greutăţii şi o preocupare pentru forma corporală, acest lucru plasându-le la risc crescut de a dezvolta tulburări de alimentaţie. Metodele tradiţionale de scădere în greutate care presupun controlarea impulsului şi diete restrictive, pot exacerba greutatea şi 110

preocuparea pentru forme, contribuind astfel la sentimentul de pierdere a controlului asupra mâncatului. Mai mulţi factori de risc interdependenţi pentru greutate şi interesul pentru forme şi tulburarea de alimentaţie pot menţine greutatea şi chiar creşterea ei ducând la obezitate. Creşterea prevalentei insatisfacţiei corporale, tachinarea legată de greutate şi comportamentele nesănătoase de control a greutăţii cresc riscul la adolescenţii supraponderali să dezvolte tulburări de alimentaţie. Prevalenta insatisfacţiei corporale care pare să nu scadă cu vârsta dar tinde să persiste şi la maturitate reprezintă unul din principalii factori de risc pentru dezvoltarea bulimiei nervoase şi a mâncatului compulsiv. Stice, Presnell şi Spangler au găsit ca insatisfacţia imaginii corpului, dieta, presiunea de a fi slab, aspectul supraevaluat, depresia, mâncatul emoţional, masă corporală crescută, stima de sine scăzută şi suportul social scăzut prezic dezvoltarea mâncatului excesiv. Stice şi colegii au găsit ca fetele de liceu care utilizează metode extreme de pierdere în greutate pentru controlul greutăţii sunt mai predispuse să crească în greutate faţă de cei care nu ţin diete, punându-le la risc crescut de dezvoltare a obezităţii.(25) Traumă şi tulburările de alimentaţie Un istoric de evenimente traumatice în special acelea care implică violenta între persoane este mai degrabă regulă decât excepţia la persoanele cu tulburări de alimentaţie, în special acelea caracterizate de simptome bulimice, mâncatul compulsiv şi/sau vomatul. (Brewerton.) La fel cum alcoolul şi drogurile sunt utilizate ca auto medicaţia afectului negativ, mâncatul compulsiv şi vomatul sunt de asemenea, comportamente ce facilitează pe de o partea scăderea traumei – în relaţie cu hiperexcitabilitatea sau anxietatea şi pe de altă parte 111

amorţeală, evitarea şi chiar uitarea experienţelor traumatice. În acest fel aceste comportamente sunt consolidate şi prin urmare perpetuate astfel ca experienţele traumatice şi efectele lor nu sunt efectiv procesate continuând să cauzeze probleme, astfel tulburarea post traumatica de stress continua să fie o condiţie cronică, în special când nu sunt abordate şi tratată corect. Dovezile disponibile sugerează că persoanele cu tulburări de alimentaţie pot fi în mod particular sensibile, reactive sau vulnerabile la stres şi consecinţele sale. Majoritatea indivizilor cu anorexie nervoasă şi/ sau bulimie au o tulburare primară de anxietate care începe înainte de tulburarea de alimentaţie. Studii recente demonstrează că indivizii cu o tulburare de alimentaţie au o probabilitate mai mare de a perceapă ameninţarea şi ostilitatea de la alţii, prezintă nivele ridicate de anxietate senzitivă caracterizată de frică sau pierderea controlului, sunt adesea preocupaţi de consecinţe şi au o inhibiţie exagerată şi anxietate anticipatorie, vinovăţie mare şi inflexibilitate faţă de schimbări. Prezenţa traumei în copilăria unui individ duce la achiziţionarea unui stil de adaptare evitant care poate creşte rata de dezvoltare a tulburărilor de alimentaţie faţă de un stil de adaptare activ. Adaptarea evitanta este asociată cu gânduri impuse şi credinţe care pot fi auto distructive şi pot contribui la un prognostic scăzut în timp ce modul de adaptare activ este asociat cu un prognostic mai bun. (26) Tulburarea de spectru autist şi anorexia nervoasă Dovezi experimentale dezvăluie similarităţi intre populaţiile cu anorexie nervoasă şi cele cu tulburare de spectru autist în domenii socio-emotionale şi cognitive:  rigiditate în gandire- moduri rigide de rezolvare a problemelor, 112

funcţionarea pe principiul totul sau nimic.  centrare pe propria persoană  coerenta centrală: inabilitatea de a percepe imaginea în asamblu, centrarea fiind pe detaliu caracteristica persoanelor cu tulburare de spectru autist, echivalează în cadrul persoanelor anorectice cu deformări izolate ale diferitelor părţi ale corpului în detrimentul perceperii în ansamblu a imaginii corporale.  teoria minţii (neanticiparea gândurilor, emoţiilor, celor de lângă ei)  dificultăţi de empatizare emoţională  rezistenta la schimbare  capacitate de sistematizare crescută. (28)  anhedonie socială.  fenotipuri cognitive şi neuronale comune. (27)

113

BIBLIOGRAFIE

1. Psihologia adolescentei - Gerald R. Michael D. Belzonsky, ed. Polirom, an 2009 ; cap. 25, pag. 573 2. The Oxford Handbook of Child and Adolescent Eating DisordersDevelopmental persectives , editată de James Lock, ed. Oxford library of psychology, an 2012, cap 4, pag 56 3. Dahl şi colegii 1986- Early feedind problemes în an affluent society refusal to eat: follow up during primary school. Acta Paetriatica scandinavica, 83,54-58. Dahl şi colegii 1992- Feeding problems în an affluent society: Follow up at four years of age în children with early refusal to eat. Acta Paedritica Scandinavica, 81, 575-579. Dahl şi colegii 1994- Children with ealy refusal to eat: follow-up during primary school. Acta Paedritica Scandinavica, 83, 54-58. 4. Marchi M şi Chohen P (1990). Early childhood eating behaviors and adolescent deating disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 112-117. 5. The Oxford Habdbook of Child and Adolescent Eating DisordersDevelopmental persectives , editată de James Lock, ed. Oxford library of psychology, an 2012, cap 4, pag 198 -211. 6. Milea S. (2006)- Profilaxia primară a tulburărilor psihice la copil şi adolescent, vol 1. Ed. Ştiinţelor Medicale, Bucureşti 7. Grumbach M.M. (1975) Onset of puberty, în S.R. Berenberg (ed),Puberty: biologic ans social components (pp 1-21), HE Stenfert Kroese, Leiden. 8. Feldman şi Elliot (eds) (1990) At the threshold : the developing adolescent, Harvard university, Cambridge, MĂ 9. Child and adolescent psychiatry (2006), Christopher Gillberg, 114

Richard

Harrington

şi

Hans-

Christoph

Steinhausen,

Ed.

Cambridge. 10. Kaplan & Sadocks (2015), Synopsis os psychiatry eleventh edition,Ed. Wolters Kluwer, Cap 15 pag 509 11. Psihologia adolescenţei (2009) Manualul BlackWell, Gerald R. Adams, Michael D. Berzonsky, Ed. Polirom Cap 25 12. Oltea Joja - psihosomatică intre medicina şi cultura- o abordare cognitiv comportamentală a tulburărilor de alimentaţie (2004) Ed. Paidela 13. L’anorexie chez leş adolescents (2001)- Robert Pauze en collaboration avec Brigitte Charbouillot-Mangin, Ed. Eres, Cap. 5, pag 74 14. Dr. Joan Gomez, Cum poate fi învinsă bulimia o boală de nutriţie cu rădăcini în viaţa sentimentală, ed. Polimark, anul 2004, cap. 1 pag 18 15. Bruch H. (1978), The Golden Cage, Cambrigde: Harvard University Press. 16. Manual de psihiatrie a copilului şi adolescentului vol II, sub redacţia Prof. Dr. Iuliana Dobrescu (2010), Ed. Medicală, Cap VII, pag 463 17. (http://www.nature.com/ijo/journal/v36/n7/full/ijo2011259a.html). 18. Imanuma K. (1994), Obsessive states în anorexia nervosa, Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, 35, pp. 465476. 19. Despre tulburările de alimentaţie ghidul pacientului şi al familiei (2008), Ed. Farma Media, Tury Ferenc, Antal Imola, Paszthy Bea, Cap1, pag 53 20. Brewerton T, Baker Dennis A. Eating Diorders, addictions and substance use disorders (2014), , Ed Springer, Cap.19, p 432. 115

21. Dr. Joan Gomez, Cum poate fi învinsă bulimia o boală de nutriţie cu rădăcini în viaţa sentimentală, ed. Polimark, anul 2004, cap. 2, pag 41 22. Eating Diorders, addictions and substance use disorders (2014), Timothy D. Brewerton, Amy Baker Dennis, Ed Springer, Cap.18, pag 410-411. 23. Eating Diorders, addictions and substance use disorders (2014), Timothy D. Brewerton, Amy Baker Dennis, Ed Springer, Cap.19, pag 412-413 24. Eating Diorders, addictions and substance use disorders (2014), Timothy D. Brewerton, Amy Baker Dennis, Ed Springer, Cap.19, pag 411. 25. The Oxford Habdbook of Child and Adolescent Eating DisordersDevelopmental persectives , editată de James Lock, ed. Oxford library of psychology, an 2012, Cap 10, pag. 177 26. Eating Diorders, addictions and substance use disorders (2014), Timothy D. Brewerton, Amy Baker Dennis, Ed Springer, Cap. 17, pag. 383-385. 27. Eating disorders în child and adolescence (2013), Bryan Lask, Rachel Bryant Waugh, 4th edition. 28.Baron-Cohen, S. (2008) – autism and Asperger Syndrome, Oxford University Press 29. Eating Diorders, addictions and substance use disorders (2014), Timothy D. Brewerton, Amy Baker Dennis, Ed Springer, Cap.10

116

EVALUAREA NUTRIȚIONALĂ ÎN PEDIATRIE

INTRODUCERE Funcția de nutriție este responsabilă de transformarea tuturor substanțelor nutritive (atât cele primite prin alimentația obișnuită, cât și cele obținute prin nutriție enterală sau parenterală) în principii active necesare pentru a asigura nevoile bazale, dar și cele de creștere și dezvoltare ale organismului. Nutriția adecvată susține corespunzător atât procesele fizice cat și cele cognitive ale organismului uman. Acest proces este fundamental pentru toate etapele de vârstă, dar la copil el capătă o importanță și mai mare pentru că această perioadă a vieții este caracterizată de un ritm alert de creștere și dezvoltare, de transformări cantitative și calitative care au necesități crescute. Mai mult, fluxul alimentar trebuie să se mențină constant la valorile necesare pe etape de vârstă iar orice hiatus poate avea consecințe majore, odată pentru că rezervele nutritive în copilărie sunt reduse, dar și pentru că procesele calitative pot fi afectate definitiv dacă nu au suportul nutrițional necesar în momentul desfășurării lor. În aceste condiții, deficitele nutriționale afectează dezvoltarea somatică și intelectuală, influențează negativ statusul imun și duc la creșterea mortalității și morbidității globale. Astfel, tulburările nutriționale sunt principala cauză mondială de imunodeficiență dobândită și de mortalitate și morbiditate la nivel mondial, la copiii sub 5 ani (Nelson 20 pag 268). Organizația Mondială a Sănătății (WHO) este instituția cu cea mai mare influență în evaluarea și obținerea de soluții în acest domeniu. Accesibilă cu mare ușurință datorită platformei web, acest organism are peste 30 de ghiduri nutriționale adresate celor mai importante probleme 117

de nutriție. Ghidurile pediatrice ocupă un loc important și sunt focusate atât pe perioade particulare ale copilăriei (mai ales perioada neonatală cât și cea de sugar) cât și pe principii alimentare considerate fundamentale în necesitățile nutriționale ale copilului. Suportul statistic ale acestor preocupări este faptul că în 2005 o treime din copiii sub 5 ani din țările în curs de dezvoltare erau afectați ca urmare a malnutriției, subnutriției sau infecțiilor recidivante (2). Globalizarea a adus, împreună cu o serie de beneficii pe care nimeni nu le poate nega și o serie de probleme la care țările în curs de dezvoltare nu erau pregătite să facă față. Schimbarea „bruscă” (în termeni de cronologie istorică) a obiceiurilor nutriționale după modelul celor din țările dezvoltate a făcut ca durata de viață, statura medie și în general calitatea vieții să se îmbunătățească. Din păcate au crescut obezitatea, diabetul, bolile cardiovasculare și toate acestea într-un ritm atât de rapid încât sistemele de sănătate și de prevenție din aceste țări au fost depășite. Din păcate, România urmează trendul global al țărilor în curs de dezvoltare iar datele centralizate despre obezitatea pediatrică în țara noastră arată o creștere de 18% în ultimii 10 ani - după Centrul de Calcul și Statistică Sanitară din Cadrul Ministerului Sănătății Publice. (3) Evaluarea nutrițională a copilului este un proces complex care implică un cumul de date clinice, paraclinice, antropometrice asociate cu evaluarea dietetică, toate coroborându-se într-un panel utilizat în stabilirea diagnosticului și a managementului acestor cazuri.

118

Fișă de evaluare nutrițională pediatrică (folosită în Clinica de Pediatrie a Spitalului Municipal Filantropia din Craiova) Nr.

Indicator

crt. 1

Nume Prenume

2

Data nașterii

3

Mediu de proveniență (urban/rural)

4

Motivele prezentării

5

Istoric (inclusiv nutrițional)

6

Date antropometrice

Greutate ………. percentila Înălțime …….. percentila BMI …….. Perimetru cranian …….. percentila Perimetru toracic …….. percentila Perimetru abdominal ……. percentila Pliu cutanat ……..

7

Examen clinic

8

Paraclinic

Hemoleucograma. VSH, prot C reactiva Glicemie Lipidograma Creatinina Transaminaze Electroforeza proteinelor serice Alte investigatii …………………… ……………………………………… 119

9

Diagnostic medical

10

Diagnostic nutrițional

11

Aport nutrițional

Nr calorii /zi …………. Cal/kgc Proteine ….. g/kgc Glucide …….g/kgc Lipide ……. g/kgc

12

Recomandări

Greutate ideală ……. Nr calorii /zi …………. Cal/kgc Proteine ….. g/kgc Glucide …….g/kgc Lipide ……. g/kgc Exemplu de dietă ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………

13

Medic curant

INDICATORI FOLOSIȚI IN EVALUAREA NUTRIȚIONALĂ PEDIATRICĂ În evaluare se folosesc o serie de instrumente relativ diferite ca și semnificație clinico-prognostică, dar și ca importanță predictivă. Fără a avea pretenția că le-am epuizat, o să încercăm să le enumerăm pe cele mai importante. Greutatea. Greutatea este probabil cel mai reproductibil indicator al stării de nutriție, reflectând cu destul de multă acuratețe dezvoltarea fizică a organismului uman. Ritmul de creștere în greutate este foarte diferit pe parcursul copilăriei: dacă sugarul își dublează greutatea de la naștere în

120

aproximativ 4 luni și apoi și-o triplează până la 12 luni, acest ritm se reduce treptat pentru a avea din nou o „explozie” în perioada pubertară. În pediatria clasică sunt accesibile o serie de formule de calcul a greutății, din care menționăm: a. Pentru sugar - formula Finkelstein: G(grame) = G la naștere + (vârsta în luni x 700) pentru primele 6 luni și G la naștere + (vârsta în luni x 600) pentru sugarul de 6 - 12 luni b. Peste 1 an – formula Herman: G = 9 + 2 x vârsta în ani. Aceste formule au mai mult o valoare orientativă, dar sunt foarte ușor de aplicat în practică. Greutatea se poate aprecia cu mai multă precizie folosind: a. Indicele ponderal (weight for age) care este echivalent cu raportul între greutatea măsurată și cea corespunzătoare vârstei b. Indicele nutrițional (weight for height): raportul între greutatea măsurată și cea corespunzătoare taliei c. Indicele de masă corporală (body mass index – BMI) folosit în general după vârsta de 2 ani este raportul Greutate/(Înălțime)2. Acest indicator se corelează cu obezitatea și este relativ ușor de obținut, așa că se poate recomanda ca metodă de screening după 2 ani. Cele mai utile mijloace de evaluare a greutății sunt curbele de creștere (grow charts), care sunt accesibile gratuit din partea organismelor cu preocupări în domeniu: Organizația Mondială a Sănătății, CDC (Center for Disease Control – USA), ESPGHAN (European Society For Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) etc. Este important să notăm că opinia actuală (valabilă din partea CDC și ESPGHAN) este să utilizăm curbele de creștere OMS pentru toți copiii cu vârsta de până la 2 ani, iar după această vârstă să

121

se folosească curbe de creștere obținute local, prin decizia organismelor naționale (4,5). Aceste curbe sunt accesibile pe domeniile web ale organizațiilor de mai sus, dar pot fi utilizate și de pe platforme mobile (smartphone, tableta, etc.), cu ajutorul unor softuri dedicate – cel mai cunoscut fiind MEDSCAPE. Curbele de creștere permit exprimarea greutății în percentile (procente din greutatea standard). În aceste condiții, pentru indicele ponderal, o percentilă mai mică de 10 indică deficit ponderal, iar copiii cu greutate peste percentila 90 au exces ponderal. În cazul BMI valorile percentilelor arată ca în tabelul următor. Distribuția în percentile a indicelui de masă corporală (BMI)

Nr. crt.

Interval percentile

Interpretare clinică

1

Sub 5

Malnutriție

2

5-85

Greutate normală

3

85-95

Supraponderal

4

Peste 95

Obezitate

Un alt indicator statistic care poate fi folosit în evaluarea greutății copiilor este scorul Z. Acesta arată diferența între mediană și valoarea măsurată prind intermediul deviației standard. Scorul Z are importanță mai ales în zonele extreme (adică la percentile < 5 sau >95). Lungimea. Acest parametru este de asemenea ușor de obținut – se poate folosi un pediometru la vârstele mici, apoi copilul se măsoară în ortostatism. Creșterea în lungime este și ea variabilă odată cu vârsta. Plecând de la o valoare medie de aproximativ 50 cm la naștere, sugarul crește cu 2-4 cm/lună în primele luni, apoi în medie cu 1 cm/lună până la 2 ani. 122

Talia adultă este aproximativ dublul celei de la 2 ani. Pubertatea este o perioadă specială în care creșterea în lungime este spectaculoasă, după aceea cartilajele de creștere se închid treptat. Pentru lungime se poate folosi indicele statural (length for age) ale cărui valori sunt importante sub percentila 5 (indică deficit statural) sau peste 95 (risc de gigantism). Există mai multe formule de estimare a staturii adulte, ținând cont de lungimea la diverse vârste. Una dintre ele este formula Tanner în care statura finală se obține prin înmulțirea lungimii de la 3 ani cu 1,87 pentru băieți și 1,79 pentru fetițe. Așa cum am arătat, lungimea capătă o importanță și mai mare atunci când este evaluată concomitent cu greutatea și vârsta copilului, cum este în calculul BMI. Perimetrul cranian Este legat inițial de expansiunea cerebrală, mai ales în primii ani de viață. Valoarea inițială (la nou-născut) este în jur de 35 – 38 de cm. Craniul câștigă 1-2 cm/lună în primele luni, adică aproximativ 10-12 cm în primul an. Ritmul de creștere se scade apoi abrupt, astfel valoarea de la vârsta adultă va fi doar cu 10-12 cm mai mare decât cea de la vârsta de 1 an. Influențele nutriționale pot modifica evoluția perimetrului cranian, dar acest lucru se întâmplă mult mai târziu, comparativ cu indicatorii deja prezentați. Perimetrul toracic Este ușor mai mic la naștere față de perimetrul cranian, devine egal cu acesta la 1 an și apoi îl depășește treptat. Inițial sugarul are un torace conic, în care diametrul transvers și cel anterio-posterior sunt aproximativ egale, pentru ca apoi diametrul anterio-posterior să devină cel mai important. 123

Perimetrul abdominal Are valori de 37-39 de cm la naștere și este egal cu perimetru toracic la 2 ani. Apoi ritmul sau de creștere este mai mic decât al acestuia. Suprafața corporală Este importantă pentru evaluarea stării de nutriție, dar și pentru posologia unor medicamente. Cel mai bun mod de estimare este cel bazat pe nomograme, dar se pot folosi și o serie de alte formule simplificate. Alți indicatori antropometrici folosiți în practica curentă sunt:  Pliul cutanat  Circumferința brațului  Circumferința gambei  Grosimea tricepsului brahial  Diametrul bi-iliac  Diametrul bi-acromial NEVOI NUTRIŢIONALE

Apa Este esenţială pentru viaţă. Toate procesele fiziologice din organism necesită prezența apei. Pe parcursul copilăriei apar o serie de modificări fiziologice care duc la ajustarea nevoilor lichidiene. Provine din lichidele ingerate, alimente solide, oxidarea alimentelor (din 100 kcal rezultă 12 g de apă), oxidarea ţesuturilor (o mică parte). Nevoile de apă sunt condiţionate de aportul energetic (caloric) şi densitatea urinară (cu cât densitatea este mai mare, ca atât nevoile de lichide la 100 kcal sunt mai mici).

124

Necesarul (exprimat pe kg de greutate corporală) scade cu vârsta astfel:  0-6 luni: 170 ml/kgc,  6 luni-1 an: 150 ml/kgc,  1-3 ani: 115-125 ml/kgc,  4-6 ani: 90-100 ml/kgc,  7-10ani: 85-90 ml/kgc,  11-14 ani: 60-85 ml/kgc la băieţi şi 50-60 ml/kgc la fete,  15-18 ani: 60-85 ml/kgc la băieţi şi 50-65 ml/kgc la fete. În

cazul sugarului

nevoile

de

apă

sunt

condiționate

de

susceptibilitatea crescută a acestuia la pierderi lichidiene multiple (digestive, respiratorii, tegumentare, renale). Patologia specifică vârstei este asociată de asemenea la deshidratări rapide cu consecințe severe atât timp cât nu se intervine precoce (o gastroenterocolită fără urmări la copilul mare poate aduce un sugar rapid în zona de deshidratare severă). Adăugarea de apă la dieta zilnică a sugarului este de asemenea o problemă controversată în practica pediatrică. Nevoile zilnice ale sugarului în primele 6 luni sunt asigurate de laptele matern sau de formulele lactate după caz. De aceea, obiceiul „folcloric” de a suplimenta cu apă alimentația sugarului mic este o greșeală, neavând o bază științifică.

Mineralele Calciu: se găsește mai ales la nivelul sistemului osos, dar este un ion ubiquitar cu numeroase implicații la nivel celular. Disponibilitatea sa în laptele matern este maximă. Folosirea formulelor lactate adaptate

125

vârstei sugarului asigură o biodisponibilitate mai mică, dar suplimentarea industrială a formulei are rol compensator. Laptele

de

vacă

are

un

raport

calciu

–

fosfor

total

necorespunzător. Astfel, deși la prima vedere calciu este în cantitate mare, el nu este disponibil pentru absorbție. Alimentarea sugarului cu lapte de vacă duce la hipocalcemie și rahitism, iar în cazul nounăscutului se poate vorbi chiar de risc convulsivant, din cauza deficitului de calciu. Recomandările dietetice sunt extrem de diferite în regiunile globului, atât prin prisma expunerii la soare care aduce vitamina D, implicată la rândul său în absorbția și fixarea calciului, cât și prin existența unor studii naționale mai mult sau mai puțin precise. În Marea Britanie au existat recomandări care impuneau administrarea de 600700 mg de Ca zilnic de la naștere până la 18 ani. Nevoi medii zilnice:  210 mg/zi la 0-6 luni;  270 mg/zi la 6-12 luni;  500 mg/zi la 1-3 ani;  800 mg/zi la 4-8 ani;  1300 mg/zi la 9 -13 ani;  1300 mg/zi în sarcină;  1300 mg/zi în timpul lactației. (7) Sursele de calciu: brânză, vegetale verzi, boabe. Funcții: structura oaselor, transportul ionilor prin membranele celulare, excitabilitatea neuromusculară, coagularea sângelui. Fiziologie: absorbție facilitată de vitamina D și parathormon (PTH) și inhibată de fosfor, intervine în gravitație și tensiunea musculară necesară stabilității scheletului.

126

Efectele deficienței: osteoporoză (numai în deficiența severă), paralizie musculară, malabsorbţie. Efectele excesului: hipercalciurie (cu exces de vitamina D şi imobilizare). Cupru: este depozitat la nivelul ficatului în cea mai mare parte și poate fi deficitar în caz de naștere prematură. În general formulele de lapte nu sunt îmbogățite cu cupru. Nevoi medii zilnice:  0-6 luni 200 µg/zi,  7-12 luni 220 µg/zi,  1-3 ani 340 µg/zi,  4-8 ani 440 µg/zi,  9-13 ani 700 µg/zi,  14-18 ani 890 µg/zi,  Sarcină 1000 µg/zi,  Lactație 1300 µg/zi. Surse: ficat, carne, grâne. Funcție:

cofactor

pentru

unele

enzime,

“cross-linking”

al

colagenului. Fiziologie:

nivel

plasmatic

110

µg/dl.

(în

majoritate

ca

ceruloplasmină); absorbția intestinală este împiedicată de excesul zilnic. Efectele

deficienței:

anemie,

osteoporoză,

mielinizare

insuficientă. Efectele excesului: apar numai la ingestie masivă accidentală sau voluntară.

127

Fluor (fluoruri): ca și în cazul calciului ți în cazul flourului există diferențe de opinie între diversele societăți pediatrice naționale. Lipsa studiilor naționale în anumite regiuni ale globului face ca recomandarea suplimentării cu flour a alimentației sugarului și copilului să nu se poată face pentru că excesul are de asemenea consecințe nefaste. Nevoi zilnice 1 mg/l în apa de băut, sau în funcție de vârstă: 

0-6 luni 0,01 mg/zi,

 7-12 luni 0,5 mg/zi,  1-3 ani 0,7 mg/zi,  4-8 ani 1 mg/zi,  9-13 ani 2 mg/zi,  14-18 ani 3 mg/zi,  Sarcină 3 mg/zi,  Lactație 3 mg/zi. Surse: alimente “de mare”, apă “din rețea” suplimentată. Funcții: structura oaselor și dinților, rezistența la carii dentare. Fiziologie: se depozitează în oase ca flouroapatită. Efectele deficienței: tendința la carii dentare. Efectele excesului: la 4-8 mg/zi dinți “cu picățele”, la peste 20 mg/zi pe perioade lungi apare osteoscleroză, iar la cantități mai mari intoxicație acută. Fosfor: prezent la nivelul aparatului locomotor, dar întră și în compoziția

mediatorilor

intracelulari

și

a

numeroase

Metabolismul său este strâns legat de cel al calciului. Nevoi zilnice:  0-6 luni 100 mg/zi,  7-12 luni 275 mg/zi, 128

enzime.

 1-3 ani 460 mg/zi,  4-8 ani 500 mg/zi,  9-13 ani 1250 mg/zi  14-18 ani 1250 mg/zi,  Sarcină 1250 mg/zi,  Lactație 1250 mg/zi. Surse: majoritatea alimentelor. Funcții: constituent al fosfolipidelor, ATP, acizilor nucleici, rol în metabolismul intermediar. Fiziologie: absorbția sa este reglată de vitamina D, calciul din dietă şi parathormon; ultimul afectează excreția renală. Efectele deficienței: “slăbiciune musculară”, diestezie, rahitism la prematuri. Efectele excesului: hipocalcemie la nou-născut. Fier: prezent în formă activă în hemoglobină și mioglobină. Este depozitat ca și feritină, dar se poate depune și în mod particular în diverse țesuturi, moment în care devine greu de mobilizat și patologic. Dacă la naștere există aproximativ 300 – 350 mg de Fe în organism, cantitatea aceasta trebuie să crească progresiv până la 4-4,5 g la adult. Modalitatea de absorbție a fierului depinde de tipul alimentului (fierul din carne are o biodisponibilitate mai mare față de cel din diverse vegetale), de interacțiunea cu diverși alți ioni sau substanțe farmacologic active. Absorbția este de asemenea influențată de stări patologice, mucoasa intestinală inflamată fiind mai puțin permeabilă pentru acest ion. Nevoi zilnice:  0-6 luni 0,27 mg/zi,  7-12 luni 11 mg/zi, 129

 1-3 ani 7 mg/zi,  4-8 ani 10 mg/zi,  9-13 ani 8 mg/zi  14-18 ani băieți 11 mg/zi,  14-18 ani fete 15 mg/zi  Sarcină 27 mg/zi,  Lactație 10 mg/zi. Surse: ficat, grăunțe nedecorticate, ou, legume, carne. Funcții: constituent al Hb, mioglobinei și al unor enzime. Fiziologie: absorbția este legată de mucoasa gastrointestinală şi de nivelul Hb din sânge; pierderea menstruală însumează o medie de 0,7 mg/zi. Efectele deficienței: anemie feriprivă (hipocromă, microcitară); dacă este severă antrenează insuficiență cardiacă, letargie, iar dacă este cronică – creștere deficitară. Efectele excesului: hemosideroză, intoxicație medicamentoasă. Iod (ioduri): principalul său rol este sinteza hormonilor tiroidieni. Apa nu asigură necesarul de iod în majoritatea cazurilor, de aceea trebuie supliment prin alimente cu conținut bogat, sau în lipsa acestora prin consumul de sare iodată. Nevoi zilnice:  0-6 luni 110 µg/zi,  7-12 luni 130 µg/zi,  1-3 ani 90 µg/zi,  4-8 ani 90 µg/zi,  9-13 ani 120 µg/zi,  14-18 ani 150 µg/zi, 130

 Sarcină 220 µg/zi,  Lactație 290 µg/zi. Surse: alimente “marine”, săruri iodate. Funcții: constituent al hormonului tiroidian. Fiziologie: se concentrează în glanda tiroidă. Efectele deficienței: gușă simplă, cretinism endemic. Efectele excesului: iodism.

Magneziu: are de asemenea un metabolism strâns legat de cel al calciului, fiind prezent preponderent intracelular. Prezent în cantități mari la nivel osos, are rol și în metabolismul muscular sau la nivel mitocondrial. Tulburările metabolismului său sunt de cele mai multe ori de natură homeostatică și nu prin exces sau deficit. Nevoi zilnice  0-6 luni 30 mg/zi,  7-12 luni 75 mg/zi,  1-3 ani 80 mg/zi,  4-8 ani 130 mg/zi,  9-13 ani 240 mg/zi  14-18 ani băieți 410 mg/zi,  14-18 ani fete 360 mg/zi  Sarcină 400 mg/zi,  Lactație 360 mg/zi. Surse: carne, lapte, cereale, fructe și legume verzi. Funcţii:

cofactor

pentru

enzime,

rol

în

excitabilitatea

neuromusculară. Fiziologie: este principalul cation al lichidelor intracelulare. Efectele deficienței: hipocalcemie, tetanie. 131

Efectele excesului: intoxicație medicamentoasă (la administrare i.v. sau i.m.). Potasiu: ca și magneziul este prezente predominant intracelular, cu un metabolism legat mai ales de Na, dar și de Ca. Nevoi zilnice  0-6 luni 0,4 g/zi,  7-12 luni 0,7 g/zi,  1-3 ani 3 g/zi,  4-8 ani 3,8 g/zi,  9-13 ani 4,7 g/zi  14-18 ani 4,7 g/zi,  Sarcină 4,7 g/zi,  Lactație 5,1 g/zi. Surse: toate alimentele, dar mai ales laptele, carnea, fructele și anumite legume. Funcții: transportul celular, rol în metabolismul carbohidraţilor și al proteinelor, rol în potențialul de membrană în mușchi și nervi. Fiziologie: principalul cation al lichidelor intracelulare; reglare de către steroizii adrenocorticali. Efectele deficienței: astenie musculară, distensie abdominală (până

la

ileus

dinamic),

insuficiență

cardiacă,

modificări

EKG

caracteristice, alcaloză. Efectele excesului: modificări EKG caracteristice, insuficiență cardiacă.

132

Seleniu: Nevoi zilnice  0-6 luni 15 µg/zi,  6-12 luni 20 µg/zi,  1-3 ani 20 µg/zi,  4-8 ani 30 µg/zi,  9-13 ani 40 µg/zi,  14-18 ani 55 µg/zi,  Sarcină 60 µg/zi,  Lactație 70 µg/zi. Surse: alimente marine, ficat, carne. Funcții: constituent al glutation-peroxidazei. Fiziologie: interacțiune cu vitamina E şi metale grele. Efectele

deficienței:

cardiomiopatie,

degenerare

musculară

(experimental la animale). Efectele excesului: “blind staggers” (experimental la animale).

Sodiu: este ubiquitar, fiind principalul electrolit din corpul uman. În mod normal alimentația obișnuită nu asigură necesarul de sodiu – acesta fiind motivul pentru care este necesară suplimentarea alimentelor cu sarea de bucătărie obișnuită, sarea sodică. În ceea ce privește alimentația sugarului, laptele matern are o concentrație adaptată nevoilor sugarului. Laptele de vacă are o concentrație crescută, acesta fiind motivul pentru care alimentația cu lapte matern nediluat la copilul sub 1 an poate duce la hipernatremie, dacă mecanismele de compensare, mai ales renale, nu fac față aportului excesiv. Nevoi zilnice:  0-6 luni 0,12 g/zi, 133

 7-12 luni 0,37 g/zi,  1-3 ani 1 g/zi,  4-8 ani 1,2 g/zi,  9-13 ani 1,5 g/zi  14-18 ani 1,5 g/zi,  Sarcină 1,5 g/zi,  Lactație 1,5 g/zi. Surse: majoritatea alimentelor. Funcții: presiunea osmotică, transportul celular, volumul apei extracelulare. Fiziologie: principalul cation al lichidelor extracelulare; reglare de către hormonii adrenocorticali. Efectele deficienței: astenie, deshidratare. Efectele excesului: edeme, iritabilitate central nervoasă dacă excesul este sever.

Zinc: Nevoi zilnice  0-6 luni 2 mg/zi,  7-12 luni 3 mg/zi,  1-3 ani 3 mg/zi,  4-8 ani 5 mg/zi,  9-13 ani 8 mg/zi,  14-18 ani băieți 11 mg/zi,  14-18 ani fete 9 mg/zi,  Sarcină 12 mg/zi,  Lactație 13 mg/zi.

134

Surse: carne (în special de porc), grăunțe nedecorticate, nuci, alune, brânză. Funcții: constituent al enzimelor. Fiziologie: absorbția sa este afectată de diete hipercalorice şi fibre. Efectele deficienței: eșecul creșterii, hipogonadism, scăderea acuității gustative. Efectele excesului apar numai la ingestia masivă.

VITAMINELE

Vitaminele liposolubile Vitamina A (retinol) – caracteristici : 1U.I. = 0,3 µg retinol, solubilă în grăsimi, stabilă la căldură, necesită bilă pentru absorbție, se leagă specific de proteinele din plasmă și este stocată hepatic. Surse: grăsimea din lapte, unt, ou, ficat. Nevoi zilnice:  0-6 luni 400 µg/zi,  6-12 luni 500 µg/zi,  1-3 ani 300 µg/zi,  4-8 ani 400 µg/zi,  9-13 ani 600 µg/zi,  14-18 ani băieți 900 µg/zi,  14-18 ani fete 700 µg/zi,  Sarcină 750 µg/zi,  Lactație 1200 µg/zi.

135

Acțiune biochimică: component al retinei, concură la integritatea țesuturilor epiteliale și funcția celulelor osoase. Efectele

deficienței:

orbirea

de

noapte,

xeroftalmia,

keratomalacia, creștere nesatisfăcătoare, afectarea rezistenței la infecții. Efectele

excesului:

hiperostoză,

hepatomegalie,

alopecia,

creşterea presiunii LCR. Provitamina A (betacarotenul): este convertită în retinol în ficat și mucoasa intestinală; are 1/6 din activitatea retinolului. Surse: vegetale de culoare verde-închis, fructe și vegetale galbene, tomate. Efectele excesului: carotenemie. Vitamina D este indispensabilă în metabolismul fosfo-calcic, în dezvoltarea sistemului locomotor. Variantele sale biochimice sunt:  vitamina D2 = calciferol activat,  vitamina D3 = hidrocalciferol activat. 1 U.I. de vitamina D = 0,025 µg. Vitamina D2 provine din dietă, iar vitamina D3 din acțiunea luminii ultraviolete asupra tegumentului; este dihidroxilată în ficat sub formă de 1-25 dihidroxicolecalciferol şi trihidroxilată în rinichi realizându-se forme active, metabolizarea fiind reglată de calciul din dietă şi de parathormon; este considerată un hormon; medicamentele anticonvulsivante îi interferează metabolismul. Surse: laptele industrial fortificat, ficat de pește (“untura de pește”), somon, sardine, macrou, gălbenuș de ou, lumina solară, laptele uman (conținut mic de vitamina D liposolubilă, se pare însă că forma hidrosolubilă din ser este de asemenea activă). Nevoi zilnice:  0-6 luni 5 µg/zi, 136

 7-12 luni 5 µg/zi,  1-3 ani 6 µg/zi,  4-8 ani 7 µg/zi,  9-13 ani 11 µg/zi  14-18 ani 15 µg/zi  Sarcină 15 µg/zi,  Lactație 19 µg/zi. Acţiune biochimică: formarea de “calcium transport protein” în mucoasa duodenală, facilitează resorbția osoasă și absorbția fosforului. Efectele deficienţei: rahitism, osteomalacie. Efectele excesului: hipercalcemie, azotemie, deficienţa creşterii, vărsături, nefrocalcinoză. Vitamina E – 1 U.I. = 1 mg acetat de alfa-tocoferol. Considerată indispensabilă vieții, încă din perioada neonatală mai ales la prematuri. Se găsește în tocoferoli și tocotrienoli. Este stocată în țesutul adipos, transportată cu betalipoproteinele, absorbția depinde de lichidul pancreatic şi de bilă (poate fi interferată de fier). Cantitățile mari de grăsimi nesaturate cresc nevoile de vitamina E. Surse: ulei de semințe de cereale, arahide, boabe de soia, unt, gulii verzi. Nevoi zilnice:  0-6 luni 4 mg/zi,  7-12 luni 5 mg/zi,  1-3 ani 6 mg/zi,  4-8 ani 7 mg/zi,  9-13 ani 8 mg/zi  14-18 ani băieți 11 mg/zi, 137

 14-18 ani fete 15 mg/zi  Sarcină 15 mg/zi,  Lactație 15 mg/zi. Acțiune biochimică: antioxidant, rol în rezistența eritrocitară. Efectele deficienței: anemie hemolitică la prematuri. Efectele excesului nu sunt cunoscute. Vitamina K (naftachinone) – caracteristici: sunt 10 substanțe liposolubile, care sunt aduse exogen, dar care pot fi și sintetizate la nvelul lumenului intestinal. Pentru absorbție este necesară bila. Deficiența se poate manifesta încă din perioada de prematur. Surse: lapte de vacă, vegetale verzi, ficat de porc. Nevoi zilnice:  0-6 luni 2 µg/zi,  7-12 luni 2,5 µg/zi,  1-3 ani 30 µg/zi,  4-8 ani 55 µg/zi,  9-13 ani 60 µg/zi  14-18 ani 75 µg/zi  Sarcină 75 µg/zi,  Lactație 75 µg/zi. Acțiune

biochimică:

rol

în

coagulare

(factorii

vitamino-K

dependenți sunt: II, VII, IX și X). Efectele deficienței: manifestări hemoragice (inclusiv boala hemoragică a nou-născutului și bolile hepatice). Efectele

excesului

apar

numai

(hiperbilirubinemie).

138

la

analogii

hidrosolubili

Vitaminele hidrosolubile

Vitamina B1 (tiamina) are rol în procesele de decarboxilare, este termolabilă, absorbție interferată de alcool, sintetizată de bacteriile intestinale; necesitățile depind de aportul glucidic. Surse: ficat, carne, lapte, grăunțe nedecorticate, legume. Nevoi zilnice:  0-6 luni 0,2 mg/zi,  7-12 luni 0,3 mg/zi,  1-3 ani 0,5 mg/zi,  4-8 ani 0,6 mg/zi,  9-13 ani 0,9 mg/zi  14-18 ani băieți 1,3 mg/zi,  14-18 ani fete 1 mg/zi  Sarcină 1,4 mg/zi,  Lactație 1,4 mg/zi. Acțiune biochimică: coenzimă pentru decarboxilare, alte reacții. Efectele

deficienței:

Beriberi,

nevrite,

edeme,

insuficiență

cardiacă, disfonie (răgușeală), anorexie, afonie, neliniște sau agitație. Efectele excesului nu sunt cunoscute. Vitamina B2 (riboflavina) rol în procesele de oxidoreducere, labilă la lumină, termostabilă, poate fi sintetizată de bacteriile intestinale. Surse: carne, lapte, ou, vegetale verzi, grăunțe nedecorticate. Nevoi zilnice:  0-6 luni 0,3 mg/zi,  7-12 luni 0,4 mg/zi,  1-3 ani 0,5 mg/zi, 139

 4-8 ani 0,6 mg/zi,  9-13 ani 0,9 mg/zi  14-18 ani băieți 1,3 mg/zi,  14-18 ani fete 1 mg/zi  Sarcină 1,4 mg/zi,  Lactație 1,6 mg/zi. Acțiune biochimică: cofactor pentru unele enzime. Efectele deficienței: fotofobie, cheilosis, glosită, vascularizație corneeană, creștere neadecvată. Nu se cunosc efectele excesului. Acidul nicotinic (niacin, nicotinamidă, PP): rol de coenzimă, stabil la căldură și lumină, poate fi găsit în porumbul “potenţat “ de alcali; este sintetizat în organism cu ajutorul triptofanului (60:1) şi uneori de către bacteriile intestinale. Surse: carne, pește, grăunțe nedecorticate. Nevoi zilnice:  0-6 luni 2 mg/zi,  7-12 luni 4 mg/zi,  1-3 ani 6 mg/zi,  4-8 ani 8 mg/zi,  9-13 ani 12 mg/zi  14-18 ani băieți 16 mg/zi,  14-18 ani fete 14 mg/zi  Sarcină 18 mg/zi,  Lactație 17 mg/zi.

140

Acțiune biochimică: component al coenzimelor II și III (NAD, NADP); rol în unele reacții enzimatice. Efectele deficienței: pelagră, dermatită, diaree, demență. Efectele excesului acidului nicotinic (nu ale amidei): roșeață, prurit. Vitamina B7 (biotina) este sintetizată de bacteriile intestinale, deficiență prin aport excesiv de albuș de ou. Surse: ficat, gălbenuș de ou, arahide. Nevoile zilnice:  0-6 luni 5 µg/zi,  7-12 luni 6 µg/zi,  1-3 ani 8 µg/zi,  4-8 ani 12 µg/zi,  9-13 ani 20 µg/zi  14-18 ani 25 µg/zi  Sarcină 30 µg/zi,  Lactație 35 µg/zi. Acțiune biochimică: coenzimă. Efectele deficienței: dermatită, anorexie, durere musculară, paloare. Efectele excesului: necunoscute. Vitamina B5 (acidul pantotenic) – termostabil. Surse: majoritatea alimentelor. Nevoi zilnice:  0-6 luni 1,7 mg/zi,  7-12 luni 1,8 mg/zi, 141

 1-3 ani 2 mg/zi,  4-8 ani 3 mg/zi,  9-13 ani 4 mg/zi  14-18 ani băieți 5 mg/zi,  14-18 ani fete 6 mg/zi  Sarcină 6 mg/zi,  Lactație 7 mg/zi. Acțiune biochimică: intră în componența coenzimei A; rol în unele reacții enzimatice. Efectele antagoniștilor:

deficienței depresie,

sunt

observate

hipotensiune,

numai

astenie

prin

folosirea

musculară,

dureri

abdominale. Efectele excesului: necunoscute. Vitamina B6 (piridoxină, piridoxal, piridoxamină) –participă la conversia triptofanului în acid nicotinic, este labilă la căldură și lumină, interferență cu izoniazida. Forma activă este piridoxalul. Surse: ficat, carne, grăunțe nedecorticate, porumb, boabe de soia. Nevoi zilnice:  0-6 luni 0,1 mg/zi,  7-12 luni 0,3 mg/zi,  1-3 ani 0,5 mg/zi,  4-8 ani 0,6 mg/zi,  9-13 ani 1 mg/zi  14-18 ani băieți 1,3 mg/zi,  14-18 ani fete 1,2 mg/zi  Sarcină 1,9 mg/zi,  Lactație 2 mg/zi. 142

Acțiune biochimică: cofactor pentru unele enzime. Efectele

deficienței:

dermatită,

glosită,

cheilosis,

nevrită

periferică, la sugar se adaugă iritabilitate, convulsii, anemie. Efectele excesului: necunoscute. Cobalamină (vitamina B12) – structural are similitudini cu inelul porfirinic, este relativ solubilă în apă, termostabilă la căldură numai la pH neutru, sensibilă la lumină, absorbție la nivelul ileonului dependentă de factorul gastric intrinsec. Molecula conține cobalt. Surse exclusiv animale: carne, lapte, ouă. Nevoi zilnice:  0-6 luni 0,4 µg/zi,  7-12 luni 0,5 µg/zi,  1-3 ani 0,9 µg/zi,  4-8 ani 1,2 µg/zi,  9-13 ani 1,8 µg/zi  14-18 ani 2,4 µg/zi  Sarcină 2,6 µg/zi,  Lactație 2,8 µg/zi. Acțiune biochimică: component al coenzimelor, maturarea eritrocitelor, metabolismul SNC. Efectele deficienței: anemie pernicioasă, deteriorare neurologică. Nu s-au stabilit efectele excesului. Acid folic – constă dintr-un grup de componente care conțin inelul pteridinei, acizii p-aminobenzoic și glutamic. Relativ solubil în apă, fotosensibil, stabil la căldură. O parte este produs de bacteriile

143

intestinale; acidul ascorbic implicat în interconversiuni; interferență cu contraceptivele orale și anticonvulsivantele. Surse: ficat, vegetale verzi, cereale, portocale. Nevoi zilnice:  0-6 luni 65 µg/zi,  7-12 luni 80 µg/zi,  1-3 ani 150 µg/zi,  4-8 ani 200 µg/zi,  9-13 ani 300 µg/zi  14-18 ani 400 µg/zi  Sarcină 600 µg/zi,  Lactație 500 µg/zi. Acțiune biochimică: forma activă (acidul tetrahidrofolic) participă la sinteza purinelor și pirimidinelor, dar și la reacții de metilare. Efectele carenței: anemia megaloblastică. Efectele excesului: lipsă de răspuns la cobalamină (numai la bolnavii cu anemie pernicioasă). Acidul ascorbic (vitamina C) nu poate fi sintetizată endogen, deci suntem dependenți exclusiv de sursele alimentare, este ușor oxidabilă în special în prezența cuprului, fierului și a pH-ului ridicat; absorbție prin difuziune simplă. Surse: citrice, tomate, varză, cartofi, lapte uman. Nevoi zilnice:  0-6 luni 40 mg/zi,  7-12 luni 50 mg/zi,  1-3 ani 15 mg/zi,  4-8 ani 25 mg/zi, 144

 9-13 ani 45 mg/zi  14-18 ani băieți 75 mg/zi,  14-18 ani fete 65 mg/zi  Sarcină 80 mg/zi,  Lactație 115 mg/zi. Acțiunea biochimică nu este încă total elucidată: funcții în metabolismul folaţilor, biosinteza colagenului, absorbția și transportul fierului, metabolismul tirozinei. Efectele deficienței: scorbut. Efectele excesului: dozele masive pot duce la o creștere temporară a nevoilor.

PRINCIPII ALIMENTARE

Nevoile de proteine 1. intră în structura celulară (reprezintă 20% din constituţia “solidelor” corpului); a enzimelor şi a unor hormoni; au rol principal în echilibrul oncotic; transportă hormoni, metaboliţi şi substanţe toxice; “structurează” imunitatea umorală; aminoacizii esenţiali reprezintă factori limitanţi ai formării moleculelor de proteină. 2. nevoile se corelează cu vârsta, greutatea corporală şi aportul energetic, astfel:  0-6 luni: 2,2 g (minim 1,9 g)/kgc/zi sau 1,9 g pentru 100 kcal/zi;  7-12 luni: 2 g (minim 1,2 g)/kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,4 g) pentru 100 kcal/zi;  1-3 ani: 1,7 g (minim 1,2 g)kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,3 g) pentru 100 kcal/zi;

145

 4-6 ani: 1,5 g (minim 1,2 g)/kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,3 g) pentru 100 kcal/zi;  7-10 ani: 1,2 g (minim 1 g)/kgc/zi sau 1,5 g (minim 1,2 g) pentru 100 kcal/zi;  11-14 ani: 1 g (minim 0,8 g)/kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,4 g) pentru 100 kcal/zi;  15-18 ani: 0,9 g (minim 0,7 g)/kgc/zi sau 2 g (minim 1,6 g) pentru 100 kcal/zi. 3. în formularea RDR se va ține seama de digestibilitate, de valoarea biologică a proteinelor folosite (proteinele de referință din lapte și ou conțin toţi aminoacizii, având un “scor” de 100). 4. proteinele vor reprezenta 13-16% din valoarea energetica a rației dietetice; procent mai mare la copil şi adolescent, respectiv mai apropiat de pragul superior. 5. proteinele de origine animală vor reprezenta 85% la copil (60% la adolescenți, 30% la adulți). 6. sugarul cu greutate mică la naștere (prematur, dismatur) are nevoie sporită de proteine: 3-3,5 g/dl. de lapte dacă este alimentat artificial cu o formulă de lapte; nici în alimentația naturală laptele matur nu asigură nevoia de proteine a prematurului. Alimentul “ideal” rămâne totuși laptele matern şi pentru prematur pentru că mamele care au născut prematur secretă un lapte cu un conținut proteic de 2,5 ori mai mare decât în laptele matur. Rezultă că prematurul poate fi alimentat exclusiv la sân dacă laptele provine de la mama lui și este “consumat” proaspăt. Sugarul are nevoie de un aport crescut de proteine, dar mai ales de aminoacizi, comparativ cu vârstele mai mari. Nevoia este crescută atât în ceea ce privește aminoacizii clasici (leucină, izoleucină, valină, treonină, metionină, fenilalanină, trptofan, lizină, histidină), cât și în cazul cisteinei, tirozinei și probabil și argininei. Nevoia crescută de cisteină e 146

probabil consecința dezvoltării întârziate a activității cistionazei hepatice (enzima cheie cu rol în conversia metioninei în cisteină). Această enzimă atinge valorile eficiente la adult în jurul vârstei de 4-5 luni. Nevoia crescută de tirozină în primul an de viață este de asemenea neclară. Activitatea fenilalanin-hidroxilazei (cu rol în conversia fenilalaninei în tirozină) pare să fie la nivel corespunzător încă din primele luni ale vieții intrauterine. Mai mult, prematurii pot face, chiar de la naștere conversia fenil-alaninei în tirozină. Rația dietetică de aminoacizi esențiali la sugar și copil (8)

Aminoacidul mg/kgc/zi

0-6 luni 7-12 luni

1-3 ani 4-8 ani

Aminoacizi aromatici

120

61

46

38

Isoleucină

78

36

28

25

Leucină

139

71

56

47

Lizină

95

66

51

43

Aminoacizi cu S

52

32

25

21

Treonină

65

36

27

22

Triptofan

25

10

7

6

Valină

77

42

32

27

Nevoile de lipide Există grăsimi solide la temperatura ambiantă (grăsimi propriuzise) şi uleiuri (au punctul de topire sub temperatura ambiantă). Funcţii: sursă compactă de energie (reprezintă cea mai importantă sursă energetică), au și rol de rezervă; rol în activitatea celulară şi a membranelor celulare (grăsimi de structură); rol în dezvoltarea SNC (mielinizare); unica sursă de acizi graşi indispensabili pentru nutriţie; vehicul de transport al unor vitamine; controlează lipemia şi colesterolemia; în exces pot fi responsabile de obezitatea infantilă 147

şi/sau „la distanţă” (adult), ateromatoză, boală coronariană, protejează termic, intervin în sinteza unor hormoni, se înscriu ca factor limitant al laptelui uman în autoreglarea duratei suptului și colesterolemiei. Nevoia de grăsimi variază în limite largi: 3,5 - 6,5 g/kgc/zi la sugar reprezentând 30 – 55% din aportul energetic (25 – 35% la toate vârstele cu menţiunea că procentele sunt mai mari la copii); la copii produsele de origine animală (mai ales lapte şi produse lactate vor însuma 85% din total). Grăsimile saturate provin mai ales din lactate, carne, grăsime de porc sau bovine (mai rar ovine într-o dietă obișnuită) și mai puțin din ulei de arahide, unt de cacao, margarină „tare”, ulei „solid” (produs natural hidrogenat). Grăsimile polinesaturate provin mai ales din laptele uman și surse vegetale (ulei de măsline, porumb, floarea soarelui, soia, nuci), dar și din grăsimea din pește și pasăre sau din margarină. Se adaugă acizii grași mononesaturaţi și acizii grași esențiali - acidul linoleic și linolenic – în special – cu rol nutrițional foarte mare (dacă acidul linolenic din dietă scade sub 0,1% raportat la aportul energetic apar semne de deficiență: oprirea

creșterii,

dermatită

descuamativă,

trombocitopenie,

susceptibilitate crescută la infecții, etc.). La fel de important este și acidul arahidonic, precursor a numeroase enzime cu rol antiinflamator, sau de reglare a homeostaziei. Acesta este considerat facultativ, pentru că poate fi sintetizat la nevoie din acidul linoleic. Trigliceridele car au până la 10 atomi de carbon în formula chimică se absorb intacte, fără a fi scindate prin hidroliză și ajung direct la nivel hepatic. Aceste substanțe denumite medium chain triglycerides (MCT) sunt o sursă importantă lipidică și se pot folosi în suplimentarea formulelor de lapte pentru sugari. 148

Rația ditetică recomandată pentru principalele componente lipidice

Lipide totale

Acid linoleic

Acid linolenic

g/zi

g/zi

g/zi

Sugar 0-6 luni

31

4,4

0,5

Sugar 7-12 luni

30

4,6

0,5

1-3 ani

-

7

0,7

4-8 ani

-

10

0,9

Băieți 9-13 ani

-

12

1,2

Fete 9-13 ani

-

10

1

Băieți 14-18 ani

16

1,6

Fete 14 -18 ani

11

1,1

Sarcină

-

13

1,4

Lactație

-

13

1,3

Nevoile de glucide 1. reprezintă principala sursă exogenă de energie, fiind un „combustibil” rapid utilizabil. Lipsa lor din alimentație duce la „cetoza de foame” în care se consumă ca și sursă energetică compenetele cu rol structrural. Excesul duce la obezitate. 2. economisesc proteinele („protein-sparing”). 3. lactoza facilitează absorbția intestinală a calciului, antrenând prezenta florei de fermentație. 4. pot fi stocate în ficat ca glicogen (15%) dar și în mușchii striați. 5. reprezintă 1% din greutatea corpului, lactoza având rol în dezvoltarea creierului (în cursul proceselor de mielinizare galactoza este încorporată în cerebrolizide). 6. nevoile variază în limite largi: reprezentând 35-65% din valoarea energetică totală a dietei (în populația generală 50-60%).

149

7. toleranța pentru lactoză este redusă la prematuri (lactază intestinală insuficientă); gluconeogeneza limitată, frigul și detresa respiratorie fac să crească nevoile de carbohidrați la prematuri (aceștia cresc mai bine cu formule în care este înlocuită parțial lactoza cu alți carbohidrați, mai ales cu monozaharide). 8. o cantitate mică de lactoză din dietă „scapă” digestiei și ajunge în colon unde este fermentată de bacilul bifidus în acid lactic, determină un pH acid al scaunului și mărește rezistența sugarilor alimentați la sân (laptele uman este foarte bogat în lactoză) la acțiunea bacteriilor enterice patogene. 9. lactoza ajunsă în colon are efecte osmotice, fiind responsabilă de consistența mai moale a scaunelor la sugarul alimentat la sân. 10. activitatea lactazică este mai scăzută în diaree (mai ales în cea cronică) precum și în malnutriție, impunând folosirea unor formule parțial sau total delactozate. Tot din grupa hidraților de carbon fac parte și fibrele alimentare. Cele mai importante componente sunt: celuloza, lignina, hemiceluloza și pectina. Deși nu se pot digera și practic nu aduc nici un beneficiu energetic, ale au rol în reglarea tranzitului intestinal, fixează apă, minerală și acizi organici. Mai mult sunt indispensabile în existența microbiotei intestinale normale. Toate aceste acțiuni au loc la copilul după vârsta de un an. Se pare că înainte de diversificare, sugarul nu are nevoie de aport de fibre, laptele matern sau formulele lactate fiind tot ceea ce-i trebuie pentru o dezvoltare normală.

150

Rația ditetică recomandată pentru principalele componente glucidice

Glucide g/zi

Fibre g/zi

Sugar 0-6 luni

60

4,4

Sugar 7-12 luni

95

4,6

1-3 ani

130

7

4-8 ani

130

10

Băieți 9-13 ani

130

12

Fete 9-13 ani

130

10

Băieți 14-18 ani

130

16

Fete 14 -18 ani

130

11

Sarcină

175

13

Lactație

210

13

Nevoile energetice (calorice) globale Stabilirea unei valori stricte a necesarului energetic la orice vârstă ar putea fi urmată de o creștere a riscului de obezitate în populația țintă. Acest lucru are loc prin faptul că vor exista îndeajuns de mulți indivizi care au un consum energetic mai redus față de cel estimat și astfel balanța lor energetică se dezechilibrează. De aceea este mai avantajos să estimăm un necesar energetic, în loc de a stabili limite stricte. Aportul energetic (caloric) global în primul an de viață este de aproximativ 115 kcal/kgc/zi de la naștere la vârsta de 6 luni (variații 95145) și 105 kcal/kgc/zi între 6-12 luni (80-135). Nevoile energetice cresc cu vârsta, cu greutatea și cu talia, dar pe unitatea ponderală nevoile înregistrează timpuriu un declin progresiv. Exprimate pe kilogram-corp nevoile energetice ale adultului sunt de aproximativ două ori mai mici față de cele din perioada de sugar. La sugar, din aportul energetic mediu, zilnic, de 105-115 kcal/kgc, 50-55 kcal sunt cheltuite în repaos ca nevoi bazale; 30-35 kcal acoperă 151

nevoile de creștere și 15-17 kcal activitatea fizică și alte forme de consum. Energia din dietă este furnizată de grăsimi, hidrocarbonate și proteine. Nu există încă dovezi clare că glucidele sau lipidele ar reprezenta sursa superioară de energie. Ceea ce este unanim acceptat este faptul că este necesară o cantitate minimă de carbohidrați astfel încât să se evite cetoza de foame (aproximativ 5g/kgc/zi). În același mod, se consideră că este necesar un minim de acizi grași esențiali (linolenic și linolenic – vezi tabelul 4). Valoarea energetică (calorică) a celor mai obișnuite alimente folosite la diferite vârste:  laptele uman 67-75 kcal/dl,  laptele de vacă integral 65 kcal/dl,  laptele de vacă parțial ecremat 59 kcal/dl,  formulele de lapte pentru sugar 60-80 kcal/dl,  laptele de soia 67 kcal/dl,  gălbenușul de ou 196 kcal/100g,  carnea 105 kcal/100g,  preparatele bogate în carne 88 kcal/100g,  preparatele cu amestec de carne şi vegetale 88 kcal/100g,  vegetalele cu smântână 61 kcal/100g,  deserturi 81 kcal/100g,  vegetale simple 36 kcal/100g,  fructe 63 kcal/100g,  sucuri de fructe 53 kcal/100g. În cazul alimentației enterale există de asemenea valori estimative.

152

Necesarul estimat pentru prematurul alimentat enteral

Componentă energetică

Kcal/kg/zi

1

Metabolism bazal

47

2

Activitate musculară minimă

4

3

Scăderea temperaturii ambiante

10

4

Pierderi urinare, fecale

15

5

Creșterea,

inclusiv

termogeneza

ce

rezultă

din 45

metabolizare 6

TOTAL

121

153

ALIMENTATIA SUGARULUI SI COPILULUI ALIMENTAŢIA SUGARULUI Alimentaţia la sân Definitie. Alimentația naturală reprezintă hrănirea sugarului exclusiv cu lapte matern in primele 6 luni de viață. OMS susține alimentația naturală cât mai mult timp posibil (2 ani), cu introducerea treptată a alimentelor complementare (9). Academia Americană de Pediatrie (AAP) recomandă alimentația la sân pentru o perioadă de minim 1 an.(10) Nu există o limită precisă asupra datei de oprire a alăptării cu laptele matern. Ambele instituții menționate mai sus recomandă continuarea alăptării dacă cei doi parteneri implicați (mama și copilul) nu au nimic împotrivă. Există o serie de date care susțin că accesibilitatea laptelui matern ar fi putut preveni aproximativ 1,5 milioane de decese ale copiilor, mai ales în țările subdezvoltate (11,12). Cu toate acestea, nu există încă destule dovezi că alimentația naturală ar avea un efect similar și în țările dezvoltate, adică acolo unde există alternative eficiente ale laptelui de mamă (13). Importanța cadrelor medicale este extrem de mare – există cercetări desfășurate in Statele Unite care arată că mamele au fost mai înclinate să alăpteze natural și să își prelungească perioada de lactație dacă medicii sau asistentele medicale erau implicați activ în promovarea acestor principii (14,15). În Europa există un raport global asupra prevalenței alimentației la sân care datează din 2003 (16). 14 țări au raportat o rată în jurul a 90%, 154

iar alte 6 între 60 și 80%. Cel mai mic procent de inițiere a alăptării naturale a fost raportat în Franța, Irlanda și Malta. Din păcate, urmărirea longitudinală a mamelor a arătat că doar în 6 țări europene alimentația cu lapte matern mai continua după 6 luni la mai mult de 50% din mame. Alimentația exclusivă cu lapte matern implică folosirea în alimentația sugarului, în primele 4-6 luni de viață a laptelui uman (obișnuit, de la propria mamă) furnizat (prin supt în cele mai multe cazuri) sau colectat. Lactația este procesul prin care laptele matern este secretat de glandele mamare și menținut pe o perioadă nedefinită, de la caz la caz. Laptele matern începe să se formeze încă din perioada sarcinii. Laptele matern are un rol deosebit de important în nutriția, dar și protecția nounăscutului. Mamogeneza se referă la dezvoltarea glandelor mamare pe parcursul sarcinii, canalelor galactofore (canalele prin care se secretă laptele către bebeluș), a acinilor glandulari (locul unde se produce laptele matern la nivelul sânului). Lactogeneza (producția laptelui) începe după naștere. Până în ziua a 5-a după naștere este secretat colostrul, care este un lichid galben-oranj ce conține mai multe minerale și proteine (globuline) și mai puține glucide și grăsimi decât laptele. Pe lângă imunoglobuline în colostru se mai găsesc: macrofage, complement, limfocite (factori cu rol în apărarea împotriva infecțiilor) precum și mulți alți factori care fac din laptele uman alimentul ideal pentru nou-născut și sugarul până la 6 luni. Colostrul se transformă treptat în lapte în decurs de 4 săptămâni. Lactopoieza se referă la menținerea secreției lactate pe tot parcursul perioadei de alăptare. Perioada de alăptare variază de la femeie la femeie si de la cât este dispus bebelușul să se hrănească la sân. Secreția de lapte se 155

menține singură pe toată perioada alăptatului fiind permanent stimulată de actul suptului. Galactochineza reprezintă procesul propriu-zis de ejecție al laptelui. Se realizează prin contracția celulelor mioepiteliale care are la bază un reflex neuroendocrin. Hormonii implicați

în

lactație

sunt

următorii:

progesteronul,

estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, cortizonul și insulina care acționează spre a stimula și dezvolta glanda mamară. Procesul are loc în ductele galactofore ale glandei mamare, sub influența unor hormoni precum prolactina și oxitocina. Prolactina este hormonul principal asociat lactației, nivelul ei crescând atât în timpul sarcinii, când determină creșterea in volum a glandei mamare, cât și după naștere, când stimulează lactogeneza, producția ei fiind stimulată de supt. Oxitocina are și efect aditiv prolactinei, determinând eliberarea și exteriorizarea laptelui prin mamelon. Dezvoltarea sânului și promovarea capacitații de alăptare sunt și ele sub control hormonal exercitat de estrogeni, progesteron si hormonul lactogen placentar, care își intensifică activitatea stimulatoare începând cu trimestrul al 2-lea de sarcină. Exista o strânsă legătură între acțiunile acestor hormoni, activitatea lor nedesfășurându-se independent unul față de celălalt. Estrogenii, de exemplu, sunt hormoni care stimulează producția de prolactină în timpul sarcinii. Prolactina, la rândul ei, va influența maturarea glandelor mamare si lactația. Pe parcursul sarcinii începerea lactației

este

inhibată

prin progesteronul si estrogenii secretați

de

placentă. După naștere apare o scădere accentuată a nivelului acestor hormoni ceea ce face sa dispară influențele lor inhibitorii.

156

Apare astfel o creștere a producției de lactalbumină care duce și la creșterea lactozei. Prolactina acționează și ea declanșând secreția lactată. Oxitocina este cea care stimulează ejecția laptelui, determinând contracția celulelor ce formează ductele (canalele de secreție) glandelor mamare. Suptul stimulează creșterea nivelului de oxitocină care la rândul ei determină și o eliberare reflexă de prolactină, astfel se realizează stimularea în continuare a producției și secreției de lapte. În lipsa suptului, cantitatea de lapte pe care o secretă sânul mamei se reduce progresiv. Există trei faze in ciclul lactației:  golire prin suptul bebelușului (7-20 min),  refractară, în care nu se mai secretă lapte (aproximativ 3 ore)  umplere (20-30 min). Secreția lactată are la 2 săptămâni de la naștere un volum de 500 ml, iar la 2 luni 800 – 1.000 ml. La fiecare supt, cantitatea inițială de lapte este mai bogată în lactoza și proteine, iar la sfârșitul actului devine abundentă în lipide (acestea reprezentând de fapt, sursa principală de energie a sugarului). Dacă se colectează o anumită cantitate de lapte, se pune într-un pahar de sticlă și se lasă 30 de minute, se poate observa că se vor separa 2 faze: una apoasă, la baza paharului, și una cremoasă, grasă, consistentă, la suprafață. Acest lucru apare ca rezultat direct al lipsei de omogenitate ce caracterizează laptele de proveniență umană. Sintetizând, avantajele laptelui matern față de orice alte produse lactate (dar mai ales față de laptele de vacă) pot fi sistematizate astfel: 157

a) nutrițional: este superior laptelui de vacă prin:  raportul dintre proteinele din zer şi cazeină este de 6(8):4(2), invers ca în laptele de vacă;  nu conține betalactoglobulină (cea mai alergizantă proteină, prezentă 0,36 g/dl în laptele de vacă);  conține mai multă lactoză, mai multe lipide, un procent mai mare de acizi grași nesaturați şi mai mult acid linoleic (8-10% din lipidele totale, față de 2,9-3,3 în laptele de vacă);  are mai puțină cenușă (0,2 g/dl față de 0,7 în laptele de vacă);  osmolaritate mult mai mică (80 mmol/l față de 218 mmol/l);  valoarea energetică este puțin mai mare (70-75 kcal/dl față de 6567 kcal/dl în laptele de vacă). În plus, compoziția este variabilă în cursul aceleiași zile și chiar în cursul aceluiași supt, adaptându-se mai bine nevoilor sugarului. Se vorbește însă de trei deficiențe ale laptelui uman pe care natura nu le-a „prevăzut” (?!): cantități relativ mici de vitamina D, fier și fluor – așa încât sugarul alimentat la sân va primi zilnic ca supliment 200-400 U.I. vitamina D, 1-2 mg Fe (al doilea semestru de viață) și 0,25 mg fluorură de zinc (Zymaflour) pe cale orală. Suplimentarea cu fluor nu este încă unanim acceptată în România, atât timp cât nu avem studii naționale asupra conținutului de fluor în principiile alimentare din țară și atât timp cât excesul de fluor este extrem de periculos. În afară de calitățile nutritive, laptele uman acționează așadar imunologic și – în plus – permite colonizarea intestinului cu germeni saprofiţi (factorul bifidus); astfel împiedică prin concurență bacteriană colonizarea intestinului cu germeni patogeni sau facultativ patogeni, proveniți din maternitate (mai ales de la personalul de îngrijire sau de la

158

propriile mame). Referitor la „contribuția” imunologică a laptelui uman, subliniem că acesta maturizează bariera intestinală prin:  factori imunocompetenţi umorali: IgG, IgA, IgM la niveluri semnificative;  celule imunocompetente: limfocite, macro

fage;

 factori nespecifici cu acțiune directă (complement, lizozim, lactoferină) și cu acțiune indirectă (factori de creștere și maturare intestinală). Compoziția comparativă lapte de mamă – lapte de vacă

LAPTE

LAPTE DE

MATERN

VACĂ

GLUCIDE TOTALE (G)

8

5

Lactoză

7

4,9

Oligozaharide

1

0,1

PROTEINE TOTALE

0,9-1,2

3,5

Cazeină

0,2

2,8

Proteine din zer

0,7

0,7

Raport cazeină/proteine din zer

0,7

0,7

Alfa-lactalbumină

0,26

0,11

Lactoferină

0,17

Urme

Beta-lactoglobulină

-

0,36

Lyzozim

0,05

Urme

Serumalbumină

0,05

0,04

IgA

0,1

0,03

IgG

0,003

0,06

IgM

0,002

0,003

Azot total

0,193

0,591

159

Azot neproteic

0,05

0,028

Aminoacizi liberi

0,013

0,0048

% din azotul total

12

5,3

LIPIDE

4,5

3,7

% ac.graşi.nesat. din lipidele totale

55

35

% ac.linoleic din lipidele totale

8-10

2,9-3,3

Colesterol

11+3,2

7-25

Cenușă (minerale totale)

0,2

0,7

Calciu

33

15

Fosfor

15

96

Sodiu

10-20

35-55

Fier

0,05

0,05

Aport energetic (kcal)

70-75

65-67

Osmolaritate (mOsm/l)

280

280

Sarcină osmotică (mOsm/l)*

80

218

Cantitate de H+ de excretat (mOsm/l)**

7

24,5

* sarcina osmotică a laptelui = sarcina proteinelor + sarcina osmotică a Cl, Na, K ** 1 gram de proteine furnizează 0,7mEq ioni de hidrogen

b)imunologic:  cantitatea mai mare de lactoză, cu proteine și fosfați în cantitate scăzută și capacitate de tamponare de asemenea scăzută, stimulează creșterea bacilului bifidus şi inhibă dezvoltarea E. Coli.  conține

lyzozim,

lactoperoxidază,

lactoferină,

interferon,

proactivator de C3 și C4, antitripsină, IgA secretor, IgA seric, IgG, IgM, limfocite, neutrofile și macrofage – cu rol în apărare;

160

 sistemul enteromamar contribuie la o mai bună funcție de apărare la nou-născut și sugar. c) psihologic este facilitată interacțiunea complexă între mamă şi nou-născut. Separarea precoce îl privează pe aceasta din urmă de a fi alăptat la sân (sau „tracționează negativ” asupra acestei posibilități), limitând sau chiar anulând posibilitatea sugarului de a avea contact strâns cu mama sa. d) hormonal mama care alăptează secretă mai multă ocitocină, reducându-se sângerarea uterină și accelerându-se involuția uterului. Survine și acțiunea contraceptivă, spaţiindu-se următoarele nașteri la aproximativ 2-3 ani. Se vorbește și de inițierea unei acțiuni anticanceroase. Astfel avantajele materne sunt:  debutul mai tardiv al menstruației după naștere;  accelerarea pierderii in greutate;  oferă protecție împotriva cancerului de sân și ovar și a osteoporozei postmenopauzale;  scăderea riscului de diabet zaharat tip 2 și a necesarului de insulină la mamele diabetice. Obstacole in calea alimentației naturale: a) obstacole din partea mamei:  agalactia-lipsa completă a secreției lactate,  hipogalactia,  malformații ale mamelonului (mamelon scurt ombilicat),  fisurile si eroziunile profunde,  galactoforita si mastita. 161

b) obstacole din partea copilului  malformațiile gurii (gura de lup, buza de iepure, fren lingual scurt),  sugari “leneși” care necesită stimulare, prematuri, dismaturi, care nu au forță de sucțiune,  rinitele

acute,

rinofaringitele,

adenoiditele

care

necesită

dezobstrucție nazo-faringiană. Incidentele legate de alimentația naturală:  regurgitațiile: după supt, sugarul elimina lapte nedigerat in cantitate mică,  vărsăturile - apar la copiii care sug repede si lacom. Pot sa dispară fără tratament la 3-4 luni sau pot persista pana la 1 an in pofida tratamentului,  colicile abdominale: spasme sau contracții ale stomacului si intestinului, secundare acumulării gazelor. Sunt considerate fiziologice, dispar la 3-4 luni. Se pot folosi comprese calde pe abdomen, masaj in sensul acelor de ceasornic,  constipația - se va normaliza odată cu introducerea sucului de fructe in cursul diversificării sugarului,  diareea postprandiala- este data de efectul laxative al lactozei nehidrolizate din cauza deficitului tranzitor de lactaza la nounăscut,  supraalimentatia - tratamentul consta in reglarea orelor de supt si a duratei suptului,  subalimentatia - se efectuează proba suptului, de obicei fiind vorba de hipogalactie.

162

Contraindicațiile alimentației naturale: a) contraindicații absolute  copiii cu formă clasică de galactozemie,  copiii cu intoleranță congenitală la lactoză,  copiii mamelor infectate cu HIV/SIDA,  copiii mamelor infectate cu virusul HTLV-1,2,  boli cronice grave: cardiopatii decompensate, anemii grave, diabet

zaharat,

hemopatii

maligne,

septicemia,

nefrita,

eclampsia, hemoragiile importante, febra tifoidă, malaria, cașexia, insuficiența renală, cardiacă, neoplaziile, scleroza în plăci, unele medicamente administrate cronic,  epilepsie, nevrozele grave. b) contraindicații parțiale  copiii mamelor care consumă droguri,  copiii cu fenilcetonurie,  psihoza de lactație. c) contraindicații temporare  infecția cu herpes zoster sau herpes simplex la nivelul sânului,  infecția cu citomegalovirus,  tuberculoza activă  varicela apărută cu 5 zile înainte de naștere sau 2 zile după naștere,  chimioterapia administrată mamei,  expunerea la izotopi radioactivi,  copiii cu hiperbilirubinemie neconjugată cu valori mari prin prezența inhibitorilor din laptele matern, 163

 sarcina după 2 săptămâni de gestație. !!! Nu reprezintă contraindicații:  hepatita A,B,C la mamă – infecția cu virus hepatitic B este controversată în ceea ce privește contraindicație de alăptare, iar pentru infecția cu virus C nu există încă date consistente în literatură.  mama care prezintă febră, are o viroză sau mastită, mama cu afecțiuni digestive sau ale sistemului urinar,  mama fumătoare, cu recomandarea să renunțe la fumat,  consumul ocazional de alcool, cu un interval de 2 ore înainte de reluarea alimentării. Contraindicațiile alăptării materne după Nelson ed. 20

1

Condiții materne

Recomandare

Infecție HIV, HTLV

In SUA alimentația naturală este contraindicată. Există alte zone ale lumii în care se evaluează raportul riscbeneficii.

2

Tuberculoză maternă

Alăptarea este contraindicată inițial, se poate alăpta după 2 săptămâni de terapie maternă specifică

3

Infecție varicella Zoster

Sugarul nu trebuie să aibă contact direct cu leziunile Se recomandă administrarea de imunoglobuline specifice la sugar

4

Infecția herpetică

Se contraindică alăptarea dacă există

(herpes simplex)

leziuni active herpetice la nivelul sânului

164

5

Infecție CMV (virus

CMV se poate transmite în laptele

citomegalic)

mamelor CMV pozitive. Cu toate acestea boala este rară la nou-născuții la termen

6

Hepatita B

Nou-născuții primesc imunoglobulină specifică și vaccin Ne este necesară întârzierea alăptării

7

Hepatită C

Nu este contraindicată alăptarea

8

Alcoolul

Limitarea aportului la 0,5/kgzi (pentru o femeie cu greutate medie este echivalentul a 2 doze de bere sau 2 pahare de vin)

9

Fumatul

Mama va fi încurajată să renunțe la fumat, dar acesta nu este o contraindicație.

10

Chimioterapia,

Alăptarea este în general contraindicată

radioterapia Principiile alimentației naturale a) Este unanim admis că alimentația la sân trebuie inițiată cât mai precoce (obișnuit în primele 5-6 ore după naștere și nu mai târziu de 12 ore) dacă starea mamei şi a nou-născutului permite. b) Se preferă inițial o schemă „liberală” (ad libitum), copilul fiind dat la sân la cerere, mecanismul foame-apetit fiind suveran. c) Alimentația naturală cu program nu mai este de actualitate, dar este bine ca vechile metode de determinare a frecvenței supturilor și de calcul a rației alimentare să fie cunoscute. Astfel, au fost recomandate:  metoda Finkelstein: în primele 7-10 zile de viață, cantitatea totală de lapte se calculează după formula L = (z-1) x (70 sau 165

80) în care L este cantitatea zilnică de lapte, z este vârsta în zile, 70 un coeficient aplicat pentru nou-născutul de 3000-3500g și 80 pentru cel cu greutatea mai mare de 3500g.  metoda Apert: cantitatea de lapte supt zilnic va fi egală cu 1/10 din greutatea nou-născutului plus 200ml.  metoda Heubner 1/5 din greutate la sfârșitul primei luni de viață, 1/6 la sfârșitul primului trimestru și 1/7 în trimestrul al doilea.  metoda Scarin: sugarul de 8 săptămâni va suge 800 ml de lapte de sân, scăzându-se câte 50 ml/zi pentru fiecare săptămână în minus şi adăugându-se câte 50 ml/zi pentru fiecare lună de vârstă în plus. d) În primele 7-10 zile de viață nou-născutul alimentat fără orar are tendința de a suge de 6-10 ori pe zi, la intervale neregulate (la o greutate de 4000-4500g, 5 mese pe zi la 4 ore interval pot fi suficiente – menționăm că sugarul își reglează spontan numărul de mese ca și intervalul dintre acestea). e) Prânzul de noapte nu mai este necesar după 1-2 luni de viață. f) Cel mai valid mijloc de evaluare a eficienței alimentației sau corectitudinii

opțiunii

este

creșterea

ponderală

evaluată

săptămânal (dacă totul merge bine). Cântărirea zilnică poate fi obositoare, iar cea după fiecare supt dăunătoare.

Tehnica suptului Nou-născutul sănătos face spontan, încă din primele ore de viață, mișcări corecte de supt; mama îl va ajuta să „prindă” sânul, să țină capul, gura și nasul în poziții normale; să nu adoarmă la sân, să respecte durata suptului (care nu trebuie să fie prea mare). Alăptarea propriu-zisă decurge astfel:

166

1. înainte de a pune sugarul la sân, mama își va spăla mâinile, mameloanele, areola și pielea din jur cu comprese înmuiate în apă fiartă și răcită (pregătirile trebuie făcute rapid, pentru ca sugarul, căruia îi este foame, să nu aștepte prea mult, să nu plângă sau să fie agitat (agitația îl poate face să nu prindă bine sânul, să înghită aer, să obosească și să adoarmă la sân); 2. mama va alege o poziție cât mai comodă: dacă alăptează la pat va sta culcată pe o parte, cu trunchiul ridicat pe o pernă; nounăscutul sau sugarul vor fi așezați cu fața spre mamă, în unghiul format în brațul și antebrațul dinspre partea sânului la care suge; cu cealaltă mână mama își susține sânul între degetul arătător și cel mijlociu, pentru a menține liber nasul copilului și a-i permite să respire fără dificultate; dacă mama alăptează în poziție șezând, va sta comod pe un scaun cu spătar și nu pe marginea patului, ținând piciorul de pe partea sânului din care alăptează ridicat pe un scăunel; sugarul va fi sprijinit pe brațul mamei, care are grijă să nu țină capul lăsat prea mult pe spate; 3. sugarul trebuie să prindă în gură mamelonul și o parte din areolă; altfel presiunea buzelor sale și a gingiilor se exercită numai asupra mamelonului și suptul devine ineficient (nu „vine” lapte suficient), sugarul obosește curând și, în plus, se pot produce iritații, fisuri sau alte leziuni ale mamelonului; 4. în timpul suptului sugarul nu va fi îndepărtat nici un moment de la sân pentru ca mama să facă altceva; „smulgerea” brutală de la sân poate duce la refuzul acestuia de a mai continua să sugă; 5. dacă sugarul adoarme în cursul suptului, înainte de a fi primit toată cantitatea de lapte de care are nevoie, va fi stimulat să sugă în

continuare,

atingându-i-se

ușor

obrazul,

mișcând

ușor

mamelonul aflat în gura sa, etc.; dacă totuși nu se trezește, este 167

mai bine să nu se insiste, completând la următoarea masă cantitatea care nu a fost primită. Dacă sugarul nu golește complet sânul la un supt, dar crește bine în greutate, se trezește abia după 3-4 ore își dorește din nou să sugă, laptele „restant” din sânul negolit va fi muls manual pentru a nu fi favorizată scăderea secreției lactate. Dacă sugarul devine agitat, „lasă suptul” și nu mai crește

în

greutate

suficient,

se

ridică

problema

instalării

hipogalactiei la mamă. Pregătirea sânilor pentru alăptare în cursul sarcinii  în ultimele luni ale sarcinii sânii vor fi spălați zilnic cu apă și săpun moale, neiritant; se vor frecționa mameloanele și areola cu un prosop mai aspru, sânii vor fi susținuți cu un sutien nu prea strâns;  dacă mameloanele nu sunt bine formate (mici sau prea puțin proeminente) sau sunt „ombilicate”, se vor face zilnic masaje, exercitându-se mișcări de tracțiune asupra lor;  în ultima lună de sarcină, la stoarcerea sânilor se exprimă un lichid alb-lăptos; este bine ca sânii să fie storși periodic în această ultimă lună, pentru a desfunda canalele glandei mamare. Dificultăți și incidente în alimentația la sân:  Reducerea temporară a secreției lactate,  „Furia” laptelui,  Instalarea lentă a secreției lactate (inversul furiei laptelui),  Formarea defectuoasă a mamelonului (,mamelon insuficient format sau ombilicat),  Iritații, ragade, fisuri ale mameloanelor,  Mastită, 168

 Alte incidente: „laptele nu este bun”, refuzul temporar al suptului, trezirea bruscă din somn, regurgitațiile, vărsăturile. Promovarea, încurajarea si susținerea alimentației la sân  informarea tuturor femeilor gravide despre avantajele alimentației la sân si ale practicării alăptării,  ajutarea mamei să înceapă alăptarea in prima jumătate de ora - o oră după naștere,  învățarea mamelor cum sa alăpteze si cum sa mențină lactația, chiar si atunci când sunt despărțite de copiii lor,  se va documenta în foaia de observație dorința mamei de a alăpta natural, tipul de alăptare al nou-născutului  interdicția de a se da nou-născuților alte alimente sau alte lichide decât laptele matern, cu excepția celor indicate medical,  încurajarea alăptării la cererea sugarului,  practicarea sistemului “rooming-in”,  restricționarea utilizării de biberoane, suzete sau tetine la nounăscuții alimentați la sân,  încurajarea constituirii de grupuri de susținere a alimentației la sân si îndrumarea mamelor spre acestea după externarea din maternitate,  alăptarea exclusivă pana la 6 luni de viață,  diversificarea alimentației la 6 luni de viață,  menținerea alimentației la sân până la 2 ani și după. Importanța colostrului:  bogat în anticorpi, protejează împotriva alergiilor și infecțiilor,  purgativ- elimină meconiul și previne icterul, 169

 bogat în celule albe- protejează împotriva infecțiilor  conține factori de creștere care ajută maturizarea intestinală,  previne alergia și intoleranța alimentară,  bogat în vitamina A- reduce severitatea infecțiilor și previne boala oculară.  Număr de mese /zi: o 6-10 de la naștere la o săptămână o 6-8 de la o săptămână la o lună o 5-6 la 1-3 luni o 4-5 la 3-7 luni o 3-4 la 4-9 luni o 3 la 8-12 luni  Cantitatea la o masă (ml): o 60-90 ml până la 2 săptămâni; o 120-150 ml de la 3 săptămâni la 2 luni; o 150-180 ml la 2-3 luni; o 180-210 ml la 3-4 luni; o 210-240 ml la 5-12 luni. Cel mai valid mijloc de evaluare a eficienței alimentației sau corectitudinii opțiunii este creșterea ponderală evaluată săptămânal. Cântărirea zilnică poate fi obositoare, iar cea la fiecare supt dăunătoare. Modalități de stimulare a secreției lactate:  mama va consuma cel puțin 2l de lichide pe zi și va avea o alimentație echilibrată,  alăptarea frecventă, la cerere, 170

 stimularea secreției lactate- ceaiuri galactofore,  comprese umede și calde pe sân, cu 5 minute înaintea alăptării,  relaxarea mamei, cu respectarea orelor de odihnă și somn,  stimularea mamelonului și areolei.  se pot folosi de asemenea și o serie de „stimulatoare” ale secreției lactate, de la produsele naturiste care se găsesc cu ușurință în farmaciile de tip Plafar, la produsele de sinteză, bazate și acestea pe chimen și anason (ex. Galafor, Galactogil). Alte substanțe galactagoge: alfalfa (lucerna), ovăzul, usturoiul, urzica, frunzele de zmeura (la folosirea mai lunga de 2 săptămâni s-a raportat scăderea lactației), anasonul, piersica, asparagus, mazărea, morcovii, cartofii dulci, mărarul, coriandrul. Există o serie de obiceiuri de stimulare a lactației cu produse improprii și potențial periculoase. Cel mai frecvent întâlnit este legat de folosirea buturilor alcoolice pentru a obține o secreție lactată crescută. Berea este un preparat care are în primul rând un efect diuretic și chiar dacă poate fi folosit și ca stimulator al altor secreții, conținutul alcoolic o face periculoasă dacă este consumată în cantități mari. Hipogalactia maternă

METODE DE EVALUARE A HIPOGALACTIEI 1. creșterea nesatisfăcătoare a sugarului, cântărit săptămânal sau chiar zilnic, înainte de baia de seară; proba suptului (cântărirea înainte și după fiecare supt) se face numai în cazuri speciale. 2. sugarul „nu respectă” programul normal de somn: 2-3 ore între supturi ziua și 6-8 ore noaptea. 3. aspectul nesatisfăcător al sugarului, care – în mod normal –

171

„se rotunjește la fată”, „se împlinește văzând cu ochii”, are pielea catifelată, de culoare roz, turgor elastic și consistență fermă. 4. numărul micțiunilor și cantitatea de urină sunt normale; emiterea a mai puțin de 5-6 micțiuni pe zi poate fi interpretată ca o insuficiență a cantității de lapte supt. 5. până cel mai târziu la vârsta de 3 săptămâni, nou-născutul care avusese o scădere fiziologică în greutate de maxim 10% din greutatea inițială nu a înregistrat greutatea de la naștere (de obicei revenirea se face mult mai rapid).

Studii clinice despre avantajele alimentației naturale

Principalele

OMS, 2007

US Agency for

Dutch State Institution

rezultate la

Health care, 2007

for Nutrition and

sugari

(17)

Health, 2005 (18)

Otită medie

-

semnificativ

Semnificativ

Infecții

-

semnificativ

Semnificativ

-

-

Posibil semnificativ

-

Semnificativ

-

Atopie

-

-

Posibil semnificativ

Dermatită

-

Semnificativ

Posibil semnificativ

gastrointestinale Infecții respiratorii Infecții respiratorii severe

atopică

172

Astm

-

Semnificativ

Posibil semnificativ

Wheezing

-

-

Posibil semnificativ

Obezitate

Semnificativ

Semnificativ

semnificativ

Diabet tip 1

-

Semnificativ

Posibil semnificativ

Diabet tip 2

Semnificativ

Semnificativ

-

Leucemie

-

Semnificativ

Posibil semnificativ

SIDS

-

Semnificativ

Date insuficiente

Boală Crohn

-

-

Posibil semnificativ

Colită ulcerativă

-

-

Date insuficiente

Mortalitate

-

-

Date insuficiente

infantilă globală

Studiile de mai sus au fost conduse de unele din cele mai importante autorități naționale și internaționale din domeniu. Din păcate, o serie de date sunt insuficiente pentru a putea trage o concluzie statistică solidă și – mai mult – majoritatea studiilor au fost de tip observațional, ceea ce le reduce semnificația statistică. Cu toate acestea, chiar dacă datele statistice de până în prezent nu sunt îndeajuns de solide pentru a susține toate avantajele enumerate mai sus în legătură cu administrarea laptelui matern, atitudinea tuturor celor ce pot influența acest domeniu trebuie să fie de tip suportiv. Motivul principal este că până acum nu s-au găsit oricum date care să susțină că orice altfel de alimentație ar fi alimentației naturale.

173

ALIMENTAŢIA ARTIFICIALĂ Creșterea și dezvoltarea ființei umane este pregătită în cele mai mici amănunte. În primul an de viață, rata medie a creșterii este de 1 gram pe oră pentru tot organismul, iar creierul progresează cu câte 2 grame pe zi (nu prin multiplicarea celulelor nervoase, care rămân practic nemodificate de la naștere ci prin dezvoltarea nenumăratelor rețele de interconexiuni). „Îndeplinirea planului” elaborat de genomul uman nu este însă posibilă decât prin respectarea anumitor condiții, din care poate cea mai importantă este furnizarea la momentul oportun a elementelor nutritive indispensabile (ex. fierul și acizii grași esențiali sunt în mod special importanți pentru dezvoltarea creierului). Dacă aceste condiții nu sunt integral respectate, „natura” poate interveni (numai temporar), disponibilizând rezervele din țesutul grăsos și ficat sau din alte sectoare (acizi grași esențiali, oligoelemente, vitamine, etc.), evitând carențele fortuite sau erorile de aport și permițând pentru câteva luni respectarea programului prestabilit al creșterii (la prematuri perioada de siguranță este mai mică). După 4-5 luni însă, rezervele se epuizează și sugarul devine complet dependent de aportul nutrițional exogen. În plus, aportul echilibrat minimalizează riscurile imediate (anemie feriprivă, malnutriție, rahitism, deficit imun cu susceptibilitate la infecții) sau la distanță (obezitate, hipertensiune arterială, ateroscleroză, în general creșterea morbidității). Cel puțin în două circumstanțe laptele uman (care conține toate componentele nutriționale necesare unei creșteri optime) trebuie înlocuit cu un preparat artificial de lapte și anume hipo- sau agalactia și necesitatea (prin vârstă) a completării cu un alt preparat de lapte. Referitor la hipo- sau agalactie, decizia trebuie fundamentată (vezi tabelul). Completarea cu un preparat artificial de lapte (sau derivat) 174

devine necesară către al doilea semestru de viață, când nevoile nutritive depășesc oferta maternă prin supt. Cea mai veche soluție (devenită inutilizabilă în prezent) este folosirea în totalitate sau complementar a laptelui de vacă. Acesta diferă esențial, cu excepția apei sau lactozei, de laptele uman: echilibru diferit al acizilor aminaţi, acizii grași improprii edificării membranelor celulare, cantitate excesivă de săruri minerale, mai ales Na, conținut insuficient de Fe și Cu, cantitate insuficientă de factori imunitari, conținut global în proteine excesiv de mare care poate duce la creșterea ureei sanguine cu hipertrofie hepatică şi renală, mai ales dacă la diversificare se introduce precoce carnea. Alimentația cu laptele altei specii este extrem de veche (legenda spune ca Jupiter primea lapte de la o capră, un faraon era alimentat de o vacă, iar Romulus și Remus de o lupoaică). O alternativă pentru realizarea unei încercări precoce fără „artificializare” a fost folosirea doicilor „mercenare”, practicată la începutul secolului al XVII-lea, dar cu rădăcini încă de pe vremea Babilonului. Rapid și cu prea mare ușurință, s-a renunțat de către femei la rolul lor de mame care trebuie să alăpteze. Emanciparea socio-profesională, urbanizarea şi chiar unele concepţii greșite (comoditate, evaluarea sânilor mai mult ca „organe de podoabă” decât ca organe cu rol fiziologic bine stabilit, etc.) au jucat cert un rol; primul pas a fost făcut în ţările dezvoltate socio-economic, dar foarte curând exemplul femeilor din aceste ţări a fost pus în practică şi în ţările cele mai sărace, deşi – în acestea din urmă – posibilităţile substituirii erau mult mai precare din punct de vedere financiar. Într-un timp relativ scurt reacţia a fost majoră şi eficientă şi în prezent tot mai multe mame îşi alăptează sugarii, revenind la concepţii foarte vechi, mai puţin fundamentate ştiinţific, dar foarte valide. 175

Alternativa lapte pulbere, optimizată prin modificarea laptelui preparat ca pulbere, a devenit – şi se menţine şi astăzi – cea mai modernă şi mai eficientă metodă de înlocuire a laptelui uman şi a celui de vacă. Tehnica alimentației artificiale este similară cu cea întâlnită la alimentația naturală. Copilul și mama (sau persoana care alimentează sugarul) trebuie să fie situați într-o cameră liniștită, într-o poziție confortabilă și care să le asigure liniștea și concentrarea pentru actul alimentației. Ca și la alimentația la sân, copilul trebuie să fie treaz complet, cu un interval de la ultima masă (interval care să-i asigure o senzație de foame), schimbat de scutece și în confort termic. Pentru sugarul sănătos sunt disponibile următoarele tipuri (formule) de lapte artificial, preparat industrial şi prezentat ca pulbere:  formule adaptate (umanizate) provenite din laptele de vacă, care înainte de a deveni pulbere, au suferit modificări prin care se obţine o compoziţie foarte apropiată de cea a laptelui uman. În afară de datele incluse în tabel referitoare la proteine, grăsimi, hidrocarbonate, minerale şi aport energetic sunt necesare: înlocuirea a 80-100% din grăsimile „de unt” cu grăsimi vegetale (porumb, floarea soarelui, cocos, soia) bogate în acizi graşi nesaturaţi,

mai

bine

absorbite

(proporţia

de

acizi

graşi

nesaturaţi/acizi graşi saturaţi trebuie să fie 1:1); conţinut de acid linoleic (indispensabil) de 3-5% din valoarea calorică totală; raport proteine din zer/proteine din cazeină 60/40 (asigură compoziţia optimă în acizi aminaţi); exclusivitatea lactozei ca hidrocarbonat; raport Ca/P de 1,5/1; cantitate redusă de Na şi K cu raport de 1/3; suplimentare cu Fe (8-12 mg Fe elemental la 1 litru de lapte reconstituit), adaos de vitamine (în special vitamina D, 100-400 U la 1 litru de lapte reconstituit). 176

 Formule parţial adaptate se folosesc de la vârsta de 3 luni sau de la orice vârstă, dacă sugarul are o oarecare intoleranţă la lactoză (în care formulele adaptate şi laptele uman sunt foarte bogate). Completarea hidrocarbonatelor pentru înlocuirea unei părţi din lactoză se face cu monozaharide (în special glucoză) şi polizaharide (în special amidon şi dextrinmaltoză). Cantitatea de proteine şi săruri minerale este ceva mai mare ca în formulele adaptate, iar conţinutul de grăsimi este puţin mai mic.  Formule de continuare (follow-up formula) sunt folosite după vârsta de 5 luni, având un conţinut proteic şi mineral mai mare decât precedentele.  Există şi o a 4-a categorie, recomandată unor sugari în condiţii speciale: nou-născuţi, prematuri, dismaturi. Sunt fabricate în lume extrem de numeroase formule din toate tipurile. În SUA cele mai răspândite sunt: Similac, Enfamil şi SMA (ca formule adaptate). În România, cele mai folosite în ultimele decenii au fost produsele Humana (Humana O ca lapte „de început” pentru nounăscut, Humana 1 ca lapte adaptat şi Humana 2 ca lapte parţial adaptat), Milupa (Preaptamil ca lapte adaptat, Aptamil ca lapte parţial adaptat şi Milumil care poate fi folosit şi ca lapte de continuare). Ambele tipuri sunt produse în Germania. De o largă folosire s-a bucurat şi produsul Similac, o formulă adaptată de foarte bună calitate. În Romania se produce preparatul Lactovit, care folosește o linie de producție similară cu cele ale firmelor cu renume internațional. Preparatul se poate folosi în primul an de viață și respectă recomandările nutriționale pediatrice în vigoare.

177

Intervalul de variație recomandat pentru nutrienții utilizați în formulele lactate in SUA (după FDA – Food and Drug Administration)

Minim

Maxim

Aport energetic (kcal/dl)

63

71

Lipide (g)

4,4

6,4

- Ac linoleic (%)

8

35

- Ac alfa linolenic (%)

1,75

4

Glucide (g)

9

13

Proteine (g)

1,7

3,4

Calciu (mg)

50

140

Fosfor (mg)

20

70

Magneziu (mg)

4

17

Sodiu (mg)

25

50

Clor (mg)

50

160

Potasiu (mg)

60

160

Fier (mg)

0,2

1,65

Zinc (mg)

0,4

1

Cupru (µg)

60

160

Iod (µg)

8

35

Seleniu (µg)

1,5

5

Magneziu (µg)

1

100

Flour (µg)

0

60

Vitamina A (UI)

200

500

Vitamina D (UI)

40

100

Electroliți

Vitamine

178

Vitamina E

0,5

5

Vitamina K (µg)

1

25

Vitamina C (mg)

6

15

Tiamina (µg)

30

200

Riboflavina (µg)

80

300

Niacina (µg)

550

2000

Vitamina B6 (µg)

30

130

Folați (µg)

11

40

Vitamina B12 (µg)

0,08

0,7

Biotina (µg)

1

15

Acid pantotenic (µg)

300

1200

Carnitină (mg)

1,2

2

Taurină (mg)

0

12

Mioinozitol (mg)

4

40

Colină (mg)

7

30

Alte ingrediente

Valorile sunt exprimate la 100 de kcal O serie de cazuri speciale (consecința unor patologii sau unor particularități în dezvoltarea sugarului) necesită formule lactate speciale, care să îndeplinească condițiile neobișnuite impuse în aceste cazuri. Cele mai folosite formule speciale sunt:  Formulele hipoalergenice (de obicei recunoscute prin adăugarea terminației HA după denumirea comercială a preparatului de bază) sunt realizate prin hidroliza parțială a proteinelor conținute în formula obișnuită și sunt folosite în caz de simptome alergice (dermatită atopică, eczemă, alergii alimentare) sau în caz de 179

antecedente heredocolaterale de alergie. Există deja formule adaptate vârstei sugarului care au terminația 1, 2 sau 3 exact ca și formulele obișnuite pentru a facilita recunoașterea acestora de către părinți.  Formule fără proteinele din laptele de vacă obținute prin hidroliza acestor proteine – se folosesc după gastroenterocolite sau în caz de alergie documentată la laptele de vacă;  Formule de soia folosite mai ales în cazul alergiilor multiple. Din păcate prezintă și ele un risc alergic intrinsec și prin concentrația de fitoestrogeni pot influența balanța hormonală a sugarului;  Formule fără lactoză sunt folosite în caz de intoleranța la lactoză, dar și în perioada de realimentare după enterocolita acută severă.  Formule pentru prematuri cu o compoziție ușor modificată astfel încât să satisfacă nevoile speciale ale copiilor cu greutate mică la naștere. De obicei sunt precedate de prefixul PRE sau au adăugată cifra 0. În prezent sunt înregistrate în România foarte multe formule de lapte pentru sugar, în general de bună calitate. O întrebare firească pentru pediatrul practician este: din atâtea preparate, pe care să-l aleagă şi pe baza căror criterii? Credem că opţiunea trebuie să o facă el însuşi, fără „indicaţii” primite, pe baza a cel puţin 3 criterii:  formula aleasă trebuie să corespundă vârstei şi unor stări particulare ale sugarului;  acel preparat să se încadreze în categoria preparatelor adaptate sau parţial adaptate;  medicul să aibă el însuşi cea mai convingătoare experienţă cu preparatul pe care l-a ales.

180

Alternativă de necesitate, folosirea preparatelor industrializate de lapte, adaptate sau parţial adaptate, se înscrie totuşi ca o adevărată revoluţie în alimentaţia sugarului care nu poate fi alimentat la sân. Pentru succes, trebuie respectate câteva reguli mult mai riguroase decât în alimentaţia naturală. Reguli pentru alimentaţia artificială corectă: 1. alimentaţia artificială este luată în considerare numai dacă sugarul nu poate beneficia de laptele matern; 2. respectarea strictă a regulilor poate să asigure şi cu acest mod de alimentaţie, creşterea şi dezvoltarea corespunzătoare a sugarului şi copilului; 3. iniţierea alimentaţiei artificiale se face:  în cazul lipsei complete a laptelui uman (ceea ce duce la înţărcare precoce);  la imposibilitatea sugarului de a suge, corelată cu ineficienţa tentativelor de a corecta defectul (reflex de sugere ineficient, cheilopalatoschizis sau defect parţial, etc.);  „defecte” ale sânului mamei (mamelon insuficient format sau ombilicat etc.), mastită (nu în toate cazurile se recomandă sistarea, şi aceasta temporară, a suptului); 4. va fi folosit – cel puţin până la diversificare – un preparat de lapte adaptat sau parţial adaptat, respectându-se cu stricteţe indicaţiile referitoare la modul de preparare, mai ales diluţia (preparatele prea diluate pot antrena slăbirea sugarului, chiar distrofia şi malnutriţia, iar cele prea concentrate, obezitatea – dacă au fost tolerate şi nu au produs tulburări acute); 5. pregătirea, deşi foarte simplă, trebuie făcută în cele mai bune condiţii de igienă (pot fi ușor respectate, formulele curent folosite 181

fiind formulele „instant”); nerespectarea acestora poate duce la gastroenterită; 6. alimentaţia artificială nu „admite” nici o abatere de la conduita corectă. Apa cu care se diluează pulberea de lapte va fi în prealabil fiartă şi răcită la 50 de grade, pentru produsele instant nemaifiind necesară o nouă fierbere după dizolvare. Biberonul va fi pregătit pentru o singură masă. Laptele rămas în biberon se aruncă (nu trebuie păstrat nici în frigider). Biberoanele, tetinele, linguriţele, căniţele, vasele în care se face diluarea şi dizolvarea pulberii, vor fi foarte bine spălate şi fierte în prealabil, într-un vas cu apă timp de 20 de minute, sau vor fi sterilizate, fiind păstrate ulterior într-un alt vas, de asemenea fiert (se acoperă cu un capac sau cu tifon fiert şi călcat cu fierul de călcat); 7. obiectele necesare pentru alimentaţia artificială cu lapte sunt:  10-20

biberoane cu

capac

şi

tetine

incluse,

capacele

adaptându-se biberonului şi putând fi uşor înșurubate la „gâtul” acestuia;  un vas emailat cu capacitate corespunzătoare pentru folosire (4 litri), în care sunt biberoanele şi altul mic pentru fierberea tetinelor (este vorba de folosirea în gospodărie, în instituţiile de sugari se foloseşte sterilizarea uscată);  perie circulară pentru spălarea biberoanelor şi pâlnie pentru turnarea laptelui în biberon după dizolvare; prepararea se poate face avantajos cu formule instant (direct în biberon); 8. nu se face o alimentaţie artificială „la cerere”; orarul meselor va fi mult mai strict decât în alimentaţia naturală; 9. numărul meselor: 

în prima lună de viaţă este de 6-7/zi, cu interval de 3 ore între mese şi o pauză de noapte de 6-8 ore, 182

 la vârsta de 2 luni se recomandă 6 mese/zi,  după vârsta de 3 luni se poate reduce la 5 mese/zi la un interval de 4 ore. Cantitatea de lapte pe masă şi pe zi variază cu vârsta: aproximativ 600 ml/zi la vârsta de 10-12 zile, 800 ml/zi la 2 luni, 700-800 ml/zi la 5-6 luni, când alimentaţia sugarului nu mai este exclusiv lactată (primeşte şi alte alimente); după vârsta de 6 luni raţia de lapte scade concomitent cu creşterea numărului de mese de diversificare şi a cantităţii de aliment diversificat primit de sugar la o masă. Se ajunge astfel ca sugarul să nu primească mai mult de două mese de lapte pe zi, iar cantitatea totală de lapte să nu fie mai mare de 500-600ml/zi. Chiar în condiţiile alegerii optime a formulei de lapte şi strictei respectări a regulilor de folosire, alimentaţia artificială nu poate egala alimentaţia la sân, dar asigură o dezvoltare armonioasă a sugarului, fiind necesară şi o bună cunoaştere a dezavantajelor alimentaţiei artificiale.

183

ALIMENTAŢIA DIVERSIFICATĂ (ablactarea în trepte) 1. Definiţie: diversificarea sau ablactarea în trepte este înlocuirea treptată a unei părţi (mai multor mese de lapte) din alimentaţia sugarului alimentat natural sau artificial, cu alte alimente, preparate din produse nelactate (legume, zarzavaturi, fructe, făinoase, carne, ou, etc.). 2. Vârsta iniţierii: deşi există controverse, vârsta optimă pare să fie 4-4 ½ luni de viaţă la sugarul alimentat artificial şi 5-6 luni la cel alimentat natural. 3. Cronologia aproximativă a introducerii noilor alimente (este opţională şi trebuie individualizată nu pentru sugar în general, ci pentru un sugar anume):  la vârsta de 6 săptămâni: se introduce în alimentaţie sucul de fructe, între două mese de lapte, ceea ce nu este propriu-zis o diversificare. Cantitatea de suc de fructe va creşte progresiv, astfel ca la vârsta de 3 luni sugarul să poată primi 30-50 ml/zi;  la 4 luni se începe diversificarea propriu-zisă: supă de legume (zarzavat) în care se adaugă ulterior 2-3 linguriţe de piure de morcovi (pasaţi prin sită sau mixaţi) şi/sau făină fără gluten fiartă în apă (sau în zeama de legume); la 4 luni cantitatea de supă de morcovi (iniţial 100 ml, la masa de la ora 13 sau 14 completându-se cu lapte supt sau dat cu biberonul) poate reprezenta o masă completă, atingând la 5 luni 180-200 ml/masă; prin mărirea progresivă a cantităţii se ajunge la 30 chiar 50 ml pe zi;  la 4 ½ luni se introduce un făinos fără gluten (exemplu Zeamil) cu lapte (clasicul griş cu lapte va fi folosit numai la nevoie, dacă nu este disponibil alt făinos, întrucât făina de grâu conţine 184

gluten). Dacă sunt disponibile, se preferă preparatele industriale de făinos cu lapte (de tip „brei” sau aşa-zisele „concentrate de fructe”) care sunt fortifiate cu săruri minerale (în special fier) şi vitamine (inclusiv C şi D). Supa de legume se introduce înaintea făinosului la sugarii cu greutate normală, dar mai ales la supraponderali, în timp ce la cei subponderali, se recomandă ca această ordine să fie inversată;  la 4 ½ - 5 luni se adaugă piureul de legume (nu numai de morcovi ci şi cu „albiturile” din supă). Se introduc de asemenea fructele (pe lângă sucul acestora). Mere rase pe răzătoare de sticlă sau mixate, piure de banane sau piersici, mere coapte, compot de mere (cu fructe „strivite”). Masa de fructe (obişnuit la ora 10) va fi îmbogăţită treptat cu adaos de miere, suc de citrice, pesmet, biscuiţi raşi, brânză de vaci;  la 5 luni: carne fiartă de vacă sau pasăre, mixată (se începe cu o linguriţă, crescându-se treptat cantitatea la 3-4 linguriţe pe zi de 2-3 ori pe săptămână (la un an de 4 ori pe săptămână). Se adaugă ulei în supă şi puţin unt în piureul de legume, care poate fi oferit separat de supă (de exemplu cu carnea). Piureul de legume (cartof, morcov) se dă iniţial în cantitate de o linguriţă pe zi, crescându-se cantitatea la 2 linguriţe pe masă, către vârsta de 7-8 luni. Brânza de vaci poate fi recomandată separat (la masa de ora 17, de exemplu, sub formă de orez pasat, cu brânză de vaci);  la 6 luni: nu mai este necesară mixarea cărnii; pot fi folosite preparate industriale de tip „baby” (o pastă de carne cu legume); se poate da şi supă de carne. Se introduce în alimentaţie gălbenuşul de ou fiert „tare”, începând de la un sfert şi crescând la un gălbenuş de 3 ori pe săptămână, în zilele fără 185

carne. Cantitatea de lapte nu va depăşi 500 ml/zi, „trecându-se” de la formula adaptată sau parţial adaptată la o formulă „de continuare” (follow-up) sau lapte pulbere integral;  la 6-7 luni: se poate oferi iaurt, eventual cu fructe;  la 7-8 luni: smântână (inclusă în alte preparate, nu „crudă”), creme, perişoare de carne şi unt, pâine (eventual muiată în lapte);  la 9 luni: ou fiert (inclusiv albuşul), şuncă presată („de Praga”), parizer de calitate superioară.

186

ALIMENTAȚIA ENTERALĂ Chiar la copiii cu boli grave sau în situații speciale, alimentația pe calea digestivă rămâne cea mai bună metodă de a asigura aportul nutrițional adecvat. Cei care beneficiază însă de un aport digestiv special sunt copiii cu tulburări severe de deglutiție (retard sever, prematuri de grad mare) sau cei cu alterări ale conștienței (diferite grade de comă). În aceste cazuri se poate folosi sonda nazogastrică – modalitate prin care alimentele ajung direct în stomacul pacientului fie în bolus sau administrată fracționat (cu o pompă). În ambele variante, trebuie să ne asigurăm de poziția intragastrică a sondei, pentru că ajungerea sa în căile respiratorii poate duce la aspirație, cu toate consecințele acesteia. Indicațiile nutriției enterale (după Ciofu și colab.)

Boli digestive

Boli extradigestive

Esofagita post caustică

Stări hipermetabolice (arsuri, sepsis)

Chirurgia tractului gastro-

Come prelungite

intestinal Diaree cronică nespecifică

Tulburări de deglutiție

Sindromul de intestin scurt

Postoperator

Insuficiența hepatică

187

ALIMENTAŢIA PARENTERALĂ TOTALĂ 1. Definiţie: metodă de alimentaţie i.v. temporară în condiţiile în care folosirea căii digestive este imposibilă, inadecvată sau hazardată; 2. Indicaţii: a. rezecţii intestinale intense; b. marasm nutriţional; c. malabsobţie severă (mai ales în faza iniţială de tratament); d. prematurii cu greutate foarte mică la naştere; e. comatoşi. 3. Compoziţia soluţiilor: L – aminoacizi cristalizați (ca toţi aminoacizii esenţiali) care să asigure azot 0,40-0,60 g/kgc/zi; glucoză; emulsii de lipide sau acizi graşi esenţiali (discutabili) sau plasmă; plasmă; electroliţi; vitamine. 4. Rata medie obişnuită: 135 ml/kgc/zi şi 122 kcal/kgc/zi. 5. Tipuri: a. alimentaţie parenterală totală pe venă centrală; b. alimentaţie parenterală parţială pe venă periferică (glucoza nu va depăşi o concentraţie de 10%); 6. Complicaţii: hipoglicemia,

infecţia

sistemică

dezechilibrul

„de

cateter”,

hidroelectrolitic

sau

hiper-

sau

acidobazic,

azotemia, hiperazotemia, hipo- sau hipervitaminozele, alterarea funcţiei hepatice.

188

ALIMENTAŢIA DUPĂ VÂRSTA DE UN AN ALIMENTAŢIA COPILULUI MIC (1-3 ANI) Recomandări:  Copilul va fi învăţat să mănânce singur încă de la vârsta de un an, la masa familiei dar cu unele restricţii (rântaşuri, sare, condimente, etc.).  Va consuma zilnic 250-500 g de lapte (produse lactate), un ou fiert la 2-3 zile, 30-40 g de carne de 3-4 ori pe săptămână (de pasăre sau de vită, tăiată în bucăţele mici sau tocată, dar cu granulaţie mai mare – fiartă la cuptor sau pe grătar), grăsime (unt, smântână, frişcă, margarină, ulei vegetal, fiind interzise slănina şi untura de porc), legume (cartofi, rădăcinoase, fasole verde, mazăre, conopidă, dovlecei, spanac, tomate – sub formă de supe/creme, de la 18 luni – 2 ani fiind permise şi leguminoasele uscate: fasole, linte), făinoase (pâine, mămăligă, gris, Zeamil, orez, pulberi industrializate ce pot fi preparate instant, paste făinoase, prăjituri de casă), fructe (compoturi sau nepreparate), apă (de robinet sau minerală, dar negazoasă şi numai după mese).  Numărul de mese se stabileşte individual; obişnuit 3 mese principale (dimineaţă, prânz şi seară) şi 1-2 gustări (orele 10 şi 17).  Un exemplu de meniu:  dimineaţa – o cană de lapte cu cacao sau un produs industrial similar, pâine cu unt şi cu brânză sau gem;  gustarea de la ora 10(11) – fructe cu biscuiţi sau pâine cu unt şi caşcaval, sau iaurt cu pâine, sau roşii cu pâine şi brânză;  prânz - 3 feluri constând din supă sau ciorbă de pasăre cu tăiţei de casă, paste făinoase sau găluşte cu gris, carne cu legume

189

şi/sau orez fiert şi rasol, spanac cu ou la tigaie sau sufle de legume cu brânză şi salate, sau friptură la cuptor cu piure de cartofi, desert (fructe „neprelucrate”, compot, prăjitură de casă din aluat, şarlotă, cremă de zahăr ars, budincă, orez cu lapte);  gustarea de la ora 16/17 – iaurt cu pâine, fructe sau o tartină cu unt şi cu brânză;  seara – mămăligă cu brânză şi unt sau smântână, clătite cu dulceaţă sau cu brânză, papanaşi, budincă şi/sau lapte. ALIMENTAŢIA PREŞCOLARULUI 3-6(7) ANI Recomandări: 1. Alimentaţie compusă din produse de origine animală şi vegetală din care nu vor lipsi proteinele în cantitate suficientă, legumele, zarzavaturile, fructele şi – bineînţeles – carbohidraţii şi grăsimile. 2. Digestia este facilitată de prezenţa în dietă a zarzavaturilor şi legumelor crude (morcovi cruzi raşi, ţelină rasă, apoi şi ridichi, ardei salată de varză); fibrele vegetale asigură un scaun suficient de voluminos şi o peristaltică optimă iar crudităţile au acţiune diuretică şi antiacidotică, prevenind de asemenea constipaţia şi micşorând riscul diverticulozei intestinale şi al cancerului de colon. 3. În raţia zilnică se includ 250-500 ml lapte integral (inclusiv produse lactate, ca iaurtul, de exemplu); 60-70 g de carne; 30 g de brânză; un ou la 2-3 zile; pâine intermediară (mai bogată în vitamine de grup B şi fibre vegetale); legume, zarzavaturi şi fructe (de orice fel), grăsimi (unt, smântână, frişcă, ulei vegetal, margarină). 4. Număr de mese: 3 mese principale şi 1-2 gustări. 5. Aportul energetic (caloric) va fi astfel repartizat: masa de prânz (40-45%), mesele de dimineaţă şi seară câte 15-20% din aportul total (diferenţa până la 100% este furnizată de gustări). 190

6. Componenţa alimentelor se apropie tot mai mult de cele primite de adulţi, fiind limitat aportul de sare şi evitându-se alimentele prea condimentate, unele mezeluri, alcoolul sau cafeaua. 7. Copilul se va spăla singur pe mâini înainte de a mânca şi pe dinţi după fiecare masă, seara şi dimineaţa, va mânca singur (nu i se va da în gură); va fi învăţat să ţină curăţenia, dar nu va fi pedepsit dacă mai şi greşeşte; va fi stimulat să mănânce dar nu va fi silit. ALIMENTAŢIA ŞCOLARULUI 6(7) – 13 ANI 1. Nevoile de proteine, vitamine şi săruri minerale vor fi corelate cu aportul energetic total. Proteinele cu scor ridicat vor reprezenta 5560% din increta de proteine, fiind oferite sub formă de carne 100150 g/zi (în funcţie de toleranţa la lactoză, variabilă şi la şcolar nu numai la sugar), brânzeturi 30-40 g/zi, un ou fiert zilnic sau două la două zile (de preferinţă la masa de dimineaţă). Din cantitatea totală de grăsimi, 50% pot fi de origine animală. Carbohidraţii vor proveni din pâine intermediară, cartofi, legume, paste făinoase, orez, dulciuri. Fructele vor fi oferite zilnic (200-300 g); de asemenea salatele. 2. Va primi 3 mese pe zi şi 1-2 gustări (se evită gustările puţin nutritive, aşa zisele „calorii goale”, preferându-se cele cu indice nutriţional crescut). 3. Un exemplu de meniu poate fi: la micul dejun: lapte şi tartine cu unt, ou fiert (poate fi moale), brânză sau un preparat de carne (de exemplu şuncă), gem; la prânz: supă sau ciorbă, sau salată de crudităţi (îmbogăţită) ca prim „fel”, peşte sau eventual ou cu cartofi sau cu un fel de mâncare cu carne şi legume, sau friptură la cuptor, piure şi salată verde, roşii şi/sau crudităţi ca “al-2-lea fel” şi

191

desert – fructe, prăjitură; seara un prim „fel” de mâncare cu carne şi brânză şi un desert sau un pahar cu lapte. 4. În şcoală şi în familie i se va face copilului educaţie nutriţională; alimentele „de convenienţă” (semipreparate) sunt tot mai mult folosite; zahărul şi dulciurile vor fi folosite cu moderaţie, la fel sarea şi condimentele. ALIMENTAŢIA ADOLESCENTULUI (DUPĂ 13 ANI) Recomandări: 1. Fiind o perioadă de creştere accelerată, va fi crescut aportul de proteine (27g de azot pe zi, adică 175g proteină/zi la un spor ponderal de 10 kg pe an; cel puţin ¼ - ½ din proteine vor fi de origine animală. Se va ţine seama şi de activitatea fizică şi de sporturile practicate, ştiindu-se faptul că la mersul pe jos se consumă 3-5 kcal/min; iar la alergări, înot, tenis, schi 5-10 kcal/min; este astfel necesar ca acest surplus să se reflecte în creşterea aportului energetic global. Vor fi suplimentate „ofertele” de calciu, fier, zinc şi vitamine. 2. Aportul de proteine va fi selectiv, 55-60% fiind cu scor mare, provenind din carne, ou şi brânzeturi (consumate zilnic). Carbohidraţii vor fi furnizaţi de pâinea intermediară sau integrală, cartofi, legume şi făinoase/dulciuri (ultimele cu moderaţie). Grăsimile de origine animală pot reprezenta 50% din raţie. 3. În alimentaţia adolescentului vor figura cele 4 grupe de alimente de bază: carnea şi oul; laptele, brânzeturile şi alte produse lactate; făinoasele, cartofii şi orezul; fructele, legumele, zarzavaturile. Vor fi interzise (evitate) cafeaua, alcoolul, condimentele prea iuţi, excesul de sare. Alimentaţia va fi variată şi suficientă din punct de vedere caloric (dar nu se vor face excese). 192

4. Se va respecta un orar regulat al meselor. 5. Un exemplu de meniu: micul dejun (va fi consistent cantitativ!) va conţine lapte (sau ceai) pâine, unt, brânză, un preparat de carne (şuncă, salam, parizer, muşchi ţigănesc, cotlet, muşchiuleţ) şi gem sau dulceaţă; masa de prânz va include carne (în supă sau ciorbă, ca friptură la cuptor sau la grătar, tocătură, şniţel, etc.), salate, sufleuri, făinoase (inclusiv pâine), prăjitură, fructe; seara (cu o oră înainte de culcare) va fi servită o masă nu prea consistentă şi nici prea bogată cantitativ. Gustările (una sau două) vor consta în sandwich-uri, fructe, îngheţată (dulciurile vor fi limitate). 6. Vor fi încurajate condiţiile de igienă şi comportarea civilizată la masă. Necesarul caloric (total calorii) recomandat la școlar și adolescent

Vârstă

Băieți

Limite

Media

Fete

Limite

Media

7-10 ani

2000

1600-2400

2000

1600-2400

11-14 ani

2500

2000-3000

2200

1760-2640

15-18 ani

3000

2600-3600

2200

1760-2640

19-24 ani

2900

2320-3480

2200

1760-2640

Nevoi proteice la școlar și adolescent Vârsta

Băieți (g/cm/zi)

Fete (g/cm/zi)

11-14 ani

0,29

0,29

15-18 ani

0,34

0,27

19-24 ani

0,33

0,28

193

ALIMENTAŢIA ÎN TIMPUL SARCINII ŞI AL LACTAŢIEI Recomandări: 1. În cursul sarcinii se realizează un excedent ponderal corporal de 12 kg şi un excedent proteic corporal de 900 g, excedentul corporal de calciu este de 27 g iar cel de Fe de 600-700mg. 2. Rezultă nevoia suplimentărilor alimentare zilnice: 285 kcal aport energetic, 32 g proteine, 100-400 mg calciu, 15-20 mg Fe (în ultimele luni de gestaţie). Va fi suplimentat aportul de vitamine. 3. În cursul lactaţiei, „scurgerea” a aproximativ 850 ml lapte zilnic necesită suplimentarea cu 600 kcal, 10 g proteine, 250 mg calciu şi vitamine (în special vitamina C – 40 mg). OBIECTIVELE NECESARE APĂRĂRII ŞI MENŢINERII SĂNĂTĂŢII Programele în realizarea acestor scopuri sanitare impun acţiuni în direcţia următoarelor Obiective Sanitare Pozitive – creşterea numărului de persoane care:  sunt nefumătoare (capabile să lucreze într-un mediu fără fum) şi consumă mai puţină sare, zahăr şi grăsimi;  utilizează alcoolul în mod raţional;  menţin un regim alimentar sănătos şi evită obezitatea;  fac exerciţiile fizice recomandate în mod regulat;  iau măsuri de precauţie adecvate împotriva accidentelor;  apelează la serviciile şi metodele de planificare familială;  iau măsuri de precauţie adecvate împotriva bolilor transmisibile pe care orală, inclusiv a HIV/SIDA;

194

 nu abuzează de medicamente (ilegale sau prescrise) sau de solvenţi;  îşi controlează regulat tensiunea arterială;  iau măsuri pentru ameliorarea depistării precoce a cancerului;  utilizează serviciile de asistenţă medicală a mamei şi copilului;  beneficiază de protecţie prin vaccinări complete;  sunt dotate pentru a se proteja pe sine şi pe alţii împotriva abuzului sexual la copii. PRINCIPII DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE ÎN MALNUTRIȚIA SUGARULUI ȘI A COPILULUI Distrofia este termenul ce defineşte o tulburare cronică a stării de nutriţie, caracteristică sugarului şi copilului mic. Termenul de “cronică” se referă la încetinirea sau oprirea creşterii pe o perioadă de cel puţin o lună, cu o abatere de două deviaţii standard faţă de normalul vârstei sau cu un deficit de cel puţin 10% faţă de valorile medii pentru vârstă. Actualmente, termenul de distrofie, introdus de autorii francezi, tinde să fie înlocuit de cel de malnutriţie protein-calorică, de sorginte anglosaxonă. Distrofia este una din cauzele majore de morbiditate şi mortalitate în ţările cu nivel economic scăzut; în România este încă o problemă gravă, cauza ei principală fiind subdezvoltarea socială, nivelul socioeconomic scăzut şi, într-un număr mai mic de cazuri, bolile cronice ce interferă

cu

starea

de

nutriţie

sau

situaţiile

specifice

(familii

dezorganizate, copii abandonaţi, nelegitimi, maltrataţi, dependenţe ale părinţilor de alcool sau de droguri). Distrofia poate fi primară şi secundară, acută sau cronică, reversibilă sau ireversibilă. Malnutriţia primară este cauzată de un aport 195

alimentar inadecvat pentru menţinerea stării de sănătate: alterarea relaţiei mamă-copil, carenţe educaţionale, sărăcie, diete alimentare restrictive

şi

tabu-uri

alimentare

(etnice,

religioase).

Malnutriţia

secundară este consecinţa unor maladii care, fie interferă cu aportul de hrană, fie cresc pierderile sau cererea de energie şi proteine. Etiologia malnutriţiei 1. carenţe alimentare (ex alimentatione)  Cantitative: hipogalactie maternă, cantităţi prea mici la sugarii alimentaţi artificial sau mixt, diluţii incorecte ale laptelui, anorexie psihogenă, anorexia secundară unor boli cronice severe, stări hipercatabolice, tulburări de deglutiţie, vărsături recurente sau persistente, sindroame de malabsorbţie, atrofii ale mucoasei intestinale.  Calitative: proteice (exces de făinoase, diversificare incorectă, regimuri vegetariene, pierderi proteice excesive – enteropatii exudative, sindrom nefrotic congenital, boala Leiner); glucidice (nezahararea laptelui de vacă); acizi graşi esenţiali; carenţele selective

(sindroamele

de

malabsorbţie);

alimentaţia

hiperproteică (opreşte creşterea). 2. boli infecţioase (ex infectione): acute sau cu caracter recurent, dar mai ales cele cronice. 3. maladii cronice neinfecţioase (e constitutione): boli ereditare de metabolism; afecţiuni cromozomiale; distrofiile musculare; encefalopatiile cronice infantile; boli cronice cardiace, hepatice, renale, pulmonare. 4. carenţe de îngrijire (e curatione): absenţa mamei; mediul nefavorabil dezvoltării copilului; carenţele afective; nerespectarea regulilor unei alimentaţii corecte. 196

Evaluarea corectă a stării de nutriţie a. Curbele standard de creştere: a taliei, a greutăţii, perimetrului cranian în funcţie de vârstă şi sex. Deviaţiile standard (DS) sau percentilele desemnează abaterile de la valorile medii pentru populaţia standard. b. Indicatorii antropometrici: Indicele ponderal (IP) = greutatea reală/greutatea ideală pentru vârstă. După acest criteriu există trei grade de distrofie:  gradul I: IP = 0,89 - 0,76; deficitul ponderal este de 10-25%  gradul II: IP = 0,75 – 0,61; deficitul ponderal este de 25 – 40%  gradul III: IP sub 0,60; deficitul ponderal este peste 40%. Indicele statural (IS) = talia reală/talia corespunzătoare vârstei x 100. Gradele se clasifică astfel:  gradul I: IS = 90 – 95 %  gradul II: IS = 85 – 90 %  gradul III: IS sub 85% Indicele

nutriţional

(IN)

=

greutatea

ideală/greutatea

corespunzătoare taliei. IN este un indicator mai fidel al stării de nutriţie:  gradul I: IN = 0,89 – 0,81 %  gradul II: IN = 0,80 – 0,71 %  gradul III: IN mai mic de 0,70 % c. Alte metode:  Perimetrul mediu al braţului: măsurat cu o bandă metrică la jumătatea distanţei între acromion şi olecran, dă informaţii asupra dezvoltării ţesutului adipos şi a masei musculare. O valoare mai mică de 13 cm la un copil mai mare de un an reprezintă un indicator de malnutriţie. 197

 Pliul cutanat tricipital se măsoară cu ajutorul şublerului.  Perimetrul cranian (PC) este circumferinţa fronto-parietală şi are un rol esenţial în evaluarea creşterii în primii trei ani de viaţă. La sugar se poate folosi o formulă orientativă de calculare a sa: PC (cm) = talia (cm)/2 + 10.  Perimetrul toracic (PT) este mai puţin important în sine, dar se determină pentru calcularea raportului PC/PT care trebuie să fie supraunitar până la vârsta de un an şi subunitar după aceea. PT se măsoară la nivelul mameloanelor în timpul unei pauze respiratorii.

Fiziopatologie Lipsa unui aport corespunzător de substanţe plastice şi energetice poate fi compensată un timp de către rezervele organismului. De aceea, gradele I şi II ale malnutriţiei sunt reversibile. Deficitele severe prelungite duc la modificări ireversibile:  regresiunea tuturor activităţilor metabolice (a metabolismului bazal, scăderea rezervelor de apă intracelulare, scăderea sintezelor proteice, etc.);  scăderea toleranţei digestive (subţierea mucoasei intestinale, deficit de enzime pancreatice şi de dizaharidaze intestinale);  alterări ale echilibrului acido-bazic şi hidro-electrolitic, alterări ale metabolismului vitaminelor;  pierderea capacităţii de apărare la infecţii. Clasificarea clinică a malnutriţiei Gradul I  IP = 0,9-0,76; IN = 0,9-0,81, deficit ponderal mai mic de 25%; 198

 Talie normală, curbă ponderală staţionară;  Diminuarea ţesutului adipos pe abdomen şi torace, tegumente normal colorate, aspect de “sugar slab”;  Apetent, toleranţă digestivă normală;  Prognostic bun, reversibilă.

Gradul II  IP = 0,75-0,6; IN = 0,8-0,71; deficit ponderal 25-40%;  Talie normală, curbă ponderală descendentă în trepte;  Ţesut adipos practic dispărut pe torace şi abdomen, diminuat la nivelul membrelor, tegumente palide, sugarul este “foarte slab”;  Hipotonie musculară, toleranţă digestivă scăzută, apetit diminuat;  Scăderea metabolismului şi a rezistenţei la infecţii;  Prognostic favorabil, reversibilă.

Gradul III  IP sub 0,6; IN sub 0,7; deficit ponderal peste 40%;  Talia scăzută, curbă ponderală descendentă continuu;  Absenţa generalizată a ţesutului adipos (inclusiv “facies de bătrân”);  Tegumente cu tulburări trofice (aspect de “pungă tabacică”), eritem fesier, escare, faţă triunghiulară, baze subţiri, privire vioaie în contrast cu starea generală, abdomen “de batracian”, uneori edeme;  Toleranţa digestivă este compromisă (diareea “de foame” sau infecţioasă);  Hipotermie, bradicardie, tendinţă de colaps;  Prognostic rezervat, greu reversibilă. 199

Forme clinice 1. malnutriţia uşoară (distrofia gr. I, copilul “slab”), 2. malnutriţia medie (distrofia gr. II), 3. formele severe (distrofia gr. III): a. malnutriţia protein-calorică severă (marasmul, atrepsia): IP este sub 0,60, din cauza unei carenţe globale, energetice şi proteice. Tabloul clinic descris anterior se ameliorează destul de puţin în primele 3-4 luni de tratament. b. malnutriţia proteică acută (kwashiorkor) este forma extremă şi tipică a malnutriţiei proteice, prin insuficienţă selectivă de aport sau prin infecţii recurente ori cronice. Apare în general în prima copilărie şi se caracterizează prin edeme, hepatomegalie (infiltrare grasă), modificări ale fanerelor, anemie, hipocalcemie. În literatură se mai descriu şi o serie de forme particulare de malnutriţie, mai puţin frecvente ca cele de sus: kwashiorkor marasmic, distrofia de făinoase, distrofia laptelui de vacă, distrofia de război, etc.

Diagnosticul pozitiv

A. Criterii clinice Anamneza urmăreşte determinarea cauzelor malnutriţiei, atât în perioada antenatală cât şi după naştere. Se vor căuta eventualele evenimente obstetricale, se va face anamneza dietetică şi se vor cere informaţii asupra condiţiilor psiho-sociale. Examenul clinic va căuta modificările caracteristice diferitelor forme de malnutriţie şi va fi completat cu determinările antropometrice care permit stadializarea.

200

B. Criterii funcţionale Aprecierea toleranţei digestive. Aceasta este scăzută, ca urmare a atrofiei

intestinale,

deficitului

enzimatic

şi

suprainfecţiilor.

Sunt

caracteristice prezenţa diareei şi reacţiile paradoxale: alimentare (scăderea ponderală la creşterea raţiei alimentare) şi la foame (scăderea ponderală extrem de accentuată în timpul dietei hidrice). Distroficul are vârsta greutăţii! Reactivitatea imunologică este scăzută cu receptivitate crescută la infecţii, care evoluează grav, fără febră sau leucocitoză.

C. Criterii de laborator Investigaţii privind etiologia infecţiilor: hemograma, sumar de urină, urocultură, coprocultură, hemocultură, examenul coproparazitologic, radiografia pulmonară, ex. O.R.L., reactanţii de fază acută. Sindromul hipoalbuminemie,

pluricarenţial scăderea

biologic: factorilor

anemie, de

hipoproteinemie,

coagulare,

hipolipemie,

hipoglicemie, carenţe minerale. Statusul imunologic: electroforeza, imunelectroforeza, valorile complementului. Evidenţierea unor afecţiuni care interferă cu creşterea şi dezvoltarea (mucoviscidoza, celiachia, infecţia HIV).

Tratamentul distrofiei Măsurile profilactice vor viza:  prevenirea carenţelor nutriţionale, prin asigurarea unui regim alimentar corespunzător vârstei, mai ales prin încurajarea alimentaţiei naturale în primele 4-6 luni de viaţă. Copiilor alimentaţi artificial li se va asigura laptele adecvat vârstei şi greutăţii, în diluţii corespunzătoare, zaharat şi îmbogăţit cu mucilagiu de orez; 201

 respectarea calendarului imunizărilor şi tratamentul corect şi complet al infecţiilor;  asanarea condiţiilor necorespunzătoare de mediu şi corectarea factorilor psiho-sociali. Tratamentul recuperator al distrofiei:  dieta hipercalorică: necesarul caloric în malnutriţie variază între 160-180 kcal/kgc/zi, chiar 200 kcal/kgc/zi, în funcţie de gradul malnutriţiei şi de răspunsul terapeutic. Această valoare se va atinge progresiv, începând cu 50 kcal/kgc/zi în primele 2-3 zile, cu o creştere de 25 kcal /kgc/zi în funcţie de toleranţa digestivă. Revenirea la necesarul caloric normal (110-120 kcal/kgc/zi) se face după atingerea unui IN normal;  dieta bogată în proteine este eficientă în ceea ce priveşte reluarea creşterii ponderale numai când este corelată cu aportul caloric crescut de 35-40 kcal/g proteină. Se va începe progresiv cu 1 g proteină/kgc/zi, în funcţie de toleranţă, creşterea fiind de 1-1,5 g/kgc/zi, până la 3-5 g/kgc/zi (valorile mai mari determină anorexie, hiperosmolaritate,

acidoză

şi

deshidratare).

Se

utilizează

hidrolizate de soia, cazeină, alimente hiperproteice cu valoare biologică înaltă (carne, formule speciale de lapte);  aportul glucidic ridică probleme specifice pentru că toleranţa digestivă scăzută prin atrofie vilozitară duce la o intoleranţă secundară

la

dizaharide.

Se

utilizează

monozaharide

în

concentraţii de 5-10 % (glucoză 10-15 g/kgc/zi) respectiv 4-6% (fructoză 7-8 g/kgc/zi). Când toleranţa este scăzută şi pentru monozaharide,

se

pot

administra

polimeri

de

glucoză,

dextrinmaltoză, ce asigură eliberarea moleculelor de glucoză în organism. Dieta va consta în formule de lapte delactozate, cu conţinut de monozaharide şi/sau polimeri de glucoză sau din 202

preparate artizanale în care există posibilitatea creşterii gradate a conţinutului de monozaharide. Reluarea toleranţei la lactoză se face, de obicei, la câteva săptămâni de dietă şi se consolidează după cel puţin 3-4 luni, moment în care se poate încerca administrarea unui preparat cu lactoză.  aportul lipidic se face sub forma preparatelor parţial degresate. MCT – trigliceridele cu lanţ mediu de atomi de carbon, sunt bine tolerate, dar nu asigură aportul de acizi graşi polinesaturaţi, respectiv esenţiali, au osmolaritate mai mare şi valoare calorică mică, motiv pentru care sunt indicate mai ales în cazurile de malabsorbţie lipidică cu steatoree. Carnitina, prezentă în laptele matern şi în unele formule speciale, stimulează transferul trigliceridelor cu lanţ lung, ca şi oxidarea lor la nivel mitocondrial. Practic, se utilizează fie formule speciale de lapte la care sunt adăugate industrial uleiuri vegetale, fie preparate artizanale la care uleiul vegetal se adaugă după normalizarea scaunelor (săptămâna 1-2 de dietă) cu creşterea progresivă a cantităţii în funcţie de toleranţă.  aportul de minerale trebuie să ţină cont de raţia zilnică recomandată: 5 mEq/kgc/zi potasiu; 1,4 mEq/kgc/zi magneziu, 5 mg/kgc/zi Fe p.o. (ultimul, după restabilirea toleranţei digestive). Necesarul zilnic va fi fracţionat într-un număr corespunzător de mese, existând cazuri în care alimentaţia se face în primele zile pe sondă nazo-gastrică sau enterală. Cazurile severe necesită internare pentru supraveghere continuă şi corectarea tulburărilor metabolice, ca şi pentru tratamentul infecţiilor asociate şi monitorizarea răspunsului la terapie. Stimularea psihică a copilului este un important factor adjuvant în recuperarea după malnutriţie. 203

CRITERII DE STABILIRE A EFICIENŢEI RECUPERĂRII ÎN MALNUTRIŢIE: 1. normalizarea scaunelor şi a tranzitului intestinal; 2. curba ponderală ascendentă (de obicei după 2-3 săptămâni de la normalizarea scaunelor, în condiţiile administrării unei raţii proteice şi calorice corespunzătoare). Carenţele severe se pot însoţi de o iniţială

scădere

în

greutate,

datorată

regresiei

edemelor.

Coroborarea atentă a toleranţei în funcţie de raţia administrată este necesară măcar până la atingerea unui IN de 90% din normal; 3. ameliorarea statusului imunologic (după cel puţin o lună de tratament); 4. recuperarea neuro-motorie şi psiho-afectivă; 5. timpul mediu de obţinere al recuperării clinice este de 6-8 săptămâni

204

BIBLIOGRAFIE

1. Nelson 20 2. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/ global/en/ - accesat in 10.11.2015 3. http://www.infosanatate.ro/articol,40,748 Cifre_ale_obezitatii_in_Romania_si_in_lume.html

– accesat in

11.11.2015 4. http://www.cdc.gov/growthcharts/ - accesat in 11.11.2015 5. World Health Organization 2006 child growth standards and 2007 growth reference charts: A discussion paper by the committee on Nutrition of the ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57: 258-64 6. E.P. Ciofu, Carmen Ciofu (sub red.) – Pediatria – tratat, Ed. Medicală București, 2001, pag. 90 7. National Academy of Sciences – Dietary Reference intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium and Fluoride (1977) 8. Heird W.C. – Dietary reference intakes of Essential Amino Acids by Infants and Children, in Nelson texbook of Pediatrics, 18-th Ed., pag 212. 9. http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/

-

accesat

in

26.11.2015 10.

AI Eidelman, RJ Schanler, M Johnston, S Landers…

Breastfeeding and the use of human milk Pediatrics, 2012 - Am Acad Pediatric 11.

Jones G, Steketee RW, Black RE, et al. How many child

deaths can we prevent this year? Lancet 2003;362:65–71. 12.

Lauer JA, Betran AP, Barros AJ, et al. Deaths and years of

life lost due to suboptimal breast-feeding among children in the 205

developing world: a global ecological risk assessment. Public Health Nutr 2006;9:673–85. 13.

Chen A, Rogan WJ. Breastfeeding and the risk of

postneonatal

death

in

the

United

States.

Pediatrics

2004;113:e435–9. 14.

Taveras EM, Li R, Grummer-Strawn L, et al. Opinions and

practices of clinicians associated with continuation of exclusive breastfeeding.Pediatrics 2004;113:e283–90. 15.

Taveras EM, Capra AM, Braveman PA, et al. Clinician

support

and

psychosocial

risk

factors

associated

with

breastfeeding discontinuation. Pediatrics 2003;112:108–15. 16.

Cattaneo A, Yngve A, Koletzko B, et al. Protection,

promotion and support of breastfeeding in Europe: current situation. Public Health Nutr 2005;8:39–46. 17.

Dutch State Institute for Nutrition and Health. Van Rossum

CMT, Bu¨chner FL, Hoekstra J. Quantification of health effects of breastfeeding.Review of the literature and model situation. RIVM Report350040001/2005.

Available

at:

http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/350040001.pdf. Accessed December 1, 2015. 18.

Agency for Healthcare Research and Quality. Breastfeeding

and maternal and infant health outcomes in developed countries. AHRQ Publication No. 07-E007, April 2007, 524 pages. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat1b.chapter.106 732. Accessed December 1, 2015.

206

STILUL DE VIAŢĂ SĂNĂTOS LA COPII ȘI ADOLESCENȚI Bazele conceptuale ale stilului de viață sănătos Stilul de viată sănătos reprezintă factorul esențial în determinarea și menținerea stării de sănătate a omului, acesta fiind temelia profilaxiei bolilor. Stilul de viată este reprezentat de totalitatea comportamentelor și deciziilor individuale care influentează în sens pozitiv sau în sens negativ starea de sănătate. Stilul de viată reprezintă o strategie de viată pentru care individul optează și care orientează toate manifestările sale particulare, având la bază anumite credințe, imagini și reprezentări ale individului despre lume și viată, în virtutea cărora el alege, se comportă, actionează, face opțiuni care îl pot conduce la reusită sau la eșec. Din acest punct de vedere, stilul de viată se referă la decizii, acțiuni și condiții de viată care afectează sănătatea persoanelor. Este vorba de riscuri autoasumate, cum ar fi: tabagismul, abuzul de alcool, consumul

de

droguri,

alimentația

excesivă,

dezechilibrată

sau

subnutriția, sedentarismul, lipsa timpului liber, insuficiența odihnei / somnului, încapacitatea de a face fată stresului cotidian și profesional într-un mod adecvat. Toate acestea sunt în general riscuri imputabile persoanei, care pune în pericol sănătatea proprie. Uneori aceste riscuri sunt impuse de condițiile social-economice ale persoanei, cum ar fi: sărăcia, șomajul, discriminarea socială, etnică, inegalitătile și conflictele sociale. Fiecare individ este protagonistul unui anumit stil de viată propriu și constant, precum și al unor “subvariante” proprii fiecărei etape de viată parcurse. Dacă la un copil nu se poate vorbi incă de un stil de viată propriu-zis, odată cu adolescența, cu procesul de cristalizare a 207

personalitătii, începe să se contureze și un stil de viată propriu, pe care tinerețea și maturitatea îl vor desăvarsi. în structurarea lui, influența familiei, a școlii, a altor instituții educative interferă cu influența celor apropiați, cu influența literaturii, a televiziunii, a mass-mediei în general, care pot oferi tipologii diferite ale stilurilor de viață și care pot fi copiate, refuzate, prelucrate critic și valorizate de către individ. Mai mult de 80% din sănătatea noastră depinde de modul în care ne hrănim, dacă facem sau nu efort fizic, dacă ne odihnim corespunzător, ce emoții și sentimente experimentăm. Restul de 20% este transmis genetic sau are legatură cu mediul inconjurător și sistemul de sănătate al tării în care trăim. Astfel un stil de viată sănătos asigură confort, randament fizic crescut, scăderea stresului psiho-social, prevenirea

obezitătii,

a

diabetului

zaharat

și

a

altor

patologii

cardiometabolice, creșterea randamentului intelectual și într-un final creșterea calitătii vieții. Componentele stilului de viață sănătos Stilul de viată se referă la modul de ansamblu în care trăimatitudini, obiceiuri și comportamentele persoanei în viață cotidiană. Deși nu toate componentele stilului de viată se situează sub controlul individului, toți oamenii abordează tipuri de stiluri de viată care le afectează în mod direct sănătatea și bunăstarea. Componentele stilului de viață includ alimentația, activitatea fizică, stresul psihic, somnul, fumatul și consumul de alcool sau droguri și toate acestea formeză un „ingredient” care influențează organismul, gândirea, ajutându-ne să fim pozitivi, starea psihică/ sufletească câștigând în modul de expresie stabilind starea de bine prin: creativitate, bucurie, strălucire și de ce nu, simțul umorului.

208

Alimentația sănătoasă Alimentația este un act obligatoriu pentru menținerea vieții pe pămant. „A mânca este o necesitate, insă a mânca inteligent este o artă!” Francois la Rochefoucauld și „Mancăm pentru a trăi, nu trăim pentru a mânca!” sunt două dintre aforismele care subliniază importanța abordării unei alimentații sănătoase în viața de zi cu zi. Alimentația trebuie să asigure:  creștere și dezvoltare corespunzătoare  activitate fizică și intelectuală normală  bună stare de sănătate. Astfel, printr-o nutriție adecvată și echilibrată se poate stimula: 

inteligența și crește procentul rezolvării situațiilor problemă;



atenția și astfel apartenența la mediu este cu totul alta;



ameliorează dificultățile școlare, reducând stările de eșec și incertitudine;



se pot controla manifestările agresive, diminuându-se atitudinile comportamentale - delictuale;



se reduce violența și comportamentul deviant;



memoria poate fi stimulată, îmbunătățindu-i performanța la anumite vârste. Toate cele menționate anterior, și enumerarea poate continua,

premerg instaurarea științei alimentației ca generatoare atât a evoluției biologice cât și psihologice a ființei umane în idea interrelaționarii factorilor ce guvernează concepte, atitudini și comportamente. Ne identificăm cu indivizi ce-și arogă dreptul de a se alinia sub deviza „We are what we eat!” (Suntem ceea ce mâncăm!)? Cu siguranță NU, dacă pornim de la necesitățile alimentare, clasificate după criteriile propuse de Iordăchescu G. [1] și anume:  după natura necesităților: 209

o necesități fizice sau fiziologice; o necesități spirituale;  după subiecții purtători ai necesităților: o necesități individuale; o necesitățile unui grup sau colectivitate; o necesități ale societății;  după gradul de satisfacere: o necesități deficitare (în special cele biologice de care depinde supraviețuirea); o necesități suficiente (prin asigurarea lor se obține un nivel de trăi acceptabil, superior nivelului supraviețuirii); o necesități sporite (permit dezvoltarea individului dincolo de suficiența materială);  după posibilitățile de acoperire ale necesităților economice: o necesități solvabile; o necesități nesolvabile; si DA, atunci când aspectul cantitatii ocupa locul ratiunii, cumpatarii si echilibrului alimentatiei menita a ne conduce ea pe noi, implicarea noastra fiind minima si nesemnificativa. Caracteristicile esențiale ale alimentației sănătoase sunt:  Moderația - cu evitarea excesului de orice fel;  Varietatea - ducând la un aport complex de nutrienți, cu evitarea carențelor alimentare sau a acumularii de componente nocive;  Calitatea - conținutul adecvat de nutrienți esențiali, fibre și energie;  Cantitatea - aportul energetic controlat și adaptat nevoilor metabolice;  Echilibrarea - asigurarea tuturor grupelor alimentare în proporțiile optime 210

Principalele trăsături ale unui comportament alimentar sănătos : 

3-5 mese pe zi (3 mese principale si 1-2 gustări), la cel puţin 3 ore distanţă una faţă de cealaltă;



orele şi numărul meselor să fie regulate (pe cât posibil);



„ciugulelile” dintre mese sau din timpul nopții trebuie evitate



ingestia și digestia alimentelor trebuie să se facă lent;



să se evite în timpul mesei: cititul, jocul/lucrul pe calculator, vizionarea programelor TV, conversatiile tensionate



ambientul să fie cât mai plăcut, atmosfera cordială şi alimentele estetice;



niciodată după o masă, nu trebuie să se simtă senzaţia de "prea plin", deoarece însemnă că s-a depăşit limita de saţietate. Cum ar spune Benjamin Franklin: ”Pentru a-ți lungi viața scurtează mesele.” Adoptarea alimentației optime nu presupune numai acumularea

informațiilor cu privire la importanța acesteia în menținerea stării de sănătate, ci și aplicarea acestora, sub ghidaj de specialitate. Din aceste perspective, relatia sanatate- mediu- alimentatie, e necesar a se numara printre variabilele credibile si calitative ale strategiei nutritionale, aplicata si aplicabila personalizat, la fiecare individ in parte, dispus a se interesa si a monitoriza „bunul mers al sanatatii sale”, pornind de la cauza, si ajungând la efect.

Principii nutritive: Alimentele conţin micro- şi macronutriente în diverse proporţii, astfel încât, printr-o alimentaţie raţională sunt satisfăcute nevoile zilnice ale organismului, în toate aceste principii. Macronutrientele sunt reprezentate de: glucide (hidrați de carbon), lipide (grăsimi), proteine. 211

Glucidele sau hidrații de carbon Roluri:  sunt sursa energetică cea mai importantă, 1 g de glucide prin ardere eliberând 4.1 Kcal;  constituie un nutrient indispensabil funcţionării celulelor şi mai ales a creierului, organ care nu are capacitatea de a folosi alt substrat energetic în afară de glucoză;  oferă un material structural multor organe. Glucidele se împart în:  Monozaharide, rar întâlnite în stare naturală. Exemplu: glucoza (miere de albine, struguri, coacăze, portocale, morcovi); fructoza (mierea de albine – 80%, fructele coapte şi unele vegetale); galactoza (nu se găseşte liberă în natură), ia naştere prin hidrolizarea lactozei din lapte.  Dizaharide sau zaharurile duble sunt reprezentate prin zaharoză, maltoză, lactoză. Prin hidroliză acestea se descompun în monozaharide. Zaharoza se găseşte în zahăr; lactoza se găseşte în lapte.  Polizaharide:

amidonul

(cartofi,

cereale,

paste

făinoase);

glicogenul (muşchi); acestea au rol nutritiv. Fibrele alimentare (celuloza, hemiceluloza, lignina) sunt necesare în cantitate de 20 g la 1 000 kcal. Această cantitate de fibre poate fi adusă zilnic din consumul a 6 sau mai multe porţii de cereale, leguminoase uscate, legume şi fructe. Lipidele (grăsimile) Grăsimile sunt compuşi chimici complecşi, prezenţi în alimente sub forma de trigliceride, colesterol şi fosfolipide. Unii dintre acizii graşi din compoziţia lipidelor nu pot fi sintetizaţi în organism, numindu-se acizi 212

graşi esenţiali, şi trebuie aduşi în organism prin alimentaţie, fiind prezenţi mai ales în uleiurile vegetale (ulei de floarea soarelui, soia, porumb). După starea lor la temperatura camerei, grăsimile se împart în două categorii şi anume: grăsimi solide (provin de la animale sau prin hidrogenarea uleiurilor vegetale) şi uleiuri (ulei de floarea soarelui, porumb, soia, măsline, susan). Acizii graşi polinesaturaţi trans se găsesc în margarină, grăsimea din carne de vacă, miel, oaie şi în unele lactate. Acizii graşi saturaţi derivă în principal din produse animale precum carne şi produse lactate. Rolul lipidelor în organism este multiplu:  participă la aportul caloric prin trigliceridele de rezervă din ţesutul adipos, 1 g de lipide prin ardere eliberează 9.1 Kcal;  intră în constituţia diverselor structuri ale organismului şi asigură absorbţia vitaminelor liposolubile A, D, E, K;  sunt constituenţi ai membranelor celulare şi ai ţesutului nervos;  sunt precursori esenţiali ai prostaglandinelor şi ai hormonilor;  participă la dezvoltarea sistemului nervos şi a retinei.

Proteinele Proteinele

sunt

produşi

chimici

complecşi,

sintetizaţi

în

organismele vii din aminoacizi. Aminoacizii necesari producerii de proteine se pot clasifica în aminoacizi esenţiali, care nu pot fi sintetizaţi de organism şi trebuie aduşi prin alimentaţie, şi aminoacizi neesenţiali, care pot fi sintetizaţi în organism din precursori. Roluri:  contribuie la formarea ţesuturilor, determinând creşterea şi dezvoltarea; 213

 sunt precursori ai anticorpilor, enzimelor, hormonilor şi ai acizilor nucleici, contribuind prin aceasta la funcţionarea tuturor structurilor organismului şi la apărarea faţă de infecţii;  în condiţii speciale, în perioade de deprivare energetică, proteinele pot asigura energia necesară funcţionării organismului. 1 g de proteine prin ardere eliberează 4.1 Kcal. Surse alimentare:  Proteine animale: carnea, peştele, brânza, laptele şi produsele lactate, oul;  Proteine vegetale: tofu (brânza din lapte de soia), unele legume (fasolea păstăi şi fasolea uscată, soia, lintea, mazărea), nucile, alunele şi seminţele, unele produse din cereale. În mod obişnuit, legumele şi fructele conţin cantităţi reduse de proteine. Proteinele de origine animală sunt complete şi au o valoare biologică crescută conţinând toţi aminoacizii esenţiali. Proteinele de origine vegetală au o valoare biologică mai scăzută şi sunt incomplete deoarece oferă un raport inadecvat de aminoacizi. În cele mai multe cazuri, proteinele de origine vegetală nu pot asigura singure necesarul de proteine al organismului. Micronutrienții Vitaminele şi sărurile minerale – sunt esenţiale pentru sănătate, fiind, în general consumate în cantităţi mici (<1 g/zi), şi absorbindu-se de obicei neschimbate. Au în general funcţii catalitice. Vitaminele sunt clasificate ca liposolubile (A, D, E şi K) şi hidrosolubile (grupul B şi C). Multe elemente minerale prezente în alimente sunt esenţiale pentru sănătate. Câteva elemente minerale, cum ar fi calciul, fosforul şi potasiul apar în organism în concentraţii >0,005 g%, altele, numite 214

oligoelemente, cum ar fi fierul, zincul şi iodul, apar în concentraţii mult mai mici (<0,005 g%) bariul şi stronţiul par a fi esenţiale.

Citirea etichetelor produselor alimentare Citirea etichetelor produselor alimentare oferă informații utile pentru consumatori, acestea ajutându-i să compare conținutul nutrițional și/sau

ingredientele

diferitelor

alimente

și

băuturi

[2,3].

Astfel,

consumatorii pot identifica numărul de calorii/porția de servire, aditivii alimentari utilizați și pot selecta alimentele cu cele mai mare conținut al anumitor nutrienți care sunt cele mai potrivite pentru „pattern-urile” lor alimentare. Producătorii trebuie să menționeze cantitatea de macro- și micronutrienți/porție de servire, precum și cantitatea zilnică recomandată a fiecăruia dintre acestea. Aceste etichete a fost introduse obligatoriu de foarte mult timp în țări precum Statele Unite și Canada [2,4,5], FDA estimând în 1993 că introducerea obligatorie a acestora ar duce la prevenirea a aproximativ 40000 de decese de cauză cardiovasculară sau datorate cancerului în următorii 20 de ani, precum și reducerea cheltuielilor pentru sănătate cu 4 până la 22 miliarde de dolari [6].

Grupe alimentare Există nouă grupe alimentare:  Fructele  Legumele şi vegetalele  Laptele şi produsele lactate  Pâinea, cerealele, cartof, orezul, pastele  Carnea şi peştele  Ouăle  Grăsimile alimentare şi uleiurile

215

 Produsele zaharoase  Băuturile nealcoolice și alcoolice Necesarul estimativ zilnic al diferitelor grupe de alimente pentru alcătuirea dietei la copii şi adolescenţi Grupa de alimente

Copii

Adolescenti Băieți

(g)

Fete

1-3

4-6

7-10

11-14

15-19

11-14

15-19

ani

ani

ani

ani

ani

ani

ani

Fructe

100

130

150

180

200

180

180

Legume și vegetale

210

220

230

350

380

290

310

Lapte şi produse

700

700

800

750

700

700

700

90

160

230

380

460

330

360

Cartofi

110

150

180

200

230

180

200

Carne şi preparate

60

85

110

190

230

170

190

0

15

25

35

35

30

30

30

35

40

50

50

50

50

Totale

25

32

40

50

55

35

40

Vegetale

15

20

25

30

30

20

20

Animale

10

12

15

20

25

15

20

Produse zaharoase

35

45

50

70

80

55

55

lactate Pâinea, cereale, orez, paste

din carne Peşte şi preparate din peşte Ouă Grăsimile alimentare

216

Conținutul în principii nutritive ale grupelor alimentare Grupa

Pâine,

Legume

alimentară

cereale,

şi

orez,

vegetale

Fructe

Lapte şi

Ouă

Carne, peşte

derivate

paste Principalii

Glucide

macronutrienţi Proteine

Glucide

Glucide

Proteine

Proteine

Fibre

Fibre

Lipide

cu valoare Acizi

Glucide

biologică

graşi

înaltă

omega 3

Colesterol

Lipide

Fibre

Proteine

Principalii

Vitamina

Vitamina

Vitaminele Niacina

micronutrienți

B1

B2

B1, B2,

Vitamina

- Vitamine

Vitamina

Vitamina

B12, A, D

B12

E

B12

Fier

Fier

Vitamina B2 Vitamina B3 Folaţi Principalii

Fier

Calciu

micronutrienți

Magneziu

Magneziu

- Minerale

Zinc

Zinc

Sodiu

Sodiu Potasiu

Orarul meselor Orarul meselor presupune în total 4-5 mese/zi, din care 3 mese vor fi principale (mic dejun, prânz și cină) și 1-2 gustări (între micul dejun și prânz și, respectiv între prânz și cină). Micul dejun nu trebuie omis iar ultima masă se va lua cu 2-3 ore înainte de culcare.

217

Se recomandă respectarea orelor fixe de masă. Astfel se evită perioadele lungi fără ingestie de alimente, perioade caracterizate printr-o senzație de foame imperioasă care implică existența unor „ciuguleli” interprandiale frecvente, bogate în calorii, dar și ingestia unei cantități mari de alimente la ultima masă. Conținutul caloric va fi diferit în funcție de masă. Caloriile vor fi repartizate astfel:  Mic dejun: 15-20% din necesarul calori zilnic,  Gustarea 1: 10% din necesarul calori zilnic,  Prânz 40-45% din necesarul calori zilnic,  Gustarea 2: 10% din necesarul calori zilnic,  Cină: 15-20% din necesarul calori zilnic. Nerespectarea orarului meselor va avea consecințe negative asupra funcției secretorii digestive cu suprasolicitarea acesteia în condițiile ingestiei la o masă a unei cantități crescute de alimente bogate în grăsimi sau dulciuri concentrate (prăjituri, bomboane, ciocolată, înghețată, etc) . Omiterea constantă a unor mese crește riscul de apariție a ulcerului duodenal. De asemenea poate induce scăderea glicemiei ce determină cefalee, senzație de foame, nervozitate. Activitatea fizică Activitatea

fizică

reprezintă

activitatea

de

formare-dezvoltare

corporală necesară pentru asigurarea sănătății omului, respectiv a stării de echilibru și funcționare a organismului. Este baza fiziologică și psihologică a activității de formare-dezvoltare a personalității umane aflată într-un proces de reașezare în funcție de solicitările tot mai intense ale societății moderne. Intervenția sa vizează întreținerea sănătății organismului dar și provocarea efecteleor mintale și morale care sunt mai puțin remarcabile în plan imediat, generând însă efecte sociale multiple. Conținutul activității 218

fizice include un ansamblu de deprinderi și capacități ce vizeză dezvoltarea armonioasă a personalității umane printr-un echilibru funcțional realizat practic între calitățile fizice și calitățile psihice. Activitatea fizică este reprezentată de miscările corpului produse prin contracția musculaturii scheletice și care consumă energie suplimentar fată de cheltuiala energetică de repaus, pe când, exercițiul fizic este definit ca un ansamblu de miscări repetate, planificate și structurate ale corpului, desfăsurate în scopul ameliorării sau menținerii uneia sau mai multor componente ale condiției fizice [7]. Conform recomandărilor ghidurilor copiii și adolescenții cu varstă mai mare de 6 ani trebuie să desfășoare zilnic 60 minute sau mai mult de activitate fizică. Copiii mici (vârsta 2-5 ani) ar trebui să joace în mod activ de mai multe ori în fiecare zi. Copiii și adolescenții nu ar trebui să petreacă mai mult de 1 pană la 2 ore pe zi uitându-se la televizor sau folosind calculatorul. De asemnea aceștia ar trebui să evite să devină sedentari prin folosirea transportului cu automobilul/mijloace de transport în comun chiar și pe distanțe foarte mici [3]. Consumul egergetic în MET-i/minut a diferitelor tipuri de activitate fizică (adaptat după [8]) Activitate fizică

Consum energetic (MET-i/minut)

Urcat scări pas alert

8,8

Dans

7,8

Ciclism

7,5

Aerobic

7,3

Jogging

7

Balet

5

Urcat scări pas lent

4

Mers

3,5 219

Gătit

3,5

Pilates

3

Spălat vase

1,8

Călcat

1,8

Somn

1

MET-ul este definit ca raportul dintre consumul energetic din timpul unei activități fizice și consumul energetic bazal [9]: 1 MET = 1kcal X 1kg-1 X 1h-1

Sunt cunoscute numeroasele avantaje oferite de activitatea fizică și exercițiul fizic practicate în mod regulat [10]. Astefel, efectele pozitive ale acestora pot fi reprezentate de:  Scaderea greutății, menținerea și previnerea creșterii acesteia;  Dezvoltarea fizică armonioasă în perioada de creștere;  Îmbunătățirea compoziției organismului: scaderea țesutului adipos total dar în special a celui visceral, creșterea masei musculare;  Controlarea ingestiei de alimente: pe termen scurt scade apetitul iar pe termen lung reduce ingestia de grăsimi;  Menținerea în limite normale a profilului lipidic (crește HDLcolesterolulul, scade trigliceridele) și a controlului glicemic;  Tonifierea aparatul respirator și cardiovascular, prevenind astfel instalarea hipertensiunii arteriale și a bolilor cardiovasculare;  Creșterea capacității de metabolizare a grăsimilor;  Îmbunătățirea circulației sangvine, tonusului și forței musculare;  Previnerea cancerului;  Îmbunătățirea sistemului imunitar;  Îmbunătățirea calității somnului;  Combaterea stresului psiho-social;

220

 Îmbunătățirea

capacității

de

concentrare,

creativității

și

performanței intelectuale;  Îmbunătățirea imaginii de sine și a sentimentului de încredere;  Dezvoltarea relațiiolor interumane;  Inducerea unui sentiment de bine, dând astfel sens și calitate vieții. Totusi, initierea si practicarea in mod constant a exercitiilor fizice nu constituie un obicei pentru multe persoane. Frecvent se considera, in mod eronat, ca o viata mai agitatata poate compensa lipsa activitatii fizice. Activitatea fizica practicata sistematic, pe langa promovarea starii de sanatate fizica si de scadere a riscului unor afectiuni organice cronice, contribuie si la tratamentul multor tulburari psihice. Studiile efectuate au aratat faptul ca efortul fizic practicat in mod constant reduce nivelul de depresie si anxietate. Activitatile care combat starea de depresie sunt: mersul pe jos, inotul si sporturile de echipa.

Fumatul Tendințele actuale referitoare la incidența crescută a fumatului și la riscul crescut de îmbolnăvire la fumători, sunt alarmante. Dacă tendințele actuale legate de fumat vor persista, aproximativ 500 de milioane de persoane aflate astăzi în viață (adică aprox. 9% din populația globului) va deceda ca urmare a utilizării tutunului. Aceasta face din fumat cea mai importantă cauză de moarte prematură în țările civilizate. Statistic, tabagismul cronic este întâlnit predominant la bărbati, dar se află în creștere la femei și mai ales în rândul tinerilor, fiind considerat un mod de emancipare. Mulți din cei care mor din cauza fumatului nu fumează multe țigări pe zi, dar majoritatea fumează din adolescentă. A existat curiozitatea ordonării alfabetice a numelor bolilor legate de fumat. Rezultatul a fost 221

de-a dreptul surprinzător: pentru fiecare literă din alfabet există cel puțin câte o boală! Infarctul miocardic este principala modalitate prin care fumatul ucide tinerii. Fumatul cauzează cca. 30% din decesele prin cancer. în medie, aproximativ 90-95% din decesele prin cancer pulmonar la bărbați și 70-75% la femei se datorează fumatului. Fumatul provoacă și alte forme de cancer precum: de trahee, laringe, bronhii, cavitate bucală, gură, buze, limbă, faringe, esofag, pancreas, rinichi, vezică urinară, stomac și col uterin. Riscul de a face emfizem pulmonar este de 80 de ori mai mare pentru fumători. Fumatul cauzează o respirație neplăcută, îngălbenește dantură, îngrășa părul, îmbâcsește hainele, lasă pete galbene pe degete și buze, grăbește apariția ridurilor, scade rezistența la răceală și gripă. O persoană care fumează timp de un an un pachet de țigări pe zi va avea un kilogram de gudron depozitat în plămâni. Există 2 categorii principale de fumat: fumatul activ ce reprezintă fenomenul de a inhala direct fumul din tigară și fumatul pasiv reprezentate de inhalarea fumului produs de o altă persoană. Evaluarea stării de fumător pasiv presupune aspecte calitative, deoarece nu există în acest moment o cunatificare cantitativă a stării de fumător pasiv. O țigară arde în medie 12 minute, timp în care poluează mediul înconjurător, obligându-i pe cei din jur sa "fumeze" pasiv. Fumatul pasiv prezintă un risc superior persoanelor care sunt expuse în mod constant (anturaj, familie) fată de cele care sunt expuse ocazional fumatului în spații închise. Astfel, cei care locuiesc cu o persoană fumătoare sunt de 4 ori mai predispuși să moară de cancer pulmonar, datorită fumatului pasiv. Având în vedere riscurile și efectele nocive ale fumatului se recomandă menținerea statusului de nefumător la orice vârstă, și în

222

special la copii și adolescenți și renunțarea cât mai rapidă la fumat în cazul fumătorilor activi. Factorii declanșatori ai fumatului se împart în 3 categorii:  situaționali: localuri în care se fumează, prieteni care fumează  psihologici: emoții negative, stres, perceperea eșecului, timiditate  fiziologici: câștigul ponderal, tremurături ale mâinilor, mascarea halenei Dificultatea abandonării fumatului este cauzată de următorii factori:  adicția provocată de nicotină, care ajunge la creier în aproxmativ 7 secunde de la inhalare 

condiționarea fumatului de o serie de factori cotidieni: anturaj, locuri specifice, dispoziții afective

 reclamele făcute țigarilor care asociază fumatul cu simboluri precum succesul, independența, realizarea socială, etc. Consilierea pentru abandonarea fumatului trebuie să cuprindă următoarele etape:  conștientizarea propriei atitudini față de fumat (Dorește să renunțe? A mai încercat?, etc.)  prezentarea avantajelor și importanței renunțării la fumat  identificarea factorilor declanșatori  evitarea contactului cu orice stimul asociat fumatului, în faza inițială  identificarea și adoptarea de activități alternative la fumat: sport, plimbări, etc și substitute de nicotină : guma de mestecat. Persoana care fumează și dorește să devină abstinentă trebuie să cunoască simptomele normale ale renunțării la fumat: iritabilitate, apatie, dificultăți de concentrare, cefalee, tendința de a ciuguli, care vor

223

dispărea după prima săptămână. Abstinența va fi din ce în ce mai ușor de suportat, pe măsura trecerii timpului.

Consumul de alcool Oamenii încercă în general să influențeze mediul în care trăiesc, condiția fizică, gândirea și comportamentul, astfel încât să se simtă bine și să poată duce o viață cât mai plăcută. Consumul de alcool apare ca una din posibilitățile care stau la dispoziție pentru a ne modifică starea de spirit și emoțiile. în acest context consumul de alcool apare că o acțiune țintită, cu scop, care se găsește într-o permanentă corelație cu celelalte posibilități comportamentale de care dispunem și cu condițiile noastre de viață. Trebuie menționat că practic oricare dintre posibilitățile de influențare a dispoziției poate devia în sensul unei dependențe. Debutul consumului de alcool poate fi în perioada pubertății sau imediat în anii următori. Aceasta perioadă pentru mulți tineri este plină de crize interne și externe. Dacă starea emoțională este influențată imprevizibil de neplăcut prin gândire, anturaj și anumite procese fizice, nu este de dorit ca echilibrul balanței interioare să se restabilească prin aportul de alcool. Alcoolul este o substanță care scade activitatea sistemului nervos central, alterând comportamentul, conștiință și dispoziția psihică. Cea mai mare particularitatea a alcoolului este faptul că el nu este perceput că fiind un drog ci că o parte integrantă din viață, cultură și economia noastră. Efectele

nocive

ale

consumului

cronic

de

alcool

asupra

organismului uman sunt foarte probabile dacă doză medie zilnică depășește 40 de grame de alcool. Consumul cronic de alcool induce alterarea digestiei și absorbției principiilor nutritive, o serie de deficiențe enzimatice și insuficientă 224

Consumul de alcool este interzis copiilor și adolescenților din cauza efectelor nocive multiple somatice și psihice ale alcoolului și a riscului de dezvoltare a dependenței. Consumul cronic de alcool are consecințe grave asupra organismului uman, fiind considerat factor etiologic în foarte multe afecțiuni: boli cardio-vasculare, diverse cancere (stomac, esofag), ciroză hepatică, pancreatite, psihoze, boli ale sistemului nervos central și periferic, carențe nutriționale cauzate de malabsorbția vitaminelor B1, B6, B12, acidului folic, magneziului, zincului sau a unor aminoacizi [11].

Stresul psihic În literatură se subliniază faptul că stresul psihic poate fi de două feluri: primar și secundar. El are un caracter "primar" atunci când este rezultatul unei agresiuni recepționate în sfera psihicului (conflicte și suprasolicitari psihice mediate de stimulii verbali dar și realizate prin concentrarea atenției, cu evocarea sau persistența unor imagini, sentimente etc.) și un caracter "secundar" atunci când este o reacție de însoțire ori chiar de conștientizare a unui stres fizic căruia i se acordă o semnificație de amenințare. Agenții stresori psihici sunt în marea lor majoritate stimuli verbali (incluzând și limbajul interior). Semnificația lor pentru individ îi diferențiază net de toți ceilalți agenți stresori (fizici, chimici etc.). O caracteristică a acestor agenți este caracterul lor potențial de a produce stres psihic, validat numai de semnificația de amenințare, prejudiciu, nocivitate în general, pe care le-o oferă subiectul agresionat. Deasemeni unul și același eveniment stresor psihic nu produce de fiecare dată un stres psihic la același individ, atât din cauza "dispoziției de moment", cât și semnificației diferite ce i se conferă în momentele respective. Un rol deosebit în apariția și intensitatea stresului psihic îl au 225

particularitățile individuale (genetice, cognitive, afective, motivaționale, voliționale etc.). Toate aceste particularități-modelate de experiență de viața familială

și

profesională

a

subiectului

(incluzând

evenimentele

psihotraumatizante anterioare), inclusiv de o serie de afecțiuni somatice și mai ales psihice (nevrozele în special)-sunt implicate în răspunsul individului la un stresor psihic potențial, contribuind la conferirea unei semnificații nocive, imaginare sau reale, capabile să conducă la "intrarea în starea de stres psihic ". Lazarus consideră semnificația atribuită agentului stresor ca pe un eveniment capabil să contribuie la diferențierea unui stres psihic de un alt tip de stres (sau, cum afirmă-în mod repetat-Selye, "important este nu ceea ce ți se întâmplă, ci felul în care reacționezi!"). Această poate fi explicația de ce unele persoane prezintă o sensibilitate crescută în plan psihic la acțiunea unor stresori minori, banali, fiind mai predispuse astfel la apariția stresului psihic. Această sensibilitate a fost denumită "vulnerabilitate la stres", termen ce desemnează o receptivitate psihică crescută față de stresorii psihogeni capabilă să conducă la apariția stresului psihic. în acest context, consideră Iamandescu IB [12], dacă ar fi să se vorbească de o vulnerabilitate, ar trebui mai degrabă să ne referim la vulnerabilitatea unor organe și aparate (inclusiv a psihicului) la stresul psihic. O data cu apariția și pe măsură accentuării suspiciunii și neîncrederii, trăirile afective ale indivizilor sunt diferite, în raport cu experiență nemijlocită a color care le "simt", și se pot sub tristetei (stare de mâhnire, de amărăciune de un insucces, de o pierdere, de o satisfacerii trebuințelor); fricii, atunci când individul nu-elaborat modalități adecvate de acțiune pentru situații noi condiții care nu prevede tot ceea

226

ce ar surveni; , care este de o nedreptate, de o frustrare, de o împiedicare, de anumite situații conflictuale. Instalarea acutizarea suspiciunii neîncrederii, neîntrevederea unor ameliorări ale situațiilor inducerea confuziei, derutei, dezorientării nesiguranței precum și instalarea anxietății. În această situație se produc o serie de procese la nivel psihic superior, cum ar fi "anticiparea" pericolului sau "evaluarea" lui, prin care anumiți stimuli sunt considerați nocivi. La nivel afectiv, răul viitor anticipat produce sentimentele de neliniște și frică, întrucât situația amenințătoare este neclară, individul nu cunoaște îndeajuns semnificațiile acesteia, este descumpănit, nu știe ce hotărâre să ia pentru prevenirea răului, își pierde siguranța în modul de a judeca și de a acționa. Persoana este indecisă, lipsită de convingere, anticiparea eșecului și frica de eșec întreținând un comportament anxios favorabil destructurarilor psihice cu caracter dezorganizator, până la manifestarea incapacității de a reacționa. Expresiile "orb de mânie", "înlemnit de frică", "și-a pierdut capul'' s.a. exprimă astfel de comportamente. Alunecarea spre tulburările de comportament finale, soldate cu scoaterea din luptă a celor afectați, poate fi întreruptă dacă această nu este bruscă, ci parcurge toate treptele intermediare sau doar unele dintre acestea, în continuare, prezentăm pe scurt treptele pe care le pot parcurge

tulburările

de

comportament

cauzate

de

influențarea

psihologică. Starea de neliniște, ca tip de reacție emoțională, apare când omul se găsește în situații complexe, neașteptate și are răspunderi de care nu se poate achita datorită acțiunii unor factori perturbatori (criză de timp, obstacole, nereușite, situații periculoase etc.)

227

Când neliniștea ajunge la nivel maxim, apar tulburări în desfășurarea proceselor psiho-fiziologice, crește încordarea, stare ce facilitează producerea unor greșeli de percepere, apariția mișcărilor sau acțiunilor impulsive sau, dimpotrivă, foarte încete, scăderea atenției, a memoriei și a puterii de concentrare, pierderea controlului timpului etc. Teama este reacția emoțională exteriorizată deseori printr-o stare apăsătoare. Ea precede, de regulă, îndeplinirea misiunilor care implică răspundere, risc sau pericol. Apare când individul nu dispune de suficiente cunoștințe în domeniul sau de activitate sau de informații despre situația în care va acționa. Atunci când "riscul și pericolul sunt mari, emoția de teamă se materializează într-o stare de alarmă psihică", situație în care activitatea psihică a omului poate fi dezorganizată.

Somnul Somnul este o necesitate primordială. El se dovedește tot atât de neînlocuit ca aerul, ca apa și ca hrană. Lipsa de somn ucide chiar mai repede decât lipsa hranei. În opoziție cu starea de veghe caracterizată prin activismul și luciditatea psihicului și identificabilă cu conștiința, somnul poate fi definit ca o stare reversibilă a organismului asociată cu scăderea până la dispariție a reacțiilor adaptative superioare, a relațiilor și reacțiilor senzorio-motorii cu și față de mediul înconjurător. Este starea în care omul rămâne complet lipsit de apărare. "Faptul că orice ființă superior organizată acceptă acest risc pentru o parte considerabilă a vieții sale sugerează presupunerea că somnul trebuie să aibă o funcție vitală ", scria cu mulți ani în urmă Hess. Tot el aprecia, prin 1965, că somnul este o funcție fiziologică integrală, o condiție de bază a vieții, un fenomen fundamental pozitiv, 228

deoarece reîmprospătează organismul și previne epuizarea. Freud consideră că somnul îndeplinește în viață omului două funcții majore: una biologică-constând în asigurarea relaxării organismului iar cealaltă psihologică-concretizată în stingerea interesului pentru lumea externă. Faptul că somnul îndeplinește astfel de funcții majore în existența umană este demonstrat, printre altele, de perioadele de deprivare de somn care, acționând că o suprasolicitare, epuizează rezervele funcționale ale organismului. De asemenea, ele se asociază cu modificări ale tabloului psiho-comportamental al omului, cu apariția de confuzii, dezorientare, iritabilitate. Dacă un câine moare după 14 zile de stare trează continuă, experiențele au demonstrat că după 100 până la 200 de ore de lipsă de somn, omul prezintă dereglări importante la nivelul întregului organism. Astfel, se fac simțite modificări ale tensiunii arteriale, respirației, atenției, bătăilor inimii. în ceea ce privește durată somnului, ea diferă de la o vârstă la altă. Dacă la noul născut este de douăzeci de ore, la adult se ajunge la șapte-opt ore. La copii și adolescenți se recomandă 7-8 ore de somn zilnic, inițiat cu 2 ore înainte de miezul nopții De asemenea, se schimbă și ritmul somnului. Se trece de la ritmul polifazic al sugarului la firescul somn de noapte al celor mari. Există însă și excepții. Pliniu cel Tânăr și Victor Hugo dormeau doar două-trei ore pe noapte. Aceasta demonstrează, în ultima instanță că nu toți oamenii au un somn egal. Unii au insomnii cu componente psihopatice sau organice, pe când alții au insomnii simple, cu nopți "bune" și nopți "rele". Deși somnul îndeplinește funcții vitale pentru organismul uman, deși el este necesar și avantajos pentru organism, nu trebuie să pierdem din vedere faptul că prin prelungirea lui ar putea deveni o piedică în calea existenței omului.

229

Mesaje cheie pentru copii, părinții copiilor și adolescenți



Alimentaţia sănătoasă  orar regulat al meselor: 3-5 mese pe zi (3 mese principale și 2 gustări)  evitați „ciugulelile” dintre mese sau în timpul nopții  aport ridicat de legume, fructe, cereale integrale (pâine integrală, orez brun, paste din cereale integrale, fulgi de ovăz, secară, etc), lactate cu conținut redus de grăsime, alimente bogate în proteine (fructe de mare, pește, carne slabă, ouă, produse din soia, nuci, semințe), ulei de măsline, floarea soarelui, rapiță, porumb, unt, margarină tartinabilă cu zero grăsimi trans  aport scăzut de carne grasă (rată, gâscă, porc, mezeluri, pește gras, cârnați, bacon, pielea de pasăre, etc), brânzeturi grase (cașcaval, brânză topită), maioneză, cereale rafinate (pâine albă, chifle, covrigi, brioșe, etc), în special cereale rafinate bogate în grăsimi solide și/sau adaos de zahăr (prăjituri, deserturi, pizza, hamburgerii), ulei de cocos, ulei de palmier, dulciuri (prăjituri, bomboane, ciocolată, dulceată, inghetată, frișcă, etc.) sau băuturi dulci, fast-food  evitați în timpul mesei cititul, jocul/lucrul pe calculator, vizionarea programelor TV, conversațiile tensionate  evitați să cumpărați alimente „tentante” – dulciuri, băuturi dulci, fast-food, etc  consumați alimente în stare proaspătă sau cele preparate prin fierbere, înăbușire, coacere  evitați alimentele preparate prin prăjire  citiți eticehetele produselor alimentare pentru a identifica conținutul 230

de calorii, nutrienți și alte ingrediente (aditivi alimentari, îndulcitori, „E-uri”, etc).  evitați să mâncați „pe fugă”, „din pungă”, „din cornet”, „din cutie”, neantrerupând activitatea la calculator  evitați să apelați la moda dietelor rapide și a curelor de slăbit fără o consultație prealabilă la medicul nutriționist  evitați anturajele care va expun la un stil de viață nesănătos caracterizat de consumul de fast-food, dulciuri, băuturi dulci, alcool, fumat, consum de droguri, durată redusă a somnului 

Exercitiul fizic  Copiii și adolescenții cu vârsta mai mare de 6 ani trebuie să desfășoare zilnic 60 minute sau mai mult de activitate fizică  Copiii mici (vârsta 2-5 ani) ar trebui să se joace în mod activ de mai multe ori în fiecare zi.  Copiii și adolescenții nu trebuie să petreacă mai mult de 1 pană la 2 ore pe zi uitându-se la televizor sau folosind calculatorul  Evitați să deveniți sedentari prin folosirea transportului cu automobilul/mijloace de transport în comun chiar și pe distanțe foarte mici



Consumul de alcool, Fumatul, Consumul de droguri sunt interzise copiilor si adolescentilor datorita efectelor nocive multiple!



Somnul o

La copii și adolescenți se recomandă 7-8 ore de somn zilnic, inițiat cu 2 ore înainte de miezul nopții



Stresul o

Evitați sa mânancați dulciuri în cantități mari drept răspuns la plictiseală, anxietate sau furie. 231



Atenție la informațiile transmise prin intermediul mass-mediei! Ignorați emisiunile, rubricile din presa scrisă sau site-urile care promoveaza un stil de viață nesănătos prin clipuri publicitare vizând prezentarea unor produse alimentare nesănătoase (fast-food, dulciuri sau băuturi dulci, etc), alcool, țigări, știri legate de cure de slăbire “minune”, rubrici dedicate nutriției susținute de nespecialiști.

232

ETAPELE ELABORĂRII REGIMULUI ALIMENTAR Anamneza stilului de viață Datele anamnestice referitoare la toate componentele stilului de viață se obțin prin interviuri structurate, chestionare de frecvență sau jurnale alimentare prin intermediul cărora se furnizează informații cu privire la [13,14]:  Alimentație: o orarul meselor: numărul de mese principale și de gustări zilnice, existența și frecvența ciugulelilor interprandiale, o aportul alimentar/24 ore, o cantitatea alimentelor din diversele grupe alimentare, o cantitatea de alimente consumate la fiecare masă, o preferințe

alimentare,

alimente

detestate,

alergii

și

intoleranțe alimentare, o consumul de dulciuri concentrate, de alimente grase sau băuturi răcoritoare, cafea, ceai o consumul de vitamine și suplimente nutritive, o modalități de conservare și depozitare a alimentelor, o tehnici de gastrotehnie, o ambientul și eventualele alte acțuini din timpul meselor (privitul la televizor, etc.).  Activitate fizică: frecvența și durata practicării unei activități fizice, tipul și intensitatea activității fizice, timpul petrecut în fața calculatorului sau televizorului  Consumul de alcool: frecvență, tipul și cantitatea de băuturi alcoolice consumate, factorii care declanșează și întrețin consumul de alcool (anturaj, situații conflictuale personale sau familiale, petreceri) 233

 Fumatul: statusul de fumător activ sau exfumător, numărul de țigări/zi, vârsta la care a început să fumeze, dacă a avut tentative nereușite de a renunța la fumat, contextul care rpomovează fumatul, dacă este expus pasiv la tutun în cadrul familiei sau anturajului  Stresul: situații conflictuale în familie sau la școală, percepția propriei greutăți, motivație în adoptarea unui stil de viață săsnătos, suportul familial, etc.  Ciclul somn-veghe: numărul de ore petrecute dormind, ora de culcare,durata și frecvența perioadelor de deprivare de somn  Mediul de proveniență al fiecărui individ (familie, integrată într-o anumită societate, cu anumite obiceiuri, tradiții, cu o anumită religie, cultură etc),  Limitările financiare, de accesibilitatea la anumite alimente sau la anumite modalități de desfășurare a exercițiului fizic (accesul la săli de sport, piscine, etc) Stabilirea obiectivelor. Strategia dietetică individualizată În alcătuirea unui regim alimentar trebuie trebuie avute în vedere [3,14,15]:  asigurarea creșterii și dezvoltării corespunzătoare fiecărei etape a vieții (copilărie, adolescență);  susținerea și întreținerea organismului, în condiții optime, adaptat nevoilor fiecărui individ;  asigurarea activității fizice și intelectuale normale;  asigurarea unei bune stări de sănătate;  prevenirea și/sau reducerea supraponderii și a obezității

234

 mediul de proveniență al fiecărui individ (familie, integrată într-o anumită societate, cu anumite obiceiuri, tradiții, cu o anumită religie, cultură etc),  limitările financiare, de accesibilitatea la anumite alimente. În alcătuirea unei diete trebuie avute în vedere principiile alimentației sănătoase, dar și principiul individualizării, astfel încât în cadrul alcătuirii dietei se pot adapta numărul de calorii, proporția nutrienților, selecția alimentelor, gastrotehnia, numărul de mese, cu un program de monitorizare și control în funcție de obiectivele stabilite [16,17]. Elaborarea dietei se va realiza după evaluarea nutrițională completă, evaluarea stilului de viață și evaluarea aspectelor psihosociale și va trebui să includă toate grupele alimentare, să nu fie o alimentție monotonă, ci cu o gamă cât mai variată de alimente, reducând posibilitatea de a induce deficite nutriționale și pentru a crește aderența și complianța pacientului. În alcătuirea dietei se va ține seama de sexul subiectului (persoanele de sex feminin consumă în medie cu aproximativ mai puține calorii decât persoanele de sex masculin de acceași vârstă și care efectuează efort fizic similar), vârsta acestuia (necesarul caloric este crescut în perioada de creștere și dezvoltare și scade o dată cu înaintarea în vârstă), stări patologice asociate [15,18]. Stabilirea statusului ponderal la copii și adolescenți Statusul ponderal la copii și adolescenți se cuantifică pe baza indicilor antropometrici:  Greutatea se măsoară folosind un cântar medicinal cu greutăţi nedetaşabile sau un cântar electronic de uz clinic, calibrate adecvat pentru colectarea cu acurateţe a datelor. Copilul va fi 235

cântărit înaintea unei mese principale. Copilul trebuie să fie îmbrăcat foarte uşor, trebuie să stea în picioare, nesprijinit, pe platforma cântarului având grijă ca picioarele să fie în poziţie corectă uşor depărtate unul de celălalt;  Înălțimea se măsoară folosind un taliometru montat pe perete. Copilul nu trebuie să poarte încălţăminte nici ciorapi și trebuie să stea în picioare cu spatele şi capul drept, astfel încât dreapta care uneşte conductul auditiv extern cu marginea inferioară a orbitei să fie orizontală şi paralelă cu podeaua. Poziția corectă pentru măsurarea înălțimii: picioarele, genunchii, fesele şi scapulele trebuie să fie în contact cu suprafaţa verticală a stadiometrului sau cu peretele, braţele trebuie să atârne liber pe laturile corpului, cu palmele orientate spre coapse, umerii trebuie să fie relaxaţi. Subiecţilor li se cere să respire adânc, să expire şi să stea drept (pentru a îndrepta coloana vertebrală). Placa mobilă a taliometrului va fi coborâtă uşor până când atinge vârful capului, în aveastă poziție determinându-se înălțimea.  Indicele de Masă Corporală (IMC) care se calculează din datele antropometrice înălţime şi greutate după formula standard: IMC = [(greutatea în kg) / (înălţimea în metri x înălţimea în metri)] Ulterior se exprimă deviația IMC-ului copilului de investigat faţă de populaţia de referinţă în DS sau percentile cu ajutorul nomogramelor exprimate în percentile sau DS, aferente sexului copilului. Se compară IMC-ul copilului de investigat cu valorile de referinţă din nomogramă urmând etapele:  se punctează vârsta copilului pe axa X a nomogramei de referinţă;  se punctează IMC-ul pe axa Y a nomogramei de referinţă;

236

 se prelungesc punctele notate de pe axa X şi Y până la intersecţia acestora;  se prelungeşte punctul de intersecţie, pe orizontală spre dreapta până în zona în care sunt menţionate valorile deviaţiilor standard sau a percentilelor (partea dreaptă a nomogramei);  se citeşte percentila sau DS cea mai apropiată de linia de prelungire aferentă copilului de investigat şi se analizează valoarea;  se vizualizează culoarul de creştere corespunzător punctului de intersecţie desenat pe nomogramă;  se apreciază starea nutriţională a copilului în funcţie de culoarul IMC–ului, a DS sau a percentilei. Estimarea necesarului caloric și împărțirea necesarului caloric pe principii nutritive. Necesarul caloric se exprimă în kcal [19,20]. 1 kcal reprezintă cantitatea de energie necesară pentru a creşte cu 1º Celsius (de la 15 la 16º) temperatura unui litru de apă. Necesarul caloric zilnic trebuie să acopere consumul energetic al zilei respective. Consumul energetic are trei componente principale:  Energia cheltuită în repaus ce reprezintă energia cheltuită pentru activităţile necesare susţinerii normale a funcţiilor organismului şi a homeostaziei.

Aceste

activităţi

includ:

respiraţia,

circulaţia,

sintezele componenţilor organici, activitatea pompelor ionice, energia consumată de sistemul nervos central, menţinerea temperaturii corpului etc. Din energia cheltuită în repaus, 29% este consumată de ficat, 19% de creier, 18% de muşchii scheletici în repaus, 10% de inimă, 7% de rinichi şi 17% de restul activităţilor fiziologice. Energia cheltuită în repaus a înlocuit utilizarea 237

metabolismului bazal, care reprezintă de fapt energia cheltuită în anumite condiţii: repaus fizic şi mintal, la 12 ore după ultima masă, în condiţii de confort termic  Efectul termic al alimentelor ce reprezintă consumul de energie asociat cu ingestia de alimente (energia consumată pentru digestia, absorbţia şi metabolizarea nutrientelor). Reprezintă aproximativ 10% din consumul energetic total. Efectul termic al alimentelor este mai mare după consumul de proteine (20–30%) şi hidraţi de carbon (5–10%), decât după consumul de lipide (4%)  Energia consumată în timpul exerciţiului fizic este componenta cea mai variabilă a consumului total de energie. Variază între 10– 50% din consumul energetic total, după cum efortul fizic este minim – până la consumul atleţilor respectiv. Consumul de energie în funcție de intensitatea activității fizice este prezentat în tabelul următor: Energia consumată în funcție de intensitatea activității fizice Gradul de activitate fizică Repaus la pat (somn, stat întins)

25

Activitate fizică ușoară 

25-30

Mers pe jos cu o viteză <5km/h)

Activitate fizică moderată

35-40



Mers pe jos – cu o viteză ≥ 5km/h, dar nu de tip maraton



Aerobic în bazin



Mers pe bicicletă – cu o viteză ≤ 16 km/h



Dans de societate



Tenis de masă



Grădinărit

Activitate fizică intensă 

kcal/kg corp/zi

40-45

Mers pe jos – tip maraton 238



Înot



Tenis de câmp



Dans aerobic



Mers pe bicicletă – cu o viteză ≥ 16 km/h



Sărit coarda



Grădinărit intens (săpat susținut)



Urcat pe plan înclinat sau cu bagaj greu

Împărţirea raţiei calorice pe principii alimentare: în afara asigurării necesarului caloric, se impune asigurarea acestuia din anumite principii alimentare, într-o anumită proporţie:  glucide: 55-65% din calorii. Se vor evita ca și surse de glucide cele simple, rafinate, care vor fi limitate la cel mult 10% din rația calorică, preferându-se cele complexe, cu conținut crescut de amidon [21], principalele surse de glucide fiind reprezentate de cereale, fructe, legume, produse lactate. De asemenea, se va recomanda consumul de fibre alimentare, aproximativ 30-40 g fibre/zi [22].  lipide: 20-25% Având în vedere rolul important pe care lipidele îl joacă în organism (energetic, structural, etc.) este esențial ca prin dietă să fie furnizate în proporții optime, având însă grijă la calitatea acestora [22,23]: o 1/3 vor fi lipide vor fi saturate care sunt de origine animală (unt, carne, brânzeturi, lactate, etc) dar și de origine vegetală (uleiul de palmier sau cocos) o 1/3 vor fi lipide polinesaturate cu conținut de acizi grași omega 6 (ulei de soia, floarea-soarelui) și acizi grași omega 3(ulei de rapiță, soia, pește, crustacee)., 239

o 1/3 vor fi lipide mononesaturate (ulei de măsline, avocado, migdale, etc). o acizii grași trans (grăsimi animale, grăsimi vegetale hidrogenate) trebuie limitați la sub 1% din rația calorică. o cantitatea de colesterol alimentar recomandată este de 300mg/zi  proteine: 11-13%. În alegerea surselor de proteină vom ține cont de valoarea biologică apreciată prin 3 parametri: conținutul în aminoacizi esențiali metionină,

(leucină,

izoleucină,

treonină,

triptofan,

lizină,

fenilalanină,

valină),

histidină,

digestibilitatea

și

biodisponibilitatea aminoacizilor. Plecând de la aceste elemente, principalele surse de proteine vor fi reprentate de carne, pește și ouă. Necesarul proteic va fi completat cu proteine de origine vegetală, principalele surse fiind cerealele, leguminoasele uscate și fructele oleaginoase. O dietă echilibrată trebuie să asigure și necesarul de micronutrienți (vitamine și minerale). Deși necesari în cantități mici, aceștia sunt esențiali în menținerea stării de sănătate, în condițiile în care aproximativ o treime din populația globului prezintă astfel de carențe. Vitaminele, mineralele şi fibrele alimentare vor fi asigurate prin respectarea piramidei alimentare. Necesarul caloric zilnic și necesarul de principii nutritive în funcție de vârstă și sex , precum și necesarul de micronutrinte în funcție de vârstă și sex sunt prezentate în tabelele următoare.

240

Necesarul zilnic de calorii şi substanţe nutritive pentru copii şi adolescenţi [24] Calorii

Tip

Principii

Necesar

Copii

Adolescenti Băieți

zilnic

nutritive

Calorii

Necesar

Fete

1-3

4-6

7-10

11-

15-

11-

15-

ani

ani

ani

14

19

14

19

ani

ani

ani

ani

1300 1800

2400 3100 3500 2600 2800

Necesar

143-

220-

322-

416-

470-

349-

376-

mediu (g)

168

240

351

454

521

380

410

% din

45-

50-

55-

55-

55-

55-

55-

necesarul

53

55

60

60

60

60

60

Necesar

44-

61-

82-

106-

120-

89-

96-

mediu (g)

51

70

94

121

137

101

109

% din

14-

14-

14-

14-

14-

14-

14-

necesarul

16%

16%

16%

16%

16%

16%

16%

mediu (kcal) Glucide

caloric zilnic Proteine

Total

caloric zilnic Proteine

Necesar

31-

40-

49-

52-

60-

49-

48-

animale

mediu (g)

36

46

56

55

69

55

54

% din

70%

65%

60%

55%

50%

55%

50%

cantitatea proteinelor totale Proteine

Necesar

13-

21-

33-

54-

60-

40-

48-

vegetale

mediu (g)

15

24

38

66

69

46

55

% din

30%

35%

40%

45%

50%

45%

50%

cantitatea proteinelor totale 241

Lipide

Total

Necesar

49-

58-

65-

83-

94-

70-

75-

mediu (g)

60

68

77

100

113

84

90

% din

35-

30-

25-

25-

25-

25-

25-

cantitatea

40

35

30

30

30

30

30

lipidelor totale Lipide

Necesar

37-

44-

49-

58-

60-

50-

53-

animale

mediu (g)

45

51

58

70

79

59

63

% din

75%

75%

75%

70%

70%

70%

70%

cantitatea lipidelor totale Lipide

Necesar

12-

14-

16-

25-

28-

20-

22-

vegetale

mediu (g)

15

17

19

30

47

25

27

% din

25%

25%

25%

30%

30%

30%

30%

cantitatea lipidelor totale

242

Necesarul zilnic de elemente minerale pentru copii şi adolescenţi [24] Grupa de vârstă

Elemente minerale Calciu

Fosfor

Magneziu

Fier

Zinc

Iod

(mg)

(mg)

(mg)

(mg)

(mg)

(μg)

0 – 12 luni

800

400

70

7

4

40

1 - 3 ani

900

400

125

8

7

60

4 – 6 ani

900

500

180

9

9

80

7 – 9 ani

1100

700

220

10

10

100

10 – 12 ani

1200

800

270

12

12

120

13 – 15 ani

1200

1000

330

13

14

140

16 – 19 ani

1300

1100

360

16

15

150

13 – 15 ani

1100

900

310

15

14

130

16 – 19 ani

1200

1000

310

18

14

140

Copii

Băieţi

Fete

Tabelul cu alimente În alcătuirea tabelului cu alimente și a meniului la copii și adolescenți se recomandă folosirea piramidei alimentare, un instrument util în stabilirea unei alimentaţii echilibrate. Piramida alimentară exprimă nevoile nutritive din fiecare grupă alimentară sub forma de porţie nutritivă. O porţie nutritivă este exprimată cantitativ în grame sau are ca unitate de măsură ceaşca de 200 ml. Numărul de porţii nutritive dintr-o anumită grupă se stabileşte în funcţie de necesarul de calorii al copilului care depinde la rândul său de vârstă, sex, dezvoltarea corporală şi gradul de activitate) [23].

243

Piramida alimentației sănătoase (Harvard) (adaptat după [25]) Această piramidă a alimentaţiei asigură păstrarea unei sănătăţi stabile. Inversarea sau bulversarea ei creează dezechilibre metabolice uneori severe. Precizări:  fiecare grupă de alimente aduce anumite nutriente de care este nevoie;  alimentele dintr-o grupă nu pot înlocui alimentele din altă grupă; 244

 nici o grupă de alimente nu este mai importantă decât alta. Alimentele consumate zilnic vor fi selectate cantitativ şi calitativ conform recomandărilor din tabelele următoare. Alimente recomandate cu și fără restricție și alimente nerecomandate Alimente recomandate fără restricție Carne: pui, curca, vită, viscere (creier, ficat, rinichi, etc) Peşte proaspăt sau congelat slab (de 2 -3 ori pe săptămână) Grăsimi: unt, ulei floarea soarelui (la gatit) si măsline ( în salate) Ouă fierte Fructe: lămâi, grapefruit Legume: varză, conopidă, fasole verde, dovlecel, vinete, roşii, castraveciori, ceapă verde, praz, ardei, andive, ciuperci, salată verde, spanac, ştevie, ridichii de lună, ridichii de iarnă, gulii, urzici, brocolli – crude sau fierte sau Legume crude: morcov, ţelină, păstârnac, pătrunjel (rădăcini), ceapă uscată, sfeclă roşie Ceai – fara zahar Alimente recomandate cu restricție Pâine albă intermediară, Graham, integrală Mămăliguţă moale 50g pâine=200g mămăliguţă Mămăligă tare: 50g pâine=50g mămăligă tare Cartof, orez, griş, paste făinoase – cântărite fierte Fructe: mere, pere, gutui, portocale, caise, piersici, căpşuni, cireşe, vişine, pepene galben şi verde, fragi, zmeură, kiwi, ananas, etc Lactate: Lapte dulce, iaurt, sana, lapte bătut, chefir Caş, urdă, brânză dulce de vaci Alimente nerecomandate Zahărul şi produsele zaharoase: prăjituri, bomboane, ciocolată, dulceaţă, rahat, halva, îngheţată, alune şi arahide sărate sau prăjite, creme, frisca, placinte, gogosi, clatite etc. Băuturi: must, vin dulce, bere, lichior, Răcoritoarele cu zahăr – sucuri din comert 245

Fructe:, stafide, curmale confiate, smochine confiate, pere pergamute, etc Grasimi: Cărnurile grase (raţă, gâscă, porc), vânat, pielea de pasăre, slănina, untura, mezelurile, conservele (exceptie fac conservele de peste in suc propriu sau in sos tomat), pateurile, icrele, peştele gras (somn, fitofag, calcan, scrumbii), fastfood, afumăturile, etc Lactate: telemea , caşcaval, brânză topită, smantana, margarina

Mărimea porţiei raportată la aliment [23] Mărimea porţiei

Grupa alimentară

Nr porții

Nr porții

Nr porții

la

la

la

2-6 ani

7-10 ani

11-13 ani

Legume

- legume cu frunze verzi = 1 ceaşcă

3

4-5

5-6

2-4

3

3-4

6

5-6

6-7

4

2

3

- legume crude taiate = ½ de ceaşcă - legume fierte = 1/2 ceaşcă - suc de legume = ½ ceaşcă Fructe

- măr, banană, portocală, = 1 fruct mediu - fruct crud tăiat în bucăţi = ½ ceaşcă - suc de fructe neîndulcit = 1 ceaşcă - fructe uscate = ½ ceaşcă

Pâine,

- pâine = 1 felie

cereale,

- cereale uscate = 1/3 ceaşcă

orez şi paste

- cereale fierte, orez sau paste = ½ ceaşcă - cerale fierte pentru micul dejun = 30 g - 1 croissant mare = 2 porţii - prăjituri 2 bucăţi - plăcintă cu fructe 2 bucăţi

Lapte și

- lapte parţial degresat = 1 ceaşcă 246

produse

- iaurt parţial degresat = 1 ceaşcă

lactate

- iaurt de fructe cu conţinut redus în grăsimi = 1 ceaşcă - brânză de vaci parţial degresată = 1 ceaşcă

Carne

- carne slabă fiartă, pui sau peşte =

Ouă

90g

1

2

2-3

- 1 ou

Alcătuirea meniului Meniul trebuie să fie cât mai variat și să asigure 4-5 mese pe zi, 3 mese principale și 2 gustări, în cadrul cărora necesarul caloric va fi repartizat după cum urmează: 15-20% dimineața, 30-45% la prânz, 1520% la cină și câte 10% la gustări. În ceea ce privește componența fiecărei mese, Harvard School of Public Health propune modelul „My Plate“, care respectă aceleași principii ca și piramida alimentației sănătoase.

Modelul „My Plate“ al alimentației sănătoase (Harvard) (adaptat după [25]) 247

Exemplu meniu Mic dejun (ora 7.30-8.30): o 40 g pâine (2 felii) sau 100 g orez sau paste făinoase sau gris (cântărite fierte) sau 50 g cereale (~2 linguri) o 1 ou (max de 3 ori/saptamana) sau 50 g carne o 250 ml lactate : (1 cana) lapte sau iaurt sau sana sau lapte bătut, sau chefir cu conținut redus de grăsimi sau 2 felii caş, sau 5 linguri urdă, brânză dulce de vaci sau o 100 g fruct (~1 mar, sau portocala, sau gutuie, sau piersica, etc sau 2 mandarine, sau kiwi, sau caise, etc, 1 felie subtire lubenita, sau pepene, 1 ceasca de cirese, sau capsuni, sau visine, etc) sau 50 g de struguri, prune, banane, smochine sau o 1 lingurita miere

Gustare 1 (ora 10.30-11.00): o 20 g pâine (1 felie) o 100 g fruct (~1 mar, sau portocala, sau gutuie, sau piersica, etc sau 2 mandarine, sau kiwi, sau caise, etc, 1 felie subtire lubenita, sau pepene, 1 ceasca de cirese, sau capsuni, sau visine, etc) sau 50 g de struguri, prune, banane, smochine sau o 250 ml lactate: (1 cana) lapte sau iaurt sau sana sau lapte bătut, sau chefir cu conținut redus de grăsimi sau 2 felii caş, sau 5 linguri urdă, brânză dulce de vaci

Prânz (ora 13.30-14.30): felul 1(supa), felul 2, pâine, salata, desert (fruct): o 20 g pâine (~1 felie) sau o 100 g cartof sau orez sau paste făinoase (cântărite fierte – 3-4

248

linguri de pilaf, piure, paste) in supa sau in felul 2 o 100 g legume (fasole verde, dovlecel, roşii, mazăre verde, spanac, ardei, etc) – in supa ± in felul 2 o 100 g peste (crap, ştiucă, macrou, şalău, păstrăv, cod, stavrid) sau carne pui/ curcă (fără piele) sau vită – la grătar, cuptor sau fiartă. o 100 g salată (varză, roşii, castraveţi, gulii, ardei, ridichii, salată verde, conopidă, ceapă verde) cu 10 ml ulei măsline o 100 g fruct (~1 mar, sau portocala, sau gutuie, sau piersica, etc sau 2 mandarine, sau kiwi, sau caise, etc, 1 felie subtire lubenita, sau pepene, 1 ceasca de cirese, sau capsuni, sau visine, etc) sau 50 g de struguri, prune, banane, smochine

Gustare 1 (ora 16.30): se poate renunta la ea! o 20 g pâine (1 felie) o 100 g fruct (~1 mar, sau portocala, sau gutuie, sau piersica, est sau 2 mandarine, sau kiwi, sau caise, etc, 1 felie subtire lubenita, sau pepene, 1 ceasca de cirese, sau capsuni, sau visine, etc) sau 50 g de struguri, prune, banane, smochine sau o 250 ml lactate: (1 cana) lapte sau iaurt sau sana sau lapte bătut, sau chefir cu conținut redus de grăsimi sau 2 felii caş, sau 5 linguri urdă, brânză dulce de vaci Cină (ora 18.30-19.30): o 40 g pâine (2 felii) o 100 g peşte – daca nu s-a consumat carne la pranz! o 100 g legume (fasole verde, dovlecel, roşii, mazăre verde, spanac, ardei, etc) o 100 g fruct (~1 mar, sau portocala, sau gutuie, sau piersica, est sau

249

2 mandarine, sau kiwi, sau caise, etc, 1 felie subtire lubenita, sau pepene, 1 ceasca de cirese, sau capsuni, sau visine, etc) sau 50 g de struguri, prune, banane, smochine sau o 250 ml lactate: (1 cana) lapte sau iaurt sau sana sau lapte bătut, sau chefir cu conținut redus de grăsimi sau 2 felii caş, sau 5 linguri urdă, brânză dulce de vaci

Gastrotehnie Gastrotehnia

este

arta

preparării

alimentelor,

studiind

transformările suferite de alimente în cursul preparării lor prin diverse tehnici culinare. Prelucrarea termică este folosită pentru majoritatea alimentelor, înainte de a fi consumate.

Tehnicile de gastrotehnie Tehnica de

Definiție

gastrotehnie Fierberea

Presupune acțiunea temperaturii ridicate asupra alimentului și fenomene osmotice între acesta și mediul de fierbere.

Fierberea la aburi

Prelucrarea termică a alimentelor prin intermediul vaporilor de

sub presiune

apă fiartă

Înăbușirea

Prelucrarea termică a alimentelor în apă caldă, sub nivelul punctului de fierbere al acesteia.

Prăjirea

Prelucrarea termică a alimentelor prin introducere în grăsime încinsă

Frigerea

Prelucrarea termică a alimentelor prin expunerea directă la radiațiile calorice sau prin intermediul unei plăci metalice (grătar, tigaie cu suprafață neaderentă, etc)

Coacerea

Prelucrarea termică a alimentelor prin introducerea într-un cuptor încins, într-o atmosferă de aer cald, cu formarea unei cruste la suprafață, în interior având loc coacerea.

250

Prelucrarea termică are o serie de efecte favorabile:  Creşte sapiditatea alimentelor  Creşte gradul de salubritate 

Inactivează substanţele antinutritive: avidina din albuş sau goitrina din varză



Creşte digestibilitatea diferitelor produse, cu ameliorarea utilizării lor digestive.

Tratamentul termic al alimentelor are, însă și efecte nedorite reprezentate de:  Distrugerea vitaminelor C, B1, B5, B6, A, E și a unor aminoacizi. Pentru a evita acest efect nedorit se recomandă fierberea sub presiune şi evitarea reîncălzirii preparatelor. 

Pierderea unor factori nutritivi hidrosolubili (minerale, vitamine hidrosolubile, hidrați de carbon cu moleculă mică), prin trecerea lor în mediul de fierbere. Fierbere sub presiune, în vapori împidică aceste pierderi.



Formare de peroxizi (toxici), rezultaţi din acizii grași nesaturaţi, ce apar prin prăjirea alimentelor, încălzirea repetată sau prelungită a unor uleiuri.

 Pierderea în totalitate a vitaminelor liposolubile prin prăjirea grăsimilor  Pierderea,

prin

prăjirea

grăsimilor

bogate

în

acizi

grași

polinesaturați (ulei de germeni de porumb, soia), a efectelor benefice de a scădea colesterolul sanguin. Nu se recoamandă folosirea acestor uleiuri pentru prăjirea diverselor alimente.

251

Comportamentul alimentar şi tulburările comportamentului alimentar Comportamentul alimentar reprezintă atitudinea omului în faţa alimentelor, fiind o componentă importantă a alimentaţiei sănătoase. Este foarte important ce alimente mâncăm, dar aceasta nu însemnă că putem neglija modul în care consumăm și mai ales, modul de preparare al alimentelor. Definirea unui comportament alimentar echilibrat şi sănătos nu poate fi făcută fără a se ţine cont de numeroasele particularităţi ale fiecărei persoane: vârstă, sex, stare de sănătate, alergii preexistente, preferințe culinare, etc. Tulburările de comportament alimentar Tulburările de comportament alimentar sunt afecțiuni psihiatrice definite ca perturbări ale modului normal de alimentație ce au ca rezultat alterarea consumului alimentelor ducând la afectarea stării de sănătate fizică sau psiho-socială. Caracteristicile principalelor tulburări de comportament alimentar ce pot fi decelate la adolescenți sunt următoarele [26]: Sindromul de evitare/resticție a aportului alimentar Scăderea interesului pentru alimente, evitarea alimentelor pe baza caracteristicilor senzoriale ale acestora, îngrijorare privind posibilele efecte adverse ale alimentelor, având ca rezultat scăderea persistentă a aportului nutrițional adecvat și asociată cu una sau mai multe din următoarele:

scădere

ponderală

semnificativă

(sau

neatingerea

câștigului ponderal așteptat sau afectarea creșterii la copii), deficit nutrițional semnificativ, dependență de nutriția enterală sau suplimente nutritive orale, interferența marcantă cu funcțiile psiho-sociale 252

Tulburarea nu este explicată prin lipsa disponibilității alimentelor sau asociată cu alte practici culturale și nu este consecința percepției alterate în ceea ce privește forma sau greutatea corporală. Tulburarea nu poate fi atribuită unei condiții medicale sau altei afecțiuni psihiatrice. Atunci când se întâlnește în acest context, acesta trebuie să fie suficient de severă pentru a necesita atenție suplimentară

Binge-eating disorder Prezența episoadelor repetate de binge-eating, care îndepliniesc următoarele două caracteristici:  Ingerarea în timp relativ scurt (până la 2 ore) a unei cantități de alimente mult mai mari decât ar putea mânca majoritatea oamenilor în aceeași perioadă de timp și în circumstanțe similare.  Sentimentul de lipsă a controlului privind ingestia alimentară (nu poate controla cât de mult mănâncă și nu se poate opri din mâncat) Episoadele de binge-eating se asociază cu cel puțin trei din următoarele:  Mănâncă mult mai repede decât în mod normal.  Ingestia de alimente continuă până la senzația de sațietate stânjenitoare.  Consumul de cantități mari de alimente în lipsa senzației de foame.  Episodul are loc în izolare, subiectul jenându-se de volumul mare de alimente consumat.  Episodul se însoțește de sentimente de dezgust, vinovăție, depresie.

253

Purging disorder Episoade repetate de purging (vărsături auto-provocate, consum de laxative, diuretice sau alte medicamente) în absența episoadelor de binge-eating, pentru a influența forma și greutatea corporală. Bulimia nervoasă Prezența episoadelor repetate de binge-eating asociate cu episoade compensatorii repetate pentru a preveni creșterea în greutate: vărsături auto-provocate, consumul de diuretice, laxative sau alte medicamente, post, exercițiu fizic excesiv. Episoadele de binge-eating și cele compensatorii apar în medie cel puțin o dată pe săptămână timp de trei luni Respectul de sine este influențat nejustificat de forma și greutatea corporală. Anorexia nervoasă Restricția

aportului

energetic

comparativ

cu

necesitățile

organismului, conducând la o greutate corporală semnificativ scăzută în raport cu vârsta, sex, dezvoltare și stare de sănătate fizică. Subiecții cu anorexie nervoasă au perturbarea percepției privind propria greutate și formă corporală ce determină o teamă intensă de câștigul ponderal sau de a deveni gras. Sindromul de alimentare nocturnă Episoade repetate de ingestie alimentară nocturn (25-50% din cantitatea zilnică de calorii sunt ingerate noaptea), manifestate prin treziri în cursul nopții pentru a mânca sau consumul excesiv de alimente după cină. Acest comportament nu apare în cadrul altei afecțiun și nici nu poate fi explicat prin factori extern precum alterarea ritmului somnveghe normal. 254

“Foamea de dulciuri” (Carbohydrate craving) Tulburare de comportament caracterizată de ingestia rapidă a unei cantități mari de alimente bogate în glucide

CUM SA FACEM ALEGERI SANATOASE? “Pattern-uri” nutriţionale Dieta mediteraneană Dieta mediteraneană este considerată unul dintre cele mai sănătoase modele alimentare, efectele sale benefice asupra stării de sănătate fiind prezentate în numeroase studii. Această dietă presupune consumul crescut de cereale, mai ales cereale integrale, de nuci, legume și fructe, alături de cantități mici de pește, carne albă și produse lactate. Lipidele din dieta mediteraneană provin în ceea mai mare parte din uleiul de măsline. O atenţie deosebită ese acordată şi hidratării, iar pentru menţinerea sănătăţii fizice şi mentale se recomandă şi practicarea exerciţiului fizic [27-29]. Efectele benefice ale dietei mediteraneene sunt reprezentate de:  Scaderea semnificativă incidenței bolilor cardio-vasculare, precum și mortalitatea de cauză cardio-vasculară [27,30-32] datorită aportului crescut de flavonoizi, fitosteroli, vitamine, fenoli (ce au ca și surse fructele, legumele și nucile) cu rol anti-oxidant. Un rol extrem de important în protecția cardio-vasculară îl joacă uleiul de măsline, prin raportul optim acizi grași mononesturați (MUFA)/acizi grași saturați [32,33] și cantitățile crescute de acid oleic și fitofenoli care reduc raportul colesterol total/HDL-colesterol și particulele de LDL mici și dense, având astfel efecte anti-aterogene, antioxidante și anti-inflamatorii [34-36]. Grăsimile polinesaturate 255

provenite din pește au de asemenea rol de protecție cardiovasculară, dar induc și protecție împotriva neoplaziilor și tulburărilor cognitive [37,38].  Rolul protectoar în ceea ce privește cancerul, studiile evidențiind reducerea apariției cancerului gastric [39-42], cancerului de colon prin efectele favorabile asupra microflorei intestinale [27] și conținutului crescut de fibre alimentare. De asemneea, dieta mediteraneană are rol și în reducerea apariției cancerului de sân [27], prin rolurile jucate de fitosteroli, vitamina C, vitamina E, betacaroten și calciu în metabolismul estrogenilor, precum și în reducerea proliferării celulare.  Rolul protector al dietei mediteraneene în prevenția demenței de tip Alzheimer [43]. Într-adevăr, multe componente ale dietei mediteraneene (fructe, legume, cereale), prin conținutul în polifenoli, vitamina C, vitamina E, vitamina B12, folați și carotenoizi, au efecte antioxidante și pot contracara stresul oxidativ care duce la îmbătrânirea creierului, inducând în acest fel un rol protector în apariția Alzheimer.  Rol în prevenția și controlul metabolic al diabetului zaharat [44,45]. Aceste efecte sunt puse pe seama conținutului crescut de fibre alimentare, precum și pe seama MUFA din uleiul de măsline.

Dieta DASH Dieta DASH (The Dietary Approach to Stop Hypertension) presupune consumul de fructe, legume, produse lactate degresate, cereale integrale, carne de pasăre, pește și nuci și reducerea consumului de grăsime, carne roșie, dulciuri și sare [46]. Dieta DASH în combinație cu exercițiul fizic au avut efecte și asupra reducerii greutății corporale precum și în ceea ce privește 256

reducerea tensiunii arteriale și ameliorarea funcției vasculare și a ventricolului stâng. Dietele vegetariene şi vegane Atunci când vorbim despre dieta vegetariană, nu putem da o definiție exactă, aceasta înglobând mai multe tipuri de diete [47-49]:  Dieta vegană: alimentație bazată exclusiv pe produse de origine vegatală.  Dieta lacto-ovo-vegetariană: pe lângă produsele de origine vegetală include ouă și/sau produse lactate.  Dietă pesco-vegetariană: presupune consumul de ouă, lactate, pește, însă carnea este consumată cel mult o dată pe lună.  Dieta semi-vegetariană: în cadrul căreia se consumă și carne, cel mult o dată pe săptămână. În ultimii ani s-a constat o creștere a popularității acestor diete, inclusiv a celei vegane, mai ales în rândul tinerilor [50], un studiu condus în 2012 arătând că 5% din populația Statelor Unite urmează o dietă vegetariană, 2% fiind vegani [50,51]. Este important de menționat că aceasta din urmă este mai mult decât o dietă, fiind cu adevărat o filozofie de viață, știut fiind fapul că veganii sunt interesați de protejarea resurselor planetei și a mediului înconjurător, au principii etice privind drepturile animalelor și nu folosesc niciun produs de origine animală nici în ceea ce privește îmbrăcămintea, nu sunt de acord cu folosirea antibioticelor, etc. [47-51]. Studiate pentru prima dată în anii 1950 [49], dietele vegetariene au prezentat un interes continuu în ultimii 30 de ani, cele mai multe date fiind obținute în urma evaluării comunităților de adventiști, practicanți ai acestui stil de viață.

257

Având în vedere heterogenitatea dietei vegetariene, se pune întrebarea cum diferă statusul nutrițional și care sunt efectele asupra stării generale de sănătate între adepții celor 4 diete vegetarine, precum și diferențele dintre aceștia și subiecții omnivori. Numeroase studii au adus argumente privind beneficiile dietelor vegetariene, în reducerea riscului de apariție a cancerelor, bolilor cardiovasculare, diabetului zaharat, asociindu-se și cu creșterea speranței de viață [49,52,53]. Mai mult decât atât, dieta vegană pare să ofere protecție suplimentară împotriva obezității, diabetului zaharat tip 2, hipertensiunii arteriale și mortalității de cauză cardio-vasculară [49]. În literatura de specialitate există și date conform cărora persoanele vegetariene prezintă un nivel mai scăzut al markerilor inflamatori, acestea putând fi utile ca și terapie medical nutrițională în boli autoimune precum poliartrita reumatoidă [54]. Aceste efecte benefice pot fi explicate prin conțintul crescut de fibre alimentare, acid folic, vitamina C, vitamina E, potasiu, magneziu, precum și prin aportul de grăsimi nesaturate și fitochimicale din plante. Cu toate acestea, există încă motive de îngrijorare în ceea ce privește aceste diete, pornind de la percepția că dietele vegetariene, și mai ales cea vegană, sunt deficitare în privința aportului de proteine, acizi grași omega-3, calciu, fier, zinc, iod și vitamina B12, aceste deficite făcând obiectivul a numeroase studii. Un studiu recent [54] a arătat însă că deși aportul de iod este mai mic la vegetarieni, hipotiroidismul este mai puțin frecvent în rândul acestora, cu exceția celor lacto-ovovegetarieni unde prevalența acestei afecțiuni a fost mai mare. Autorii nu își pot explica însă aceste rezultate, fiind nevoie de studii suplimentare pentru a certifica acest fenomen. Tulburările neuro-psihice descrise în unele studii [49,53] ar putea fi puse pe seama deficitului de vitamină B12.

258

Un alt aspect care trebuie luat în considerare este creșterea riscul de fracturi în cazul persoanelor vegane [49]. Ținând cont de toate aceste considerente, tabelul 9 prezintă căteva sfaturi practice pentru optimizarea dietelor vegetariene și mai ales a celor vegane.

Sfaturi practice pentru optimizarea dietei vegetariene [52] Deficit

Metode de prevenire

Vitamina B12

Consumul de alimente îmbogățite cu vitamina B12 Suplimente de vitamina B12

Calciu

Consumul de alimente îmbogățite cu calciu

Vitamina D

Consumul de alimente îmbogățite cu vitamina D Suplimente de vitamina D (5-10 μg/zi)

Acizi grași

Consum de nuci, ulei de rapiță, soia, precum și de

omega-3

alimente îmbogățite cu acizi grași omega-3

Zinc

Consum de cereale integrale, legume, soia, precum și alimente îmbogățite cu zinc Dietele “la modă”: dietele hipoglucidice, hipolipidice, Dukan,

disociate Conform OMS [55], prevalența obezității la nivel mondial s-a dublat în ultimii 30 de ani, în 2008 aproximativ 1,4 bilioane de adulți fiind supraponderali sau obezi. În aceste condiții nu este de mirare că și dietele “minune”, care promit scăderi spectaculoase în greutate îsi fac tot mai mult simțită prezența în rândul populației. În cele mai multe aceste diete “la modă” (dieta Atkins, dieta Dukan, dieta South Beach, etc.) vom regăsi recomandări privind consumul de cantități crescute de proteine cu limitarea consumului de glucide, aportul lipidic fiind variabil de la o dietă

259

la alta. Și totuși, sunt aceste diete eficiente? Care sunte efectele lor pe termen lung asupra organismului? Deși duc la o pierdere în greutate rapidă, aceste diete sunt de asemenea cetogenice iar acest lucru s-a asociat cu efecte metabolice nedorite (creșterea LDL-colesterolului și a markerilor inflamatori). În plus, este cunoscut efectul negativ pe care proteinele în exces îl au asupra funcției renale, ducând la creșterea cretininei, dar și a acidului uric. De aceea, înainte de a urma sau a recomanda o astfel de dietă trebuie luate în considerare toate aceste aspecte și nu doar efectele asupra pierderii în greutate. Alimentatia funcțională Alimentele funcţionale se obţin prin mai multe procedee:  din alimente naturale la care o anumită componentă este eliminată, adăugată sau multiplicată pentru creşterea efectelor favorabile asupra organismului, ori pentru eliminarea acţiunilor dăunătoare, chiar toxice ale acestora.  prin modificare chimică: hidrolizarea proteinelor componente în preparatele pentru copii, pentru scăderea gradului de alergenitate al acestora, prin creşterea biodisponibilităţii cu efect de creştere a gradului de absorbţie.  prin îmbogăţirea cantităţii de fibre în alimente cu rol preventiv împotriva cancerului intestinal, fibrele solubile din tărâţe reduc riscul bolilor coronariene.  prin reducerea grăsimilor saturate se scade riscul bolilor coronariene.  prin reducerea conţinutului de sodiu se scade riscul de hipertensiune arterială.

260

Alimentele

funcționale

sunt

reprezentate

de:

probiotice,

prebioticele, eubioticele, nutraceuticele și antioxidantii (fitonutrientii, flavonoidele, fitoestrogenii, izoflavonoidele, lignanii, acizii fenolici, stilbenii, resveratrolul, taninurile, glucozinolatii, carotenoizii, licopenii, luteina). Efecte benefice ale alimentelor funcționale:  creșterea biodosponibilității nutrienților;  ameliorarea toleranței la lactoză;  efecte pozitive asupra microflorei intestinale;  prevenirea infecțiilor intestinale prin inhibarea patogenilor intestinali;  modularea activității limfocitelor T, creșterea fagocitozei leucocitare;  reducerea intensității reacțiilor inflamatorii;  modulează funcționarea barierei intestinale prin intermediul mucinei;  participă la răspunsul imun al mucoasei intestinale, posibil printrun mecanism mediat de inflamazomi  protecție antitumorală (în specal față de cancerul de sân, colon, ficat și vezică urinară);  prevenția bolilor cardiovasculare;  prevenția și tratamentul bolilor alergice;  reglarea motilității intestinale;  preotecție neuronală, mai ales în boala Parkinson (vitamina D, stilbeni, coenzima Q10, acizii grași nesaturați, etc.)  reducerea colesterolului seric;  reducerea tensiunii arteriale;  antioxodanți;  prevenirea obezității. 261

Fibrele alimentare Fibrele alimentare sunt o categorie de carbohidrati care provine din plante și sunt rezistente la digestia intestinală. Sunt reprezentade de: celuloză, hemiceluloză, pectine, mucilagii, gume, lignină. Se recomandă o cantitate de aproximativ 25-35g de fibre/zi. Alimentele bogate în fibre alimentare sunt: fructele, legumele (în special fasolea, mazărea, lintea), cerealele integrale, nucile Consumate

în

cantitățile

recomandate,

fibrele

alimentare

încetinesc absorbţia glucidelor, scad absorbţia lipidelor, fixează acizii biliari, crescându-le eliminarea (întrerup ciclul enterohepatic şi obligă ficatul să-şi sintetizeze din colesterol alţi acizi biliari, reducând astfel nivelul plasmatic al colesterolului), scad densitatea calorică a alimentelor şi creează saţietate. Prin aceste efecte favorabile fibrele alimentare scad riscul

de

obezitate,

diabet,

dislipidemie,

boală

cardio-vasculară

ischemică. Scăderea aportului de fibre alimetare poate determina apendicita, boala diverticulară a colonului, hemoroizi, hernie hiatală prin creşterea presiunii intraluminale sau constipaţie, cancer de colon prin creşterea timpului de tranzit şi favorizarea acţiunii pe colon a substanţelor toxice, reducerea masei fecale și modificări ale florei bacteriane intestinale. Consumul excesiv de fibre alimentare trebuie evitat deoarece poate determina creşterea incidenţei cancerului gastric, scăderea absorbţiei de vitamine, Ca, I, Zn etc. Aditivi și contaminați alimentari Aditivii alimentari sunt substanțe ce se adaugă în timpul procesului prelucrării alimentelor având ca și scop ameliorarea calității și stabilității, prelungirea valabilității, precum și creșterea proprietăților organoleptice ale acestora. 262

Trebuie avut în vedere că deși majoritatea aditivilor alimentari consumați în doze recomandate nu au efecte dovedite carcinogene, în acest moment lipsesc dovezile pe termen lung privind siguranța utilizării acestora, motiv pentru care aceste substanțe sunt riguros testate, iar etichetele produselor alimentare trebuie să ofere informații privitoare la aditivii alimentari conținuți. Contaminanții alimentari sunt substanțe cu efecte nocive asupra organismului uman care în mod normal nu sunt prezente în alimente, dar au fost introduse în acestea din surse externe (cadmiu, mercur, pesticide, etc.) sau ca rezultat al activității unor microorganisme (fungi, bacterii, etc.), un exemplu clasic fiind micotoxinele produse de fungi, precum Ochratoxina substanță nefrotoxică și teratogenă [56]. În afara acestor substanțe, se discută de asemenea de contaminanți alimentari apăruți în urma procesării și/sau gătirii alimentelor. Un exemplu bine cunoscut este formare de acizi grasi trans în urma hidrogenării lipidelor polinesaturate. Datorită faptului că aceștia sunt asociați cu creșterea riscului de aparișie a bolilor cardiovasculare prin creșterea nivelului LDLcolesterolului și scăderea HDL-colesterolului, încă din 2008 legislația din SUA prevede obligativitatea menționării cantității de acizi grași trans pe etichetele nutriționale. Un alt contaminant alimentar este acrilamida rezultată prin degradarea amidonului în cadrul reacției Maillard. Pe langă efectul său carcinogen, s-a dovedit că acrilamida are efecte negative și asupra sistemului nervos și reproducător. Tot efecte carcinogene, în special la nivel hepatic, are și furanul, alt contaminant alimentar. Având în vedere datele prezentate, este evident că este necesar supravegherea atentă a industriei alimentare, astfel încât acești contaminanți alimentari să fie consumați în cantități cât mai reduse.

263

Fructoza și edulcorantele Îndulcitorii s-au utilizat încă din cele mai vechi timpuri (când au fost folosite mierea, strugurii, trestia de zahăr, etc.), atât pentru rolul energetic, cât și pentru îmbunătățirea proprietăților organoleptice ale alimentelor. Este cunoscut faptul că la oameni, dintre cele 6 gusturi, gustul dulce determină o senzație plăcută, posibil determinată genetic ca și

mecanism

de

supraviețuire.

În

funcție

de

proveniența

lor,

edulcorantele pot fi naturale (zahărul de masă – sucroza; fructoza; stevia; poliolii – manitol, sorbitolul, xylitolul, etc.) și artificiale (zaharina, aspartamul, acesulfamul-K, sucraloza – splenda, neotamul, tagatoza, ciclamatul). De-a lungul timpului au existat numeroase controvesre legate de utilizarea edulcorantelor privind siguranța acestora, o parte dintre ei fiind considerați carcinogeni. Cu toate acestea, ei sunt în continuare aprobați de organismele internaționale deoarece se consideră că dozele mici în care aceștia sunt

utilizați nu sunt

responsabile de inducerea

carcinogenezei. Mai mult decât atât, cu toate că multe dintre aceste edulcorante au putere calorică mică, studiile observaționale privind legătura dintre utilizarea acestora și excesul ponderal au încă rezulate discordante. Plecând de la astfel de studii, o meta-analiză recentă [57] a concluzionat că utilizarea edulcorantelor fără putere calorică sau cu putere calorică mică în locul celor calorice duce la scădere moderată în greutate. Implementarea intervenţiei nutriţionale Promovarea unui stil de viață care să maximizeze, în limitele unor condiții date, sănătatea, bunăstarea și împlinirea umană, reprezintă un obiectiv a cărui realizare presupune acțiune conjugată a disciplinelor

264

medicale și comportamentale, a factorilor economici, politici, sociali și culturali. Actul comportamental - educational privind optimizarea stilului de viata implica formarea si dezvoltarea umana si raportarea sa la comunitate in configuratia unei atitudini pozitive despre conceptul si importanta unei vieti sanatoase ca efect al echilibrului dintre suflet si corp/ corp si suflet. Stilul de viata optim reprezinta factorul esential in determinarea si mentinerea starii de sanatate a omului, acesta fiind temelia profilaxiei bolilor. Asa cum o defineste Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), sanatatea nu este conditionata doar de absenta bolii si disfunctia ei, ci se refera la un proces complex si multidimensional, in care starea subiectiva de bine este un element fundamental. Componentele starii de bine sunt:  acceptarea de sine – atitudine pozitiva fata de propria persoana, acceptarea calitatilor si defectelor personale, perceptia pozitiva a experientelor trecute si viitoare;  controlul – sentimentul de competenta si control personal asupra sarcinilor, isi creeaza oportunitati pentru valorizarea nevoilor personale, face optiuni conform cu nevoile proprii;  sens si scop in viata – directionat de scopuri de durata medie si lunga, experienta pozitiva a trecutului si relevanta viitorului, convingerea ca merita sa te implici, curiozitatea;  dezvoltarea

personala

–

deschidere

spre

experiente

noi,

sentimentul de valorizare a potentialului propriu, capacitatea de autoreflexie, perceptia schimbarilor de sine pozitive, eficienta, flexibilitate, creativitate, nevoia de provocare, respingerea rutinei.

265

 relatii pozitive cu ceilalti – incredere in oameni, socialul, intim, nevoia de a primi si a da afectiune, atitudine empatica, deschisa, calda; Concentrând larga definitie data de OMS sanatatii ajungem la identificarea sa prin forma de: stare de bine din punct de vedere: psihic, somatic si social al individului Interrelatia Sanatate – Stil de viata poate controla o stare de identitate dar si de coabitare sociala. Influenta mediului in interleatia sanatate - stil de viata e foarte importanata stiind ca adaptarea la anumite conditii si determinarea unui comportament adaptativ, depinde de fiecare individ in parte, prin prisma sa de raportare la itemul identificat anterior sub aspect structural. Este necesar ca adaptarea, sa se efectueze si in functie de diversitatea si polimorfismul indivizilor, tinându-se seama de caracterul specific al unui biotip, cât si de sensibilitatea deosebita a unor indivizi la unii factori de mediu. Problema căilor şi a mijloacelor de modelare a omului în vederea optimizării stilului de viata tinde să ocupe astăzi un loc prioritar în ansamblul preocupărilor ştiinţei şi practicii sociale. Metoda optimă de implementare a stilului de viață sănătos la o categorie socială specială reprezentata de copii și adolescenți, presupune direcţionarea actului didactic către activitatea instructiveducativă care să se bazeze, în mare masură, pe capacitatea oamenilor de a-și cunoaște și optimiza stilul propriu de viață, de a corija deficiențele constatate în structurarea lui, de a opera modificări, remodelări, în sensul realizării unui stil de viață sănătos. Învățarea este în acest caz activitatea psihică prin care se dobândesc și se sedimentează noi cunoștințe și comportamente, prin care se definește stilul de viață al individului uman. În cadrul acestui proces de învațare, sunt integrate funcții și procese psihice (percepția, atenția, memoria, 266

gândirea, motivația, afectivitatea), care interactionează pentru o configurare optimă a cadrului pentru învațare, pentru o mai mare eficiență. Perioada adolescenței este momentul in care la nivelul stilului de viata, adolescentul acumuleaza experienta, cultura si are discernamânt in alegerea alimentelor zilnice, in practicarea unor activitati fizice, evitarea factorilor nocivi (alcool, tutun), in stabilirea unui program de somn si in combaterea stresului. Intervine „jocul nutrimentelor”, a cântarului, a curelor „a la minut”, accentul punându-se si pe miscare facuta „de ochii lumii” sau ca o adevarata necesitate a pastrarii sanatatii. In aceasta perioada se atinge apogeul, adica hrana devine o arta, bucataria se transforma intr-un sanctuar, pe când procurarea alimentelor se transforma nedorit intr-o „goana nebuna de provizii, fara acoperire in fapte”, iar timpul petrecut in marile magazine, o „jalnica inducere in eroare a inamicului”, dorinta de satietate nefiind intotdeauna direct proportionala cu cererea si oferta prezente la un moment dat, si care pot declansa atitudini si comportamente contradictorii. Reducerea numarului de ore din timpul noptii, fumatul, consumul de alcool sunt apanajul adolescentilor. Emisiunile de televiziune si presa scrisa (educatia prin massmedia) prin clipuri publicitare vizând prezentarea unor produse alimentare, alcool, tigari, emisiuni si stiri legate de manifestari gastronomice, cure de slabire “minune”, traditii, obiceiuri, articole de specialitate

(rubrici

dedicate

nutritiei

sustinute

de

nespecialisti)

promoveaza un stil de viata nesanatos. Fiind doar o parte din aceste noi strategii, care se caracterizeaza in general si prin faptul ca sunt:  agresive ( atât verbal cât si vizual);  incitante pâna la a friza penibilului; 267

 imorale prin mesajul ce-l transmit;  incorecte din punctul de vedere al specialistului;  neadecvate ca prezentare si concept pentru populatia tinta careia i se adreseaza;  transmisibile de mesaje subliminale;  cele care aduc atingere valorii umane;  purtatoarele unor conduite de risc comportamental ce vizeaza in general hrrana si in special, actul de nutritie. De aceea, poate o atentie sporita e necesar sa se acorde implementarii in mediile de referinta a educatiei pentru sanatate, pornind chiar de la elementele stilului de viata sanatos. Doar atunci, stilul de viata sub toate aspectele sale, va reprezenta un punct de maxima importanta in mentinerea starii de sanatate (atât cea fizica, cât si psihica), ducând la mentinerea echilibrului, pornind chiar de la factorii dezvoltarii: ereditatea, mediul si educatia, care pot prima intr-o relatie ajungând a fi „matricea” unui nou mileniu aflat sub auspiciile sale. Optimizarea stilului de viață parcurge următoarele etape cheie :  Evaluarea fiecărui element al stilului de viață și încadrarea sa ca pro-risc sau pro-sănătate  Stabilirea obiectivelor de optimizare a stilului de viață – o stabilire de ordine a priorităților, atunci când trebuie modificate mai multe componente ale stilului de viață. Obiectivele stabilite trebuie să fie realizabile, raționale, specifice și măsurabile.  Intervenția propriu-zisă poate cuprinde : o Ameliorarea nutriției o Creșterea gradului de activitate fizică o Rezolvarea tulburărilor de somn o Reducerea consumului de alcool 268

o Abandonarea fumatului o Coabitarea cu stresul psiho-social, etc. Există două tehinici principale de intervenție în optimizarea stilului de viață:  Informarea – conform educației terapeutice, prin care pacientul și familia primesc informații și dezvoltă un comportament necesar unui stil de viață sănătos;  Intervenția comportamentală – Există foarte multe tehnici de intervenție comportamentală folosite în psihologie pentru inițierea și menținerea schimbării comportamentale care contribuie la o mai bună abordare și auto-îngrijire în bolile cronice metabolice, printre care: o Stabilirea de obiective specifice; o Prevenirea recăderilor; o Auto-monitorizarea comportamentală; o Interviul motivațional; o Încurajarea exprimării sentimentelor și emoțiilor; o Încurajarea activităților practice ; o Intervenții peronalizate, adaptate o Tehnici de management al timpului Crearea unui stil de viață sănătos nu înseamnă schimbări drastice, deoarece schimbările majore duc aproape întotdeuna la eșecuri. Făcând schimbări minore în stilul de viață, susținute zilnic, pentru o perioadă îndelungată de timp, se poate ajunge la multiple recompense pe toate planurile.

269

ASOCIERI ÎNTRE ELEMENTELE STILULUI DE VIAȚĂ ȘI PATOLOGIA NUTRIȚIONAL-METABOLICĂ Stilul de viaţă al majorităţii populaţiei lumii a cunoscut mai multe schimbări în ultimii 200 de ani decât în precedenții 500 de ani. Odată cu revoluţia industrială, stilul de viaţă a trebuit să se adapteze modelului de ”bandă rulantă”, fapt ce a dus la schimbări nu numai în activitatea fizică, dar mai ales în alimentaţie, cauzând apariţia bolilor de natură metabolico-nutrițională. În prezent, bolile metabolico-nutriționale reprezintă una dintre cele mai importante probleme de sănătate publică la nivel global și se estimează ca până în anul 2025 impactul acestora va deveni mai pregnant decât cel al malnutriției. Stilul de viață contemporan nesănătos – obiceiurile alimentare inadecvate, orarul haotic al meselor, stresul – afectează un număr din ce în ce mai mare de oameni. Prima consecinţă o reprezintă excesul ponderal ce determină o serie de afecțiuni ce alterează calitatea vieții. Nutriția este, în continuare, unul dintre determinanții majori al riscului morbid crescut în apariția bolilor metabolice și cardiovasculare, dar și a altor boli cronice. Diabetul zaharat este una dintre provocările majore ale secolului XXI. La nivel mondial, numărul persoanelor diagnosticate cu această afecţiune a depăşit cifra de 380 de milioane. Conform celor mai recente statistici ale Federaţiei Internaţionale de Diabet (IDF), se estimează că până în anul 2030 diabetul va afecta peste 552 de milioane de oameni. Prevalența și incidența diabetului zaharat continuă să crească la nivel mondial, în special în țările în curs de dezvoltare, în strânsă legătură cu apariția obezității și dezvoltarea stilului de viață nesănătos. 270

Dar oare sunt maladiile metabolice un fapt de acceptat drept o consecinţă firească a expansiunii trailului de viaţă modern? Desigur că nu, mai ales având în vedere că multe pot fi prevenite. Bolile metabolice populaţionale pot fi prevenite prin modificarea stilului de viaţă, optimizarea nutriţiei, combaterea sedentarismului şi a fumatului. Întrucât o viaţă sănătoasă începe cu un stil de viaţă sănătos, aşa cum am învăţat de mici copii, fiecare ne putem ajuta mult organismul, dacă alegem o viaţă ordonată, dacă ne fixăm anumite ore pentru masă, pentru activităţi fizice, pentru odihnă, etc. Pe lângă promovarea stilului de viaţă sănătos, informarea şi educarea continuă a populației cu privire la noutăţile în materie de prevenţie, dar şi tratament non-medicamentos al bolilor metabolice şi de nutriţie sunt mai mult decât necesare. Obezitatea la copii si adolescenti - o problemă de sănătate publică Obezitatea, din punct de vedere convențional, este definită ca o ”boală caracterizată prin acumularea excesivă de grăsime în corp, într-o proporție care este periculoasă pentru sănătate”. Definiția modernă a obezității este: ”boală neurochimică cronică și recurentă”, caracterizată prin:  etiologie cunoscută, respectiv dezechilibru dintre input-ul și outputul energetic;  patogeneză ce recunoaște perturbarea sistemelor feed-back ale ingestiei alimentare, cuprinzând leptina și alte componenete ale sistemului neuroendocrin;  descrierea morfopatologică tipică a acumulării de țesut adipos prin hipertofie (creșterea dimensiunii celulelor adipoase) și hiperplazie (creșterea numărului celulelor adipoase) adipocitare; 271

 modificări fiziopatologice induse de produșii secretați de adipocite: leptină, adiponectină, rezistină, citokine, etc;  asocierea cu alte boli cum ar fi: diabet zaharat, dislipidemie, hipertensiune arterială, cardiopatia ischemică, apneea de somn, artroze, unele forme de cancer, etc;  posibilitatea corectării prin tehnici speciale a dezechilibrului energetic, asftel încât aportul de energie să fie mai mic decât consumul energetic. Obezitatea are o etiologie plurifactorială, surplusul ponderal fiind rezultatul acţiunii unor factori genetici şi de mediu, consideraţi factori determinanţi, aceştia acţionând individual sau în asociere cu anumiţi factori de risc (greutatea mică la naştere a copilului, antecedente heredocolaterale de obezitate, statusul socio-economic scăzut, etc).

Epidemiologie Obezitatea copiilor și adolescenților este o problemă importantă de sănătate publică având amploarea unei pandemii, conform raportului OMS 2011, fiind considerată boala secolului XXI [58]. Conform datelor raportate de OMS, prevalenţa obezităţii s-a triplat faţă de anul 1980, iar în anul 2010 existau la nivel mondial mai mult de 40 de milioane de copii cu vârsta sub 5 ani supraponderali [59,60]. Prevalenţa variază considerabil între diferite regiuni, de la sub 5% în Africa şi unele părţi din Asia, la peste 20% în Europa şi la peste 30% în America [61]. Conform datelor furnizate de Centrul Naţional de Evaluare şi Promovare a Stării de Sănătate din România, prevalenţa obezităţii la copiii 3-16 ani a crescut din 2004 în 2010 de la 0,7% în mediul rural şi 1,6% în mediul urban la 1,5%, respectiv 3,1%.

272

Evaluare Pentru realizarea unui diagnostic concludent al obezității, trebuie urmate etapele :  Bilanțul inițial  Antecedentele familiale  Ancheta nutrițională  Evaluarea psihologică  Evaluarea somatică  Examenul clinic complet  Analize de laborator Bilanțul inițial urmărește :  Anamneza câștigului ponderal – se stabilesc: greutate minimă naturală,

greutatea

minimă

sub

dietă,

greutatea

maximă

anterioară, greutatea „de formă” (cea la care subiectul se simte bine  Vârsta la care a apărut creșterea ponderală  Circumstanțele de apariție a obezității (stres personal sau familial)  Intervențiile tereapeutice anterioare și rezultatele lor  Evoluția curbei ponderale  Factorii care au determinat fluctuațiile greutății  Motivaţia copilului şi a familiei faţă de scăderea ponderală  Depistarea unor boli ce pot determina obezitate secundară (hipotiroidism, afecțiuni hipotalamice, sindroame genetice de tipul sindroamelor Bardet-Biedl şi Prader Willi, etc) Antecedentele familiale de obezitate – se evaluează posibili factori genetici. Implicarea factorilor genetici în patogenia obezității este susținută de faptul că 100% din gemenii monozigoți și 80% din copiii cu ambii 273

părinţi obezi au obezitate, comparativ cu numai 10% din copiii fără antecedente heredocolaterale. Este posibil, însă ca agregarea familială să se datoreze şi unor factori nongenetici, cum ar fi obiceiurile alimentare şi scăderea exerciţiului fizic. Ancheta nutrițională – se evaluează consumul caloric zilnic al subiectului, comportamentul alimentar. Se face o anchetă alimentară pe mai multe zile. Evaluarea psihologică presupune analiza factorilor psihologici, a motivaţiei, nivelului educaţional, dar și identificarea unei mentalități de tipul ”gras = frumos şi sănătos, puternic” și a percepției pe care o are individul privind propria greutate și formă corporală. Examenul fizic permite diagnosticul obezității și a distribuției țesutului adipos dar și identificarea consecințelor obezității sau a potențialelor cauze ale obezității. Diagnosticul obezității se face pe baza parametrilor antropometrici.  Măsurarea greutății  Măsurarea înălțimii  Calcularea indicelui de masă corporală (IMC) și exprimarea IMC în percentile sau în deviații standard. Criteriile de definire ale supraponderii și obezității la copilul în vârstă de 2 ani şi peste sunt [62]:

Status

IMC exprimat în

IMC exprimat în deviații

ponderal

percentile

standard

Suprapondere

85 - 95%

+1DS - +2DS

Obezitate

>95%

>+2 DS

274

 Măsurarea circumferinţei abdominale şi a şoldului și calcularea raportului circumferinţă talie/ circumferinţă şold evaluează adipozitatea abdominală şi furnizează informaţii indirecte despre adipozitatea viscerală. Acești parametrii se utilizează la adolescenți pentru identificarea obezităţii de tip android sau ginoid. Explorarea paraclinică este indicată la toate persoanele cu obezitate pentru a identifica eventualele cauze sau consecințe ale obezității. Se recomandă evaluarea:  profilului lipidic plasmatic (colesterol total, trigliceride, HDLcolesterol, LDL-colesterol),  controlului glicemic: glicemie, efectuarea testului de toleranţă orală la glucoză, hemoglobină glicată,  nivelului plasmatic al acidului uric,  profilului hormonal (hormoni tiroidieni, suprarenalieni, hipofizari, testosteron – dacă există suspuciunea obezității secundare unei endocrinopatii),  CT sau RMN craniu în cazul suspicionării tumorilor hipotalamohipofizare  enzimelor hepatice și ecografiei abdominală pentru identificarea steatohepatitei metabolice,  cariotipului Consecințele obezității Copiii și adolescenții cu obezitate sunt mai predispuşi la:

275

 Afecțiuni cardiometabolice: diabet zaharat tip 2, dislipidemie, hiperuricemie, hipertensiune arterială  Afecţiuni

cutanate:

intertrigo,

acnee,

vergeturi

cutanate,

eczeme, xantomatoza, hirsutism, acantosis nigricans  Afecțiuni determinate de supraîncărcare mecanică: insuficienţă cardio-circulatorie, oboseală, dispnee la efort moderat, sindrom de apnee în somn, boli osteo-articulare  Cancer (endometrial, de sân)  Afecțiuni digestive (hernii diafragmatice, steatohepatită, litiază biliară) Prezența obezității se asociază cu scăderea calității vieții care poate fi consecința:  disconfortului fizic şi psihic (respectului de sine scăzut, imagine negativă asupra propriei imagini), depresiei cronică, 

problemelor de inserţie socială, şcolară (sentimente de inferioritate şi respingere din partea copiilor de aceeaşi vârstă)



discriminării, stigmatizării



limitarii posibilităţilor de a alege îmbrăcămintea



limitarii activităţilor de fiecare zi



efortului de menţinere a igienei



limitarii accesului la scaune, treceri înguste



limitarii mersului pe jos

Conduita terapeutică în obezitate Intervenţia terapeutică în obezitatea copilului și adolescentuluiare următoarele obiective:  reducere ponderală;  prevenirea complicaţiilor şi tratamentul acestora; 276

 menţinerea pe termen lung a rezultatelor terapeutice pozitive. Principiile managementului obezității sunt reprezentate de:  Măsurile de optimizare a stilului de viață trebuie aplicate pe tot parcursul vieții  Să respecte tradiţia, religia, posibilităţile financiare şi obiceiurile alimentare  Educația terapeutică trebuie să includă teme ca: efectele obezității asupra sănătății, beneficiile scăderii ponderale, rolul optimizării stilului de viață, stabilirea greutăţii țintă şi perioada în care ea trebuie atinsă, evitându-se ţintele nerealiste.  Pattern-ul răspunsului terapeutic presupune cicluri de scădere ponderală şi menţinere  Pierderea în greutate trebuie să fie în principal din depozitele lipidice și nu prin deshidratare  Controlul tuturor factorilor de risc ai obezităţii și ai factorilor de risc cardio-vascular  Controlul complicaţiilor obezității și a cauzelor obezității secundare  Ameliorarea calităţii vieţii  Creşterea speranţei de viaţă. Contraindicațiile scăderii ponderale:  Greutate ciclică (oscilaţii ponderale mari) care apare la persoane cu frecvente cure de slăbire care au eşuat, ajungându-se de fiecare dată la o greutate mai mare decât cea anterioară. În aceste situaţii

stabilizarea

greutăţii,

chiar

la

valori

mari,

mai favorabilă decât oscilaţiile mari de greutate  Antecedente personale de anorexie nervoasă, depresie 277

este

 Obezitate de tip gluteo-femural asociată cu risc cardiovascular şi comorbidităţi reduse  Afecțiuni acute (tuberculoza, hepatită acută, ulcer duodenal în puseu acut, etc)  Boli consumptive (leucemii, limfoame, neoplazii, boli , etc) Sfaturi practice de prevenire și combatere a obezității Tratamentul comportamental al obezităţii [15] Este absolut obligatorie colaborarea cu medicul psiholog, care va studia foarte atent principalii factori ce au dus la tulburări ale comportamentului alimentar. Se va sfătui pacientul cu obezitate să respecte următoarele reguli:  Să ţină evidenţa alimentaţiei, notând imediat după consumul alimentar ce alimente şi ce cantitate a mâncat, ora şi locul, emoţii şi gânduri înainte şi după consum;  Se va preveni orice altă activitate în timpul mesei, pentru a se evita alimentaţia automată, involuntară;  Se va adapta şi respecta un program al meselor şi gustărilor;  Întreaga familie trebuie să adopte un stil de viață sănătos deoarece pentru copii și adolescenți exemplul personal al părinților este mai eficient decât sfaturile acestora. Este dificil pentru un copil sau adolescent să aibe o alimentație corectă și să facă mișcare în condițiile în care părinții cumpără dulciuri concentrate sau gătesc preparate bogate în calorii sau grăsimi.  Se vor elimina platourile. Se va mânca o singură porţie odată;  Se va mesteca încet, se vor lăsa tacâmurile din mână din când în când;  Nu se va goli niciodată farfuria; 278

 Cum aţi terminat de mâncat părăsiţi imediat masa. Ultima masă să fie la cel tărziu ora 19.30-20.00 iar micul dejun este obligatoriu.  Listele de cumpărături şi cumpărăturile se vor face numai când eşti sătul;  Nu ţineţi alimentele „capcană” (alune, sărăţele, bomboane) la loc vizibil;  Pacheţelul de la şcoală trebuie să conţină fructe, iaurt, pâine prăjită în locul covrigilor, ciocolatei, croissantelor, sandivişurilor cu caşcaval sau mezeluri  Păstraţi regulile alimentare sănătoase şi în afara casei (restaurant, vizite);  Identificaţi ce factori vă perturbă comportamentul alimentar: supărare, stres, plictiseală, îndemnul celorlalţi și pregătiţi-vă psihic dinainte pentru situaţiile tensionate;  Nu consumaţi alcool, el vă creşte apetitul şi vă scade vigilenţa;  Copiii şi adolescenţii trebuie încurajaţi să se folosească de orice motiv pentru a merge pe jos  Analizaţi-vă permanent şi comportamentul alimentar, nu numai greutatea;  Opuneţi-vă poftelor. Ele nu înseamnă foame;  Adoptaţi toate schimbările cu paşi mici, nu faceţi mai mult de o schimbare odată;  Treceţi peste micile abateri;  Frânaţi-vă impulsul de a mânca, făcând orice altceva;  Părintii nu trebuie să impună copilului reguli foarte stricte deoarece "fructul oprit" este mereu tentant. Aceștia trebui să facă copilul/adolescentul să conștientizeze efectele nefavorabile ale

279

unui stil de viată nesănătos și să încurajeze copilul/adolescentul să urmeze un stil de viată sănătos.  Stabiliţi obiective realiste și încercaţi să renunţaţi la „totul sau nimic”. Așteptările referitoare la scăderea ponderală trebuie să fie realiste. De obicei, adolescenții și părintii copiilor cu suprapondere sau obezitate vor să slăbească din rațiuni estetice, nemulțumiți fiind de aspectul lor, sau pentru a evita remarcile răutăcioase ale celor din jur la adresa excesului ponderal. Dorințe de genul ’’vreau să mi se potrivească rochia cumpărată cu două mărimi mai mici pentru balul ce se va desfăsura peste 3 săptămâni’’sunt nerealiste. Adesea își doresc să slăbească foarte mult într-o perioadă scurtă de timp, ceea ce poate fi chiar nociv, în special la această categorie de vărstă. O scădere ponderală de 2-3 kg/lună este fezabilă și lipsită de efecte secundare. Riscurile pierderii importante în greutate într-un timp scurt pot fi reprezentate de hiperuricemie, carențe vitaminice, hipoproteinemie, hipoglicemie.  Nu repetați unui copil de mai multe ori pe zi că e gras, că mănâncă prea mult sau că e sedentar.  Nu obligați copilul să să mănince mai puțin, acesta va mănca pe furiș, va renunța sau refuza să respecte orice recomandări. Printre cele mai frecvente erori în managementul obezității întâlnim :  Lipsa individualizării, stabilirea unor obiective nerealiste.  Metode neadecvate de management, printre care: regimul ”zero calorii”, regimurile comerciale, dietă foarte hipocalorică, diete hipeproteice, etc.  Necunoașterea și nerespectarea contraindicațiilor pentru scăderea în greutate 280

 Nerespectarea perioadei de menținere  Acceptarea comodității persoanei și a deciziei de a nu practica exercițiul fizic.  Neincluderea în management, a terapiei comportamentale și a familiei, care ar trebui să fie un puternic suport pentru persoana în cauză.  Monitorizarea neadecvată, fără oviective globale, bine precizate.  Practicarea unor metode inutile sau chiar dăunătoare, cum ar fi: masajul anticelulitic (masajul slăbește pe masor, nu pe persoana cu obezitate!), utilizarea diureticelor sau laxativelor (acestea produc deshidratări masive, cu pierderi electrolitice și nu contrbuie la reducerea țesutului adipos).  3 percepții asupra curelor de slăbire sunt eronate 1. Reducerea numărului de mese Reducerea numărului de mese, în general la 2 mese/zi implică consumul unei cantităti mari de alimente cu un conținut caloric mare, în special la cină și de asemenea consumul de alimente sub formă de ’’ciuguleli’’ intraprandiale. Toate acestea sunt consecința senzației de foame datorată numărului mic de mese principale/zi. Având în vedere‚’’ciugulelile’’ repetate și cantitătile mai mari de alimente consumate la cele două mese principale, copilul/adolescentul va ingera un număr mai mare de calorii în condițiile reducerii numărului de mese/zi, decât dacă ar avea un număr de 4-5 mese-zi. 2. Eliminarea păinii, a cartofului și a orezului din alimentație Eliminînd

păinea,

cartoful

și

orezul

din

alimentație,

copilul/adolescentul le va înlocui cu alte alimente posibil chiar mai dense caloric, ceea ce nu va determina o scădere ponderală. Păinea, orezul, cartoful mâncate în cantități ’’decente’’ nu sunt chiar un pericol. Eliminând aceste alimente, copiii și în special adolescenții vor 281

avea conștiința ’’împăcată’’ că au făcut acest sacrificiu, că au încercat și sunt incă departe de ’’țintele’’ lor (în general, nerealiste). Astfel, se va ajnge inevitabil la ideea ’’Dacă nici cu aceste sacrificii nu am obținut o scădere ponderală semnificativă, atunci nu mai este nimic de făcut’’. Renunțarea este urmată de indiferentă față de propriul aspect și fată de stilul de viată. 3. Efectuarea unor exerciții fizice de intensitate mare pe o durată lungă de timp Efectuarea unor exerciții fizice intense pe o durată lungă va conduce la extenuare, febră musculară ce îl vor face pe copil/adolescent să renunțe complet la mișcare. Impunerea și realizarea acestor ’’sacrificii’’ induc senzația necesitătii unor ’’recompense’’, gen prăjituri, ciocolată, o porție mare fast-food, răcoritoare dulci, cu rol de premiu, ce vor contribui la eșecul curei de slăbire. Exercițiile fizice incorect efectuate și neconcordanță cu vârstă pot determină traumatisme sau leziuni articulare.

Cauzele insucceselor pot fi datorate :  Pacientului Senzația de foame și sentimentul de frustrare sunt cei mai mari dușmani ai persoanelor cu suprapondere sau obezitate. Senzația de foame imperioasă face curele de slăbire foarte chinuitoare și determină copilul/adolescentul

să

consume

frecvent

alimente

dulci

pentru

contracararea foamei. Sentimentul de frustrare apare la persoanele care fiind în cursul unei cure de slăbire, participă la diferite evenimente sociale (petreceri, conferințe, ieșiri la restaurant cu prietenii, etc.) în aceste situații vor încerca să se abtină să consume alimente sau băuturi avănd conținut caloric mare, ceea ce le va da sentimentul că sunt diferiți fată de ceilalți 282

și că trebuie să se străduiască pentru a obține o greutate ideală în timp ce alții au greutatea ideală fără să fie nevoie să facă eforturi în acest sens. Frustrarea îi va determina să ingere o cantitate mare de dulciuri, poate chiar mai mare decât cea pe care ar fi consumat-o la petrecere pentru a se ’’răzbuna’’ pe ’’nedreptatea’’ din viață lor. Indicat ar fi ca la aceste evenimente, persoanele cu suprapondere sau obezitate să consume o cantitate mică de alimente ’’interzise’’, astfel nu se vor mai simți ’’diferiți’’ față de ceilalți și nu vor mai fi tentați să mănince singuri, acasă. Sentimentul de frustrare apare și la cei care după o perioadă relativ lungă în care s-au înfometat și s-au extenuat făcănd exerciții fizice solicitante nu au obținut rezultatul scontat. Renunțarea la orice efort și adoptarea unui stil de viată opus fată de cel anterior sunt consecințele frustrării. Răbdarea, corectitudinea, setarea unor obiective realiste constituie elementele cheie ale unui program eficient de scădere în greutate.  Medicului – datorate lipsei de empatizare cu pacientul, criticarea pacientului sau familiei acesuia sunt motive care conduc la lipsa de aderență a pacientului la optimizarea stilului de viață.  Societății – este răspunzătoare în mare măsură de insuccesele terapeutice și de extinderea prevalenței obezității, cele mai importante aspecte fiind: o Marginalizarea socială a obezului o Accesul redus la alimente cu densitate calorică mică (legume, fructe), pe perioada de iarnă, datorită prețurilor crescute o Participarea insuficientă și doar sporadică a mass-mediei la promovarea stilului de viață sănătos

283

o Lipsa programelor de promovare a stilului de viață sănătos în școli, grădinițe, licee

Denutritia – un pericol la copii si adolescenti

Epidemiologie Cercetări recente au relevat că în România 4,4% din copiii sub 5 ani au o greutate sub media populaţiei de referinţă ceea ce încadrează ţara noastră în cadrul populaţiilor cu deficit uşor. În cazul copiilor de 6-7 ani, prevalenţa greutăţii mici raportate la înălţime este crescută, depăşind 5%, ceea ce indică, în conformitate cu datele OMS, deficienţe nutriţionale severe, protein-calorice.

Cauze În funcție de etiologia denutriției există două tipuri: denutriţia primară, cauzată de lipsa cantitativă şi calitativă a resurselor alimentare și denutriţia secundară, ce apare în condiţii în care hrana este disponibilă, dar apar tulburări ale ingestiei, digestiei şi absorbţiei ei, sau creşterea consumului şi a pierderilor energetice. Frecvent, malnutriţia copiilor este strâns legată de practici alimentare neadecvate. Importanţa alimentaţiei echilibrate în perioada copilăriei rezultă şi din datele OMS, care atestă că deficienţele nutriţionale, malnutriţia (înţelegând prin aceasta deficitul energetic precum şi cel de macro şi micronutrienţi) sunt responsabile de aproximativ 60% din cele 10 milioane de decese înregistrate la copiii sub 5 ani. Tulburările de comportament alimentar, în special anorexia nervoasă, reprezintă o cauză frecventă a denutriției. Factorii sociali care contribuie la apariția denutriției prin tulburări de comportament alimentar 284

se refera in primul rand la promovarea prin intermediul mass-mediei a idealului feminin de femeie slaba.

Evaluare Denutriția se diagnostichează pe baza indicilor antropometrici. Indicele masei corpului exprimat în percentile sau deviațe standard. Astfel, denutriția reprezintă un IMC exprimat în percentile mai mic de 5% și respectiv un IMC exprimat în deviații standard mai mic de 2DS [59]. Evaluarea clinică a persoanelor cu denutriție poate evidenția:  stare generală alterată,  astenie fizică şi psihică marcată,  rezistenţă redusă la efort şi frig  piele uscată, pigmentaţii, eritem, turgor diminuat,  fisuri dureroase la comisurile bucale (carenţă de vitamina B2)  păr rar, se rupe uşor  unghii fragile, mate  mucoase uscate,  limbă netedă, depapilată, fisurată.  edeme albe, moi, pufoase, deplasabile cu poziţia corpului la nivelul membrelor inferioare, regiunii sacrate. Edemele apar după o scădere marcată în greutate. 

ptoze viscerale, hernii, eventraţii datorate relaxării ligamentare.

 tulburări digestive: la început foame, apoi inapetenţă, tulburări dispeptice, constipaţie sau diaree.  tulburări

cardiovasculare:

bradicardie

arterială.

285

sinusală,

hipotensiune

 tulburări neurologice: tulburări de sensibilitate, areflexie ahiliană, polinevrită  tulburări psihice: apatie, negativism alimentar Evaluarea paraclinică la persoanele cu denutriție poate indica:  hipoproteinemie, hipoalbuminemie  reducerea nivelelor plasmatice ale transtiretinei, transferinei  anemie microcitară, hipocromă  hipotrigliceridemie, hipocolesterolemie  hipoglicemii severe în fazele avansate 

“diabet de foame”

 afectarea sistemului imunitar: scăderea limfocitelor T, scăderea imunoglobulinelor.  tulburări hidro-electrolitice  modificări ale profilului hormonal Denutriția

trebuie

diferențiată

de

tipul

constituţional

slab

caracterizat prin absența asteniei, anemiei și a celorlalte semne clinice şi biologice existente în denutriţie, iar alimentaţia este normală sau chiar exagerată.

Riscuri Prezența denutriție implică o serie de complicații dintre care cele mai

importante

sunt

reprezentate

de

complicaţiile

infecţioase,

insuficienţa cardiacă, renală sau hepatică severe, osteoporoză, amenoree.

286

Necorectată la timp sau tratată incorect denutriția poate determina decesul pacientului prin apariția unor carențe nutritive importante, a unortulburări de ritm sau de conducere intracardiacă. În cazul denutriţiei secundare, evoluţia şi prognosticul depind de natura şi gravitatea cauzei precum şi de posibilitatea şi răspunsul la tratament al afecţiunii cauzale. Conduită terapeutică în denutriție [15]  Dietoterapia este elementul esenţial în denutriţie, necesitând o supraveghere

medicală

strictă,

pentru

a

preveni

apariţia

complicaţiilor realimentării.  Realimentarea se va face progresiv, fracţionat, adaptată fiecărui bolnav. Se va începe cu cantitatea de calorii şi proteine consumate spontan de bolnav şi se va creşte progresiv cu 500 calorii la 3–4 zile; proteinele vor fi crescute cu 5 g la 2 zile, apoi la 4 zile, iar ulterior la 8 zile, până se vor atinge 2 500–3 000 calorii şi 150–200 g proteine/zi (2–2,5 kg corp/zi).  Când aportul alimentar era nul în momentul începerii realimentării (greva foamei) se vor administra în primele zile 500 calorii/zi cu 30–40 g proteine, care vor fi crescute progresiv.  Numărul meselor va fi 5–6/zi, pentru a evita vărsăturile, diareea, hipoglicemia.  Se va prefera alimentaţia orală.  Proteinele recomandate vor fi cele cu valoare biologică mare, ce provin din lapte, ouă, carne slabă, lapte praf.  Alimentele administrate vor fi reduse ca volum, uşor acidulate, pentru a stimula apetitul.  Se vor respecta obiceiurile alimentare ale bolnavilor. 287

 Meniul va fi variat, alimentele se vor prezenta pe rând, pentru a nu inhiba apetitul.  Este necesară suplimentarea de săruri minerale şi vitamine.  După începerea realimentării, timp de 5–7 zile greutatea rămâne constantă sau are loc chiar scăderea ei, datorită unei diureze abundente, cu diminuarea edemelor.  Urmează apoi o creştere ponderală rapidă de 5–7 kg.  După atingerea greutăţii ideale şi restabilirea stării generale se trece la un regim alimentar normal.

288

BIBLIOGRAFIE 1. Iordachescu G. Psihologia alimentaţiei umane, Ed. Academica Galaţi. 2006. ISBN 978- 9738937-04-3 2. Kim MG, Oh SW, Han NR, Song DJ, Um JY, Bae SH, Kwon H, Lee CM, Joh HK, Hong SW. Association between Nutrition Label Reading and Nutrient Intake in Korean Adults: Korea National Health and Nutritional Examination Survey, 2007-2009 (KNHANES IV). Korean J Fam Med. 2014;35(4):190-8 3. http://www.health.gov/dietaryguidelines/dga2010/DietaryGuidelines20 10.pdf 4. Kang H, Shin EJ, Kim HN, Eom KY, Kwon KI, Kim SY, et al. Food nutrition labeling (processing food, food service business) in Korea. Food Sci Ind. 2011;44:21–27. 5. Hawkes C. Nutrition labels and health claims: the global regulatory environment: World Health Organization report. Geneva: World Health Organization; 2004 6. Zarkin GA, Dean N, Mauskopf JA, Williams R. Potential health benefits of nutrition label changes. Am J Public Health. 1993;83:717– 724 7. Tudose, Fl. O abordare moderna a psihologiei medicale. 2000. Editura InfoMedica, Bucuresti 8. The 2011 Compendium of Physical Activities: Tracking Guide, disponibil

la

https://sites.google.com/site/compendiumofphysicalactivities/trackingguide 9. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ, O'Brien WL, Bassett DR Jr, Schmitz KH, Emplaincourt PO, Jacobs DR Jr, Leon AS. Compendium of physical activities: an update of 289

activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(9 Suppl):S498-504. 10.

Tunea S., Tunea A. Dialog cu omul sănătos. 1989. Ed. Albatros,

Bucureşti 11.

Chaney D. 1996. Lifestyle, Editura Routledge.

12.

Iamandescu, I.B., Luban-Plozza, B. Dimensiunea psihosocială a

practicii medicale. 2002. Ed.Infomedica, Bucureşti 13.

Roman G. Evaluarea nutritională în Diabetul zaharat, nutriția și

bolile metabolice, vol.1 sub redacția Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA. Cluj-Napoca: Echinox, 2010 14.

Mota M, Popa S, Mitrea A. Nutritie si dietetica in practica clinic.

2015. Ed. Agir 15.

Moța M. Alimentația omului sănătos în Alimentația omului sănătos

și bolnav sub redacția Moța M. Editura Academiei Române, București, 2005. 16.

Roman G. Nutriția: Generalități și cadru nozologic în Diabetul

zaharat, nutriția și bolile metabolice, vol.1 sub redacția Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA. Echinox, Cluj-Napoca, 2010. 17.

Roman G. Terapia medicală nutrițională (Dietoterapia) – Principii

în Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice, vol.1 sub redacția Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA. Echinox, Cluj-Napoca, 2010. 18.

Roman G. Necesarul energetic în Diabetul zaharat, nutriția și bolile

metabolice, vol.1 sub redacția Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA. Echinox, Cluj-Napoca, 2010. 19.

National Research Council. Recommended Dietary Allowances. 10

th Ed Washington, DC, National Academy Press, 1989. 20.

Alpes D.H., Stenson W.F., Bier D.M., Manual of Nutritional

Therapeutics. 4th edition. Lippincot, Williams and Wilkins, 2002.

290

21.

Moța M, Dinu IR. Alimentația omului sănătos și bolav în Patologia

nutrițional metabolică sub redacția Moța M, Dincă M. Editura Medicală Universitară, Craiova, 2010. 22.

Radulian G, Rusu E. Principiile alimentației sănătoase în Tratat

român de boli metabolice. Vol. 2. sub redacția Șerban V. Brumar, Timișoara, 2011. 23.

Principii în alimentaţia copilului şi gravidei. Îndrumar pentru

furnizorii de servicii de sănătate la nivel comunitar. Ed. a 2-a, rev. Bucureşti: MarLink, 2007. ISBN 978-973-8411-72-2 24.

Ministrul Sănătăţii Publice; ORDIN pentru aprobarea listei

alimentelor nerecomandate preşcolarilor şi şcolarilor şi a principiilor care stau la baza unei alimentaţii sănătoase pentru copii şi adolescenţi. http://www.ms.ro/documente/1420_63_Ord%20Alim%20scoli%20post at%20&%20comment%202%20sept.doc 25.

http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/pyramid-full-story/,

26.

American Psychiatric Association . Diagnostic and Statistical

Manual for Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) Washington DC: American Psychiatric Association; 2013 27.

Del Chierico F, Vernocchi P, Dallapiccola B, Putignani L.

Mediterranean diet and health: food effects on gut microbiota and disease control. Int J Mol Sci. 2014 Jul 1;15(7):11678-99 28.

Estruch, R.; Salas-Salvado, J. Towards an even healthier

Mediterranean diet. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2013, 23, 1163– 1166 29.

Bach-Faig, A.; Berry, E.M.; Lairon, D.; Reguant, J.; Trichopoulou,

A.; Dernini, S.; Medina, F.X.; Battino, M.; Belahsen, R.; Miranda, G.; et al. Mediterranean diet pyramid today—Science and cultural updates. Public Health Nutr. 2011, 14, 2274–2284 291

30.

Estruch R et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with

a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013; 368:1279-1290 31.

Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on

benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;92:1189-96 32.

Bos, M.B.; de Vries, J.H.M.; Feskens, E.J.M.; van Dijk, S.J.;

Hoelen,

D.W.M.;

Siebelink,

E.; Heijligenberg,

R.;

de

Groot,

L.C.P.G.M. Effect of a high monounsaturated fatty acids diet and a Mediterranean diet on serum lipids and insulin sensitivity in adults with mild abdominal obesity. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2010, 20, 591–598. 33.

Serra-Majem, L.; Bes-Rastrollo, M.; Roman-Vinas, B.; Pfrimer, K.;

Sanchez-Villegas, A.; Martinez-Gonzalez, M.A. Dietary patterns and nutritional adequacy in a Mediterranean country. Br. J. Nutr. 2009, 101, S21–S28. 34.

Lopez-Miranda, J.; Perez-Jimenez, F.; Ros, E.; de Caterina, R.;

Badimon, L.; Covas, M.I.; Escrich, E.; Ordovas, J.M.; Soriguer, F.; Abia, R.; et al. Olive oil and health: Summary of the II international conference on olive oil and health consensus report, Jaen and Cordoba (Spain) 2008. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2010, 20, 284– 294. 35.

Jakobsen, M.U.; O’Reilly, E.J.; Heitmann, B.L.; Pereira, M.A.;

Balter, K.; Fraser, G.E.; Goldbourt, U.; Hallmans, G.; Knekt, P.; Liu, S.; et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: A pooled analysis of 11 cohort studies. Am. J. Clin. Nutr. 2009, 89, 1425–1432. 36.

Covas, M.I.; Nyyssonen, K.; Poulsen, H.E.; Kaikkonen, J.; Zunft,

H.J.F.; Kiesewetter, H.; Gaddi, A.; de la Torre, R.; Mursu, J.; Baumler, 292

H.; et al. The effect of polyphenols in olive oil on heart disease risk factors: A randomized trial. Ann. Intern. Med. 2006, 145, 333–341. 37.

Grosso, G.; Pajak, A.; Marventano, S.; Castellano, S.; Galvano, F.;

Bucolo, C.; Drago, F.; Caraci, F. Role of ω-3 fatty acids in the treatment of depressive disorders: A comprehensive meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One 2014, 9, e96905. 38.

Grosso, G.; Galvano, F.; Marventano, S.; Malaguarnera, M.;

Bucolo, C.; Drago, F.; Caraci, F. ω-3 fatty acids and depression: Scientific evidence and biological mechanisms. Oxid. Med. Cell. Longev. 2014, 2014, 313570 39.

Praud, D.; Bertuccio, P.; Bosetti, C.; Turati, F.; Ferraroni, M.; la

Vecchia, C. Adherence to the Mediterranean diet and gastric cancer risk in Italy. Int. J. Cancer 2013, 134, 2935–2941. 40.

Marmot, M.; Atinmo, T.; Byers, T.; Chen, J.; Hirohata, T.; Jackson,

A.; James, W.; Kolonel, L.; Kumanyika, S.; Leitzmann, C.; et al. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: A global perspective. World Cancer Res. Fund/Am. Inst. Cancer 2007, 46, 312–314. 41.

Gonzalez,

C.A.;

Riboli,

E.

Diet

and

cancer

prevention:

Contributions from the European prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC) study. Eur. J. Cancer 2010, 46, 2555–2562. 42.

Gonzalez, C.A.; Lujan-Barroso, L.; Bueno-de-Mesquita, H.B.;

Jenab, M.; Duell, E.J.; Agudo, A.; Tjønneland, A.; Boutron-Ruault, M.C.; Clavel-Chapelon, F.; Touillaud, M.; et al. Fruit and vegetable intake and the risk of gastric adenocarcinoma: A reanalysis of the European prospective investigation into cancer and nutrition (EPICEURGAST) study after a longer follow-up. Int. J. Cancer 2012, 131, 2910–2919

293

43.

Vassallo, N.; Scerri, C. Mediterranean diet and dementia of the

Alzheimer type. Curr. Aging Sci. 2013, 6, 150–162. 44.

Esposito, K.; Giugliano, D. Mediterranean diet and type 2 diabetes.

Diabetes Metab. Res. Rev. 2014, 30, 34–40. 45.

Carter, P.; Gray, L.J.; Troughton, J.; Khunti, K.; Davies, M.J. Fruit

and vegetable intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis. Br. Med. J. 2010, 341, c4229. 46.

Kwan MW, Wong MC, Wang HH, Liu KQ, Lee CL, Yan BP, Yu

CM, Griffiths SM. Compliance with the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet: a systematic review. PLoS One. 2013 Oct 30;8(10):e78412 47.

Lorant Szentagotai T. Dieta mediteraneană - Principii în Diabetul

zaharat, nutriția și bolile metabolice, vol.1 sub redacția Hâncu N, Roman G, Vereșiu IA. Cluj-Napoca: Echinox, 2010 48.

Fraser GE. Vegetarian diets: what do we know of their effects on

common chronic diseases? Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):1607S1612S 49.

Le LT, Sabaté J. Beyond meatless, the health effects of vegan

diets: findings from the Adventist cohorts Nutrients. 2014 May 27;6(6):2131-47 50.

Clarys P, Deliens T, Huybrechts I, Deriemaeker P, Vanaelst B, De

Keyzer W, Hebbelinck M, Mullie P. Comparison of Nutritional Quality of the Vegan, Vegetarian, Semi-Vegetarian, Pesco-Vegetarian and Omnivorous Diet. Nutrients. 2014 Mar 24;6(3):1318-32 51.

Craig WJ. Health effects of vegan diets. Am J Clin Nutr. 2009

May;89(5):1627S-1633S 52.

Craig, W.J.; Mangels, A.R. Position of the American Dietetic

Association: Vegetarian diets. J. Am. Diet. Assoc. 2009, 109, 1266– 1282. 294

53.

Rizzo, N.S.; Jaceldo-Siegl, K.; Sabate, J.; Fraser, G.E. Nutrient

profiles of vegetarian and nonvegetarian dietary patterns. J. Acad. Nutr. Diet. 2013, 113, 1610–1619 54.

Tonstad S, Nathan E, Oda K, Fraser G. Vegan Diets and

Hypothyroidism. Nutrients. 2013 Nov 20;5(11):4642-52 55.

http://www.who.int/mediacentre/fact sheets/fs311/en/

56.

Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and

composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2014;100(3):765-77 57.

Reddy L, Bhoola K. Ochratoxins-food contaminants: impact on

human health. Toxins (Basel). 2010;2(4):771-9 58.

Flynn MA, McNeil DA, Maloff B., et al. Reducing obesity and

related chronic disease 59.

risk in children and youth: a synthesis of evidence with 'best

practice' recommendations. Obes Rev. 2006; Suppl. 1:7-66, ISSN 1467-7881 60.

Raport naţional de sănătate a copiilor şi tinerilor din românia 2014.

http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2014/11/Raportsanatate-copii-2013.pdf 61.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

62.

Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight among children in

Europe. Obesity Reviews 2003, 4(4):195-200 63.

Protocol de diagnostic şi tratament în obezitate la copil.

http://iomc.ro/uploads/files/Protocol_de_diagnostic_in_obezitate.pdf

295

ROLUL FAMILIEI ŞI AL EDUCATORILOR ÎN PREVENŢIA TULBURĂRILOR DE ALIMENTAŢIE LA COPIL ŞI ADOLESCENT “Oricine reacţionează pozitiv la bunătate. E un lucru evident pentru orice părinte. Unul dintre motivele legăturii dintre copii şi părinţi este bunătatea naturală care există între ei. De la momentul concepţiei, în pântecul mamei, şi până putem avea singuri grijă de noi, avem parte de bunătate din partea a numeroşi oameni fără de care nu am putea supravieţui”. Dalai Lama Principala teorie ce stă la baza tuturor programelor de prevenire este ca reducerea factorilor de risc specifici sau nespecifici va scădea incidenta unei tulburări. Intervenţiile specifice bolii se axează pe imaginea corpului, greutate şi preocupările formelor, dietă şi uneori afectele negative. Intervenţiile nespecifice se bazează pe un model de stress vulnerabil ce încearcă să reducă stresul vieţii, să îmbunătăţească abilităţile de adaptare şi să asigure suportul social. Unele intervenţii combina ambele abordări. Programele de preventive primară s-au bazat pe ipoteza că educaţia despre tulburările de alimentaţie şi consecinţele lor pot reduce incidenta tulburărilor, dar multe programe de prevenţie recente sunt bazate pe unul sau mai multe modele teoretice delimitate de cognitiv, social, developmental, psihologie clinică sau de ştiinţe ale educaţiei. Specialiştii susţin că prevenţia tulburărilor de alimentaţie trebuie să înceapă încă din viaţa intrauterină printr-o alimentaţie şi un stil de viaţă sănătos al mamei, admiţându-se că încă din acest stadiu copilul este o persoană prezentă în viaţa părinţilor săi. Când concepe un copil, viaţa 296

unei femei se schimbă din multe puncte de vedere. Până în acest moment poate era o persoană cu interese multiple, o femeie de afaceri, poate un politician, sau o jucătoare de tenis entuziasta, sau o femeie gata oricând să iasă să danseze. Poate avea tendinţa să dezavueze vieţile limitate ale prietenilor cu copii (văzuţi ca şi devoratori ai timului parental), sau poate era îngrozită de procesul de îngrijire a copilului, evaluându-şi nerealist abilităţile ei în acest sens. Sarcina ar putea s-o deranjeze la început, căci vede foarte limpede pertubarile pe care le provoacă în viaţa ei personală fiind nevoită să-şi restrângă activităţile profesionale, sociale şi chiar familiale creative şi recreative. Ceea ce vede este adevărat şi nu se poate nega această realitate. Bebeluşii provoacă multe probleme şi, cu excepţia cazului în care nu sunt doriţi, sunt o neplăcere pozitivă. Dacă o tânără încă nu a început să dorească bebeluşul pe care îl poartă, atunci nu poate evita sentimental că este o ghinionistă. Dar, experienţa arată că în sentimentele şi corpul tinerei se produce gradat o schimbare, sensul intereselor ei se modifica din exterior către interior, încet dar sigur, începe să creadă că central lumii se află în propriul ei corp; începe să se simte oarecum mândră de sine, să simtă că este o persoană care merită respect şi căreia trecătorii trebuie să-i facă loc când trece pe stradă. Începe să-şi asume riscul de a-şi permite să fie interesată de un singur obiect, bebeluşul care urmează să se nască. Chiar şi în uter, bebeluşul este o fiinţă umană, diferită de toate celelalte fiinţe umane, iar în momentul naşterii va avea deja o experienţă bogată, atât plăcută cât şi neplăcută. Această relaţie intimă contribuie la crearea fundaţiei personalităţii copilului şi a ceea ce numim dezvoltarea lui emoţională şi capacitatea lui de a face faţă frustrărilor şi şocurilor prin care, mai devreme sau mai târziu, v-a trebui să treacă. 297

Cea mai impresionantă latură a contactului timpuriu cu bebeluşul va apărea la orele de masă. Adică atunci când acesta este excitat. (1) Unul dintre motivele pentru care părintele trebuie să-şi cunoască bebeluşul în ambele stări – când este mulţumit dar şi când este excitateste că indiferent de stare, el are nevoie de ajutorul părinţilor. Are nevoie de ajutor în a face tranziţia îngrozitoare de la somn sau veghea mulţumită la atacul de lăcomie totală. Aceasta poate fi definită ca primă sarcină a mamei, exceptând îndatoriile de zi cu zi, iar pentru îndeplinirea ei este nevoie de multă îndemânare, de care poate da dovadă doar mama bebeluşului sau o femeie cu suflet mare care adoptă un nou-născut. De exemplu, bebeluşii nu se nasc cu un ceas la gât, care să îi anunţe din trei în trei ore că trebuie să mănânce. Alăptatul la ore fixe se poate dovedi comod pentru mamă sau asistentă medical, iar bebeluşul poate descoperi şi el mulţumirea de a mânca atunci când simte nevoia. Dar nu este obligatoriu că bebeluşul să îşi dorească de la bun început să fie alăptat la ore fixe; de fapt, el aşteaptă apariţia sânului atunci cân îl vrea şi dispariţia lui când nu-l mai vrea. Se poate întâmpla ca mama să alăpteze neregulat la început, până găseşte programul de alăptare potrivit. Interesant este faptul că, odată ce se cunoaşte bebeluşul, i se cunosc şi dorinţele, chiar dacă nu toate i se îndeplinesc. Se observă că el îşi exprima imperios dorinţele doar atunci când este excitat. (1) Dacă mamele ştiu ce se întâmplă vor fi capabile să treacă peste perioadele dificile şi să îl ajute pe bebeluş să stabilească o legătură bună cu ele. Bebeluşul nu este lipsit de inteligenţă, el vrea să se asigure că mama este o sursă de lapte demnă de încredere, înainte de a se lipi la sân. Iar dacă i se înşeală aşteptările, bebeluşul se va simţi ca şi cum urmează să fie sfâşiat de fiarele sălbatice. Un element important al contactului timpuriu al unei mame tinere cu bebeluşul ei este faptul că, 298

prin acest contact, ea este sigură că bebeluşul este normal; este perfect normal că o mamă să vrea să-şi vadă copilul imediat după naştere. Principalul motiv fiind faptul că s-a gândit că va naşte ceva îngrozitor, ceva ce în mod sigur nu va fi perfect. (2) Mama este încontinuu surprinsă de ceea ce descoperă în bogăţia contactului permanent cu bebeluşul ei, iar tatăl poate fi de mare ajutor, degravând-o pe mamă de diferite sarcini. Bazele pentru sănătatea adultului se pun de-a lungul copilăriei, dar sănătatea fiinţei umane este clădită de mamă, încă din primele săptămâni şi luni de viaţă. Mamele se bucură în special de semnele care apar unul câte unul şi din care îşi dau seama că bebeluşul este o persoană şi că, la rândul lui, şi el o recunoaşte pe mamă ca pe o persoană. Sugarul nu îşi doreşte să primească hrană potrivită la oră potrivită, ci mai degrabă să fie hrănit de către o femeie căreia îi place să îşi hrănească bebeluşul. Plăcerea maternă trebuie să fie prezentă, în caz contrat, întregul proces este mort, inutil şi mecanic.Uneori însă această plăcere este văzută de anturaj ca nesănătoasă. Sunt mame care nu se pot bucura de maternitate lor din cauza faptului că se simt responsabile de procesul vital al bebeluşului. Dacă acesta dormea, ele se duceau la pătuţul lui sperând că se va trezi şi, astfel, va da semne de viaţă. Dacă bebeluşul era mofluz, se jucau cu el şi gâdilau, încercând să obţină un zâmbet, care desigur pentru bebeluş era doar o reacţie şi nu avea nici o semnificaţie. Genul acesta de oameni saltă întruna bebeluşii pe genunchi, pentru a-i face să chicotească, sau îi agită în alte moduri, pentru a fi ei siguri că procesul vital al bebeluşului este în desfăşurare. Unele persoane cred că un copil este ca lutul în mâinile unui olar. Ele încep să îl modeleze şi se simt responsabile de ceea ce vor obţine. Total greşit.Se vor simţi copleşite de o responsabilitate pe care nu trebuie să şi-o asume.(3) 299

Dacă legătura dintre mamă şi bebeluş a început să se clădească şi se dezvoltă firesc, atunci nu este nevoie de învăţarea tehnicilor de alăptare, de cântărirea regulată a bebeluşilor, de alte analize şi investigaţii; cei doi ştiu mai bine decât oricine altcineva ce anume este bine pentru ei. În aceste condiţii, bebeluşul va suge exact cât lapte îi trebuie, în exact ritmul potrivit, şi, va şti exact când să se oprească. Şi, în acest caz, digestia şi excreţiile bebeluşului nu trebuie monitorizate de persoane din afară. O mamă poate învăţa cum se cresc bebeluşii de la propriul ei bebeluş, aşa cum aceasta învaţa despre mame de la propria mamă În starea naturală (starea în care cele două fiinţe sunt sănătoase), tehnicile, cantităţile şi programarea pot fi lăsate în seama naturii. Practic, asta înseamnă că mama îşi poate lăsa bebeluşul să decidă cu privire la ceea ce stă în puterea lui de decizie, deoarece ea poate decide şi oferi ceea ce îi stă în putere, adică laptele şi modul prin care acesta ajunge la bebeluş. (4) Mamele nu trebuie să se îngrijoreze dacă procesul de învăţare a regulilor de igienă durează mult –nu este atât de important că bebeluşul să fie foarte curat cât este nevoie să se răspundă nevoilor unei fiinţe umane. Odată cu trecerea timpului, relaţia cu bebeluşul se va dezvoltauneori îi va fi teamă de scaunul pe care trebuie să-l elimine, alteori va simţi că este ceva preţios. Pentru că ceea ce fac mamele se bazează pe iubire, în curând ele pot ajunge să distingă momentele în care îl ajuta să scape de ceva neplăcut şi cele îl care primesc un dar de la el. Administrarea fără grabă a acestui aspect, timp îndelungat, îi permite bebeluşului să capete un simţ al ordinii în relaţie cu funcţiile excretoare. Dacă se face totul în grabă şi nu se aloca timp pentru experienţa completă, atunci bebeluşul îşi începe viaţa în confuzie. Bebeluşul care nu este confuz va fi capabil să-şi urmeasca mama mai târziu şi s-a renunţe treptat la plăcerea extraordinară de a elimina 300

scaunul exact când simte impulsul să o facă. El nu face asta doar pentru a răspunde nevoii mamei de a schimba cât mai puţine scutece, ci din dorinţa de a intra în contact cu iubirea pe care i-o arăta când se ocupa de el. Mult mai târziu, se va putea controla şi va face pe el doar atunci când va dori să o domine, dar se va ţine când va dori să-i facă plăcere. Mama este singura care simte că merită să acorde atenţie maximă tuturor nevoilor bebeluşul, permiţând astfel experienţelor corporale atât de plăcute să devină parte din relaţia de iubire dintre două persoane: bebeluşul şi mama lui. (5) Mama face tot ce poate că bebeluşul să se simtă comfortabil şi pregăteşte un întreg cadru în care să aibă loc hrănirea bebeluşului. Acest mediu face parte din relaţia umană. Dacă mama alăptează, observăm cum îi permite bebeluşului să aibă mâinile libere, indifferent de cât de mic este, astfel încât acesta să poată pipăi sânul şi să îi poată simţi căldura, iar distanţa dintre sân şi bebeluş este foarte mică, căci copilul are la dispoziţie doar o mică parte din lume în care lucrurile pot fi atinse cu gura, mâinile şi ochii. Bebeluşul are nevoie în primul rând de aceste experienţe liniştite şi are nevoie să simtă că este ţinut în braţe cu iubire, adică într-un mod viu, dar fără agitaţie, fără anxietate, fără tensiune. Acesta este cadrul. Nu contează ce se întâmplă exact. Mama se afla acolo. Un lucru este clar- dacă bebeluşul nu vrea să mănânce, este absolut inutil să fie forţat. Singura soluţie este să se creeze cadrul potrivit în care bebeluşul să găsească sânul şi, astfel, să se stabilească experienta potrivită pentru alăptat. (6) Mamele care îşi cresc singure sugarii reuşesc să identifice cel mai corect sentimentele micuţilor, datorită abilităţii speciale (pe care o pierd după câteva luni) de a se identifica perfect cu bebeluşul pe care îl îngrijesc. Se spune că nu există nici o relaţie umană mai puternică decât 301

cea stabilită între bebeluş şi mama lui (sau sânul acesteia) în timpul experienţei emoţionale a alăptatului. Mai există şi relaţia pe care bebeluşul o are cu mama lui în perioadele dintre momentele alăptatului, plus experienţele excretorii. Bebeluşul aflat în faza de dezvoltare emoţională timpurie are o sarcină foarte grea, cea a de pune laolaltă cele două tipuri de relaţie cu mama: relaţia în care se trezeşte instinctual şi relaţia în care mama este mediul şi cea care îi răspunde nevoilor fizice obişnuite (siguranţa, căldură, protective de necunoscut). Dacă mama stabileşte cu succes relaţia dublă pe care o are cu bebeluşul ei, oferindu-i un proces de alăptare sănătos şi, în acelaşi timp ramând singura persoană din viaţa lui atâta timp cât este nevoie până când ambii se simt ca două finite umane complete, atunci dezvoltarea emoţională a bebelusuli a parcurs un drum lung în dezvoltarea sănătoasă, care reprezintă baza existenţei independente intr- o lume populată de fiinţe umane. Multe mame simt că stabilesc o legătură cu bebeluşul lor încă din primele zile şi, în mod sigur, un bebeluş de câteva săptămâni îi zâmbeşte mamei că semn că o recunoaşte. Stabilirea timpurie a unor relaţii umane complete şi întreţinerea acestora sunt de maximă importanţă în dezvoltarea copilului. Se pare că, în general, mamele care pot alăpta trăiesc o experienţă mult mai bogată în acest proces, care contribuie la stabilirea timpurie a relaţiei dintre cele două fiinţe. Dacă gratificarea instinctuală ar fi suficientă, atunci alăptatul nu ar fi cu nimic superior hrănirii cu biberonul. Dar intervine şi atitudinea mamei, care este de o importanţă capitală.(7) În anumite situaţii bebeluşul se simte mult mai bine stând în pătuţ, după ce experienţă minunată de a fi ţinut în braţe a fost distrusă de faptul că mama era anxioasa, sau deprimată, ceea ce a distorsionat inevitabil procesul de susţinere. 302

Este interesant de examinat tema înţărcatului, aşa cum este el afectat de alternativele hrănitului la sân şi cu biberonul. Vine un moment în dezvoltarea copilului în care acesta începe să se joace de-a scapatul obiectelor pe jos şi în acest moment, mama ştie că bebeluşul a ajuns în faza în care experienţa înţărcatului devine utilă. Adică bebeluşul este pregătit pentru a fi înţărcat, indiferent dacă este alăptat sau este hrănit cu biberonul, deşi intr- o anumită măsură, niciun bebeluş nu este pregătit să fie înţărcat în, ciuda faptului că, în practică, o parte dintre bebeluşi se înţarca singuri. Înţărcatul este întotdeauna asociat cu o doză de furie şi aici apare diferenţa dintre sân şi biberon. În cazul hrănirii la san, bebeluşul şi mama trebuie să negocieze o perioadă în care să existe furie faţă de sân şi idei de atac motivate nu atât de dorinţă, cât de această furie. Alegerea de a nu înţărca este una sentimentală şi oarecum nerealistă. Dorinţa de a înţărca trebuie să vină de la mama. Aceasta trebuie să fie destul de viteaza pentru a face faţă furiei bebeluşului şi ideilor îngrozitoare produse de această furie şi de a duce la bun sfârşit procesul de alăptare. Când vine timpul pentru înţărcare deja sunt introduse lucruri noi în alimentaţia bebeluşului, cum ar fi biscuiţi târî pe care să îi molfăie, o masă de lapte a fost înlocuită cu supă de legume sau altceva. De obicei, nu este nevoie de o trecere bruscă de la 100% alăptare la san la 0% sân. Când (din cauza unor probleme sau a unor boli) trecerea trebuie să se facă brusc, procesul va fi mult mai dificil. Nu este benefic să înţarce în aceeaşi perioadă când se mută într-o casă nouă sau când au decis să stea un timp cu o altă persoană. Înţărcarea este o experienţă crucială în procesul de dezvoltare a bebeluşului, cu condiţia să aibă loc într-un mediu stabil. Dacă nu i se poate oferi această stabilitate, înţărcatul se transformă într-un moment în care încep să apară probleme. 303

În mod evident, bebeluşului îi place această nouă experienţă. Un sugar care a fost bine până acum poate reacţiona prin pierderea poftei de mâncare sau prin refuzarea totală a alimentelor, arătând în acelaşi timp, prin iritabilitate şi plâns că îi este foame. Ar fi o greşeală să fie forţat să mănânce. Deocamdată, din punctual lui de vedere, lucrurile au luat o întorsătură nefericită, iar mamele nu pot face nimic pentru a-l ajuta. Tot ce pot face este să aştepte, pregătite pentru întoarcerea treptată la mâncare. Bebeluşul este trist în anumite momente, cum ar fi înţărcatul, pentru că circumstanţele au produs furie, care a stricat o stare bună. Prin urmare, înţărcatul înseamnă mai mult decât schimbarea alimentaţiei, utilizarea cănitei, folosirea mâinilor pentru a mânca. El include procesul gradat de pierdere a iluziilor, care face parte din sarcinile pe care trebuie să le îndeplinească părinţii. Mama şi tatăl îndeajuns de buni, suporta extremele, idealizarea şi ura, şi spera că, la un moment dat, copiii îi vor vedea exact aşa cum sunt: nişte finite obişnuite.(8) În cazurile în care bebeluşul trebuie să fie dat spre adopţie, apare o problemă practica foarte importanţă dacă să i se dea să sugă o perioadă scurtă, sau să fie trecut direct pe biberon? Se susţine că mama da mai uşor copilul dacă a avut o perioadă , chiar şi scurtă, în care l-a alăptat; dar, pe de altă parte, mama poate fi extrem de deprimată dacă va trebui să se despartă de micuţ după perioada de alăptat În ceea ce priveşte bebeluşul, este clar că alăptatul şi înţărcatul bine făcute constituie o bază bună pentru adopţie, dar se întâmplă rar ca un copil ce va fi dat spre adopţie să aibă un început atât de bun în viaţă. Bebeluşii ce vor fi adoptaţi au, în general, un incept de viaţă confuz, iar cei care îl adopta se trezesc în braţe cu un copilaş deja tulburat din cauza întâmplărilor complexe pe care le-a trăit până atunci. Un lucru 304

este sigur, atunci când adoptăm, nu se poate să nu ţinem cont de modul în care a fost hrănit şi crescut bebeluşul în primele zile şi săptămâni de viaţă. Dacă începutul a fost confuz, va fi greu să reluăm mai târziu, peste săptămâni sau luni, procese care ar fi trebuit începute în primele zile de viaţă pentru a se derula corespunzător. La început vieţii, bebeluşul trebuie să aibă cel puţin un element pe care să se poată baza, altfel nu există nici o speranţă că el va fi sănătos din punct de vedere psihic. Obiectivul procesului de îngrijire a bebeluşului nu se limitează la păstrarea stării de sănătate, ci include crearea de condiţii pentru cele mai bogate experienţe, cu rezultate pe termen lung la nivelul creşterii profunzimii şi valorii caracterului şi al personalităţii individului. Aşa cum bebeluşii au nevoie de laptele şi căldura mamei, ei au nevoie şi de iubirea şi înţelegerea ei. Există patru feluri de plâns: de satisfacţie, de durere, de furie şi de suferinţă. Este important să cunoaştem valoarea plânsului deoarece, astfel, înţelegem cum plânsul poate funcţiona ca un factor liniştitor în situaţii de criză. Bebeluşii plâng pentru că se simt neliniştiţi sau în pericol, şi asta funcţionează; plânsul este de mare ajutor şi, prin urmare, trebuie să cădem de acord că are şi o parte bună. După plâns vine vorbitul, iar mai târziu micuţul va bate la toba. (8) Foamea este un tip de durere, aşa o percepe bebeluşul. Ea îi provoacă un fel de durere care a fost uitată de adulţi, căci puţini dintre oamenii mari mai trăiesc o senzaţie dureroasă de foame. Dar bebeluşii cunosc foarte bine durerile produse de foame acută. Mamelor le place ca bebeluşii să fie drăguţi şi mâncăcioşi, să se excite când aud zgomotul,când văd formele şi simt mirosurile care anunţa că a venit ora mesei; iar bebeluşii excitaţi simt o durere în moment şi o exprima plângând. Dacă a condus la o masă satisfăcătoare, durerea este curând uitată. 305

Plânsul de anxietate înseamnă că bebeluşul începe să ştie câte ceva. El a învăţat că în anumite cazuri, trebuie să se aştepte la durere. Uneori , bebeluşul plânge pentru că este murdar. La baza plânsului de frică se afla durerea şi acesta este motivul pentru care plânsul sună la fel tot timpul. Dacă bebeluşul a trăit sentimente dureroase extrem de puternice, el va plânge de frică ori de câte ori percepe reapariţia acestora A treia cauză de pe listă este furia. Pierderea cumpătului şi furia foarte puternică pare să pună stăpânire pe bebeluş prin pierderea autocontrolului; plânsetul furios probabil înseamnă că are încredere în cei ce-l îngrijesc. El speră că îi poate schimba. Un bebeluş care şi-a pierdut speranţa nu se înfurie, ci pur şi simplu nu îşi mai doreşte nimic, sau are un plâns nefericit şi deziluzionat, sau începe să se dea cu capul de pernă, de perete sau de podea, sau explorează diverse lucruri pe care le poate face cu corpul. Este sănătos pentru un bebeluş să reuşească să-şi cunoască pe deplin capacitatea de a fi furios. Pentru că, în mod clar, nu se va simţi inofensiv atunci când este furios. În aceste situaţii el ţipa, da din picioare şi, dacă este destul de mare, sta în picioare şi scutură pătuţul; muşcă, zgârie, scuipă, vomită, murdăreşte totul. Dacă este foarte supărat, îşi poate ţine respiraţia până se face albastru la faţă, sau poate chiar să intre în convulsii. Timp de câteva minute tot ce vrea el este să distrugă, sau cel puţin să tulbure pe toţi şi toate, şi nu-i pasă dacă în acest proces, se autodistruge Poate că mamele se tem de această reacţie a bebeluşului. Dacă se comportă calm, îi dau încredere bebeluşului, dar, purtându-se ca şi cum un bebeluş furios este un adevărat pericol, dau totul peste cap. Un bebeluş furios este, mai mult decât oricând, o persoană. El ştie ce vrea, ştie cum să obţină acel lucru şi refuza să renunţe să spere. (8) 306

Al patrulea motiv pentru care plâng bebeluşii este suferinţa. Sentimentele lor sunt foarte directe şi puternice, iar adulţii apreciază aceste sentimente puternice din copilăria lor şi, uneori, îşi doresc să le retrăiască, au învăţat însă de multă vreme, să se apare şi să nu mai cadă pradă unor sentimente aproape imposibil de trăit, pe care le-au trăit în copilărie. Adulţii nu sunt capabili să îşi amintească suferinţă din propria lor copilărie, prin urmare nu vor fi capabili să empatizeze direct cu bebeluşul lor în cazul acestor sentimente. Părinţii trebuie să cunoască valorea şi înţelesul acestui plâns trist ca să ştie cum să reacţioneze atunci când îl aude. Recunoaşterea stărilor de tristeţe. Când bebeluşul arata că poate plânge de tristeţe, se poate trage concluzia că a evoluat foarte mult în dezvoltarea sentimentelor. Adulţii nu vor reuşi să îl facă să fie trist sau furios. Există o diferenţă între furie şi suferinţa, pentru că, în timp ce furia este o reacţie mai mult sau mai puţin directă la frustrare, suferinţa implica o serie de întâmplări ce au loc în mintea bebeluşului. Sunetul plânsetului trist are ceva musical; Prin plânsul trist un sugar se şi distrează într-o oarecare măsură. El poate să experimenteze tot felul de tonuri ale plânsului în timp ce aşteaptă somnul care să îi înece suferinţa. Când mai creşte el îşi cântă singur un cântecel trist ca să adoarmă. Lacrimile aparţin mai mult plânsului trist decât furiei, iar incapacitatea de a plânge de tristeţe înseamnă ochi uscaţi şi nas uscat. Prin urmare, lacrimile sunt sănătoase, atât din punct de vedere fizic cât şi psihic. Plânsul de durere şi foame apare încă de la naştere. Plânsul de furie apare atunci când copilul poate face conexiuni, iar plânsul de frică, cel care indică presimţirea suferinţei, indică faptul că bebeluşul a început să dezvolte idei. Suferinţa indica ceva mult peste restul de sentimente acute; este necesar că mamele să înţeleagă cât de preţioase sunt lucrurile care stau la baza suferinţei bebeluşului pentru a 307

putea creşte în continuare un copil echilibrat. Un bebeluş trist poate avea nevoie de iubirea fizică şi demonstrativa a adultului, nu are nevoie să fie distras de la tristeţea lui. El trebuie să ştie că este iubit incontinuare şi uneori singurul lucru pe care îl poate face adultul este să-l lase să plângă singur. În perioada de sugar, nu există niciun sentiment mai bun decât depăşirea spontană a sentimentelor de tristeţe sau vinovăţie. Plânsul de disperare,este plânsul la care ajung toate celelalte plânsuri dacă în mintea micuţului nu mai exista nici o speranţă. Puţine mame au şansa să audă acest tip de plâns, dar dacă îl aud înseamnă că ele sunt depăşite de situaţie şi au nevoie de ajutor. Acest plâns de disperare şi dezintegrare se aude în instituţii, unde nu există posibilitatea de a-i oferi fiecărui bebeluş o mamă. (8) Mama reprezintă lumea înconjurătoare în doze mici. Copilul de 2, 3, 4 ani se afla simultan în două lumi, lumea pe care adultul o împărtăşeşte cu el, este totodată şi lumea lui imaginară, pe care el o trăieşte cu intensitate. (8) Mama împărtăşeşte cu copilul ei o mică parte din lume, păstrând această parte suficient de mică, astfel încât copilul să nu fie tulburat, dar mărind-o treptat, pentru a răspunde capacităţii copilului de a cunoaşte lumea. Aceasta este una dintre cele mai importante sarcini din descrierea postului de mama. Şi mama o îndeplineşte în mod natural. Mama face două lucruri care sunt utile în acest context. În primul rând face efortul de a evita coincidentele care ar duce la confuzie cum ar fi: lăsarea copilului în grija altcuiva în timpul procesului de înţărcare, sau introducerea alimentelor solide în perioada în care micuţul are pojar. În al doilea rând mama are capacitatea de a distinge între realitate şi fantasma. Capacitatea mamelor de a şti ce este real şi ce nu este real îi este de mare ajutor copilului din toate punctele de vedere, pentru că el 308

nu reuşeşte să înţeleagă decât treptat ca lumea nu este aşa cum ne-o imaginam şi că imaginaţia nu este chiar că lumea reală. Dar fiecare are nevoie de cealaltă.(8) Evenimentele complete le permit bebeluşilor să înţeleagă noţiunea de timp. Când se nasc ei nu ştiu că orice lucru bun are un început şi un sfârşit. Dacă bebeluşii au timpul necesar pentru a trăi experienţe complete şi dacă adultul ia parte şi el la aceste experienţe, se construieşte puţin câte puţin capacitatea bebeluşului de a trăi deplin toate tipurile de experienţe, fără grabă. Mamele să aştepte fără grabă, fără agitaţie, fără griji momentul în care bebeluşul are chef de joacă. Acest moment este dovada supremă că bebeluşul are o viaţă interioară personală. Dacă acesta găseşte la mame o dispoziţie asemănătoare, atunci bogăţia interioară a micuţului iese la iveală şi joacă devine cea mai bună parte a relaţiei (8) A fi părinte perfect e o iluzie. Nu există părinte ideal,în schimb a fi părinte conştient înseamnă să accepţi provocările inerente creşterii unui copil,încercând să fie cât mai bun,folosind resursele pe care la are la dispoziţie. (9) Toţi părinţii îşi doresc copii sănătoşi şi fericiţi, situaţie la care se poate ajunge numai dacă ei şi-au dorit copiii, ştiu să îi observe, să îi asculte, să îi respecte şi să îi încurajeze. Părinţii au nevoie să îşi înţeleagă copilul pentru a-l stimula să funcţioneze într-un mod util şi cooperant. Înţelegerea copilului înseamnă a fi conştient de ce este în spatele comportamentului lui. Se poate descoperi scopul comportamentului unui copil analizând rezultatul pe care îl obţine prin el. Se ştie că toate comportamentele omului au un scop şi ele reprezintă o mişcare către acest scop. Plânsul bebeluşului are ca scop atenţionarea părinţilor că îi este foame, sete sau că doreşte atenţie, afecţiune. 309

Pentru ca bebeluşii să se dezvolte în adulţi sănătoşi, independent, cu conştiinţă socială ei trebuie neapărat să aibă un început bun care este asigurat în natura de existenţa relaţiei dintre mamă şi bebeluş, adică de ceea ce se numeşte iubire. A adora bebeluşii nu este acelaşi lucru cu a-i iubi. Iubirea maternală este destul de primitivă, ea include posesivitate, generozitate, putere dar şi umilinţă. Mama are nevoie să înţeleagă lucrurile pe care le face atât de bine fără a se lăsa influenţată şi a încerca să facă ce i se spune sau ceea ce a făcut mama ei sau ce găseşte în cărţi. Taţii ajută la protejarea mamei şi a bebeluşului de orice ar tinde să intervină în legătura lor. (1) Rudolf Dreikurs menţionează că de vreme ce copilul este o fiinţă socială, cea mai puternică motivaţie a lui este dorinţa de a aparţine. Securitatea lui sau lipsa acesteia depind de sentimentele lui de apartenenţa în interiorul grupului. Aceasta este cerinţa lui de bază, tot ce face are ca scop găsirea unui loc pentru el. Încă de bebeluş el este foarte ocupat în a găsi metode de a fi o parte a grupului lui familial. Din observaţiile şi succesul lui trage concluzii. Nu sunt formulate în cuvinte dar sună cam aşa “aha, în felul ăsta pot să aparţin. Aşa pot să simt că sunt semnificativ”. Dorinţa de a aparţine este scopul lui, în timp ce metodă pe care a găsit-o pentru a-şi atinge scopul de bază devine scopul imediat. El acţionează dintr-o motivaţie internă, învaţă prin încercare şi eroare, va repeta comportamentul care îi dă sentimentul că are un loc şi îl va abandona pe cel care îl face să se simtă dat la o parte. (10) Jocul este cea mai importantă parte a limbajului secret al copilului. Este maniera prin care acesta învaţa ce este lumea,este munca lui. Prin intermediul jocului, copilul îşi formează cea mai mare parte a limbajului şi a inteligenţei. El foloseşte jocul şi pentru a-şi analiza emoţiile. Prin intermediul jocului îşi exprima inghijorarile, conflictele interioare, 310

speranţele şi temerile. Jocul este o parte importantă a modului prin care învaţă să se raporteze la ceilalţi.. S-a descoperit că părinţii prin intermediul jocului pot fii la fel de eficienţi ca şi specialiştii, în a-i ajuta pe micuţi în rezolvarea diverselor problem. Mulţi clinicieni şi cercetători cred că jocul nondirectiv, în care părinţii participă la jocul copiilor lor, dar îi lasă pe aceştia să conducă jocul, este cea mai bună cale de a stabili o relaţie profundă şi atentă între copii şi adult. Aptitudinile emoţionale şi comportamentale, cum ar fi cooperarea, autocontrolul, empatia, comunicarea emoţională sau chiar politeţea, sunt învăţate prin intermediul jocurilor simple şi distractive. Copiii care la vârsta de 7-8 ani se jucau cu păpuşi sau marionete, astăzi le cer părinţilor jocuri video. Desigur că acest lucru aduce o schimbare şi în domeniul jucăriilor, dar schimba totodată şi natura copilăriei. O altă parte a problemei este faptul că mulţi dintre adulţii din ziua de astăzi nu-şi fac timp să se joace, chiar şi atunci când au copii mici. Tehnologia avansată a făcut să putem lucra virtual mai uşor oricând şi oriunde, iar ca rezultat, graniţa dintre muncă şi timpul liber dedicate familiei a devenit confuză. Părinţii pentru a putea comunica cu copilul lor prin intermediul limbajului secret al jocului, trebuie să înceapă prin a face jocul şi distracţia o prioritate în căminul lor, indiferent de cât de mari sunt copiii. Există multe moduri de joaca- jocuri imaginative, jocuri de cuvinte, jocuri cu jetoane şi cărţi, sporturi şi altele, aşa încât sigur că se poate găsi măcar unul care să le facă plăcere atât lor, cât şi copiilor. Din punct de vedere mental, joacă cu copiii constituie o parte importantă a educaţiei, deoarece acest lucru este essential pentru dezvoltarea emoţională. Copilul are nevoie zilnic de o hrană sănătoasă, un somn bun, exerciţii fizice, timp pentru a învăţa şi timp de joacă. 311

Jocul este antidotul stresului reducând la nivelul creierului substanţele chimice responsabile pentru stres (cortizolul), ce afectează sănătatea fizică şi mentală a copilului, atunci când depăşesc un anumit nivel şi acţionează pe o perioadă mai lungă de timp. În practică , părinţii utilizează de multe ori ca metode antistres pentru copiii lor, alimentele şi în special dulciurile, care le fac atâta plăcere . Prin repetarea acestor comportamente copiii devin dependenţi de alimente având nevoie odată cu trecerea timpului de creşterea treptată a cantităţilor. În felul acesta se ajunge în mod inexorabil la supraponderalitate şi apoi la obezitate. Un studiu recent a arătat că aproape 25% din copii şi adolescenţi sunt supraponderali iar 70% sunt lipsiţi de o bună condiţie fizică. Părinţii pot antrena copiii în jocuri active, aceştia având nevoie de cel puţin o oră de activităţi viguroase pe zi şi o jumătate de oră de activitate moderată. Deşi a-i oferi copilului o dietă corespunzătoare reprezintă un factor important în păstrarea unei greutăţi sănătoase, exerciţiile fizice se afla pe locul doi. Părinţii pot echilibra activităţile fizice cu cele sedentare (jocuri video, televizor) iar mai târziu înlesnirea unei participări regulate în cadrul unui sport activ, este cel mai eficient mod pentru adolescent de a-şi păstra o bună condiţie fizică. (11) Prin joc copiii învaţă să devină sociabili, să respecte reguli şi limite, să înveţe fair play- ul şi schimbul de locuri/ roluri şi a felului în care ştiu să câştige sau să piardă, învaţa roluri sociale (jocul de-a mama şi de-a tata) prin intermediul jucăriilor (păpuşi, figurine, marionete) sau în cadrul unui grup de copii, învaţa să aranjeze o masă prin amplasarea farfuriilor şi tacâmurilor, învaţa cum să prepare diferite mâncăruri la început prin mulaje şi apoi în mod concret însoţind mama, bunica sau soră la bucătărie. Pentru adolescenţi este indicat că părinţii să iniţieze mai mult jocuri 312

de cooperare decât competitive, astfel ei vor învăţa să lucreze împreună pentru atingerea unui anumit scop şi se vor evita rănirea sentimentelor, resentimentele adolescenţilor sau lupta pentru putere. Sănătatea înseamnă maturitate, o maturitate adecvată vârstei. În dezvoltarea emoţională a unei fiinţe umane, dacă nu există şocuri sau deformări în procesul de dezvoltare, avem de-a face cu starea de sănătate. Aceasta înseamnă că toată grijă cu care mama şi tata se ocupa de copil nu reprezintă doar o plăcere pentru fiecare dintre ei, ci este un element absolut necesar, fără de care copilul nu poate creşte pentru a deveni un adult sănătos şi valoros. Pe lângă preocupările faţă de alimentaţia copiilor , prevenirea tulburărilor de alimentaţie presupune o grijă susţinută a părinţilor pentru dezvoltarea personalităţii lor, prin adoptarea relaţiilor de tip democratic şi prin înţelegerea nevoilor pentru a reuşi în viaţă,pentru a face faţă sarcinilor vieţii(muncă,prietenia,familia,iubirea) Betty Lou Bettner şi Amy Lew identifica 4 nevoi fundamentale ale copiilor în devenirea lor ca persoane ce au reuşit în viaţă, cunoscute ca C-urile cruciale.

Conectarea Conectarea este nevoia copilului de a aparţine unui grup, de a relaţiona cu ceilalţi pentru a supravieţui. În funcţie de circumstanţele familiale, copiii dezvoltă strategii de a se conecta la viaţa primului grupfamilia lor- ce vor sta la baza felului în care ei vor încerca să interacţioneze cu ceilalţi pe parcursul întregi vieţi. Copiii care ajung la o legătură pozitivă cu familiile lor se simt în siguranţă. Acest sentiment de siguranţă le va permite să intre în siguranţă cu ceilalţi şi să identifice cu ei într-un mod pozitiv, îşi vor face prieteni şi vor coopera. Fără acest sentiment de apartenenţa copiii vor avea nevoie 313

constant să se reasigure că au un loc al lor între ceilalţi căutând să obţină atenţie sau încercând să se potrivească cu ceilaltti, alegând să meargă mereu cu turma de teamă că altfel îşi vor pierde locul. (12) Imediat ce poate sta în şezut copilul, este util ca acesta să participe la reuniunile familiale ocazionate de masă, pentru că nimic nu poate să le dea mai bine o idee a locului lor în ierarhie, în spaţiu, în societate şi în timp. Chiar dacă a mâncat deja putem când este mic să îi găsim un loc la masa folosind scaunele înalte şi scaunele pentru masă. În afară de faptul că asistă la reuniunea părinţilor săi, a fraţilor şi surorilor, el îşi dezvoltă sentimentul apartenenţei la grupul familial. Împărţirea mâncării este un rât universal dintre cele mai vechi şi mai civilizatoare. Părinţii reprezintă pentru copii modele în ceea ce priveşte valorizarea alimentelor şi a modului de alimentare prin respectarea unui orar al meselor şi al manierelor legate de masă a căror miză educativă este de primă importanţă: farfuria, furculiţa, cuţitul, lingura au funcţia de mediator dintre sine şi hrana ingurgitata, care se diferenţiază net de hrană venită de la sânul mamei care vine de la san încă din primele momente ale vieţii. Participarea la masă în familie este, printr-un efect de imitaţie şi plăcerea de a gusta hrana celorlati reprezintă o excelentă incitare la abandonarea biberonului. (13) Încă de mici copii trebuie obişnuiţi cu mese frumos aranjate, atmosferă plăcută, stimulativa cu privire la ingestia alimentelor. Alimentele trebuie să fie preparate cât mai simplu, într-o diversitate de culori pentru a stimula senzorial copilul: aspect, miros, gust. Discuţiile membrilor familiei pe un ton cald, prietenos, este necesar să fie despre gustul şi calităţile nutritive ale alimentelor. În situaţia în care copilul refuza un aliment se evita presiunile asupra lui cu realuarea administrării alimentului respectiv într-o altă zi. Este bine că părinţii să nu comenteze 314

cât şi ce mănâncă copilul în timpul meselor.Este exclus privitul la televizor sau orice alte activităţi (jucatul pe telefon, tableta) în timpul mesei. Copiii care îşi dezvoltă deprinderile şi competentele manifestă control de sine şi ajung nişte adulţi care au încredere în ei înşişi.

Capabilitate Fiecare îşi doreşte să fie capabil şi competent. Pentru a ajunge la sentimentul de siguranţă, respect şi stima de sine oamenii trebuie să creadă în capacitatea lor de a fi în stare să aibă grijă de ei înşişi şi a putea rezolva diferitele situaţii cu care se confrunta în viaţă. Copiii care cresc în familii în care părinţii le permit să îşi testeze competentele într-o atmosferă de siguranţă fără frică de a fi umiliţi, vor fi capabili să creadă în ei înşişi şi în abilităţile lor de a rezolva situaţii. Fără această senzaţie de competenta copiii ajung să depindă de ceilati pentru a-i conduce acolo unde doresc să ajungă. Ei simt lipsa de control asupra propriului lor destin şi pot ajunge să caute să câştige acest control încercând să îi controleze pe cei din jur.

Contare Fiecare doreşte să fie semnificativ, să conteze. Oamenii vor să ştie că prezenţa lor face o diferenţă acolo unde se afla, că experienţa lor contează. Dacă părinţii apreciază contribuţia adusă în familie de către copii, aceştia se simt necesari şi se vor simţi încrezători şi capabili să contribuie şi în altă parte. Când oamenii nu cred că ei contează pentru ceilalţi din jurul lor (asta echivalând cu faptul că nu şi au găsit locul în cadrul grupului) , se vor simţi răniţi şi pot încerca să-şi câştige locul rănindu-i pe cei din jur. “Dacă nu te pot face să-ţi pese de mine măcar pot să te fac să îţi fie teamă de mine”. (12)

315

Curaj Încurajarea este mult mai importantă decât orice aspect al creşterii şi educării copilului. Este atât de importantă încât lipsa ei poate fi considerată cauza principală a comportamentului deviant (când copilul se comportă urât!). Un copil neascultător este un copil descurajat. Fiecare copil are nevoie de încurajare continua aşa cum o plantă are nevoie de apă. El nu poate creşte, nu se poate dezvolta şi nu poate câştiga sentimentul că aparţine fără să fie încurajat. Curajul este necesar pentru a face faţă încercărilor vieţii. Oamenii care au curaj învaţa din greşelilor, doresc să încerce lucruri/ situaţii noi şi sunt rezilienţi (rezistenţă interioară care ne susţine rezolvarea problemelor cu care ne confruntăm în viaţă). Fără curaj oamenii evită situaţiile în care există şi posibilitatea de a greşi precum şi situaţiile care li se par dificile. Ei vor încerca să îi folosească pe ceilalţi pentru a nu fi ei înşişi puşi să îşi aducă la nivel conştient posibilă inadecvare. Adolescentul cauta cu mare atenţie indicii că are ceea ce îi trebuie să facă pasul de la copilărie la maturitate. Este extrem de încurajator pentru el să simtă încrederea tacită a mamei şi a tatălui său care transmite mesajul : «că aşa cum te cunosc eu pe tine ştiu că vei căuta o cale să faci faţă problemei cu care te confrunţi». Această atitudine este preferată de cea în care părinţii sar cu sfaturi sau critici. Există un moment de a da sfaturi dar este exagerat de majoritatea părinţilor. Prima sugestie pe care i-o facem unui adolescent este primită mai mult ca o informare. A doua sugestie şi următoarele sunt primite ca cicăleala . Francis X. Walton descrie în cartea Cum să câştigăm de partea noastră copiii şi adolescenţii acasă şi la scoala metode specifice utilizate de părinţi pentru încurajarea adolescenţilor:  Invita fiul sau fiica să facă faţă unei sarcini nu unei teme, sau să rezolve o probelema care înainte era făcută de adulţi (reparaţii, comisioane, cumpărături de cadouri, programări la medic). 316

 Cere sfatul adolescentului într-o problemă cu care te confrunţi ca părinte.  Renunţa la regulă cu privire la ora de culcare a tânărului.  Invita adolescentul să contribuie cu opinii privind temele politice şi sociale din societate.  Utilizează consiliul de familie ca metodă de bază pentru rezolvarea problemelor.  Evita să transmiţi adolescentului mesajul că te-ai descurcat perfect în toate privinţele în adolescent ta (sau că te descurci acum).  Accepta greşelile şi eşecurile ca făcând parte din viaţă (“ni se întâmplă tututor câteodată”)  Pune accentual pe calităţi şi pep uteri, pe punctele forte ( “eşti un tip foarte determinat fiule”)  Bucură-te de prietenii adolescentului. Fă-i să se simtă bineveniţi în casa voastră. Unele case sunt evitate în totalitae, adolescenţii nu vor allege să petreacă timp acolo unde sunt priviţi ca cetăţeni inferiori.  Fii interesat de activităţile adolescentului fără s ail sufoci.  Distrait-vă împreună. Stabiliţi un program regulat sau excursii în care să fiţi împreună de placer.  Cereţi adolescentului să ia iniţiative şi să estimeze necesarul de haine şi costurile şi să îşi facă singur cumpărăturile odată ce a ajuns la această vârstă.  Fii suportiv cu participarea adolescentului în orice activitate care este legală şi morală.  Includeţi adolescentul în întâlnirile adulţilor atunci când este posibil. Încurajaţi adolescentul să aibă cunoscuţi sau prieteni adulţi. (14) 317

65 de moduri de a spune "BRAVO ŢIE” Edward S. Kubany  Foarte drăguţ din partea ta.  Mulţumesc foarte mult.  Uau!  Asta este grozav  Îmi place modul în care îţi faci treaba.  Ţine-o tot aşa .  Toată lumea munceşte atât de mult.  Asta este chiar o îmbunătăţire.  Mult mai bine.  Mergi înainte!  Este o plăcere să predau când văd ce treabă bună faci.  Bună treabă.  Ce treabă bună!  Te-ai autodepăşit astăzi.  Genul acesta de muncă îmi face mare plăcere.  Felicitări. Ai omis doar........  Corect! Bravo ţie.  Straşnic  Pariez că părinţii tăi vor fi foarte mândri când vor vedea ce treabă bună ai făcut.  Frumos .  Sunt foarte mândru de felul cum ai lucrat (lucrezi) astăzi.  Excelentă treabă.  Apreciez ajutorul tău.  Foarte bine. Ce-ar fi să le arăţi şi celorlalţi.?  Mulţumesc pentru că ( stai jos, eşti liniştit, eşti atent la lecţie). 318

 Minunat /uluitor  Înainte.  Cu siguranţă.  Stalucit.  Arată foarte bine.  Doamne, ce impresionant!  Eşti pe calea cea bună acum.  Este o treabă de nota 10.  J este în top.  M aşteaptă în linişte.  D s-a pus pe treabă.  A este atentă.  Pare că ai depus mult efort în treaba aceasta.  Foarte inteligent.  Foarte creativ.  Foarte interesant.  Bine gândit.  Acesta este un punct de vedere foarte interesant.  Acum îţi dai seama/te-ai prins.  C a făcut-o.  Acesta este răspunsul corect.  Acum ai pus punctul pe I.  Super Corect.  Super.  Super treaba.  Aceasta este o observate foarte interesantă.  Acesta este cu certitudine un mod interesant de a vedea lucrurile.  Mulţumesc pentru că mă întrebi? Te ascult 319

 S este pe cai mari.  Acum eşti chiar tare.  Bună treabă  Pe departe.  Faci să pară uşor  Începe să arate drăguţ.  Îmi place cum s-a liniştit L (în clasă, în vizită) Există trei factori externi mediului copilului care pot afecta dezvoltarea personalităţii sale. Primul factor este atmosfera familiei În relaţia sa cu părinţii copilul experimentează societatea pe larg. Părinţii stabilesc o atmosferă de familie definită ; prin ea copilul experimentează economia, religia, rasă, şi influenţele sociale din mediul său. El absoarbe valorile familiei, morală şi tradiţiile, şi încearcă să le potrivească în pattern, sau cu standardele, stabilite de părinţi. Concepţia sa despre avantajele materiale reflecta orientarea economică a familiei. El îşi dezvoltă atitudini faţă de diferitele râse în cocordanta cu cele ale părinţilor. Dacă toleranţa este patternul familiei, atunci copilul va accepta toleranta ca valoare pe care ei doresc să o susţină. Dacă părinţii privesc de sus pe ceilalţi, copilul poate va capitula şi va cauta superioritatea în rasă şi în relaţiile sociale. Semnificaţia educaţiei religioase este bine cunoscută, însă reacţia copilului poate fi destul de variată. Copilul va observa imediat şi cum se poartă părinţii între ei. Relaţiile între părinţi stabilesc un pattern pentru toate relaţiile din familie. Dacă părinţii sunt calzi, prietenoşi, şi cooperanţi , aceeaşi relaţie este posibil să se nască şi între părinţi şi copii şi între copii. Cooperarea poate deveni un standard al familiei. Dacă părinţii sunt ostili şi concurează unul împotriva celuilalt pentru dominare, acelaşi pattern se 320

stabileşte şi între copiii aceleiaşi familii. Dacă tatăl este dominant şi ferm în timp ce mama este blândă şi docilă, « idealul masculin» poate deveni paternul principal, în particular pentru copii. Astăzi cu egalitatea între sexe , fetele deasemeni se pot decide să urmeze linia « masculină ». Relaţiile dintre părinţi oferă copilului o linie directoare despre cum va decide să-şi dezvolte propriile roluri individuale. Dacă mama este figura dominantă, copilul poate va încerca să câştige o proeminenţă asemănătoare prin imitarea să. Competiţia între părinţi poate face competiţia să devină standard al familiei. Ceea ce au copiii din famalie în comun este expresia atmosferei familiale stabilită de părinţi. Al doilea factor extern mediului copilului este constelaţia familiei. Acest termen indica relaţiile caracteristice ale fiecărui membru al familiei cu ceilalţi, aşa cum o stea în relaţie cu alte stele formează constelaţia Ursa Mare. Fiecare familie are o configuraţie distinctă. În urma interschimbarii de răspunsuri şi influente între membrii săi, rezulta personalităţi diferite. Poziţia individului în constelatie- rolul pe care îl joaca- va avea, în mod extins, influenţa asupra patternurilor întregii familii şi asupra personalităţii fiecăruia dintre fraţi. O familie începe cu o Mamă, un Tată şi un Bebe. Rolul mamei este diferit de cel al unei soţii. Rolul unui Tată este diferit de cel al unui soţ. Prezenţa bebeluşului în cadrul cuplului va oferi o nouă dimensiune relaţiilor dintre soţ şi soţie. Bebeluşul este singurul copil, însă poziţia sa arata cumva diferită din punctul său de vedere. Bebeluşul este cel câte primeşte iar parintii- şi mai mult Mama prin funcţia să- sunt cei care oferă. Între ei se dezvolta un pattern al oferiri şi al primirii- un pattern al interacţiunii. Este foarte posibil ca unul dintre părinţi să fie de partea copilului şi împotriva celuilalt părinte. Astfel de aliate sunt produse de obicei de către bebeluş şi impuse părinţilor de comportamentul acestuia. Când al doilea copil se naşte, poziţia celor trei membri ai grupului 321

se schimbă. Regele Bebe este dintr-o dată detronat. El trebuie să ia atitudine faţă de schimbarea poziţiei sale, în legătură cu uzurpatorul, şi în legătură cu mama şi cu tatăl său, care într-un fel sau altul au permis să se întâmple acest lucru. Noi elemente intra în toate interrelaţiile ca rezultat al schimbărilor din constelaţie. Noul venit este acum bebeluş, iar primul născut descoperă că este necesar să reaşeze într-o nouă pozitieaceea a celui mai mare dintre fraţi. Între timp, bebeluşul descoperă poziţia sa de bebeluş în familie. Dar această poziţie are o semnificaţie diferită pentru al doilea născut decât a avut pentru primul născut, din cauza prezenţei unui frate mai mare. Când al treilea copil vine pe lume, se produc din nou schimbări în modul cum înţelege fiecare poziţia sa în constelaţia familiei. Părinţii sunt acum părinţii a trei copii. Primul născut a fost o dată detronat iar acum îi vine rândul să fie detronat şi al doilea născut. Al dilea copil se descoperă la mijloc- între primul născut şi mezin. Cu fiecare naştere constelaţia familiei ia o nouă configuraţie cu noi interacţiuni şi cu noi semnificaţii. De aceea găsim că copiii dintr-o familie nu sunt asemănători unui cu alţii. Mai degrabă găsim asemănări între între primi născuţi din familii diferite decât între primul născut şi al doilea copil din aceeaşi familie. Pe măsură ce constelaţia evoluează, fiecare copil îşi găseşte un loc în felul său. Şi de obicei, poziţia fiecăruia arata mai bine aşa cum iarba din curtea vecinului pare mai frumoasă. Copilul de mijloc prezintă o ameninţare pentru primul născut. Astfel ca primul copil are de ales între a se da bătut sau a compensa prin a face faţă, cel puţin în unele domenii. La fel de adevărat este şi pentru copilul de mijloc aflat în relaţie cu primul născut. De obicei simte diferenţa şi ori încearcă să o depăşească ori renunţa. Semnificaţia poziţiei numerice depinde în întregime ce semnificaţie îi da copilul în mod individual- cum interpretează el acest lucru. Nu toţi primii născuţi automat şi rămân în frunte. Fiecare constelaţie 322

a familiei va fi unică în concordanţă cu interpretările făcute în cadrul ei. Aceste deducţii timpurii lasa o amprentă individului pe întreaga sa viaţă. De bine ce multe familii sunt înalt competitive, competiţia dintre primul născut şi al doilea este foarte intensă, stimulându-i pe cei doi să se mişte în direcţii opuse. Este şi mai tare accentuată dacă părinţii întorc copiii unul împotriva celuilalt în ideea greşită că îi stimulează pe amândoi. Ei ating opusul : fiecare copil cedează câmpul celui mai de succes dintre fraţi şi în descurajarea lui, o ia în direcţie opusă. Oricare ar fi modul de reuşită a primului născut, pentru al doilea nu este important, el considera acest câmp cucerit şi că cauta o cu totul altă direcţie. Într-o familie cu patru copii, al doilea şi al patrulea copil stabilesc adeseori alianţe. Putem observa astfel de alianţe dacă cei doi copii au interese şi comportamente comune. Competiţia între copiii este exprimată de diferenţele de interes şi de personalitate. Oricare ar fi similarităţile dintre fraţi, ele exprima atmosfera familiei ; diferenţele individuale sunt rezultatul rolurilor pe care le joacă în constelaţia familiei. Un băiat singur între fete, privind la poziţia sa, poate găsi că genul sau are avantaje sau dezavantaje, depinzând dacă părinţii oferă importanta rolului masculin său feminin. La fel se întâmplă şi în cazul unei fete între băieţi. Un copil bolnav între copii sănătoşi, robuşti poate descoperi că rolul său de invalid este interesant dacă familia îl va compătimi. Dar dacă robusteţea este o valoare a familiei iar slăbiciunea este neplăcută, se va găsi în faţa unui obstacol. Va avea de ales între a renunţa şi a trăi în autocompatimire- cu sentimentul că nu are un loc şi că viaţa a abuzat de el- sau a lupta să depăşească slăbiciunea şi de a se implica în activităţi al celor sănătoşi, şi poate , cine ştie , să-i depăşească. În familiile puternice, fiecare dintre cele două alegeri prezintă dificultăţi. Dacă , de exemplu, copilul se confrunta cu o malformaţie congenitală , nici un efort nu-l va putea aduce printre cei 323

sănătoşi, viguroşi. Dacă renunţă, va fi certat/ironizat. Poate că va alege să fie mai degrabă un şcolar bun decât un atlet performant. Dacă un copil se naşte după moartea primului născut, va avea o dublă problemă de surmontat. Este în realitate al doilea născut trăind cu o fantomă după el. În acelaşi timp, are poziţia de prim născut. Astfel că există şansa ca mama să-l supraprotejeze şi să-l ţină în puf. El va alege să rămână într-o astfel de atmosfera sau să se răzvrătească şi să lupte pentru independenţa sa. Mezinul familiei are un loc unic. El va descoperi curând că pentru că a venit pe lume atât de neajutorat, are mulţi servitori. Dacă părinţii nu sunt vigilenţi, va deveni foarte uşor pentru mezin să-şi menţină poziţia privilegiată şi să-i ţină pe ceilalţi membri ai familiei ocupaţi cu el. Rolul “celui neajutorat” care găseşte că a primi este mult mai tentant decât a face, este uşor dar periculos. Copilul unic se afla într-o situaţie particulară diferită. El este un copil în lumea adultilor- un pitic înconjurat de giganţi. El nu are fraţi cu care să stabilească relaţii apropiate vârstei sale. Scopul său devine acela de aface pe plac adulţilor şi de a-i manipula. El va dezvolta puncte de vedere mature, precocitatea sa este de înţeles, mergând pe vârfuri în speranţa de a atinge nivelul adulţilor ; sau este neajutorat ca un bebeluş, întotdeauna inferior celorlalţi. Relaţiile sale cu copiii sunt adeseori incerte şi încordate. El eşuează în a-i înţelege iar ceilalţi sfârşesc prin a-l numi sissi. El nu dezvolta un sentiment de apartenenţa la copii decât dacă este expus de mic în grupuri în care să experimenteze. Nu există o mărime ideală de familie. Indiferent de câţi copii sunt, exista întotdeauna probleme specifice. Ele variază odată cu numărul membrilor şi cu interpretarea pe care o dă fiecare locului pe care îl are în familie. Indiferent de mărimea familiei, exista o influenţă constantă şi o presiune între membrii acesteia. Fiecare copil influenţează şi părinţii deopotrivă. 324

Încă de la început putem constata că există o infinitate de răspunsuri variate pe care copilul le poate da aspectelor variate ale mediulul sau extern. Nu există regulă după care un părinte să poată determina ce se va întâmpla. Dar părintele care este întotdeauna în constelaţia familiei are informaţii după care poate interpreta mult mai bine ceea ce pe vremuri părea misterios. Când percepem o situaţie suntem într-o poziţie mult mai bună pentru a coopera cu ea. Este cunoscut faptul că de multe ori o tulburare de alimentaţie are ca

etiologie

tocmai

un

tip

de

relaţionare

disfuncţională

între

fraţi,disconfortul pe care-l dă poziţia copilului în fratrie şi lupta pe care o duce pentru ocuparea alteia ce o percepe mai avantajoasă. De obicei dorinţa unui capil mare, care vrea să ocupe locul celui mai mic lipsit de griji şi mai protejat, îl determină să adopte atitudini nesănătoase faţă de mâncare (nu se mai alimentează cu scopul necostient al reducerii dimensiunilor, ducând la anorexie). Copilul unic în schimb, poate dezvolta bulimie ca neputinţă a lui de a mai face faţă aşteptărilor şi presiunilor prea mari din partea părinţilor. Al treilea factor extern care afectează dezvoltarea personalităţii copilului se referă la metodele de educaţie oferite. Principii adleriene de creştere a copilului 1. Încurajaţi copilul 2. Evitaţi pedeapsă şi recompensa (Eşecul folosirii pedeapsei şi al recompensei ca metodă de educare) 3. Uilizati consecinţă logică şi naturală 4. Fiţi fermi fără a domina 5. Respectaţi copilul 6. Induceţi respectul pentru ordine 7. Induceţi respectul pentru drepturile celorlalţi 325

8. Eliminaţi critică şi minimalizaţi greşelile 9. Menţineţi rutină 10. Oferiţi-vă timp pentru antrenament (educare) 11. Câştigaţi cooperarea 12. Evitaţi să daţi atenţie exagerată evenimentelor 13. Faceţi un pas lateral (înapoi) în lupta pentru putere (evitaţi confruntările de putere) 14. Retrageţi-vă din conflict 15. Acţionaţi ! Ţineţi-vă gura închisă. 16. « Nu alungaţi muşte » (exasperaţi de comportamentele deranjante inclinam adeseori să încheiem conflictul cu comenzi de genul “nu fă asta” opreşte-te” nu, nu” grăbeşte-te” fii cuminte” fii liniştit”) 17. Aveţi curajul de a refuza, de a spune “ nu” 18. Evitaţi primul impuls – faceţi ceea ce este mai puţin aşteptat să faceţi. 19. Stăpâniţi-vă supra- protecţia 20. Stimulaţi independenta. “Să nu faci niciodată ceva pentru copilul tău din ceea ce poate face singur”. 21. Staţi deoparte în timpul certurilor dintre copii 22. Nu vă lăsaţi conduşi de frică 23. Vedeţi-vă de treburile dvs (sunt multe situaţii în care nu trebuie să interveniţi 24. Evitaţi capcanele milei 25. Cereţi de la copii acţiuni rezonabile ce presupun rezolvare pe o perioadă mai mare de timp şi nu” acum şi aici”. 26. Ţineţi-vă de cuvant- fiţi consisitenti 27. Puneţi-i pe toţi în aceeaşi barcă, consideraţii egali între ei şi priviţi-i ca egali! 28. Ascultaţi! 326

29. Ţineţi cont de tonul vocii dvs 30. Luaţi-o mai încet, sau încetul cu încetul! 31. Nu încurajaţi “ obiceiuri proaste” 32. Distraţi-vă împreună 33. Vorbiţi cu ei, nu lor ! 34. Înfiinţaţi un consiliu de familie (15) Evitaţi pedeapsa şi recompensa (Eşecul folosirii pedeapsei şi al recompensei ca metodă de educare) “După atâtea chelfăneala pentru aceelasi act, de ce copilul continua să nu asculte ceea ce îi zic? Este chiar atât de mic ca să înţeleagă?” Nici pe departe. Copilul ştie exact ce face. În mod deliberat repeta comportamentul său. Bineînţeles că nu ştie de ce (scopul este inconştient). Dar comportamentul său ne poate spune nouă de ce se comportă aşa.

Părintele spune:

“Nu,

nu poţi face asta”

dar

comportamentul său spune “Îţi voi arăta eu că pot- oricare ar fi consecinţele (bătaie, ceartă)”. Dacă o pedeapsă l-ar fi făcut pe copil să nu mai înfunde toaletă cu hârtie, atunci o chelfăneală ar fi fost suficientă pentru a educa copilul în general. Dar chelfănelile repetate nu au produs prea mare impresie asupra copilului. Ce nu este bine în toate acestea? De bine ce democraţia implica egalitate, părinţii nu mai pot să-şi asume rolul de autoritate. Autoritatea implica dominantă; un individ are puterea asupra altui individ. Nu poate exista o astfel de dominare între egali. Dominare- forţa, puterea trebuie înlocuită cu tehnici de influenţare egalitare. Pedeapsă şi recompensa aparţin de asemeni sistemului autocratic. Autoritatea, bucurându-se de poziţia sa dominantă are privilegiul de a oferi pedepse sau recompense în funcţie de merite. Este privilegiul autorităţii să stabilească cine merită pedeapsă şi cine merită recompensa. Şi pentru că sistemul autocratic social s-a bazat pe 327

stabilirea unei puteri dominante, astfel de judecăţi au fost acceptate ca făcând parte din codul vieţii. Copiii observă, aşteaptă şi spera la timpurile când şi ei vor fi adulţi privilegiaţi. Astăzi, întreaga noastră structură socială este schimbată. Copiii au câştigat un statut egal cu cel al adulţilor ceea ce face ca adulţii să nu se mai poată bucura pe deplin de poziţia superioară faţă de ei. Puterea noastră asupra lor s-a evaporat; iar ei ştiu, chiar dacă noi ştim sau nu. Ei nu ne mai recunosc ca putere superioară. Trebuie să realizăm inutilitatea încercării noastre de ne impune în faţa copilului. Nici un fel de pedeapsa nu-l va pune pe acesta în poziţie de supunere. Astăzi copiii sunt dispuşi să fie pedepsiţi pentru că în felul acesta îşi impun dreptul lor la egalitate. Părinţii în cel mai bun caz obţin doar temporar rezultate. Dacă o pedeapsă este dată din nou şi din nou, înseamnă că nu da rezultate. Singurul efect pe care poate să-l aibă pedeapsa asupra copilului este că acesta dezvolta o puternică rezistenta şi sfidare împotriva părintelui. Pedeapsa sau ideile autoritate – “Supune-te mie sau....” trebuie înlocuite cu dezvoltarea simţului respectului mutual şi al cooperării. Un bun lider (părintele democratic) îi inspiră şi stimulează pe ceilalţi să acţioneze în concordanţă cu situaţia dată. Copiii au nevoie de ghidare din partea noastră. Ei o vor accepta dacă sunt siguri că noi respectăm drepturile lor ca fiinţe umane cu drepturi egale de a decide ce vor face. Noi părinţii trebuie să învăţăm să folosim cât mai multe metode eficiente de stimulare a copilului astfel încât acesta să aibă dorinţă de a se conforma şi de a respecta regulile. Putem încerca să creăm o atmosferă de respect de sine mutual şi de consideraţie şi să oferim oportunitate copilului de a învăţa cum să trăiască confortabil şi fericit cu ceilalţi. Trebuie să stabilim situaţiile de educare fără a arăta lipsa de respect faţă de copil sau faţă de noi înşine. Şi putem face acest lucru fără a ne arăta puterea , pentru că puterea incita la rebeliune şi înfrânge scopul nostru 328

de a educa copilul în avantajul acestuia. Trebuie să fim oneşti şi să recunoaştem că atunci când ne pedepsim sau chelfănim copilul, de multe ori ne eliberăm de propriile noastre frustrări şi ne ascundem în spatele ideii că facem ceea ce facem “ pentru binele lui”. În acelaşi timp, noi putem conştientiza că copilul chiar cauta să fie chelfănit. Comportamentul său provocator este parte din scopul său, care este acela de a dovedi că este “ rău” sau să ne implice într-o luptă de putere sau să se răzbune pentru injustiţia precedentă ( poate că noi am uitat că l-am “ atins” dar el nu!). Atunci când îl pedepsim de fapt acţionăm în concordanţă cu intenţiile sale – cădem în capcană, aşa cum se aştepta. Problema este ca noi oamenii suntem imperfecţi. Oricine dintre noi s-a comportat astfel într-o situaţie dată. Trebuie să avem curajul de a fi imperfecţi. Sistemul de recompensare a copilului pentru comportamentul bun este la fel de dezastroasă ca sistemul de pedeapsire. Aceeaşi lipsă de respect este arătată. Ne “ recompensam” inferiorii pentru că au făcut o treabă bine sau pentru că au fost cuminţi. Într-un sistem de respect mutual între egali, o treabă este făcută pentru că trebuie făcută, iar satisfacţia vine din armonia care rezidă atunci când doi oameni fac un lucru împreună. De ce trebuie să plătim copiii pentru că şi-au adus contribuţia la bunăstarea familiei? Trăiesc în aceeaşi casă, mănâncă mâncarea, li se procura haine, şi împartă beneficiile cu părinţii. Dacă sunt atât de egali precum pretind, sunt obligaţi să împartă munca cu părinţii. Copiii trebuie să împărtăşească din toate aspectele vieţii de familie. Ei ar trebui să beneficieze de o alocaţie pe care să o consume aşa cum doresc. Nu se va face nici o conexiune între alocaţie şi treburile casnice. Copiii fac treburi casnice pentru că contribuie la bunăstarea familiei. Primesc alocaţie pentru că împart cu familia beneficiile . O recompensă nu oferă copilului sentimentul de a aparţine. Ar 329

putea să fie un semn de aprobare de moment din partea părintelui, dar după ce trece momentul? Părintele îl aprobă în continuare? Sau este nevoie de o altă recompensa? Părintele se întâmpina cu o problemă gravă dacă copilul nu doreşte să coopereze decât pe baza unei recompense. “ Da. Mie ce-mi iese de la faza asta?” .De ce să se mai deranjeze să facă ceva dacă nu primeşte nimic în schimb? Aşa că atitudinea negativă şi materialismul cresc monstruos; nu există nici o şansă de a satisface apetitul unui achizitioner. Astfel se întăreşte o valoare negativă , de bine ce copilul gândeşte ca “ Lumea îmi datorează totul”. Dacă nimic nu vine automat la el, atunci , le va arăta el lor” . Iată care este finalul sistemului de recompensă: “ Ei nu m-au recompensat, îi voi pedepsi, dacă ei mă vor pedepsi pe mine, îi voi pedepsi înapoi, o să le arăt eu lor.”. Satisfacţia vine din sentimentul contribuirii şi al participarii- un sentiment refuzat copilului nostru dacă acesta creşte după sistemul de recompensare cu lucruri materiale. În scopul greşit de a câştiga cooperarea, privam copilul de satisfacţiile de bază ale vieţii. Utilizati consecinţa logică şi naturală De bine ce pedeapsă şi răsplata sunt ineficiente, ce putem face când copilul se poartă rău? Ei bine, ce ar fi ca mama să uite prăjitura în cuptor? Dacă urmăm logica, atunci concluzia poate fi aceea ca prăjitura se va arde. Asta este consecinţă naturală a neatenţiei sale. Dacă permitem copilului să experimenteze consecinţă propriilor sale acte, îi vom oferi un cadru onest şi real în care să înveţe.

Atunci când copiii

sunt confruntaţi cu consecinţă logică ei vor fi receptivi, dar când sunt confruntaţi cu pedepsa vor riposta. Tehnica poate fi utilizată şi pentru copiii care nu se trezesc singuri dimineaţă pentru a merge la şcoală. Li se poate oferi propriul lor ceas. 330

Mama poate să explice că nu mai este responsabilă să-l trezească pentru a ajunge la timp la şcoală.( Ea nu merge la şcoală!). Dacă copilul nu prinde maşină poate merge pe jos. Are energie. Trebuie să ne întrebăm: ”Ce se întâmplă dacă nu intervenim?” Tema pentru acasă nefăcuta poate aduce nemulţumire profesoarei, jucăriile stricate dispar nu sunt înlocuite, hainele nepuse în cui nu sunt spălate. Multe din comportamentele copiilor noştri sunt făcute ca noi să fim ocupaţi permanent cu ei. Consecinţă logică merge foarte bine aici. Folosirea consecinţei logice înseamnă reorientarea judecăţii noastre. Trebuie să realizăm că nu mai trăim în societatea autocratică care poate controla copilul ci într-o societate democratică care pretinde să-i ghidăm. Nu mai trebuie să ne impunem propria dorinţă în faţa copilului nostru. Consecinţele naturale reprezintă presiunea realităţii fără acţiuni specifice din partea părintelui şi sunt întotdeauna eficiente. Dacă părintele intra în lupta de putere cu copilul său este tentat să utilizeze această tehnică împotriva acestuia ca pedeapsa astfel scăzând valoarea şi puterea acesteia. Trebuie să ne repetăm “ Nu am dreptul să pedepsesc o persoană cu statut egal cu al meu, dar am obligaţia să-l ghidez şi să-l direcţionez . Nu am dreptul să îmi impun dorinta- dar am obligaţia de a nu-i oferi răspuns la cereri nejustificate. Fiţi fermi fără a domina Este dificil uneori de înţeles diferenţa dintre fermitate şi dominare. Copiii au nevoie de fermitate. Le procura limite, fără de care se simt inconfortabil. Dacă nu există limite, copilul încerca să vadă cât de departe

poate

să

ajungă.

Rezultatul

obţinut

este

acela

că

comportamentul său atinge punctul în care părintele se revoltă. O scenă nefericită urmează iar armonia este întreruptă. Fermitate fără dominantă presupune practica în a preţui respectul mutual. Trebuie să-i respectăm 331

drepturile copilului cu privire la intenţiile pe care le are. Trebuie de asemenea să ne dezvoltăm abilitatea de a face diferenţa între nevoi şi capricii. Menţinerea ordinii poate pretinde uneori renunţarea la fermitate şi chiar ceva presiune asupra copilului. Cearta, ameninţarea, bătaia nu vor aduce rezultate. Copilul poate învăţa limitările numai cu insistenta fermă. Dacă copilul nu se îmbraca corect pentru şcoală, mama poate să-l reţină acasă. Dacă este prea zgomotos şi nu doreşte să se oprească, poate să i se ceară să părăsească camera. Astfel de presiuni trebuie făcute numai dând copilului şansa să aleagă “ Poţi rămâne, dacă eşti liniştit” .Dacă nu este liniştit mama poate să-i dea ocazia să aleagă dacă doreşte să plece singur sau trebuie scos afară. Să-i ceri să plece poate sună prea dictatorial. Dacă relaţiile dintre părinţi şi copii sunt prietenoase, copilul este receptiv. Respectaţi copilul Democraţia se bazează pe respectul mutual. Dacă numai una dintre persoanele implicate într-o relaţie preţuieşte respectul, nu poate fi vorba de egalitate. Trebuie să fim siguri că ne arătăm respectul faţă de copil şi faţă de drepturile acestuia. Asta presupune stabilirea unui echilibru între aşteptări prea înalte şi aşteptări prea mici. Respectul pentru copil înseamnă a-l privi ca pe un om ce are aceleaşi drepturi să ia decizii ca ale noastre. Dar asta nu înseamnă că copilul să facă ceea ce fac părinţii. Fiecare membru al familiei are un rol diferit – şi fiecare are dreptul de a fi respectat în acest rol pe care şi-l asuma. Induceţi respectul pentru ordine Odată ce am reuşit să instaurăm respectul pentru fermitate în educare şi odată ce am reuşit să ne respectăm copilul, este mult mai 332

uşor să-l ghidăm pentru a-i induce respectul pentru ordine. Copilul nu are nici un respect pentru ordine dacă este certat pentru rezultatele dezordinii. În orice domeniu în care copilul trebuie să înveţe respectul pentru ordine, acesta trebuie lăsat să experimenteze – prin acţiune şi nu prin cuvinte. Lipsa de respect pentru ordine este una dintre cele mai mari probleme cu care se confrunta părinţii astăzi. Se pare că majoritatea copiilor se folosesc de asta pentru a-şi arăta revoltă împotriva părinţilor. Adeseori părinţii le cer copiilor să pună lucrurile la locul lor. La fel de des copiii se opun. Cu cât mai îngrijorată este o mamă de ordinea şi curăţenia în casă, cu atât mai vulnerabilă devine în fata rezistenţei copilului. Copilul trebuie să experimenteze ordinea ca parte a libertăţii sale şi nu a îngrădirii sale. Dacă camera copilului devine prea murdară, mama pur şi simplu ar putea evita să intre în ea. Când rufele sunt gata de pus în dulap, ea poate să le lase altundeva pentru că nu-i place să intre într-o astfel de dezordine. Şi în plus, cum să spună ea unde să pună lucrurile curate. Imaginaţia ne poate ajuta să găsim căi pentru a evita să forţăm copilul, să-l facem să se supună. În majoritatea cazurilor în care există lipsa respectului pentru reguli, există şi profunde probleme între părinte şi copil. Acestea nu se pot corecta utilizând de exemplu, consecinţă logică. Părintele trebuie să pună la punct un plan de rectificare a relaţiei defectuasa cu copilul său. Induceţi respectul pentru drepturile celorlalţi Părinţii au dreptul să petreacă o seară relaxantă împreună cu prietenii în absenţa copiilor. Înainte de a apărea musafirii, copilului i se poate comunica “Dorim să ne vedem cu prietenii fără să avem dificultăţi din partea ta. Tu vei fi politicos iar când aceştia vor veni acasă la noi îi vei saluta, dar după aceea va trebui să nu intri în sufragerie, poţi sta 333

oriunde în casă. Deci, te ducem la mătuşa ta în seara aceasta sau crezi că poţi să rămâi cu noi în casă?” Decizia copilului trebuie respectată Dacă decide să rămână acasă dar nu se comportă corect, părinţii pot ca data următoare să ducă copilul la mătuşa sa fără ca acesta să mai fie consultat înainte. Data următoare însă copilului i se poate da din nou şansa să aleagă. Eliminaţi critică şi minimalizaţi greşelile Sublinierea greşelilor copiilor noştri este dezastruoasă. Consumăm multă energie din timpul nostru petrecut cu copilul observând ce greşeli face că imediat să le sărim în cap pentru asta. Când dăm atenţie mare greşelilor copilului nostru, nu facem altceva decât să-l descurajăm. NU PUTEM CONSTRUI PE SLABICIUNE- CI NUMAI PE TĂRIE/FORŢA. Sistemul nostru de educaţie pare să pună accent pe ideea că copiii trebuie educaţi să nu facă nici o greşeală şi să fie perfecţi. Dacă ne centram atenţia asupra a ceea ce a făcut copilul nostru bine, exprimându-ne încrederea în abilităţile lui, şi îi oferim ÎNCURAJARE, greşelile şi vina pot dispărea de la sine din lipsă de atenţie ( nu mai sunt “hrănite”). Atunci când suntem cu ochii pe greşelile copilului şi nu pe realizările acestuia, de fapt trăim într-un fel de frică în legătură cu faptul că acesta va creşte greşit, că va învăţa obiceiuri proaste, că va dezvolta atitudini eronate, că va rezolva sarcini în mod greşit. Noi îi supraveghem constant şi încercam să prevenim anumite greşeli. În mod constant corectăm, admonestam. O astfel de abordare denotă lipsa de încredere în copilul nostru; este umilitor şi descurajator. Cu toate aceste atitudini nu facem altceva decât să accentuăm latura negativă. De unde să-şi mai procure copilul nostru atâta energie pentru a-şi împlini scopurile? Atunci când corectăm în mod constant , 334

copilul nu numai că va avea sentimentul că ceea ce face , face rău, dar poate deveni şi temător să nu facă greşeli. O astfel de teamă îi va opri să facă orice, de bine ce tot ceea ce face este greşit.Teama poate să-l copleşească în aşa măsură încât să-şi piardă abilitatea de a funcţiona. El are impresia că dacă nu este perfect nu are nici o valoare. În orice caz , perfecţionismul este un scop imposibil de atins, iar efortul de a-l atinge duce la îmbunătăţire, dar cel mai adesea la renunţare şi disperare/descurajare. Cu toţii facem greşeli. Foarte puţine sunt dezastruase. De cele mai multe ori noi nici nu vom şti dacă o acţiune este sortită eşecului decât după ce este terminată şi vedem rezultatele! Câteodată trebuie să facem greşeli în scopul de a afla că acestea sunt greşeli. TREBUIE SĂ AVEM CURAJUL DE A FI IMPERFECTI- şi să le permitem copiilor noştri să fie imperfecţi. Doar în acest fel putem funcţiona, progresa, creşte. Menţineţi rutină Este o practică obişnuită să permitem copiilor eliberarea de presiunea programului de educaţie pe perioada vacantelor. În mod natural, programul şi rutina se pot schimba, dar asta nu înseamnă că pot duce spre anarhie. Abordarea de tip laissez-faire aa rutinei pe timpul vacantelor oferă copilului impresia că scoala- sau munca- este nesuferită şi că a fi liber de o astfel de activitate este singurul scop posibil. Acesta este un concept fals. A merge la scoala este singură funcţie pe care copilul o are în viaţa sa de copil, aşa cum singură funcţie a tatălui este de a merge la muncă iar funcţia mamei ar putea fi aceea de gospodină. Toate aceste funcţii au nevoie de rutină altfel sunt întrerupte. Vacanţele sunt necesare. Vacanţă este un timp al schimbărilor în rutină, o perioadă de împrospătare a noastră, o schimbare în activitate, dar nu înseamnă abandonarea rutinei zilnice. 335

Astfel că timpul de a merge la culcare poate fi aranjat astfel încât membrii familiei să se bucure împreună de distracţiile zilei, orele de trezire să fie ajustate la necesităţile de somn ale fiecăruia, mesele să fie adaptate la programul de vacanta- toate acestea sunt schimbări clare ale rutinei zilnice. Şi totuşi trebuie să menţinem un sistem al ordinii, altfel cooperarea şi armonia socială sunt imposibile. Copiii au nevoie de atenţia noastră. Ce metodă mai bună de a stabili armonia, relaţiile fericite decât orele de joacă prestabilite. Acest timp aparţine copilului. El ştie că poate conta pe acest timp. Dacă ambii, şi mama dar şi copilul sunt conştienţi de această perioadă din zi în care cei doi se joacă împreună, amândoi vor fi inclinaţi să renunţe la situaţii conflictuale în scopul de a se bucura de timpul petrecut împreună. (Din păcate sunt atât de mulţi copiii supăraţi pe părinţii lor încât nici nu doresc să se joace cu ei. Ei nu considera părinţii că fiind prietenii lor). Oferiţi-vă timp pentru antrenament (educare) Copiii au nevoie de timp pentru educarea funcţiilor vieţii. În mod natural acesta prinde cele mai multe cunoştinţe din observaţie. Dar nu putem să ne bazăm doar pe o astfel de metodă de învăţare. El are nevoie de antrenament ca să înveţe cum să se îmbrace, cum să-şi lege încălţămintea, cum să mănânce, cum să se spele sau cum să facă baie, cum să treacă strada, şi gradat pe măsură ce creşte, cum să îndeplinească sarcinile de acasă. Acest lucru nu se poate învăţa doar prin remarci incidentale, nici dacă este certat sau pedepsit în momentul în care aceste sarcini trebuie îndeplinite. Timpul pentru antrenarea acestor abilităţi ar trebui să fie parte din rutina zilnică. Dacă nu vom oferi timp pentru antrenarea acestor abilităţi vom pierde mult alt timp încercând să corectăm greşelile copilului datorate unul antrenament eronat. Corectarea constantă a comportamentului duce la frânarea 336

procesului de educare pentru că sunt critici descurajante care provoacă copilul să nu înveţe. În plus copilul poate obţine atenţie specială în timpul programului de reeducare, iar ei iubesc să provoace repetiţia ( vor susţine că nu au înţeles cum se face un lucru pentru a vă ţine atenţia asupra lor şi pentru a fi ocupaţi cu ei permanent). Copilul care nu a fost descurajat în procesul de educare afişează interes în a acţiona. Părinţii alerţi vor detecta acest semn şi îl va încuraja. În orice caz, exista un anumit timp pentru procesul de învăţare a abilităţilor. Dimineaţa în grabă, înainte de a merge la şcoală, servici, este cam dificil de învăţat cum săşi legi şireturile. Presiunea momentuloui nu face altceva decât să producă nerăbdare mamei şi rebeliune copilului. După amiaza în timpul programului de joacă este excelent de încercat, mai ales că poate fi parte a unui joc. Manierele din timpul mesei se pot învăţa în jocul cu păpuşile. Cum să te comporţi în societate se poate învăţa jucându-te dea petrecerea. Cum să te comporţi în autobuz poate fi desluşit în jocul dea călătoria. Fiecare abilitate trebuie învăţată separat. Răbdarea, încrederea în abilităţile copilului, frazele încurajatoare cum ar fi: “ Încearcă încă o data- vei reuşi” o atmosferă plăcută, veselă, şi conştientizarea din partea copilului a reuşitelor sale fac ca procesul de învăţare să fie unul de bucurie pentru copil dar şi pentru părinte. În familiile cu copii mulţi, educarea celui mai mic poate fi neglijată. Copiii mai mari vor face pentru mezin ceea ce le-ar place să li se facă lor. Aceştia trebuie supravegheaţi, de bine ce aceasta este o oportunitate pentru ei de a stabili realatii de superioritate faţă de mezin. Fiecare copil merită să aibă perioada lui de antrenament. Educarea nu trebuie făcută când musafirii sunt prezenţi sau când familia este în societate. În aceste situaţii copilul se comportă aşa cum este obişnuit să se comporte acasă. Dacă un părinte doreşte un copil care să se comporte bine în public, va trebui să-l antreneze acasă. Dacă 337

comportamentul acestuia este greu de controlat într-o situaţie externă, singura soluţie practică este să-l retragem imediat din faţa publicului. (15) (16) Câştigaţi cooperarea Când vorbim de educarea copilului pentru cooperare, presupunem şi existenţa propriei noastre cooperări. Când o familie trăieşte în dizarmonie putem fi siguri că nu există cooperare. Una dintre roţile trenului este blocată. Dacă privim familia ca pe un tren în care rotile sunt fiecare membru al familiei atunci vom înţelege că trenul ca să tragă în aceeaşi direcţie şi într-o anumită viteză trebuie ca toate rotile să funcţioneze şi să se rotească pe şină. Dacă una dintre roti este blocată atunci cu siguranţă trenul se va opri sau va deraia de pe calea ferată. Fiecare roată este la fel de importantă ca celelalte, şi nici una nu este cea mai importantă. Direcţia de mers a trenului depinde de cum cooperează cele patru roţi. Dacă fiecare roată decide să facă cum doreşte atunci cu siguanta trenul se va rupe şi va deveni inutil. Mărimea familiei nu este importantă. Corpul familiei poate fi susţinut de orice număr de roţi. Fiecare membru al familiei ar fi bine să gândească cum ar fi bine pentru întreg grupul. “Ce cere situaţia prezentă?”.Nu mai putem gândi în termeni de ce vrem noi să facă altcineva. Această atitudine impune propria noastră dorinţa în faţa altora şi violează respectul pentru aceştia. Însă nici să oferim atenţie nemeritată doar de dragul de a avea linişte, nu este corect. Această atitudine violează respectul de sine. Trebuie să fim întotdeauna conştienţi de semnificaţia reală a cooperării, care implică acceptarea regulilor de bază comune. Una dintre situaţiile concrete este când decidem la ce vârstă dorim noi ca odorul nostru să fie de ajutor în casă. 338

Evitaţi să daţi atenţie exagerată evenimentelor Copilul care obţine atenţie constantă este un copil nefericit. El simte că dacă nu atrage atenţia asupra sa este lipsit de valoare pentru alţii, nu are un loc. El va cauta continuu reasigurări că este important. De vreme ce se îndoieşte de acest lucru (că aparţine), nici o asigurare nu-l va impresiona. Mama să îi dă atenţie. Două clipe mai târziu, el se întreabă: mama mai este atentă, conştientă că sunt aici? Încă mai contez? Acesta este un cerc fără sfârşit al îndoielii. Ce situaţie mizerabilă. Cum poate mama să-l ajute? Copiii au nevoie de atenţie din partea noastră. Însă trebuie să devenim conştienţi de diferenţa dintre atenţia cuvenită şi cea necuvenită. Dacă ne găsim în situaţia în care suntem ocupate până peste cap de copilul nostru atunci putem trage concluzia că oferim atenţie necuvenită / exagerată. Studiaţi situaţia. Poate copilul să facă faţă situaţiei dacă nu intervenim? Cum afectează răspunsul nostru conceptul de sine al copilului? Îi demonstrează acestuia că poate face lucruri independent de intervenitia mamei sau îi dovedeşte că este dependent, neajutorat, aşa cum pare? Trebuie să-i învăţăm pe copii să se simtă autosuficienti şi să nu depindă de atenţia şi de aprobarea noastră. Faceţi un pas lateral (înapoi) în lupta pentru putere (evitaţi confruntările de putere) Ce se întâmplă? Copiii din ziua de astăzi îndrăznesc să facă ce alte generaţii nu îndrăzneau să le facă părinţilor lor. Cum se poate ? Problema este stimulată de schimbările culturale generale .Copiii simt atmosfera democratică a timpurilor noastre şi refuza orice încercare a noastră de a fi autoritari. Ei rezista încercării noastre de a-i subordona cu puterea pe care o avem asupra lor prin puterea pe care o por exercita şi ei asupra noastră. Astfel se naşte cercul vicios în care părinţii încearcă 339

să-şi supună copiii iar copiii declară război. Copiii nu vor accepta. Ei sunt pe departe cei mai inteligenţi atunci când vine vorba de a câştiga din lupta de putere. Ei nu sunt inhibaţi de consecinţele sociale ale aparentei sau de consecinţele periculoase ale comportamentului lor. Locuinţa devine câmp de bătălie. Nu există cooperare şi nici armonie. În schimb, exista furie şi agresivitate. Ori de câte ori “ordonam” copilului să facă ceva, sau încercăm să-l facem să facă ce dorim noi, îl invităm la luptă pentru putere. Asta nu înseamnă că nu avem voie să-l îndrumăm sau să-l ghidăm în comportamente corecte. Dar trebuie să abandonăm metodele şi atitudinile învechite şi să ramenem doar cu ele care sunt eficace. Foarte mulţi părinţi crează o problemă din educaţia pentru curăţenia personală şi pentru perioada de învăţare a copilului să facă la oliţă . Diferenţa între un comportament normal şi unul exagerat sta în atitudinea noastră faţă de acest proces. Dacă insistăm ca copilul să înveţe obiceiurile corecte ale mersului la toaletă, îl invităm la rezistenţă. Dacă anticipăm şi încurajăm obiceiurile corecte ale mersului la toaletă atunci îl invităm la cooperare. Dacă după un timp rezonabil, copilul foloseşte această metodă pentru a primi atenţie, sau să reziste împotriva presiunii părinţilor.Este timpul să ne retragem şi să nu ne îngrijorăm.Să lăsăm natura să-şi urmeze cursul său. Dacă urinarea şi defecarea sunt folosite cu scopul de a rezita în faţă presiunii părinţilor, mama poate permite copilului să se culce într-un pat ud sau să-şi schimbe singur lenjeria dacă acesta se simte inconfortabil.Dacă copilul se afla la mare distanţă de perioada educării pentru a merge la toaletă, acesta poate fi îmbrăcat în chiloţei de antrenare şi poate fi lăsat ud . Desigur, că nu i se va permite să ude covorul sau canapeaua. Toate acestea pot fi făcute cu atitudinea ca << Aceasta este problema ta. O vei rezolva atunci când eşti gata. Până atunci astea sunt limitele>>. Dacă satisfacţia obţinerii 340

extraatentiei sau câştigarea puterii în fata cellorlalti sunt slabe, atunci copilul poate va alege să abandoneze disconfortul. Ori de câte ori ne întrebam dacă suntem sau nu în lupta de putere, putem să ne inspectăm conştiinţa şi să ne întrebăm: “ Care este miza mea în această dispută?” Mulţi părinţi se păcălesc cu gândul că ei acţionează pentru binele copilului. Să fim serioşi. Suntem siguri? Este prestigiul nostru în joc? Câştigăm ceva de aici? Există o satisfacţie personală dacă copilul se supune? Am dori ca lumea să vadă copilul nostru ca pe un copil supus? Am vrea să fim văzuţi de ceilalţi ca fiind “buni părinţi”? Părinţi de succes? Un alt mod de a vedea dacă suntem sau nu implicaţi în lupta de putere este să privim rezultatele. Face copilul aceleaşi lucruri în ciuda educaţiei pe care noi i-o dăm? Arară sfidare? Suntem furioşi? Suntem refractari? Un alt test este tonul vocii nostre. Acesta ne trădează cel mai tare. Sună imperativ ? Agresiv ? Insistent ? Revendicativ? În scopul de a înţelege în întregime ce este lupta pentru putere şi cum poate fi contracarată, trebuie să ne reevaluăm poziţia ca părinte. Trebuie să devenim foarte atenţi asupra rolului de lider pe care îl deţinem şi să renunţăm complet la ideea de autoritate. Pur şi simplu nu avem autoritate asupra copilului nostru. Ei ştiu, chiar dacă noi nu ştim. Nu trebuie aşa continuăm să pretindem şi să impunem. Trebuie să învăţăm cum să conducem şi cum să stimulăm.

341

ATITUDINI CARE AR TREBUI SĂ PROMOVEZE ARMONIA ŞI COOPERAREA ÎN FAMILIE

SOCIETATEA AUTOCRATICA

SOCIETATEA DEMOCRATICĂ

figura autoritară

lider informat/priceput

putere

influenţa

presiune

stimulare

revendicativ

câştigă cooperarea

pedeapsa

consecinţă logică

recompensa

încurajare

impunere

permite autodeterminarea

copiii sunt de văzut şi nu de auzit

Ascultaţi!Respectaţi copilul

Faci asta pentru că ţi-am zis eu!

Facem asta pentru că trebuie

Centrat pe prestigiu de părinte

Centrat pe situaţie

Implicare personală

Detaşare obiectivă

Odată ce atitudinile listate în coloana din dreapta devin mai mult sau mai puţin a doua natură pentru noi, vom fi din ce în ce mai vulnerabili de a intra într-o luptă de putere. Dacă atenţia noastră este situată pe nevoile momentului/situaţiei concrete mai mult decât pe nevoia de a-l “face să se supună” vom descoperi căi de a stimula copilul să răspundă cererii noastre. De câte ori ne apropiem de copil cu intenţia de a-l face să se supună, el percepe acest lucru şi declanşează rebeliunea/opoziţia. Prestigiul nostru are de pierdut atunci când copilul ne învinge. De acum putem face schimbări .Avem o şansă dacă suntem preocupaţi cum să răspundem situaţiei concrete decât cum să facem faţă prestigiului de părinte lovit în demnitatea lui . Cel mai important este să fii ferm - asupra a ceea ce voi face şi nu asupra a ceea ce îl voi face pe copil să facă. Încurajarea, intelegereaa, consecinţă logică, respectul 342

mutual, respectul pentru ordine, rutină şi câştigarea cooperării, toate joacă un rol în rezolvarea luptei de putere. Mai presus de toate, cel mai important pas pentru orice părinte este să să-şi recunoască propria implicare în lupta de putere. Acest lucru nu se realizează cu uşurinţă. Este nevoie de constanta alertă; altfel vom fi implicaţi fără să ne dăm seama. Este nevoie de o constantă aducere aminte a faptului că :” Chiar nu pot să-mi conving copilul să facă ceva. Nu îl pot forţa să facă ceva sau nu îl pot opri. . Am încercat toate trucurile de prin cărţi, dar nu pot să forţez copilul în acţiuni de cooperare. Nu poate fi forţat, trebuie câştigat de partea noastră. Comportamentele dezirabile trebuie stimulate şi nu revendicate. Pot să mă folosesc de ingenuitare, tact, şi simţul umorului pentru a promova bunătatea / bunăvoinţa / dorinţa de a face lucruri. Retrageţi-vă din conflict Există întotdeauna două poziţii faţă de orice situaţie neplăcută între părinţi şi copii. Tulburarea este rezultatul unui conflict între două persoane. Dacă una dintre cele două persoane se retrage cealaltă nu mai poate continua. Dacă părintele se retrage de pe câmpul de luptă al copilului acesta din urmă rămâne în aer. Acesta nu mai are audienta său oponent – nimic şi pe nimeni de înfrânt, pe nimeni de care să se ia. “ Marinarul a fost îndepărtat de vântul care îi sufla în pânze” Retragerea dintr-o situaţie de conflict este cel mai impresionant pas. Asta nu înseamnă să ne retragem faţă de copil. Dragostea, afecţiunea, prietenia continua. Când un copil ne provoacă, suntem pe departe prietenosi- suntem mai degrabă inclinaţi să îl zgâlţâim puţin. Retragerea la timp din conflict ajuta la menţinerea sentimentului de prietenie. Ostilitatea venită din ambele părţi produce mari pagube relaţiei. Copiilor nu le va lua mult până să -si schimbe comportamentul 343

pentru a evita crizele de furie inutile. Odată ce această practică a fost stabilită în casa copilul va simţi limitele unui astfel de comportament. Dacă ei vor merge peste limitele acestui comportament însă părinţii se retrag din situaţia conflictuală, copilul va abandona foarte repede conflictul şi va indica dorinţa sa de a coopera din nou. De bine ce educarea copiilor este cooperarea acestuia pentru atingerea scopurilor noastre, avem aici un excelent procedeu prin care să câştigăm cooperarea. S-ar putea să vi se pară greu de depistat în ce fel această procedură este de ajutor. La o primă privire pare că lăsăm copilul nepedepsit de ceva. Dacă privim mai atent însă la motivele copilului, putem descoperi că în majoritatea situaţiilor conflictuale el doreşte atenţia noastră sau doreşte să se implice într-o luptă de putere cu noi. Dacă vom permite să devenim implicaţi, vom sfârşi prin a-i întări acestuia schema conflictuală şi îi vom întări scopurile greşite. Este inutil să corectăm comportamentele greşite ale copilului verbal. Dacă dorim să educăm copilul pentru un comportament benefic, trebuie să acţionăm prin a induce o schimbare în atitudinea lui. Dacă copilul că observă că încercările lui de a produce conflicte eşuează, atunci se va muta repede spre o nouă direcţie, descoperind astfel cât de mult poate câştiga din cooperarea cu adultul. Astfel va dezvolta respect atât faţă de realitate cât şi faţă de părinţi, care reprezintă ordinea socială existenta. Odată ce această secvenţă de educaţie a fost împlinită acasă, va fi foarte uşor să facă faţă conflictelor în public. Primim adeseori o lecţie mult prea aspraatunci când copilul nostru se comportă neplăcut în public. Trăim un sentiment de umilinţă şi de ruşine pentru că ne-au pus pe noi intr- o poziţie de părinţi inadecvaţi Copiii se comportă în public aşa cum sunt educaţi să se comporte în mediul familial. Dacă sunt fără control acasă, se vor comporta astfel şi în public, iar noi primim ceea ce 344

meritam. Problema este ca copiii se comportă şi mai rău în public dacă ne simt vulnerabilitatea. Atâta vreme cât atenţia noastră este focusata pe pe ceea ce ne solicita situaţia dată şi nu pe prestigiul nostru personal, avem cheia pentru rezolvarea problemei. (15) (16) Acţionaţi ! Ţineţi-vă gura închisă. “De câte ori să-ţi spun...?” este o expresie folosită de sute de ori de sute de părinţi, pe un ton de o completă exasperare; fraza serveşte doar ca scop: o expresie a exasperării. Este inutilă ca metodă de educare. Doar faptul că întrebăm “ De câte ori?”indică faptul că “ spusul “ nu a servit drept tehnica de instruire. Copiii învaţă foarte repede. Dacă i-ai spus odată el ar putea înţelege că un anumit comportament a primit dezaprobarea dar şi atenţia din partea părintelui. Dacă mama doreşte să schimbe comportamentul copilului , ea va trebui să acţioneze. Vorbele sunt inutile. Ea nu poate să le spună copiilor ce să facă dar poate să decidă ce să facă ea. “ Nu voi sta la aceeaşi masă cu tine dacă ai mâinile murdare” mama poate îndepărta farfuriile unde copiii sunt murdari pe mâini. A doua oară când vede mâinile murdare la masa nici nu va trebui să mai spună ceva , ci doar să îndepărteze farfuriile de la masă. Acum situaţia este schimbată. Copiii nu mai pot s-o ţină pe mama ocupată cu ei.Ce rost mai are să stai cu mâinile murdare acum când mama nu mai este atentă permanent. Aveţi curajul de a refuza, de a spune NU Este normal să dorim să le satisfacem dorinţele copiilor noştrii pentru că asta ne da satisfacţie şi nouă. Nu există nici o explicaţie plauzibilă pentru ce trebuie să cumpărăm copilului nostru toate jucăriile pe care acesta gândeşte sau doreşte să le aibă. Nici atunci când îi cumpărăm din oraş de fiecare dată câte ceva. Astfel de acţiuni răsfaţa 345

copilul şi îl fac să se simtă că cererile lui sunt îndreptăţite. “ Dacă mama nu îmi cumpără ceva, nu mă mai iubeşte. “ Copilul nu este nici pe departe interesat de jucărie aşa cum pare, cât este în a primi în mod constant de la mama atenţie sau obiecte. Jucăria în sine are o mică valoare, poate fi foarte uşor uitată într-un colţ. Să o facă pe mama să ofere devine cel mai important scop.

Jucăriile trebuie să aibă un

scop util sau să întâmpine o nevoie. Ele ar trebui dăruite într-o zi în care darurile sunt aşteptate – cum ar fi o coardă primăvara, o puşcă de apă vara, minge de interior pentru iarnă. Cumpărăturile trebuie făcute cu scop. Copiii îşi formează ideii cu privire la bani şi la felul cum se fac cumpărăturile. Dacă nu există limite a ceea ce poate pretinde, el va presupune că proviziile de bani sunt nelimitate, şi simţul pentru lucrurile materiale este distrus. Evitaţi primul impuls – faceţi ceea ce este mai puţin aşteptat să faceţi. De câte ori răspundem impulsului de a acţiona la ceea ce face copilul, putem fi siguri că facem exact ceea ce doreşte copilul să facem, chiar dacă nu este conştient de acest lucru. Dacă tipa şi vorbeşte în timp ce suntem la telefon, noi răspundem cererii lui prin atenţie totală. Dacă îi vom spune să nu intre încălţat şi plin de noroi pe gresia proaspăt spălată, probabil că el o va lua ca pe o luptă de putere ( care pe care ). Dacă îl vom îmbrăca noi pentru că el are dificultăţi în a face acest lucru, îi vom întări sentimentul de neajutorare şi de dependenţa şi ne vom pune pe noi în serviciul său, ceea ce este o putere a “ slăbiciunii” copilului. Încă din fragedă copilărie acesta este implicat în explorarea cailor prin care să-şi găsească locul în lume, sau să fie semnificativ, să însemne ceva , şi să fie important. De îndată ce vor descoperi tehnica de a-şi atinge acest scop, se prind de ea, indiferent de câte ori au fost 346

pedepsiţi sau certaţi. Neplăcerea paternului reacţional nu diminuează satisfacţia de a se simţi important. Atâta vreme cât metoda pe care au ales-o aduce rezultate, vor rămâne fixaţi pe ea şi vor continua să plătească preţul pentru atenţie sau putere. Rareori copilul este conştient de acest lucru şi de scopul comportamentului său deviant şi perturbator. Adesea nici părinţii şi nici el nu sunt conştienţi că acest proces este parte din încercarea sa de a si găsi un loc şi de a aparţine grupului. Dacă comportamentul lui violează ordinea şi tulbura cooperarea, el utilizează metode greşite de a atinge aceste scopuri , iar răspunsul nostru impulsiv întăreşte presupunerile sale eronate. Nu numai că devine descurajat dar va deveni şi mai convins că nu există alt mod pentru el de a se purta. Dacă ne uităm la răspunsul nostru, vom putea să descoperim ceea ce are de câştigat copilul din el. Dacă vom face effortul să răspundem conform cu situaţia, atunci eforturile lui vor deveni inutile, şi va caută căi mai bune şi metode mai eficiente, ajutându-l astfel să îşi dobândească un status într-un mod mult mai constructiv. Stăpâniţi-vă supraprotectia Nu ne putem proteja copiii de viaţă. Nici nu ar trebui să dorim acest lucru. Avem obligaţia să ne educăm copiii pentru a face faţa vieţii cu curaj şi putere. O mamă de băieţi ar putea să dorească să-şi protejeze copiii de posibile situaţii care ar avea un efect descurajant asupra lor, însă în astfel de situaţii copiii s-ar putea simţi neajutoraţi şi dependenţi. Sub pretextul că ne protejăm copiii, de fapt îi ţinem neajutoraţi şi dependenţi astfel încât să putem apărea în ochii noştri şi ai copiilor, puternice şi protectoare. Ne punem pe noi înşine în poziţie de superioritate iar pe copii în poziţie de supunere. Copiii de astăzi nu vor tolera o astfel de situaţie. Ei vor deveni rebeli. 347

Un al doilea motiv ce se afla în spatele supra-protectiei sunt îndoielile cu privire la abilităţile noastre, aşa că este firesc să avem şi mai puţină încredere în abilităţile unui copil de a avea grijă de sine. Maniera în care copilul face faţă superprotectiei depinde de scopurile sale. Cel mai periculos scop este al patrulea dintre scopurineajutorarea. Complet descurajat, copilul poate să renunţe şi să aştepte protecţie pentru totdeauna în toate problemele dificile ale vieţii. Nimic nu este mai frustrant decât să fii determinat să faci imposibilul. Nu putem controla totul, nu putem aranja totul în viaţă, pentru noi sau pentru copiii noştrii. Încercarea disperată de a face astfel produce întotdeauna mizeria/nefericirea din jurul nostru. Copiii învaţă de la noi să se lupte cu inevitabilul, mai ales dacă încercăm să-i protejăm de greutăţile vieţii şi de disconfort. Rezultatul descurajant duce la furie şi la resentimente- nu numai împotriva părinţilor, ci împotriva vieţii însăşi pentru că nu permite să fie aranjată după bunul plac. Un copil alintat este acela care se afla într-o constantă furie pentru că viaţa nu este sensibilă la dorinţele sale. Din nefericire un astfel de copil nu-şi va pierde cu totul această atitudine faţă de viaţa atunci când va deveni adult. Ar putea deveni atitudinea sa fundamentală asupra vieţii. Când îl cocoloşim şi îl protejăm pe copil de viaţă, acesta este darul pe care îl oferim de fapt: o furie neajutorată împotriva lumii dezlănţuite. Pentru a evita acest lucru trebuie să înţelegem că nu suntem omnipotenţi şi nici omniprezenţi. Dar că, avem obligaţia de a ne instrui copilul în acel fel care îl că ajută pe acesta să coopereze cu viaţa. Formula este: lasă-ne pe noi primii să examinăm cu ce ne confruntăm. Apoi vom căuta un raspunsla această întrebare: ce pot să fac pentru asta? Chiar şi un copil mic poate fi îndrumat către analizarea unei situaţii perturbatoare prin utilizarea unei simple întrebări. Copiii au creiere foarte active. Haideţi 348

împreună să-i educăm să le folosească. Putem începe acest antrenament încă de la naştere. Puţin câte puţin, cu încredere şi ghidându-i. Stimulaţi independenta “Să nu faci niciodată ceva pentru copilul tău din ceea ce poate face singur”. Această regulă este foarte importantă , de aceea ea trebuie repetată cât mai des posibil. De câte ori facem ceva pentru copil din ceea ce poate să facă singur îi arătam cât de mari, buni, experimentaţi, capabili, importanţi suntem noi şi cât de mic şi neajutorat este el. În mod continuu îi demonstrăm superioritatea noastră asumată şi presupusa să inferioritate. Şi apoi ne întrebăm de ce se simte incapabil şi devine incomplet/deficient. Să faci pentru copil ceva ce poate face singur este extrem de descurajant de bine ce îl deprivam de a experimenta singur puterile sale. Asta arată completa noastră neîncredere în abilitatea lui de a rezolva o problemă, neîncrederea în curajul său. Prin asta îl deposedam de simţul securităţii, care se bazează pe propriile realizări obţinute cu propriile mijloace. În plus îi negăm dreptul de a-şi dezvolta încrederea în sine. Şi toate acestea cu scopul de a ne păstra imaginea despre propria indispensabilitate. Astfel arătam o imensă lipsa de respect faţă de copil ca persoană. Încă din copilăria mică acesta încearcă să ne arate că doreşte să facă lucrurile pentru sine, copilul vrea să ajungă la săpun pentru că doreşte să-l simtă. Mult prea des descurajam astfel de încercări timpurii în scopul de de a păstra curăţenia, astfel că promovăm descurajarea şi un concept de sine fals. Ce păcat! Este mult mai uşor să faci curăţenie după copil decât să îi restaurezi curajul. Imediat ce copilul demonstrează dorinţa de a face lucrurile singur, trebuie să profităm de acest lucru şi să-l lăsăm să 349

meargă până unde este posibil pentru el. S-ar putea ca acesta să aibă nevoie de ajutor, supervizare, încurajare şi training. Nu avem dreptul de a face totul pentru el sau să-l oprim să-şi aducă contribuţia acolo unde este dornic să realizeze ceva. Când vezi un copil mic ai întotdeauna primul impuls de a-l ajuta atunci când este într-o mică problemă pe care doreşte să o rezolve. Dar trebuie să fim atenţi la acest prim impuls. Fără să ne dăm seama, frecvent ne dăm voie să continuăm să-i ajutăm chiar şi atunci când aceştia pot rezolva problemele independent de noi, pentru că suntem atât de obişnuiţi să facem asta. Copiii găsesc plăcere în a primi servicii speciale. Este un fel de putere în a fi capabil de a solicita servicii. Dar copiii se bucură la fel de mult şi atunci când sunt utili şi de ajutor. Pe măsură ce copilul creşte, înclinaţia naturală este să facă tot mai multe lucruri pentru sine şi pentru alţii. Această înclinaţie poate fi sufocată de teamă, protecţie şi servicii din partea părinţilor. Într-un astfel de caz, copilul se contaminează de descurajare şi descoperă rapid valoarea pozitivă a slăbiciunii (ce înseamnă să fii slab iar ceilalţi să-ţi aducă servicii). El presupune că nu poate face lucruri pentru sine, presupune că este inadecvat şi nu crede în propriile sale abilităţi. Apoi găseşte că este confortabil să primească servicii de la ceilalţi. Ştim că în practică este mult mai dificil când suntem pe fugă şi trebuie să rezolvăm mai multe lucruri într-un termen scurt dar trebuie să recunoaştem şi faptul că avem tendinţa să minimalizăm abilităţile copilului şi să maximizăm slăbiciunea să. Trebuie să fim sensibili la diferenţa dintre aşteptările noastre exagerate care sunt o formă de impunere a dorinţelor noastre, şi încrederea în abilităţile lui care este o formă de respect. Trebuie să devenim conştienţi de pericolul din spatele supraprotectiei şi să acţionăm în scopul de a stimula independenta. Fiecare 350

mamă îşi aminteşte fericirea care a acompaniat primii paşi ai copilului. Mulţi părinţi au înregistrat aceste momente video ca pe un eveniment deosebit. Oportunităţi pentru a trăi aceste sentimente de mândrie şi de fericire vor mai exista în fiecare stadiu de dezvoltare a copilului dacă părintele este atent. Mama se aşează în fata departe de copil, ţine mâinile intinse- pentru a-l susţine dacă se dezechilibrează. Copilul este independent. Ea îl încurajează. Îi oferă spaţiu să se mişte independent de suportul sau. El încearcă. Când copilul reuşeşte să-şi atingă mama acesta trăieşte un sentiment triumfal iar ea nu mai încetează să-l laude pentru această reuşită. Deci , trebuie să ne dăm un pas înapoi, să-i oferim copilului spaţiu, să ne a abţine în a face ceea ce acesta poate face, şi să-l încurajăm. Staţi deoparte în timpul certurilor dintre copii Cei mai mulţi părinţi sunt îngrijoraţi de nesfârşitele lupte date de fraţi şi surori. Ei iubesc fiecare copil în parte şi nu doresc să-i vadă pe aceştia urându-se sau rănindu-se . Mare parte din energia necesară educării se pierde în încercarea de a despărţi copiii sau de a-i convinge să se înţeleagă. Mulţi copii reduc numărul disputelor şi încearcă să aprecieze prezenţa celuilalt ca în final să-i pese mult de celălalt. Alţii continua ostilităţile până la maturitate şi nu fac niciodată pace cu fraţii. S-ar părea că nici o predică de până acum nu i-a făcut pe copii să se împace mai bine. Cei mai mulţi părinţi au pus în practică cele mai diverse reacţii pentru a-şi opri copiii să se mai razboiasca- şi totuşi aceştia continua. Luptele intre fraţi sunt atât de comune încât au fost acceptată ca şi comportamente obişnuite. Nu este normal doar pentru că este atât de des întâlnit. Copiii nu trebuie să se lupte între ei. Case în care copiii nu 351

se războiesc sunt reale, pot exista. Când se luptă, exista ceva ce nu merge bine în relaţionare. Nimeni nu se poate simţi în mod onest bine atunci când este în conflict. De aceea, dacă copiii continuă să se războiască, trebuie să fie capabili să câştige satisfacţie, nu atât din lupta în sine cât în rezultatul acesteia. Această evaluare presupune că noi recunoaştem comportamentele drept scopuri. De aceea noi nu putem fi satisfăcuţi de explicaţiile uzuale despre “războaiele” lor- cum că ar fi cauzate sau conduse de agresivitate nativă sau nu. Din punctul nostru de vedere, trebuie să înţelegem comportamentul copilului în termeni de câmp în care îşi desfăşoară viaţa şi în termeni de scopuri pentru care comportamentele sunt declanşate. Oricare ar fi motivul pentru care copiii se bat, părinţii nu fac altceva decât să înrăutăţească situaţia când intervin, încercând să rezolve problema, sau încercând să-i despartă. De câte ori un părinte intervine în cearta dintre copii, îi depriveaza pe aceştia de oportunitatea de a învăţa cum să-şi rezolve singuri conflictul. Cu toţii experimentam situaţii în care există conflicte de interese, şi fiecare dintre noi a trebuit să dezvoltăm capacitatea de a face faţă situaţiilor conflictuale. Trebuie să învăţăm “să dăm şi să luăm “ de la viaţă. De fiecare dată când mama intervine în a stabili programul, ea se pune pe sine în poziţie autoritară, iar copilul nu va învăţa nimic despre coperare, ajustarea comportamentului, sau fair play. Atâta vreme cât facem servicii copiilor noştri, atâta vreme cât facem în locul lor anumite lucruri ei nu vor învăţa cum să se descurce pentru sine. Aceasta se aplică în mod egal luptelor şi în dezvoltarea independenţei. Un copil ale cărui lupte sunt rezolvate de alţii nu va şti niciodată cum să rezolve situaţii dificile şi se va opune ori de câte ori va apărea o astfel de situaţie în care nu poate face precum doreşte. Este extrem de dificil pentru părinţi să înţeleagă cum este posibil să nu fie 352

treaba lor dacă copiii se bat sau se ceartă. Ei consideră că este de datoria lor să îi înveţe pe copii să nu se certe. Şi au dreptate. Ar trebui să ne învăţăm copiii să nu se certe. Şmecheria este să ai succes. Din nefericire intervenţia şi arbitrajul nu duc la aceste rezultate. Este posibil poate să-l oprească pe copil din ceartă pentru moment, însă eşuează în a-l învăţa pe copil cum să evite următoarea ceartă sau cum să direcţioneze conflictul spre altceva. Dacă interferenţa noastră în cearta copiilor , produce satisfacţie acestora, de ce să se oprească? Uneori copiii se pot răni, însă rănile sunt minore de obicei, o vânătaie, puţin sânge curs din nas... În acest mod copilul ar putea să-şi dezvolte un simţ al responsabilităţii faţă de sine şi faţă de fraţii săi.Sigur că mama poate asista copilul care a fost rănit însă fără să ia partea unui sau a altuia, sau să spună cine a făcut bine sau cine a făcut rău: “Îmi pare rău că te-ai rănit în timp ce te băteai” este chiar suficient. Ca o regulă atunci când unul dintre copii îl ameninţă pe un altul cu un obiect periculos, mama poate veni imediat să îndepărteze obiectul, fără cuvinte în plus, fără tot tam-tamul pe care copilul spera să-l creeze. Dacă părinţii se ceartă, copiii îi vor imita. Ei văd această tehnică utilizată de adulţi ca o modalitate de a-şi rezolva diferendele aşa că le vor folosi şi ei. În acest fel, cearta în scopul rezolvării unei probleme devine o valoare a familiei, aşa că copilul ca adult poate să se dezvolte în opoziţie cu această valoare sau în concordanţă cu ea. Există întotdeauna o competiţie legată de putere atunci când cineva se ceartă. În mod egal, nu este nevoie să foloseşti conflictul ca oportunitatea de a câştiga superioritate. Se poate rezolva un diferent fără înfrângere sau victorie. Dar când statutul cuiva este ameninţat atunci conflictul devine competiţie. Când luăm partea bebeluşului, când îl protejăm pe mezin în detrimentul primului născut, când luăm partea celui” abuzat”, îi întărim celuilalt sentimentul de inferioritate şi învăţăm 353

“victima” cum să folosească deficienta şi slăbiciunea pentru a câştiga servicii speciale , pe care dorim să le eliminăm. Dacă îi lăsăm singuri săşi rezolve conflictul, aceştia vor stabili relaţii egale, ei învaţa funcţie de impactul realităţii să-şi dezvolte diplomaţia, egalitatea, fair play-ul, simţul dreptăţii, consideraţia şi respectul faţă de ceilalţi. Acesta este lucrul pe care dorim ca copiii noştrii să-l înveţe. Îi putem învăţa cel mai bine dacă ieşim din situaţie şi le oferim spaţiu. (15) (16) Nu vă lăsaţi conduşi de frică Frica poate fi folosită pentru a controla pe cineva. Cu toţii avem emoţii, ele sunt combustibilul cu care ardem furnalul acţiunii. Fără ele am fi indecişi, slabi, fără direcţie. Fără să fim conştienţi de acest lucru, noi creem astfel de emoţii care fortifica intenţiile noastre. Putem alege cu ce combustibil să acţionăm. Cu toţii am experimentat frica , şi cu toţii cred că putem recunoaşte că nu putem acţiona atunci când suntem înfricoşaţi. Aşa că frica pare un fel de lux pe care ni-l permitem. De fapt , s-a demonstrat că nu experimentam frica în momentul de maximă dificultate în viaţă, ci numai după şocul traumatizant, când percepţia şi imaginaţia aleargă sălbatic cu “ ce s-ar întâmpla” ce s-ar fi întâmplat. Dacă cineva este implicat într-o situaţie dificilă acesta este mult mai preocupat să rezolve situaţia critică cu care se confrunta decât să trăiască frică. Abia după trauma apar palpitaţiile şi tremurul. Asta indica faptul că nu avem nevoie să trăim frică pentru a evita pericolul. Din contră, frica minimalizează pericolul. Frica implica presupunerea că nu suntem capabili să controlăm o situaţie. Trebuie să facem o distincţie între reacţie şoc şi frică. Un zgomot puternic sau o căzătură pot “înfricoşa” un copil. Dar aceasta este doar o reacţie de scurtă durată ea poate deveni permanentă doar dacă părinţii exagerează reacţia şi devin înfricoşaţi. 354

Un copil mic, confruntat dintr-o dată cu o nouă şi surprinzătoare situaţie care pare ameninţătoare, are câteva alternative la alegere. El se poate opri şi poate vedea ce fac adulţii, sau se poate retrage. Poate deasemenea încerca frică. De cele mai multe ori acesta este doar începutul. Mai multă frică aduce cu sine asigurări exagerate din partea părinţilor şi chiar atenţii speciale din partea acestora, cum ar fi să-i ridice de jos atunci când cad sau să încerce să-i împace. O simplă şovăiala este astfel convertită în frică, iar frica este utilă pentru că îl face pe adult să se oprească din activităţile proprii şi să vadă de copil (adultul este ocupat permanent de copil). Copiii care au experimentat teroarea pot fi foarte persuasivi. Ei ne par atât de mici şi de neajutoraţi. Dacă putem înţelege ce se ascunde în spatele comportamentului unui copil, putem să devenim conştienţi şi de răspunsul pe care noi i-l oferim şi anume că nu-l ajutăm ci îl antrenăm pentru viitor să folosească frică ( valoare ) ca mijloc de control. Copiii noştrii nu pot rezolva dificultăţile vieţii dacă sunt plini de frică. Frica nu creşte abilitatea de a coopera cu problema, ci din contră. Frica serveşte într-un mod “minunat” pentru a câştiga atenţia şi pentru ai pune pe alţii în serviciul lui. Este necesar să educăm copilul pentru a fi precaut în situaţii potenţial periculoase. Dar precauţia şi frica sunt două stări cu totul distincte. Prima este o recunoaştere rezonabilă şi curajoasă a unei situaţii potenţial periculoase în timp ce adoua este o stare de retragere descurajantă şi paralizantă. Natural, trebuie să ne învăţăm copiii să utilizeze precauţia în trecerea străzii, să nu accepte atenţii din partea străinilor, că armele pot provoca moartea şi că acestea nu sunt jucării, ca înotul trebuie făcut numai atunci când a-i atins anumite performante ( să nu te duci la fund asta ar fi prima performanţă !). toate acestea pot fi atinse fără instalarea fricii. Este o problemă de învăţare a limitelor şi cum să faci faţă situaţiilor care 355

apar dificile sau periculoase. Frica sapa curajul. Frica este periculoasă. Pentru copii, ea serveşte unui scop. Dacă părinţii nu răspund cu frică, atunci copiii nu o vor dezvolta, şi atunci atât copiii cât şi părinţii vor fi liberi de suferinţă şi tortură rezultată din acest sentiment. Nici un părinte nu doreşte să-şi vadă copilul suferind. Dar sunt situaţii când durerea este inevitabilă. Copilul care este curajos, suferă mai puţin. Frică de durere măreşte catastrofal proporţia. Trebuie să-i învăţăm pe copiii noştri să accepte suferinţa şi necazul ( nu să se înveţe cu acestea!). Numai dacă suntem impresionaţi exagerat de frica copilului nostru acesta va deveni timid sau fricos. Vedeţi-vă de treburile dvs (sunt multe situaţii în care nu trebuie să interveniţi) Relaţiile individuale între doi oameni aparţin celor doi implicaţi în procesul relaţional. Să ne vedem de treaba noastră nu înseamnă că ne abandonăm copilul. Trebuie să fim conştienţi care este treaba copilului ca apoi să-i lăsăm responsabilitatea acestuia. Atunci când părinţii le dau alocaţia copiilor , de ex, aceşti bani le aparţine. Ce fac aceştia cu banii nu este treaba părinţilor decât atunci când aceştia dezvolta valori greşite (cum ar fi fumatul). În astfel de situaţii se recomandă ca părinţii să discute prieteneşte cu copilul despre cum îşi cheltuie banii. “Mă întreb dacă ai luat în considerare...” Cum crezi că ar merge treabă dacă toată lumea ar crede asta? “te-ai gândit la...” acestea sunt doar unele dintre căile de abordare a unei discuţii prieteneşti ce va produce cu siguranţă calea spre discuţia liberă ( în locul rejecţiei sau a rebeliunii). Este important să presentam toate aspectele importante ale situaţiei, chiar şi acelea care nu sunt acceptabile pentru noi cu scopul de a oferi o evaluare cât mai reală. Împreună cu copilul nostru putem descoperi acele valori care vor fi benefice acum şi în viitor. 356

Evitaţi capcanele milei Mila este păguboasa, chiar şi atunci când este justificabila şi de înţeles. Copiii sunt extrem de receptivi la atitudinile adultului chiar şi atunci când acestea nu sunt exprimate liber. În consecinţă, dacă avem milă de copil, el va crede că are tot dreptul să-i fie milă de sine. Tristeţea sa vă deveni şi mai intensă dacă îi va fi milă de sine. În loc să facă faţa problemelor cu care se confruntă, el va produce şi mai multă compasiune din partea oamenilor asteptant să fie consolat, şi în acest proces copilul pierde din ce în ce mai mult curaj şi dorinţa de a rezolva situaţia cu care se confruntă. O astfel de atitudine se poate păstra pentru toată viaţa. Acesta poate devenii convins că societatea îi datorează ceva în schimbul a ceea ce pierde. În loc să facă ceea ce poate să facă, el socoteşte ceea ce alţii îi vor face lui (servicii). Copiii noştrii ar putea învăţa să primească mai bine eşecurile, dezamăgirea dacă noi la rândul nostru încercam să evităm să-i compătimim. Un copil care este handicapat fizic de la naştere, sau care este orb, surd poate deveni foarte uşor obiect al compasiunii. Este aproape peste puterile omeneşti să nu-ţi fie milă de un astfel de copil. Dar dacă facem acest lucru nu facem altceva decât să mai adăugăm un handicap celorlalte. Ar trebui să stimulăm copilul să fie mândru de realizările sale făcute în ciuda handicapului. De cele mai multe ori ne este milă de copilul nostru atunci când este bolnav. Natural, un copil bolnav are nevoie de atenţia şi de înţelegerea noastră. El nu este capabil să aibă grijă de sine. Trebuie să-l ajutăm. Dar trebuie s-o facem fiind atenţi la atitudinea noastră faţă de această situaţie. Trebuie să fim atenţi ca nu cumva în această situaţie să nu fim tentaţi să ne compătimim pe noi de problemele mărunte de care suferim. Din nefericire noi nu putem proteja copilul de suferinţă. Asta face parte din viaţă. În cel mai bun caz, putem să-i venim în 357

întâmpinarea nevoilor sale în timpul bolii, putem să-l ajutăm să tolereze mai bine suferinţa, şi cum să facă faţă suferinţei. Copilul bolnav, mai mult decât cel sănătos, are nevoie de suportul nostru moral, de încrederea noastră în curajul lui de a face faţă bolii, de înţelegerea şi de ajutorul nostru. Compătimirea s-ar putea adăuga la starea de demoralizare pe care copilul o resimte pe perioada bolii, îi scade rezistenta şi îi subminează curajul. Compătimirea nu susţine curajul ci dimpotrivă. Perioada de convalescenţă este cea mai dificilă atât pentru mama cât şi pentru copil. Poate fi trecută mult mai uşor dacă curajul şi simpatia înlocuiesc milă şi serviciile nepotrivite. Nu putem să ne protejăm copilul de viaţă. Puterea şi curajul pe care îl avem când suntem adulţi s-au construit pe parcursul copilăriei Mai întâi trebuie să recunoaştem greşelile ce decurg din compătimirea exagerată, să încercăm să evităm impulsul primar de a acţiona greşit ca apoi să ne arătăm simpatia şi înţelegerea pentru susţinerea copilului în suferinţa la fel ca şi în căutarea curajoasă a unui drum viitor. Asta nu înseamnă că ne abandonăm copiii în suferinţa ci din contră, îi susţinem aşa cum am susţine un adult aflat într-o problemă majoră de viaţă. Nu este dificil de distins milă de simpatie. Dacă îţi pare rău pentru ceea ce i s-a întâmplat atunci asta se cheamă simpatie. Dacă îţi pare rău pentru cel căruia i s-a întâmplat atunci asta este compătimirea exagerată/milă. Cereţi de la copii acţiuni rezonabile ce presupun rezolvare pe o perioadă mai mare de timp şi nu “acum şi aici”. Cererile rezonabile sunt caracterizate de respect pentru copil şi recunoastrere pentru ordine. Dacă un părinte se comportă autoritar cu copilul spunându-I să facă aşa cum doreşte el fără să explice motivul, copilul s-ar putea considera controlat. Asta duce de cele mai multe ori la luptă de putere. Părinţii eşuează în a înţelege că de fapt prin atitudinea 358

lor crează o relaţie de inferioritate-superioritate faţă de copii. Oricum superioritatea adultului nu este acceptată, copiii sunt determinaţi să fie nesupuşi cu scopul de a scăpa de dominaţia părintelui. Copilul care simte presiunea superiorităţii sau atitudinea de şef a părintelui va retalia prin lipsa supunerii. Putem evita astfel de situaţii dacă facem cereri rezonabile şi necesare într-un mod non-autoritar. Copiii ar trebui să aibă anumite obligaţii prin care să contribuie la bunăstarea familiei. Ar trebui să să nu cerem niciodată copilului nostru să facă ceva ce nouă nu ne-ar plăcea să facem dacă am fi rugaţi să facem. Când dorim să facem o cerere către copilul nostru este bine să fim sensibili faţă de context şi de capacitatea copilului de a desfăşura o astfel de activitate. Mulţi copii îndrăgesc să-şi asume responsabilitatea faţă de fraţii mai mici sau de copii mai mici. Ar trebui să existe o înţelegere a situaţiei despre când ar trebui asumată această responsabilitate. În mod natural, atunci când mama este în lipsa de ajutor poate apela la copilul mai mare pentru ceva ajutor. Trebuie să fim întotdeauna atenţi la situaţii în care “pretindem” copilului să facă ceva “ chiar acum”. Aceasta este o abordare de tip autoritar şi de cele mai multe ori cuprinde o cerere nerezonabilă. Copilul va spune : “Da, întotdeauna tipa la mine să fac ceva” ceea ce indică o slabă relaţionare, lipsa armoniei şi a cooperării. Atunci când facem cereri cât mai puţine şi la cât mai mare distanţă, şi când subliniem ajutorul pe care copilul ni-l oferă în loc să-i comandăm sau să-i pretindem supunere, da! atunci promovăm prietenia şi interrelaţiile satisfăcătoare pentru ambele părţi. (15) (16) Ţineţi-vă de cuvânt - fiţi consecvenţi Dacă dorim să-i învăţăm pe copii cum să aleagă înţelept, trebuie 359

să le dăm oportunitatea de a alege, şi dacă este necesar, să facă greşeli. Ei învaţă prin experienţele lor şi nu din indicaţiile noastre. Dacă copiii noştri ne vor privi ca pe nişte şefi, ei nu vor fi capabili să vadă dincolo de rezistenţă şi nu vor vedea dacă alegerea nouă este practică sau nu. Consecventa este o parte reală a regulilor iar ea ajuta la stabilirea graniţelor şi a limitelor ce oferă copilului senzaţia de securitate. Nu ne putem aştepta că metodele noatre de educare să dea roade dacă sunt aplicate haotic. Pe de altă parte copiii noştri se vor simţi în siguranţă dacă noi vom fi consecvenţi şi dacă vom urma paşii programului de educare pe care l-am iniţiat. Copiii pot învăţa respectul pentru ordine şi vor şti exact cum stau. Puneţi-i pe toţi în aceeaşi barcă, consideraţi-i egali între ei şi priviţi-i ca egali! Există un concept popular care spune că ar trebui să ne ocupăm de fiecare copil individual şi să condamnăm sau să lăudăm fiecare comportament al copilului separat. Când ne ocupăm de fiecare copil individual după câteva comportamente greşite, avem tendinţa să promovăm un tip de acţiune din care unul sau altul dintre copii găseşte aprobarea parentală. Acest gen de acţiune venită din partea părinţilor intensifică competiţia între copii, atâta vreme cât întoarcem copiii unul împotriva celuilalt. De aceea trebuie să stimulăm fiecare copil în parte să vadă că obţinerea constantă a aprobării este imposibilă şi devine un scop greşit sau fals şi să vadă în schimb că prin contribuţia sa ajuta la armonia familiei. Putem contribui întotdeauna, indiferent de circumstanţe de aceea acesta este un scop realist, care ne duce la unitate. Atunci când stimulam competiţia dintre copiii noştri de fapt întărim scopurile eronate. 360

Copilul bun este bun pentru că îi place să fie bun şi nu pentru că obţine mai multă aprobare de la părinţi pentru că este înaintea celorlalţi fraţi. Nevoile sale sunt centrate pe sine şi nu pe nevoile celorlalţi aşa cum ar fi recomandat. Copilul rău sau deficient rămâne aşa pentru că poate obţine recunoaştere şi în felul acesta, dar în mod negativ. Putem minimaliza intensitatea competiţiei dintre copii şi efectele nedorite ale acestei competiţii dacă punem copiii în aceeaşi “oala”. Acesta este poate unul dintre cei mai revoluţionari paşi pe care poate să-i facă o mamă. Într-o ceartă între copii este foarte dificil de stabilit cine este vinovatul. Acesta nu este rezultatul unui comportament nedorit al copilului, toţi au contribuit la perturbarea liniştii. Copiii sunt responsabili unul de celălalt, coordonându-şi eforturile mai degrabă pentru sănătatea atmosferei familiale decât pentru tensiuni sau antagonisme. Dacă mama îşi va privi copiii că pe un grup şi nu individual atunci când apare o situaţie conflictuală atunci cu siguranţă vor apărea schimbări dramatice, iar copiii vor avea grijă unii de alţii. Ascultaţi! Poate că mulţi dintre noi sunt familiari cu gluma despre copilul care întreabă “ Mama de unde vin eu?” Mama da o explicaţie detaliată despre păsări şi despre albinuţe. Ştiu toate acestea mama. Tot ceea ce doresc să ştiu este de unde vin eu? Aşa că mama vorbeşte mai departe despre naşterea bebeluşilor. Şi totuşi copilul nu este satisfăcut : Mama, Ion vine de la Iaşi iar Petre de la Focşani. Eu de unde vin?” Acest tip de atitudini fac parte din prejudecăţile împotriva copiilor prin care suntem inclinaţi să presupunem că ştim la ce se referă aceştia fără a –I ascultă cu adevărat. Copiii sunt uluitor de deschişi unii cu alţii şi de cele mai multe ori ne oferă oportunitatea de a-I asculta. Uneori facem aşa o problemă din 361

lucruri care sunt mărunte încât aceştia se pun la adăpost în viitor. Dacă ascultam cu atenţie am descoperi că copilul se îmbolnăveşte atunci când doreşte să scape de ceva neplăcut. Fiecare mamă învaţa să distingă înţelesul tonului din plânsetul bebeluşului. Ea ştie când acesta este deranjat sau când este furios. Avem acest talent, dar se pare că îl punem deoparte atunci când copilul creşte mai mare. Auzim ţipătul copilului şi mergem inebunite să vedem ce se întâmplă cu el. De atâtea ori inebuneala noastră este motivul ţipătului. Dacă ne-am opri şi am asculta pentru o clipă atunci am putea evita un răspuns din partea copilului care îi va servi acestuia pentru scopurile sale greşite. Cât de mult avem de câştigat dacă doar ascultăm! (15) (16) Ţineţi cont de tonul vocii dvs Atunci când le vorbim copiilor noştri aceştia aud mai mult tonul vocii decât cuvintele din spatele vocii. Nu ar strica să ne asultam puţin tonul vocii. Ascultaţi tonul pe care adultul îl foloseşte.. Când ajungi acasă ascultă-ţi tonul vocii. Ce exprimi cu ajutorul său? Ce aude copilul tău? De multe ori instigam copilul la purtări rele datorită tonului pe care îl folosim. Modul de a vorbi cu copilul produce de multe ori în sufletul acestuia un sentiment de inferioritate. Le vorbim într-un mod şi pe un ton pe care nu l-am folosi între noi ca adulţi şi totul numai ca să le câştigăm cooperarea. Odată ce suntem conştienţi de greşelile din tonul vocii suntem gata să facem şi schimbări. Dacă le vorbim copiilor noştri prieteneşte şi de pe poziţii de egalitate, păstrăm uşile comunicării deschise. Luaţi-o mai încet sau încetul cu încetul! Mama ia-o încet! Dacă lucrurile vor merge rău vei afla cât mai curând posibil. Cea mai mare parte din îngrijorarea şi preocuparea 362

noastră în legătură cu copiii este necesară. Mai rău este însă atunci când aceştia sunt conştienţi de acest lucru şi o utilizează drept armă pentru a atrage atenţia noastră asupra lor, să promoveze lupta de putere, sau să se răzbune. Îngrijorarea noastră pentru posibile dezastre nu poate preîntâmpina acest lucru. Putem să facem faţă problemei după ce se întâmplă. Cel mai bun refugiu este acela de a avea încredere în copiii noştri şi să o luăm încet până când ne vom înfrunta cu problema. Este uimitor cât de concentraţi putem fi asupra copiilor noştri. Urmărim semnele unui comportament adictiv, îi chestionam să aflăm dacă au gânduri necurate, ca apoi să le impunem propria noastră interpretare despre atitudinea lor morală, ne temem pentru sănătatea lor, ne temem pentru tot ceea ce li se întâmplă. Facem presiuni asupra lor să meargă bine cu şcoala pentru a avea credit în ochii noştri, îi împingem spre activităţi pe care le considerăm noi utile pentru a le forma caracterul. Suntem suspicioşi şi dorim să ştim în fiecare minut ce gândesc şi ce pun la cale. Ne comportăm ca şi cum copilul s-ar fi născut rău şi trebuie săl forţăm să de facă bun. Ne petrecem un timp exagerat şi consumăm multă energie încercând să trăim noi viaţa copiilor noştri pentru ei. Cât de rău ar fi dacă ne-am relaxa, dacă am avea încredere în copiii noştri, şi dacă le-am dat şansa să-şi trăiască propria lor viaţă? Cea mai mare parte a îngrijorării noastre se datorează faptului că de cele mai multe ori nu ştim ce să facem. Nu este necesar şi nici productiv pentru noi să facem faţa fiecărei probleme minore. Cele mai multe dintre ele vor dispărea pentru că copilul va crea multe alte probleme pentru a ne ţine atenţia asupra lor. Lupta pentru o viaţă perfectă este inutilă. Nu vom reuşi. Dacă ştim ce să facem sau ce să nu facem atunci când copilul are un comportament nedorit, încrederea că putem fi eficient măreşte posibilitatea de a o lua încet. Este posibil să te relaxezi şi să te bucuri de copilul tău. 363

Nu încurajaţi “ obiceiuri proaste” Cu cât facem mai multă vâlvă în jurul unui obicei rău , cu atât mai mult se înrăutăţeşte. Exemple de obiceiuri proaste sunt de la orice formă de jocurile sexuale, urinatul în pat., sugerea degetului, roşul unghiilor. Punem cuvântul “ rău” în mod deliberat în evidenţă astfel. Nici unul dintre aceste acte nu este mai rău decât alte genuri de comportamente greşite. Ele servesc scopului neconştient al copilului aşa cum orice comportament serveşte. Stă numai în mintea adultului faptul că acest tip de comportamente iau o anumită conotaţie severă sau nu. Primul pas în a face faţă problemei este acela că nu trebuie să maximizăm sau să dăm o importanţă marita actului în sine. Dacă copilul va descoperi că face ceva ce deranjează adultul chiar mai mult decât face în mod obişnuit, atunci îşi va da seama şi că are asupra sa o armă foarte puternică cu care poate lovi în părinţii săi. Distraţi-vă împreună În vremurile vechi, în familiile mari, copiii erau forţaţi de circumstanţe să depindă unii de alţii în privinţa distracţiei. Acest obicei sa pierdut de la o generaţie la alta datorită introducerii divertismentului colectiv oferit de radio şi mai târziu de TV. Cu toţii iubim poveştile care prezintă familii solidare şi cum îşi petrec acestea timpul . Una dintre scenele cele mai cunoscute din “ Spărgătorul de nuci” este aceea în care cei doi copii împreună cu adulţii , se bucura într-un dans împreună în jurul bradului de Crăciun. Este tragic să vedem în ziua de astăzi atât de multe familii atât de dezbinate încât copiii se distrează separat de părinţi. Acest tip de educaţie este parţial data de schimbările culturale care “întorc” copiii împotriva adulţilor, şi parţial data de lipsa abilităţii de a trăi împreună în mod democratic. Părinţii sunt atât de ocupaţi să le ofere totul copiilor lor încât pierd din vedere să se joace cu ei! 364

Un alt factor este pierderea intereselor comune ale părinţilor şi ale copiilor, care duc la rejecţia copilului din lumea adultului şi la inabilitatea părintelui de a intra în lumea copilului ca şi egal. În multe familii copiii nu doresc ca părinţii să se joace cu ei. Şi totuşi când părinţii şi copiii se bucura împreună de un joc, ostilitatea este redusă iar armonia are o şansă. Este uşor să te joci cu un bebeluş , însă când copilul este mai mare se pare că ne pierdem abilitatea de a ne juca cu el. Copilul are o nevoie disperată pentru astfel de participare. Ora de joacă poate deveni punctul forte pentru armonia şi înţelegerea dintre copii şi părinţi. Jocul acasă poate fi o sursă de distracţie mai mult decât de competiţie. Aici copilul poate învăţa că nu trebuie să câştige neapărat şi că poate doar să se bucure de joc. Aceasta este o lecţie dificilă, de bine ce mulţi adulţi eşuează în a realiza că copilul este obişnuit să câştige indiferent ce face. Fiecare casă ar trebui să aibă jocuri în concordanţă cu vârsta copiilor. Un timp definit pentru jocul în familie ar trebui să devină rutina zilnică. Dacă părinţii ştiu să asculte şi sunt alerţi, vor descoperi tot felul de lucruri ce sunt punct de interes pentru copiii lor, şi cu imaginaţie, aceasta se poate transforma într-un proiect de familie. Hobby-urile unesc oamenii. Prin jocuri şi proiecte comune în care fiecare trăieşte bucuria, oamenii pot dezvolta sentimente de solidaritate în grup. Solidaritatea este esenţială pentru egalitatea pe care o promovează, şi pentru atmosferă relaxată şi armonioasă ce poate deveni parte din viaţa familiei. (15) Vorbiţi cu ei, nu lor! Cele mai mari dificultăţi între adolescenţi şi adulţi au la baza lipsa comunicării, sau prezenţa unei comunicări defectuoase. Aceste porţi pot fi ţinute deschise pe perioada adolescentei dacă a fost stabilită o relaţie simpatetică pe parcursul copilăriei adolescentului. Cea mai mare parte a 365

reuşitei depinde de abilitatea noastră de a respecta copilul, chiar şi atunci când nu suntem de acord cu comportamentul acestuia. Copilul şi mai târziu adolescentul, cu acordul său, şi de multe ori în chip neconştient, observa, primeşte impresii pe care le organizează în propriul său sistem ca apoi să acţioneze conform propriilor concluzii. El are o minte a lui pe care se bazează! Prea adesea utilizăm această expresie pentru situaţii în care acesta nu ne mai ascultă sau este rebel. Trecem cu uşurinţă peste ceea ce simte el şi încercam să-l impresionăm cu ceea ce ştim noi sau gândim noi încercând să-I impunem voinţa nostra. Noi vrem să le modelăm caracterul, mintea , personalitatea, ca şi cum ar fi făcută dintr-un material moale iar acţiunea noastră ar trebui să-l formeze. Din punctul de vedere al copilului această acţiune este percepută ca tiranie- şi chiar aşa şi este. Asta nu înseamnă că nu putem sau nu trebuie să îi ghidăm, numai că noi nu trebuie şi nu avem dreptul de a-I încadra în propriul modelaj. Fiecare copil are propria sa creativitate, fiecare copil răspunde sau reacţionează la ceea ce a contabilizat în viaţa sa. Fiecare copil are propria sa putere de a-şi modela personalitatea cu ajutorul nostru dar fără a încerca să-l forţăm. De vreme ce misiunea nostra ca părinte este aceea de a ne ghida copiii, ar fi înţelept de descoperit ce şi cum ghidăm. Putem învăţa multe privind comportamentul copiilor noştri şi descoperind care este scopul acestui tip de comportament, putem învăţa multe dacă dorim să aflăm ce gândesc. Acest lucru nu este dificil de făcut deoarece copiii şi adolescenţii sunt atât de liberi în exprimare. Dacă îi vom certa, critică, admonestă, sau vom căuta cu tot dinadinsul greşeli, ei îşi vor da seama foarte curând şi nu se vor mai expune unui astfel de experienţe inconfortabile.

Şi

încet

încet

vom

închide

acea

uşă

către

intercomunicare. Dar pe de altă parte, dacă vom accepta liber ideile copilului nostru, 366

dacă vom examina împreună posibilităţile, dacă vom explora împreună variantele de reuşită sau de eşec, dacă vom pune în mod constant întrebări de genul:” Atunci , ce se va întâmpla?, Cum te vei simţi atunci?, Cum se vor simţi ceilalţi?” atunci copilul va găsi un sens în a accepta un partener în rezolvarea problemelor de viaţă. Este ridicol să aştepţi ca copilul tău să aibă numai idei grozave, bune. Să-I spui că greşeşte iar ca tu ai dreptate de cele mai multe ori duce la renunţare din partea lui. (va face acelaşi lucru şi cu dvs). Aceasta înseamnă să-i vorbeşti copilului. Vorbindu-le copiilor noştri înseamnă să le spunem cum dorim noi ca lucrurile să se desfăşoare, exprimam dorinţa noastră spre supunere, pretindem o imagine a ceea ce gândim noi. Vorbind cu copiii, noi şi ei căutam împreună idei care să rezolve probleme sau să îmbunătăţească situaţia. Copiii au o contribuţie creativă în constuctia unei relaţii armonioase şi cu această ocazie pot realiza şi ei că contribuie la acest lucru. Asta nu înseamnă că ei au dreptul să conducă familia după propriile lor idei. Atunci când eşuăm să stăm şi să discutăm cu copiii noştri despre problemele curente, când eşuăm în a-i lăsa să se exprime liber atunci ei chiar fac ceea ce doresc iar noi pierdem orice influentă în ceea ce priveşte comportamentul acestora. Cooperarea trebuie să câştige, şi cea mai bună cale de a câştiga cooperarea copiilor noştri este aceea de vorbi liber despre ce crede/gândeşte sau simte fiecare şi să explorăm împreună cai mai bune de a coopera unii cu alţii. (16) Înfiinţaţi un consiliu de familie Consiliul de familie este cea mai bună metodă de rezolvare a problemelor din cadrul familiei într-o manieră democratică. El reprezintă ceea ce chiar numele sugereaza- o reuniune a tuturor membrilor familiei în cadrul căreia de discuta şi sunt soluţionate problemele fiecăruia dintre 367

membrii implicaţi în familie. Cel mai indicat ar fi ca data şi ora întâlnirii săptămânale să fie stabilită cu ceva timp înainte de comun acord. Ar trebui să devină parte a rutinei familiei. Data întâlnirii nu va fi schimbată decât cu acordul tuturor membrilor familiei. Fiecare membru este aşteptat să fie prezent la întâlnire. Dacă unul dintre membrii familiei nu doreşte să se prezinte , trebuie să abdice în fata deciziei grupului. Fiecare familie poate lucra la detaliile privind regulile de funcţionare a consiliului de familie, dar principiile de bază rămân aceleaşi. Fiecare membru are dreptul să aducă în discuţie o problemă nouă. Fiecare are dreptul să fie ascultat. Împreună, se cauta o soluţie pentru problema iar decizia majorităţii este agreată şi de minoritate. În consiliul de familie vocea părinţilor nu se aude mai tare sau mai puternică decât a fiecăruia dintre copii. Deciziile luate la întâlnire durează o săptămână adică până la următoarea întâlnire. Dacă se descoperă că soluţia propusă săptămâna trecută nu a dat roade se va propune o nouă soluţie , dar întotdeauna cu întrebarea: “Ce urmează să facem în legătură cu această problemă?” Şi din nou este în puterea fiecăruia din grup să decidă. Nu este o întâlnire a consiliului de familie dacă doar părinţii prezintă probleme sau găsesc soluţii. Copiii trebuie stimulaţi să contribuie cu partea lor în luarea deciziilor şi în găsirea de soluţii. Secretul succesului unui consiliu de familie consta în dorinţa fiecărui membru al familiei de a privi problema ca fiind o problemă de familie şi nu prolema unui membru al familiei, fiecare trebuie să- şi asume responsabilitatea. Este o problemă comună de bine ce traiul în comun presupune multiple interacţiuni. Acest tip de abordare duce la dezvoltarea respectului mutual, responsabilitate mutuală, şi promovează egalitatea între membrii familiei. Familiile democratice trăiesc pe o fundaţie solidă, aceea a egalităţii. 368

Un element important al educaţiei copiilor şi adolescenţilor de către părinţi, cu rol semnificativ în prevenirea tulburărilor de alimentaţie dar şi a altor tulburări psihice,este preocuparea părinţilor pentru CONSTRUIREA STIMEI DE SINE începând din mica copilărie, cu dezvoltarea ei în perioada de adolescentă. Stima de sine are două dimensiuni centrale, sentimentul de a fi demn de iubire şi sentimentul de a fi capabil. Trăsături ale copilului ce se îndoieşte că e demn de iubire: timiditate, retras, rezervat, extrem de tăcut, cauta atenţie şi se agaţa de adult sau este agresiv şi tiran. Dacă este speriat şi se împotriveşte la noi provocări, se teme de eşec, se tulbura repede dacă face greşeli, are emoţii la extemporale, e perfecţionist, excesiv de silitor cu activitarile şcolare sau evita să îşi facă temele înseamnă că se îndoieşte de capacităţile sale. (17) Relaţia părinţilor cu copiii este oglinda prin intermediul căreia aceştia din urmă îşi conturează identitatea. Adeseori, copiii cu dificultăţi de învăţare au mecanisme de protejare a stimei de sine. Părinţii cu stimă de sine ridicată reflecta valoare unică a copiilor lor dar şi reversal este la fel de valabil Când copii au mecanisme de protecţie a stimei de sine acestea se vor manifesta fie prin comportamente insufficient controlate fie prin comportamente controlate excesiv. Evitarea şi comportamentele de compensare sunt încercări ale copiilor de a evita eşecurile şi greşelile, întrucât aceste experienţe sunt associate cu umilirea şi respingerea. Părinţii care fac presiuni asupra copiilor pentru a obţine rezultate şcolare bune îi determină fără voia lor să îşi determine mecanisme de protective. Părinţii excesivi de protector faţă de copiii lor le submimeaza încrederea îi ei înşişi. Succesul şi eşecul nu au efecte asupra copiilor însă reacţiile la reuşită şi eşec ale părinţilor şi ale profesorilor pot avea 369

efecte devastatoare asupra motivaţiei de a învăţa a celor mici. Părinţii trebuie să ştie că importantă este strădania nu performanta şi că accentual pus pe performanta poate conduce în cele din urmă la renunţarea la eforturi sau la strădania excesivă. Nivelul reuşitei şcolare a copiilor este puternic influenţat de părerea pe care o au ei înşişi. Cel mai important vehicul al influenţei părinţilor este relaţia lor cu copiii iar când aceasta are un caracter valorizator stima de sine a copiilor creşte. Stima de sine a copiilor este influenţată de relaţia dintre părinţi şi mulţi dintre ei îşi trăiesc viaţa prin intermediul copiilor determinând inhibarea exprimării valorii proprii şi a copiilor lor. (17)

Aspectul fizic al propriei persoane este un element important de valorizare şi stima de sine la copii şi adolescenţi Mesajul care trebuie comunicat copiilor cu privire la corpul lor este: Corpul tău are dreptate întotdeauna. Când pătrund într-un context social, mulţi adolescent se strecoară pe furiş sau pieziş, se aşează în spate, ţin ochii în jos sau arunca doar priviri fugare-toate, comportamente care le dezvăluie îndoielile cu privire la imaginea lor fizică. Îndoială cu privire la atractivitatea fizică sunt o nesiguranţă foarte frecvent întâlnită la oameni. Toate aceste îndoieli provin din mesajele primate din copilăria mică. Sunt foarte reduse şansele să ţi se fi spus că trupul tău are dreptate întotdeauna, că este bun, unic şi frumos şi că nu trebuie să semene cu al nimănui. (18) Hrănirea forţată este al un mod de a diminua dreptatea fizică a copilului. În acest caz, intenţiile părinţilor pot fi bune, dar mijloacele sunt inadecvate. Copilul mănâncă atunci când îi este foame. Tu ştii când ai sau nu chef să mănânci. Ştii, de asemenea, că te împotriveşti şi te enervezi când cineva încearcă să-ţi impună să mănânci. Părintele nu 370

are de unde să ştie când îi e foame copilului; numai copilul ştie asta. Totuşi, masa din unele bucătarii se transformă într-un teren de luptă între copil şi părinte, acesta din urmă ţipând la copil să mănânce ce i s-a pus în faţă. O frază familiară este :” Stai la masă şi nu te mai mişti până nai terminat tot din farfurie!” Unii părinţi recurg la promisiuni, manipulare, mita sau ameninţări pentru a determina copilul să mănânce. Toate aceste abordări afectează valoarea personală a copiilor, întrucât le trezesc îndoieli cu privire la dreptatea semnalelor pe care li le da corpul lor. Părinţii au responsabilitatea de a pune mâncare pe masa pentru copiii lor, dar nu au responabilitatea să-i facă să mănânce. Copiii mănâncă dacă le e foame. Când e clar că copilului nu îi este foame i se ia din fata farfuria, spune-i că e în regulă dacă nu îi e foame şi informează-l la ce oră se serveşte masa următoare. Copilul ar putea să vină între mese să caute mâncare, dar nu e înţelept să răspunzi la această cerinţă, fiindcă te vei trezi că se fac prea multe solicitări la adresa ta. Nu le spui copiilor că organismal lor nu are dreptate când căuta mâncare între mese, ci le spui că, în acel moment, nu poţi răspunde la nevoia lor, însă o vei face la ora următoarei mese. Parintiii tind să-şi facă prea multe griji cu privire la aportul de hrană al copiilor. Evident, dacă copilul refuza constant o alimentaţie echilibrată, e un lucru înţelept să fie dus la un consult medical. Totuşi, copilul care nu mănâncă regulat poate să manifeste pe această cale probleme psihice sau sociale. În cultura noastră,se pune mare accent pe frumuseţea fizică,acest aspect fiind resimţit mai mult de persoanele de sex feminin de la o vârstă destul de mică, având un impact mare asupra stimei de sine. Una din sarcinile unui tată,este aceea de a valida acest aspect al stimei de sine a fiicei lui, fără a-i transmite mesajul că frumuseţea înseamnă totul sau că se afla măcar aproape de capul listei 371

Taţii trebuie să discute despre atractivitatea tuturor aspectelor unei femei,nu numai despre frumuseţea ei fizică. Acelaşi lucru este valabil şi atunci când comentează la adresa frumuseţii propriilor fiice. Există nenumărate moduri în care tatii pot face complimente fiicelor pentru alte calităţi, în afară de frumuseţea lor fizică cum ar fi: trăsăturile emoţionale (afecţiunea, simţul umorului,loialitatea,curajul sau empatia), trăsăturile sale intelectuale şi succesele la şcoală, bunul simţ şi abilităţile de rezolvare a problemelor. Ei transmit astfel mesajul că frumuseţea include atât exteriorul cât şi interiorul. Ce ar putea spune un tată despre înfăţişarea fiicei sale? Pate fi ceva simplu,descriind ce este evident pentru toată lumea: ”Te transformi într-o tânără minunată” ”Ştii că ai ochi foarte frumoşi?” ”Ai o piele foarte frumoasă” ”Pari a fii în formă datorită exerciţiilor pe care le faci” Este la fel de important ca tatăl să-şi anunţe fiica dacă a exagerat cu unele aspect ale experimentării a noi moduri de a se îmbrăca sau de a se machia.Reacţiile sincere exprimate cu sensibilitate,îi vor permite fiicei să aibă încredere în reacţiile positive. Dacă tatăl nu face comentarii la adresa aspectului fizic al fiicei lui decât atunci când vrea s-o critice,aceasta îl va ignora,fără să ia în considerare reacţia lui.(19) Dar părinţii pot avea şi ei o mare nesiguranţa cu privire la corpul lor, şi pot compensa această nesiguranţă prin exerciţii fizice excesive şi petrecând mult timp cu îngrijirile personale. Indrustria cosmetică face apel la îndoială oamenilor cu privire la aspectul lor fizic. Mai nou, chirurgia cosmetică a devenit o afacere deosebit de rentabilă. Când copilul vede că părintele său este excesiv de meticulous în privinţa aspectului fizic şi nu îndrăzneşte să iasă din casă fără a petrece mult timp cu garderoba, cosmeticele şi oglinda, copilul va ajunge să 372

creadă că trupul nu are niciodată dreptate, nu e niciodată cum trebuie şi că trebuie făcut mereu ceva cu el înainte să fie considerat acceptabil şi atrăgător. În cazul unei micuţe de trei ani care nu mânca, tatăl îşi aduce nesiguranţa fizică un pic mai departe decât majoritatea părinţilor. Obişnuia să-şi tachineze fata pentru burtică ei grăsuţă (pe care tind s-o aibă toţi copiii de trei ani), spunându-i “grasă, grasă, grasă” şi arătând cu degetul spre burtica ei; asta era o interacţiune regulate între el şi copil. Copiii sunt foarte intuitivi, iar această fetiţă a sesizat disconfortul ascuns pe care forma corpului ei îl provocă tatălui. Abdomenul lui era plat şi musculos. Fetiţa se înfometa ca să scape de burtica grasă şi să câştige acceptarea tatălui. Corectarea interacţiunilor condiţionate ale tatălui cu fetiţa şi conştientizarea de către el a dependenţei de “înfăţişarea adecvată” a făcut că, în cele din urmă, copila să reînceapă să manace sănătos. (20) Există multe alte moduri în care poate fi neglijat aspectul fizic al valorii personale a copiilor: remarcile cu privire la mărimea sau forma corpului, comparaţiile negative cu alţii, prea multă agitaţie cu privire la vestimentaţia lor. Este necesar ca părinţii să evite sintagma-“ copil gras, frumos şi sănătos”. Sunt cunoscute cazurile fetelor ajunse la pubertate care au dezvoltat anorexie în urma simplului privit la pozele din copilărie în care erau “grase, frumoase şi sănătoase”. Părinţii trebuie să înveţe să evite tachinarea de tipul “balenuta”, “copanel”, “grăsuţa”, “harciog” şi remarcile de tipul “uite ce grasă eşti”, “ce burtă şi ce fund ai”, “mănâncă mai puţin că te-ai îngrăşat”, “mănâncă mai sănătos”, “trebuie să ţii un regim de slăbit”, “grasă ca o putină”, “eşti grasă pentru că semeni cu bunica/mama sau orice altă persoană supraponderală din familie”. Acestea sunt mult mai nocive când vin din partea părinţilor decât de la persoane din afară anturajului familial, ducând la apariţia tulburărilor de alimentaţie. 373

În cazul copiilor supraponderali, compararea fetelor tachinate cu modelele cu “siluete impecabile” oferite de diferite canale ale mass mediei

duce

la scăderea

stimei de

sine

cu

adoptarea

unor

comportamente nesănătoase de corectare a greutăţii şi formei corporale. Părinţilor le revine sarcina de a ajuta la contracararea stereotipurilor şi importanţei exagerate pe care le acorda cultura noastră frumuseţii feminine, de a explica fetelor discrepanta între ceea ce apare în mass media şi realitate, între imaginile corpurilor “perfecte” contrafăcute şi imaginile lor reale. Este necesar să le explice că suntem alcătuiţi din componente atractive şi mai puţin atractive şi că a fi fericit inseamnca să îţi accepţi părţile forţe şi să înveţi să trăieşti cu cele negative. Este nevoie să fie atenţi la dietele adoptate de adolescenţi de pe diferite siteuri care promit o slăbire rapidă prin metode nesănătoase (diete severe prin înfometare sau utilizare de diferite pilule). Este bine că părinţii să-şi sfătuiască adolescenţii în următoarele direcţii: 

Să fie critici atunci când privesc la imaginile celebrităţilor sau modelelor în massmedia;



Să se gândească la faptul că nici fotomodelele nu arata aşa în viaţa reală - de exemplu imediat după ce se trezesc. Durează ore întregi să fie transformate prin haine, coafura şi machiaj, ca să arate aşa cum sunt fotografiate. Fotografiile şi filmele mai sunt la final încă o dată înfrumuseţate prin utilizarea unor programe de editare;



Că este imposibil să ne facem şi meseria, şi pe cea a unui fotomodel pe deasupra;



Că trebuie să le fie clar că pentru fotomodele corpul şi styling-ul reprezintă meseria lor şi sunt corelate cu o muncă intensă şi un consum mare de energie, cu abţinerea de la multe lucruri. O slujbă 374

într-adevăr bine plătită, dar prea solicitanta şi frustrantă; 

Că unele dintre femeile din mass-media pe care feţele le considera frumoase, suferă de fapt de tulburări grave de comportament alimentar,cum ar fii anorexia sau bulimia, iar dacă apare pe ecran o “pipiţă” spunti-i fiicei dumneavoastră că nu o consideraţi deloc atractivă, deoarece lipsa de inteligenţă îi reduce frumuseţea generală.



Să se întrebate sincer dacă pierderea în greutate va schimba întradevăr viaţă atât de incredibil;



Dacă trebuie neapărat să se compare, atunci să se compare cu oameni reali: vecini, familia, colegii de servici;



Când se simt deprimaţi să se aşeze pe o bancă şi să privească la cei care trec;



Să accepte lucrurile de care dispun şi să nu năzuie după lucruri inexistente.

Rolul educatorilor în prevenţia tulburărilor de alimentaţie la copil şi adolescent Prima instituţie în care copilul învaţa să socializeze şi continuă procesul de dezvoltare cognitivă şi a limbajului este grădiniţă. Copiii intră în sala de clasa aducând cu ei efectele relaţiei cu părinţii şi cu alţi adulţi importanţi din viaţa lor. Aici se familiarizează cu noţiuni de tipul: frumos-urat, gras-slab, inalt-scund; fiecare având un impact diferit asupra copiilor preşcolari. Educaţia primită în grădiniţă se bazează pe respectarea celor 4 Cconectare, cooperare, capabilitate şi curajul. Pe lângă activităţile de dezvoltare a abilitaţilor cognitive copiii primesc în grădiniţă o educaţie în vederea conştientizării rolurilor sociale 375

“mama”, “tata” prin vizionari de teatru de păpuşi, vizionari de spectacole de teatru, în cadrul jocului “ de-a familia”, jocuri cu păpuşi anatomice dar şi în legătură cu o alimentaţie sanataoasa corespunzătoare vârstei lor. Copiii sunt solicitaţi să ajute la aranjarea şi strângerea mesei, să respecte reguli în timpul mesei (păstrarea unei atmosfere liniştite, să se limiteze la porţia lor de mâncare) iar educatorii, este necesar să evite comentariile asupra cantităţilor consumate de fiecare copil în parte şi fără să facă presiuni asupra lui de a mânca tot din farfurie. Este important ca educatorii să evite comparaţiile în ceea ce priveşte greutatea şi forma corporală a copiilor precum şi tachinarea. De asemenea, este necesar ca şi în rândul cadrelor medicale implicate în evaluările periodice ale dezvoltării somatice ale copiilor preşcolari şi şcolari să se evite aprecierile referitoare la greuatea şi forma corporală a copiilor. Pentru copiii de vârsta şcolară înseamnă foarte mult să intre în clasa cu un sentiment puternic al unicităţii lor fizice şi al justeţii corpului lor, (21) dar tot aşa de mult înseamnă şi valorile/ obiectivele împărtăşite de şcoală. Copiii vin în şcoală, cu valori şi atitudini învăţate în familia de origine şi cu uşurinţă de a juca anumite roluri sociale practicate deja în relaţia cu părinţii şi fraţii. Dacă un copil vine la şcoală cu atitudinea că studiul/şcoala este sarcina să şi nu sarcina părinţilor/educatorilor are deja un debut bun, iar dacă vine la şcoală cu dorinţa de a împărţi cu ceilalţi şi de a recunoaşte drepturilor celorlalţi copiii, decât să simtă nevoia de a fi în centrul atenţiei, este deja pe un drum şi mai bun. Aceste cunostiinte sunt cu mult mai importante decât să ştie alfabetul sau să numere până la o sută înainte de a merge la şcoală. Dacă copilul îşi asumă responsabilităţi şi este cooperant, va vedea că face faţă în mod satisfăcător sarcinilor de şcoală. 376

Educatorii au roluri de îndrumători, sarcina lor este de a-i învăţa pe elevi cum să dezvolte abilităţi care să îi facă capabili să-şi aducă partea loc de contribuţie în societate. Puţine profesii implica o sarcină de o asemenea magnitudine. (22) Relaţia

educatori-elevi,

privită

din

perspectiva

principiului

democratic, înseamnă că într-o societate democratică unde fiecărui membru îi este respectată demnitatea şi se respectă pe sine ca un egal al celorlati, nici pedeapsă şi nici permisivitatea nu au sens. Pedeapsa invita la rebeliune, opoziţie, răzbunare pe când permisivitatea este percepută ca fiind insultătoare şi condescendentă. Cuvântul cheie pentru relaţia democratică educator-elev este participarea, ce reprezintă abilitatea elevilor de a participa la eforturile comune de cooperare în găsirea soluţiilor la probleme commune, alături de înţelegerea lor ca persoane. Dezideratul de bază pentru o bună desfăşurare a activităţilor elevilor care să contribuie la dezvoltarea abilitaţilor lor şcolare şi sociale este menţinerea unei unităţi permanente a clasei, rol ce îi revine din plin educatorului. Atenţia

oferită

diferenţelor

individuale

trebuie

înlocuită

cu

importanţa utilizării dinamicii grupului în clasă. Educatorii pot începe să îşi direcţioneze eforturile către unirea clasei încă din primele minute ale primei ore de şcoală de la începutul anului, anunţându-i pe elevi că ” vom petrece mult timp împreună anul acesta, aceasta este clasa noastră, uneori s-ar putea să dăm de unele probleme pe care le putem rezolva în clasă. Cu ce tip de probleme credeţi că ne-am putea confrunta?” Se pot lista pe tabla problemele anticipate de elevi şi apoi li se cere elevilor părerea :” Ce credeţi că e necesar să facem dacă se va întâmpla să ne confruntăm cu o problemă sau cu alta?” Astfel elevii învaţa că ceea ce se întâmplă în clasă nu este numai responsabilitatea profesorului ci este responsabilitatea tuturor din clasă. 377

Membrii clasei pot face reguli interioare ale grupului iar dacă regulile nu merg bine clasa le poate schimba la următoarea întâlnire. Educatorii pot participa la grupuri de discuţii cu elevii, iar discuţiile pot avea loc în camera commune pentru elevi şi profesori care în licee pot fi de mare ajutor în diminuarea relaţiilor de superioritate- inferioritate. Întâlnirile pot avea loc cel puţin de două ori pe săptămână pentru a discuta problemele legate de funcţionarea clasei, iar dacă este nevoie chiar zilnic pentru a ţine clasa unită. Chiar şi în cazul în care clasa întâlneşte profesorul pentru o singură oră pe zi, ca în liceu, cel puţin o dată pe săptămână o parte din oră ar trebui să fie destinată unor astfel de discuţii. La aceste întâlniri se discută, de asemenea, despre activităţile clasei şi despre proiecte. Beneficiile grupului de discuţii Elevii pot participa ca egali la discuţiile grupului. În timp ce mulţi copii nu se simt capabili să participe la exerciţiile academice fiecare poate însă să îşi spună punctul de vedere cu privire la discuţiile din cadrul grupului, se subliniază ajutorul reciproc, nu competiţia elevilor şi contribuie la formarea valorilor. Elevii sunt inclinaţi să urmeze valorile grupului fiind impresionaţi de valorile colegilor lor. În timpul întâlnirilor de grup, atât educatorul şi elevul contribuie prin discuţii la dezvoltarea acestor valori. Cercetătorii au demonstrat avantajele următoarelor tipuri de procese legate de climatul şcolar: Aspectele organizaţionale ale şcolii cum ar lideri puternici, oportunităţi pentru toţi elevii de a participa la activităţi şcolare şi existenţa de norme şi reguli puternice şi clare de ordine şi disciplina. Aspectele culturale/sociale cum ar fi sentimentul de apartenenţa la comunitate alcătuită din profesori, elevi şi restul personalului şi 378

aşteptările pozitive ale profesorilor, precum şi un sentiment puternic de eficienta al acestora. Aspectele educative cum ar fi presiunea dobândirii de cunostiinte şi accentul pus pe obiective curiculare clare. Concentrarea

şcolii

pe

scopurile

academice

are

implicaţii

importante pentru sănătatea mentală a elevilor. Roeser şi Eccles au descoperit că principiul şcoala este concentrată pe abilităţi duce la declin în ceea ce priveşte valorile educaţionale ale elevilor, ale realizărilor lor şi ale stimei lor de sine, respectiv la intensificarea sentimentelor de furie, a simpotomelor depresive şi absenteismului când trec din clasa a 7 a în clasa a 8 a. Aparent şcolile care pun accentul pe abilităţi izolează un număr semnificativ de elevi care nu pot obţine performante la nivel înalt, ducându-i la anxietate, furie, pierderea interesului şi autoexcluderea din mediul şcolar. Dimpotrivă şcolile care pun accentual pe efort, îmbunătăţire, realizarea sarcinilor cât mai bine posibil şi fac publică expectanta ca toţi elevii pot învăţa, par să includă mai mulţi adolescenţi în procesul de învăţare, să promoveze atribute adaptative, reduc depresia şi scad frustrarea şi anxietatea ce pot fi generate în procesul de asimilare a informaţiilor. (22) Accentuarea obiectivelor academice pe nivele şcolare este strâns corelată cu percepţiile adolescenţilor asupra climatului social şcolar. Adolescenţii care se confrunta cu o orientare către sarcini în cadrul şcolii declara în acelaşi timp ca profesorii lor sunt prietenoşi, că le pasă şi îi respecta. Prin urmare aceşti factori crează premizele pentru un sentiment crescut de apartenenţa la şcoala pentru adolescent. Dimpotrivă perceperea şcolii ca fiind orientată spre abilităţi este corelată negativ cu percepţiile adolescenţilor privind implicarea profesorilor (Goodenow 1993. Rooset et al 1996). 379

Din perspectiva adolescenţilor scăderea accentului pus pe comparaţie şi competiţie şi creşterea accentului pus pe efort şi îmbunătăţire sunt strâns legate de percepţia lor asupra implicării profesorilor.(21) Rezumând cele spuse mai sus se pot deduce următoarele atitudini ale educatorului în colectivul (grupul) clasei:  De a păstra clasa unită.  Implicarea grupului în cât mai multe situaţii de a decide asupra activităţilor şi modului de lucru.  Evitarea de a contribui la comportamentul problematic al elevului prin adoptarea unui stil de relaţionare adecvat.  Focusarea mai mult pe realizări decât pe nereuşite.  Valorizarea

elevilor

prin

conştientizarea

contribuţiei

lor

la

bunăstarea clasei, a şcolii şi a familiei.  Dezvoltarea spiritului de intr-ajutorare la elevi.  Evitarea temelor foarte dificile pentru acasă, astfel încât acestea să fie sarcinile copiilor şi nu ale părinţilor.  Sprijinirea părinţilor în a găsi modalităţi de a-i ajuta pe copii să îşi dezvolte atitudinile de responsabilizare şi cooperare.  Promovarea activităţilor de socializare şi dezvoltarea simţului comunitar cu rol în asigurarea sănătăţii mintale a adolescenţilor (principiul Adlerian) : activităţi de protejare a mediului, voluntariat în centre pentru copii cu dizabilităţi şi în centre pentru bătrâni şi a activităţilor recreative (film, teatru, expoziţii, plimbări).  Contribuie la diminuarea relaţiilor de tip superioritate- inferioritate prin a lua ocazional prânzul cu elevii decât să se păstreze distanţa. Acest act este apreciat în mod particular de adolescenţi.

380

La vârsta şcolară preocuparea copiilor pentru aspectul fizic în continuă modificare prin apariţia semnelor pubertale (dezvoltarea musculaturii şi a scheletului, dezvoltarea organelor sexuale, creşterea grăsimii corporale la fete, schimbarea vocii la băieţi) poate determina o stare de anxietate, de aceea este necesar ca educatorii să acorde informaţii despre schimbările corpului cu conştientizarea dezvoltării pubertale în vederea creşterii acceptării corpului şi încurajării de a menţine o alimentaţie sănătoasă însoţită de activităţi fizice. Educarea elevilor despre conflictul dinte dezvoltarea fizică (greutete, dispunerea grăsimii, genetica diversităţii în greutate şi formă), dezvoltarea psiho-sociala, (nevoi de bază de exprimare a sinelui, nevoia de control, legături cu ceilalţi), dezvoltarea politică (mai multe libertăţi şi opurtunitati pentru fete şi femei) versus factori socio culturali nesănătoşi ( glorificarea în media a slăbirii şi dietelor, roluri ale sexeselor rigide, obiectificarea sexuală, precum şi şicanarea şi intimidarea colegilor în legătură cu grăsimea). O deosebită atenţie din partea educatorilor trebuie să se centreze pe conştientizarea şi aprecierea critică de către elevi a diferenţelor dintre modelele siluetelor virtuale şi contrafăcute oferite de canalele de informare şi cele realiste. Se vor prezenta astfel materiale grafice, video cu siluete fotosopate şi realitatea lor, discuţii pe marginea lor pentru a afla percepţiile elevilor asupra diferenţelor, aprecierile şi respingerea lor cât şi pe construirea atitudinilor de a rezista dilemelor psihologice seducătoare create de cultură. Educatorii vor pune de asemenea accent pe activităţile fizice în cadrul orelor de sport curiculare, drumeţiilor, excursiilor, competiilor sportive dar şi pe o educaţie în vederea unei alimentaţii sănătoase prin explicaţii aduse copiilor despre valorea nutritivă a alimentelor. La vârsta aceasta o componentă importantă a stimei de sine este 381

imaginea şi impresia lăsată celorlalţi dar şi aprecierile primite de la persoanele din jur. Educatorii împreună cu elevii pot dezvolta campanii antitachinare, antistigmatizare prin întâlniri între elevi şi educatori cu discuţii despre satisfacţia asupra imaginii corpului şi despre experienţa personală a celor tachinaţi, jocuri de rol în care învaţă să reziste tachinărilor şi presiunii precum şi influenţei de a se angaja în comportamente alimentare nesănătoase, punerea în scenă a unei piese de teatru cu tematica discuţiilor. Educatorii îşi pot identifica ei înşişi propriile atitudini despre greutate şi pot învăţa cum să devină mai eficienţi în rolurile de model pozitiv. (23) (24) Un aspect foarte important,este derularea în şcoli de către educatori a unor programa specifice de prevenţie a tulburărilor de alimentaţie cum ar fi: Programul V.I.K dezvoltat de Hainer şi colaboratori, înseamnă o intervenţie

concepută

pentru

a

preveni

tachinarea

precum

şi

comportamentele nesănătoase de control ale greutăţii. Programul se bazează pe un mesaj general împotriva tachinării, comunicând ca toate tachinările,inclusiv tachinarea cu privire la greutatea corporală, nu sunt acceptate în şcoală. Elevii sunt încurajaţi şi sprijiniţi să dezvolte şi să implementeze o campanie împotriva tachinării. Acest program include acţiuni creative şi recreative după şcoală, componente teatrale, mediul şcolar şi părinţii. În programul de teatru elevii creează scenete despre impactul tachinării şi practiva strategii pentru a răspunde tachinării. La nivelul mediului şcolar, profesorii şi echipă sunt instruiţi în identificarea propriilor atitudini despre greutate şi învaţă cum să devină mai eficienţi în rolurile de modele pozitive şi citirea de către elevi a unei cărţi despre experienţa personală a tinerilor tachinaţi. 382

Părinţii participă la sesiuni interactive ce au loc la scoala copiilor când primesc broşuri cu informaţii ce întăresc materialul parcurs de elevi în sesiuni şi participa la o piesă de teatru pusă în scenă de elevi despre impactul tachinării asociate greutăţii corporale. Părinţii învaţă despre importanţa educaţiei copiilor lor şi cum să modifice ineficienţă sau/şi comportamentele parentale nocive cu respectarea autorităţii pentru părinţi. (23) Programul “Planeta sănătoasă” este conceput să reducă obezitatea printre copiii şcolari şi se centrează pe îmbunătăţirea comportamentelor alimentare pentru toţi elevii, fără a-i stigmatiza pe cei obezi. Programul presupune 32 de ore de curs şi 30 de ore de educaţie fizică pentru a produce schimbări în comportament în decurs de 2 ani. Includerea în curricula şcolară poate promova o schimbare în mediul şcolar din perspectiva presiunii experienţei de a fi parte din strategiile de control a unei greutăţi nesănătoase. Programul are, de asemenea, în vedere scăderea timpului de stat în faţa televizorului, scăderea consumului de alimente cu conţinut crescut în grăsimi, activitate fizică viguroasă, lucrul cu părinţii pentru modificarea mediului de acasă în vederea susţinerii programului şi lecţii ţinute de profesori pentru elevii claselor VI-VIII integrate în curricula şcolară. (24) Programul “Student Bodies - Cash” este o intervenţie online bazată pe principiile cognitive comportamentale şi intervenţia de îmbunătăţire a imaginii corpului, are ca scop să crească satisfacţia corporală

prin

psigoeducatia

despre

tulburările

de

alimentaţie,

comportamente sănătoase de control a greutăţii, nutriţie. Programul include un grup asincron de discuţii, component audio/video, întrebări 383

interactive cu răspuns personalizat, monitorizare personală, stabilirea telurilor, lecture săptămânale şi teme de scris (ex. Jurnalul imaginii corpului).

Programul

Student

bodies

a

demonstrat

o

scădere

semnificativă a factorilor de risc ai tulburărilor de alimentaţie (preocuparea faţă de greutate şi forme) la fete şi reducerea debutului tulburărilor de alimentaţie la femeile cu risc crescut de vârsta colegiului. Se concentrează pe normalizarea comportamentelor alimentare prin stabilirea unui model regulat de alimentaţie (3 mese şi 3 gustări/zi) şi având o abordare flexibilă şi echilibrată asupra alimentaţiei, incluzând o varietate de mâncăruri, mai degrabă decât a avea reguli stricte despre mâncare “bună” sau “rea”.

Programe bazate pe disonanta Intervenţiile bazate pe disonanta încearcă să schimbe sistemul de credinţe al individului într-un “ideal antisubtire” prin disonantei cognitive. Participanţii sunt încurajaţi să genereze în mod voluntar argumente împotriva presiunii culturale de a fi slab. Utilizarea teoriei disonantei în prevenţia tulburărilor de alimentaţie este bazată pe modelul cu două căi pentru bulimia nervoasă a lui Stice, care postulează că, internalizarea idealului de a fi slab, contribuie la insatisfacţia corporală care conduce la diete restrictive şi afecte negative, crescând astfel riscul tulburărilor de alimentaţie. Exemple de gânduri, alternative sau contraargumente  Abdomenul meu nu este prea mare, cu siguranţă stau eu într-o poziţie greşită.  Abdomenul meu nu poate fi prea mare la greutatea mea corporală scăzută.  Mărimea mea la haine este mică, de aceea nu poate fi abdomenul meu prea mare. 384

 Nimeni nu a zis până acum ceva despre abdomenul meu mare.  Poate sunt eu prea critic cu înfăţişarea mea.  Imaginile “corpurilor perfecte” prezentate de mass media sunt contrafăcute.  Fotomodelele nu arata aşa în viaţa reală, imaginile lor sunt prelucrate. Matusek şi colaboratorii au arătat că intr- o singură sesiune de intervenţie de 2 ore bazată pe disonanta şi un atelier de manageriere a greutăţii sănătoase au dus la îmbunătăţirea imaginii corpului, reducerea internalizarii idealului de a fi slab, reducerea patologiei tulburărilor alimentare pe o perioadă de 4 luni. Ambele

intervenţii

bazate

pe

disonanta

şi

programul

de

management al greutăţii sănătoase pot fi aplicate într-o scurtă şi singura sesiune mai degrabă decât în cadrul unui grup de multe sesiuni.(23) Programul “Fiecare este diferit” Include

materiale

de

management

al

stresului,

relaxare,

caracteristici pozitive ale altora şi sfidarea stereotipurilor. Programul cauta să extindă componente ale imaginii de sine în rândul participanţilor, să scadă preocuparea pentru aparenţă şi să crească acceptarea de sine. Un principiu de bază al programului este că “toată lumea este diferită şi nimeni nu este perfect”. Programul include discuţii de grup, teme pe echipe, jocuri şi exerciţii de teatru. Programul determina o creştere a imaginii de sine la elevii cu risc crescut (elevii supraponderali tachinaţi), creştere ce a fost menţinută pe o perioadă de 12 luni. Participanţii la grupul de intervenţie îşi îmbunătăţesc în mod semnificativ satisfacţia corporală, planul pentru slăbit şi a redus dietă şi pierderea nesănătoasă în greutate. (23) 385

Programul “Toată lumea este cineva” Conceput de McVey, Davis, Tweed şi Shaw reprezintă o intervenţie de 6 sesiuni ce promovează abilităţile de viaţă, implicând activităţi în clasă, grupuri de lucru şi prezentări multimedia. În cadrul programului se dezbat subiecte la influenţa mass mediei, stima de sine şi creşterea imaginii corporale, acceptarea mărimii corpului, viaţa sănătoasă, managementul stresului şi relaţii pozitive. (23) Programul “Weight to eat” Este un program de 10 sesiuni început în şcoala bazat pe principii de schimbare a comportamentului social-cognitiv care cuprinde nutriţia şi controlul greutăţii, imaginea corporală, imaginea de sine şi propria eficienta în depăşirea presiunii sociale associate cu mâncatul şi dieta. Programul produce creşteri pe termen scurt în mâncatul compulsiv, dieta, stabilirea greutăţii sănătoase. Protocolul de greutate sănătoasă vizează scăderea numărului de calorii consumate şi creşterea exerciţiilor pentru suportul unei greutăţi uniforme şi sănătoase şi creşterea imaginii corporale. De asemenea, participanţii examinează critic idealul de a fi slab versus idealul de a fi sănătos, explorând avantajele şi dezavantajele idealului de a fi sănătos şi activitatea fizică regulate (creşterea componentei motivaţionale), şi fac angajamente publice că vor adopta comportamente specific unui stil de viaţă sănătos. Participanţii îşi monitorizează exerciţiile fizice şi alimentaţia 3 zile pe săptămână în cadrul programului. (23) Programele comune de prevenire a obezităţii şi a tulburărilor de alimentaţie Înseamnă o abordare holistică centrată pe promovarea unui stil de viaţă sănătos cu creşterea calităţii vieţii şi reducerea problemelor 386

medicale legate de greutate mult mai eficientă decât concentrarea numai pe pierderea greutăţii. Principiul “sănătos cu orice mărime” reîntăreşte această idee prin accentuarea că a fi sănătos este mai important decât greutatea şi care se aplică atât la obezitate cât şi la tulburările de alimentaţie. Intervenţiile ajută la promovarea acceptării corpului, scăderea adeziunii la idealul de a fi slab, şi recomandările nutriţionale focusate pe beneficiile

sănătăţii,

alimentaţie

echilibrată

mai

degrabă

decât

informaţiile despre mâncarea nesănătoasă, obezitatea sau mâncarea grasă care sunt de preferat să fie evitate făcând mai mult rău decât bine. (23) Programul Piran al Şcolii de balet Este un program selectiv ţintit centrat pe:  transformarea mediului şcolar, incluzând normele “de la egal la egal” (ex fără tachinări), politicile scolii- definirea şi interzicerea hartuirii, curricula (ex. siguranţa în timpul antrenamentului), antrenarea personalului şi angajarea (selectarea personalului de suport) şi cadrul fizic (vestiare care permit mai multă intimitate)  reducerea alimentaţiei dezordonate.  creşterea experienţelor de personalizare.  Crearea de conexiuni semnificative cu ceilalţi. Programul este interactiv şi contribuie la învăţarea abilitaţilor de a rezista influenţelor socio-culturale nesănătoase şi pentru a creşte satisfacţia în legătură cu propriul corp. (24) Programul “Elevi sănătoşi în şcoli sănătoase” McVey, Tweed și Blackmore (2007) au dezvoltat în Toronto o intervenție pentru a mobilize diverși oameni să se implice în analizarea 387

și schimbarea ecologiei unei școli gimnaziale pentru a reduce riscul și a crește reziliența. Elevi Sănătoși în Școli Sănătoase a integrat, de exemplu, în curricula școlară lecții pentru îmbunătățirea imaginii de sine, curricule ghid pentru profesori și workshopuri coordonate și buletine informative pentru părinți. Curricula, ce adresează abilități de rezistență specifice și abilități de viață de zi cu zi (inclusiv alimentație sănătoasă și stil de viață activ) a fost coordonată cu grupuri de susținere mici, separate pe sexe, între colegi, cu antrenarea personalului școlar, anunțuri publice în școală și o piesă de teatru. Rezultatele acestei abordări au fost foarte promițătoare. La verificarea de la 6 luni, elevele și elevii din clasa a 7-a care au participat în program au raportat că sunt mai puțin nemulțumiți de corpurile lor decât grupul de control, iar fetele s-au declarat mai puțin influențate de idealul feminin de corp slab și au sărit peste mai puține mese. Reducerea acestor factori de risc şi procesul de colaborare prin care s-a dezvolat acest program au generat, mai departe, sub conducerea lui McVey, la o dezvoltare sistemică, de exemplu o pagină de internet (potrivită la așteptările Ministerelor Educației din Ontario și Noua Scoție) pentru profesori și profesioniști din domeniul sănătății publice care lucrează cu elevi de 9-12 ani (Levine & McVey, 2012). (24) Programul ATLAS şi ATHENA Au fost create cu scopul de a preveni problemele localizate la intersecţia dintre imaginea corporală negativă, alimentaţia dezordonată şi abuzul de substanţe. Sunt programe companion dezvoltate de Linn Goldberg şi Diane Elliot la Universitatea de Ştiinţe ale Sănătăţii din Oregon, sunt intervenţii specific pe sexe care integrează aspecte ce ţin de psihoeducatie şi dezvoltare normal pozitivă, informare despre media, rezistenta la droguri şi abilităţi pentru viaţa de zi cu zi, folosirea de lecţii 388

captivante şi alte tehnici de design şi evaluarea programelor de preventive. Un alt aspect important al acestor două programe este că sunt în mod explicit ecologice. Cadrul este echipa şi programul este implementat în timpul antrenamentelor echipei în întruniri ale clasei şi în camera cu greutăţi. În plus, programul pune accent pe antrenament, conducere şi susţinere constantă de la antrenori şi căpitani, toţi care sunt “pe aceeaşi pagină” în legătură cu temele şi scopurile programelor. Scopul Athena este să prevină problemele de alimentaţie şi formele nesănătoase de menţinere sub control a formei şi greutăţii corporale, folosind pastille de slăbit, nicotina, cocaine, suplimente nutriţionale şi steroizi anabolici-androgeni. Nu se dau informaţii despre tulburările de alimentaţie, greutate corporală şi controlarea greutăţii numărând caloriile deşi aceste subiecte de discuţie tind să apară în timpul discuţiilor echipelor. “Atletele” sunt definite ca eleve ce participa la diverse sporturi precum şi majorete purtătoarele de steag şi membre ale unor grupuri care dansează la evenimente atletice. Athena este o adaptare a programului Atlas specifică sexului feminine în care majoritatea fetelor prefera să fie mai slabe şi mai uşoare, nu mai mari, cu musculature mai dezvoltată şi mai puternice. Athena foloseşte structura lui Atlas şi sunt sesiuni de 45 de minute în clasă şi 3 sesiuni de 30 de minute în camera cu greutăţi. (24)

389

BIBLIOGRAFIE

1.

D.V.Winnicott, Copilul, familia şi lumea exterioară (2013), Ed. Trei, pag. 18-24

2.

D.V.Winnicott, Copilul, familia şi lumea exterioară (2013), Ed. Trei, pag. 26

3.

D.V.Winnicott, Copilul, familia şi lumea exterioară (2013), Ed. Trei, pag. 28-32.

4.

D.V.Winnicott, Copilul, familia şi lumea exterioară (2013), Ed. Trei, pag.34-37

5.

D.V.Winnicott, Copilul, familia şi lumea exterioară (2013), Ed. Trei, pag. 49-52

6.

D.V.Winnicott, Copilul, familia şi lumea exterioară (2013), Ed. Trei, pag. 54-57

7.

D.V.Winnicott, Copilul, familia şi lumea exterioară (2013), Ed. Trei, pag. 60-63

8.

D.V.Winnicott, Copilul, familia şi lumea exterioară (2013), Ed. Trei, pag. 64-103

9.

Dr.Shefali Tsabari Părintele constient- cum să ne transformăm pe noi pentru a avea copii puternici (2015) Ed. Trei pag11

10.

Dr. Rudolf Dreikurs- Cum să creşti copii fericiţi (2011), Ed. IPPA, pag 12

11.

Lawrence Shapiro-Limbajul secret al copiilor- cum să-ţi înţelegi mai bine copilul (2011), Ed. Trei pag 102-112

12.

Betty Lou Bettner, Amy Lew De ce are nevoie un copil pentru a reuşi (2010), Ed. Ileana- colecţia de psihologie, pag.5-7

13. 14.

Aldo Naouri; Cum să ne educăm copiii (2009), Ed. Trei pag 274 Francis X. Walton ; Cum să ne câştigăm de partea noastră copiii şi adolescenţii acasă şi la şcoală (2012), Ed. IPPA pag 32 390

15.

Dinkmeyer, Don şi Dreikurs, Rudolf. Encouraging Children to Learn: The Encouragement Process. Englewood Cliffs, N.J : Pretince – Hall, 1963

16.

Rudolf Dreikurs, M.D. Şi Vicki Soltz, R.N., Happy Children, A challenge to patents, ACER, 1995

17.

Tony Humphreys; Stima de sine cheia pentru viitorul copilului tău (2008), Ed. Elena Francisc pag 17

18.

Tony Humphreys, Stima de sine,cheia pentru viitorul copilului tău, (2008), Ed. Elena Francisc pag 147.

19.

Karen Zager, Alice Rubenstein; Adevărul despre adolescente (2002), Ed. Trei pag 140-141

20.

Tony Humphreys, Stima de sine,cheia pentru viitorul copilului tău, (2008), Ed. Elena Francisc pag 151-152.

21.

Gerald R. Adams, Michael D. Berzonsky Psihologia adolescentei manualul Blackwell (2009), Ed. Polirom, pag 154-155

22.

Francis X. Walton ; Cum să ne câştigăm de partea noastră copiii şi adolescenţii acasă şi la şcoală (2012), Ed. IPPA pag 74

23.

The Oxford Habdbook of Child and Adolescent Eating DisordersDevelopmental persectives , editată de James Lock, ed. Oxford library of psychology, an 2012, Cap 10

24.

Eating Diorders, addictions and substance use disorders (2014), Timothy D. Brewerton, Amy Baker Dennis, Ed Springer, Cap 10

391

IMPORTANȚA PREVENȚIEI TULBURĂRILOR DE ALIMENTAȚIE LA COPII ȘI ADOLESCENȚI Prevalența crescută a Tulburărilor de alimentație, tendința de cronicizare a acestor afecțiuni, comorbiditatea crescută cu alte tulburări psihice, asocierea acestora cu anumite consecințe fizice și psihosociale importante, rezistența în cazul anumitor pacienți la tratamentele disponibile dar și faptul că majoritatea indivizilor cu probleme de alimentație nu primesc tratament pentru că nu se adresează serviciilor corespunzătoare, constituie motive foarte importante pentru atragerea atenției asupra metodelor de prevenire a acestor afecțiuni. Formele cele mai prevalente ale tulburărilor de alimentație sunt caracterizate de cronicitate, recădere, afectarea funcționării, depresie, abuz de substanțe și morbiditate. Ultimele date din literatură raportează că unul din 5 indivizi cu anorexie nervoasă care a murit, a murit în urma suicidului. Programele de prevenție trebuie să se focuseze pe reducerea factorilor de risc (îngrijorări legate de greutate, imagine corporală negativă, diete repetate, suport social scăzut) și întărirea factorilor protectori (informare, creșterea stimei de sine). Deși mass-media este sugerată a fi folosită ca și metodă de informare și prevenție, aceasta poate juca de asemenea și un rol important în internalizarea idealurilor de frumusețe de tip Western. Se estimează că o adolescentă la fiecare 40.000 întrunește înălțimea, greutatea și forma corpului care să o încadreze în criteriile standard de top-model, ceea ce ne arată că restul de 39.999 pot prezenta un anumit grad de insatisfacție în ceea ce privește corpul lor. Această insatisfacție se poate transforma foarte ușor în stări depresive și în 392

scăderea stimei de sine, făcând foarte probabilă instalarea unei tulburări de alimentație. Asemenea rezultate sugerează că vârsta școlară este vârsta ideală pentru implementarea metodelor intervenționale pentru prevenire. Școala poate oferi un cadru propice pentru implementarea acestor metode, deoarece în mediul școlar copiii sunt expuși într-o anumită măsură la presiune socială, care poate fi un factor semnificativ în conturarea unei imagini corporale negative. Școala poate fi astfel, un cadru adecvat pentru prevenirea unui spectru larg de Tulburări de alimentație sau probleme legate de greutate, deoarece permite accesul la un număr mare de indivizi, furnizând informații și oportunități de prevenție in diferite stadii developmentale. Identificarea cadrelor propice pentru diseminarea programelor de intervenție trebuie să constituie o preocupare pentru serviciile de sănătate publică în ceea ce privește Tulburările de alimentație la copii și adolescenți. Serviciile de sănătate primară (medicina de familie și clinicile de pediatrie) oferă un cadru oportun pentru screeningul și intervenția tulburărilor de alimentație, datorită probabilității crescute ca un pacient sa se adreseze inițial serviciilor de sănătate primară și nu celor specializate, cum este cel de sănătate mintală. În aceste condiții, pot fi ușor identificați indivizii la risc, crescând detecția precoce și intervenția, reducându-se astfel instalarea Tulburărilor de alimentație. Atunci când nu este posibilă evitarea instalării bolii, următoarea țintă este adresarea indivizilor cat mai repede cu putință către abordarea terapeutică adecvată, în vederea limitării duratei bolii. Detecția și administrarea precoce a tratamentului sunt considerate cruciale nu numai pentru limitarea duratei suferinței dar și pentru minimizarea modificărilor ce preced recăderile sau cronicitatea.

393